Наранявания на долната гениталния тракт след раждането

Пренапрягане и разкъсване на мускулите на тазовото дъно и клоновете на половите органи нерв може да доведе до забавяне на матката-вагинален пролапс и свързания с пикочо и фекална инконтиненция. По този начин, мерки за намаляване на честотата на нараняванията по-ниски генитален тракт, познания за анатомията на тазовото дъно и перинеума техники травма грижи са съществени компоненти на акушерска помощ.

анатомия

Перинеална тяло е оформен от плътна съединителна тъкан, към който е прикрепен предната bulbocavernous мускул странично - повърхностни напречни перинеалните мускули, а зад - мускулите на анален сфинктер комплекс. До средата на сухожилие, приложен като рек преграда и фасции. Полово-ректално мускулна компонент повдигащия ануса, образува примка около целия комплекс на мускулите на аналния сфинктер. Вътрешният анален сфинктер е пряко продължение на мускулна слой на ректума.

принципи хирургични оползотворяване

1. Генитален тракт тъкан на долните дивизии са добре кръвоснабдена и лекува бързо. принципи за възстановяване могат да предоставят хемостаза на тъкан и сравняване плътно и без напрежение, в противен случай последващата набъбване може да предизвика силна
   натиск върху тях с развитието на болка и некроза.
2. Реакция на тъкан зависи от дебелината и вида на конеца, както и размерите на възли. Три възела е достатъчно. Използване на метод на непрекъснат шев, когато е възможно, и да се ограничи броят на бримките, за да се намали броят на възлите за разхлабване на реакцията на тъкан на чуждо тяло.
3. Използването на синтетични резорбируеми конци - полигликолова киселина (Dexon) и полиглак 910 (Vicryl) - осигурява по-малко болка в перинеална региона и по-малък процент дивергенция съединения в сравнение с хирургически конци. Единственият недостатък на тези материали - бавното им степен на усвояемост и необходимостта да се отстранят всички останали шевове. Този недостатък е напълно елиминирана от началото на прилагането bystrorassasyvayuschegosya полиглак 910 (vikrilrapid). От 2002 г. насам, като струна шевен материал в Европа и Великобритания с не се прилагат.
4. Най-общо, съединение с големи площи на тъкан с гъста, но точно сравнение е по-приемливо от налагане отделните бримки.
5. Ако има локални области на кървене трябва да се затяга и се свързват поотделно. С обща тъкан кървене може успешно да се справи непрекъснат заваръчен слой. Thick подложка натискане на този участък в продължение на 1-2 минути преди прилагането на шев често значително намалява кървенето и позволява по-внимателно и точно наслагват шев.
6. За да се осигури по-чиста среда за тампон може да се положи в горната част на влагалището (трябва да се отбележи в протокола). След приключване на зашиване епизиотомия или друго увреждане на тъканите и игли по-ниски на половите пътища всички трябва да се брои за да се избегнат потенциални клинични усложнения и съдебни дела.

Perineotomy и епизиотомия

Според традиционната представа, че perineo / епизиотомия предотвратява по-тежки перинеума сълзи, не е потвърдена. По този начин, провеждането на свободни "превантивен" perineo / епизиотомия вече не се препоръчва. Въпреки това, съществуват ясни индикации за това обезщетение:

Видео: Да помогнем OLE се изправи! Моите постижения!

• съкращаване на втората фаза на раждането в случаите на фетален дистрес;
• форцепс или по-малко, вакуум аспиратор (в някои случаи);
• дистокия, седалищно предлежание на плода или раждане на второ на близнаци (с цел да се осигури повече пространство за акушерски манипулации).

"Това се случва понякога ... ... че главата на бебето не може да се роди заради прекомерно свиване на влагалището ... така че е необходимо да се разшири на пръстите на ръцете, ако е възможно ... ако не, трябва да се направи разрез към ануса извити ножици. прекарва един нож между главата и стената на влагалището, доколкото това е необходимо в този случай, и да направи разреза с едно движение, което води до цялото тяло, е лесно да се роди дете. "

Има два вида на разрез на перинеума.

Perineotomy (средно епизиотомия). Две пръстите се въвежда във вагината между фетален главата и на перинеалните тъкани и чрез директни сраствания разрез на срязване от срамни устни през тъканта към чатала на външния сфинктер на ануса, но не го докосва. Предимства perineotomy заключението, че мускулите на корема не прорез, част рязане ръб е анатомично съответстват един на друг, улесняване зашиване на разреза, както и загуба на кръв е по-малка с епизиотомия. Основният отрицателен функция - тенденцията да продължи да се намали площта на външната аналния сфинктер и ректума. Въз основа на тези съображения, много практикуващи ползване perineotomy избегнати.

Средата на страничната епизиотомия. Разрезът се започне от средата на задната комисура на срамните устни и водят към седалищния нарастък за да се избегне увреждане на аналния сфинктер. Тяхната дължина обикновено е около 4 сантиметра. кожата и подкожната тлъстина, нарязани-снимане bulbospongiosus порести мускулни напречни перинеума мускули, пубисната proctal мускул. Посоката на среза надясно или наляво в зависимост от предпочитанията на хирурга.

Perineorafiya и episiorrhaphy

Принципите са сходни с възстановяването на перинеума при използване на средната и страничната средата на частта. Първата стъпка е да се оцени степента на увреждане. Ако тази оценка не се извършва внимателно, частично или пълно, сълзи на аналния сфинктер могат да бъдат пропуснати. Прегледът трябва да включва ректално изследване.

Видео: варици срамни снимка

вагинална тъкан и основната фасция зашива с един непрекъснат шев използване bystrorassasyvayuschegosya полиглак 910 (vikrilrapid) 2/0 или 3/0, се излиза от 1 cm от горния край на разреза да се гарантира правилното хемостаза. Ако тъканта кървят много, като се зашива с подкожно. Шевът продължава, докато задната комисура на големите срамни устни. Можете да наложи отделна "Coronaform шев", за да съвпадне bulbospongiosus-порести мускул под долния край на шева. Deep мускулна чатала и пубисната proctal мускулна свърже отделни конци. Необходимо е да се въведе на пръст в разреза на пипане да се оцени дълбочината на увреждане, особено в средата на страничната епизиотомия. Също така е важно да се уверите, че дълбоките мускулни слоеве внимателно сравняват. Понякога това може да се изисква за наслагване два отделни слоя шевове за сравняване на тези мускули в повечето случаи един непрекъснат шев е достатъчно.

След края на непрекъснат шев се ръководи чрез вагиналната стена на дълбоки вагинални тъкани и също непрекъснато поддържа на разстояние от около 1 cm от разреза на кожата на чатала край връх. Същият игла се използва за продължаване на шева в непрекъсната подкожна шев назад към задната комисура на големите срамни устни, където се възли. В някои случаи, малка дълбочина разрез на тъканта (често с perineotomy), и се прилагат само достатъчно подкожна шев на сраствания на срамните устни, за да намали върховете. Трябва да използвате смесване техника на подкожни конци, защото Перкутанни фуги по-болезнено и трябва да бъдат премахнати.

Закриване разлики отрязани краища след episiorrhaphy

срязаните ръбове след episiorrhaphy несъответствие е в резултат на неправилно прилагане на техниката на зашиване или се присъедини към инфекция. Малки областите на несъответствие като същевременно се гарантира подходяща канализация могат да бъдат лекувани с антибиотици и за сядане тави. Тези малки разлики са пълни с гранулационна тъкан и добре лекува в рамките на няколко дни или седмици. Дългите дивергенция шевове може първо да се лекуват с антибиотици и сядане подставки и когато признаци на активна инфекция изчезват, изпълняват повторно зашиване. Това ще изисква регионална анестезия и хирургическа внимателни рехабилитация на зоната на разрез. Ако повредата на сфинктера на ануса преди повторно зашиване трябва да бъдат почистени черва. Тя трябва да се придържа към принципа на най-малкото число на ставите и кръстовища. Не се препоръчва да се наложи подкожно или външни шевове кожа. При сравняване на основната тъкан е необходимо да се отвори леко срязаните ръбове да се гарантира правилното отводняване.

перинеума сълзи

Анатомично чатала е пространство между върха на опашната кост и долния ръб на срамната кост. Предна площ чатала включва клитора, уретрата, срамни устни и предната вагиналната стена. задната чатала район обхваща задната стена на влагалището, напречните перинеума мускули, повдигащ мускул на ануса и аналния сфинктер комплекс. Да се ​​разработи стандартни определения на перинеума сълзи, които могат да бъдат съпоставени с последващи заболявания на тазовото дъно, със следната класификация е било предложено:

• първа степен - на влагалището и кожата на перинеума;
• втора степен - кожата и мускулите на перинеума;
• трета степен - аналния сфинктер комплекса:
• за - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3б - > 50% от външния сфинктер на ануса;
• 3в - външен и вътрешен сфинктер на ануса;
• четвърта степен - външен и вътрешен сфинктер на ануса и ректума лигавица.

перинеална

"Но се случват понякога, ако неуспешни, и лоши събития перинеума сълзи и двете външни полови органи и ануса ... Те трябва да бъдат здраво съшити три, четири или повече бримки в цялата дължина на празнина, алчен всяка страна достатъчно тъкан фрагмент на шева не счупи ... "

Честотата на третата и четвърта степен на прекъсвания обикновено варира от 0.5-5.0%. След ултразвук чрез ректална сонда показва, че повече от 30% от жените след раждане първото вагинално скрити повреди може да се случи на сфинктера. По този начин, увреждане на аналния сфинктер по време на раждане може да остане неразпознат, докато опитен лекар не притежава по ултразвук щателна проверка с очевидна руптура на втора степен.

Принципите на зашиване и възстановяване паузи първа и втора степен са сходни с episiorrhaphy на принципи. Правилното първоначално възстановяване нарушава трета и четвърта степен дава на пациента най-голям шанс за по-добри дългосрочни резултати и възстановяване на функцията на анален сфинктер. Вие трябва да се придържат към следните принципи.

1. Възстановяването трябва да се извършва в общ прозорец или работещи при подходяща Assisted, осветителна техника и правилното положение на пациента.
2. Регионална анестезия, спинална или епидурална е оптимално, тъй Тя осигурява релаксация на сфинктера, и по-добра идентификация и сравнението на разделени краищата на мускулите.
3. Скъсване на аноректални епителен слой зашива непрекъснато Dexon шев / vikrilom 3/0.
4. Вътрешния сфинктер има тенденция да бъде изготвен до такава степен, че е необходимо да се намери на ръба на страничната страна на епителен слой на шева. Тя трябва да се зашие отделен полидиоксанон (PDS / Maxon) 3/0 конци. Този шев има по-дълъг период от загуба на сила с 50% и по-голяма якост на опън от Dexon и викрил.
5. Allis скоби фиксират в краищата на външния сфинктер. Сфинктер често разкъсан страна, отколкото в средата, така че единият край на мускула на сфинктер може да се направи в жлеба на една страна. Улавяне всеки край на разкъсан мускул Allis скоба, е необходимо да се мобилизира краищата на мускулите, на съединителната тъкан внимателно otseparovyvaya Mettsembauma ножици.
6. Има две признати техники за възстановяване на скъсани мускулна външен сфинктер:
• шевни машини "от край до край" - Свържете всички мускули два или три 8-шевове;
• зашиване техника припокриване -. мобилизирани мускули завършва така, че те се припокриват помежду си на 1-1,5 см поставя две или, ако е възможно, с помощта на три шева VCP / Maxson 3/0 техника. След това, на дисталния край на горния край на мускула се зашива към дъното, субектът, двете конци. При използване на оборудване за шиене се припокриват един шев след налагането на съдови форцепс задръжте, докато се наложи останалите шевове, а след това всички шевовете обединят усилията си и завързани в същото време. Това гарантира правилното налагане на шевове.
• След като се използва всеки от методите, описани за възстановяване принципи оставащата разлика външен сфинктер episiorrhaphy зашива съответствие със споменатите шевове.
• Трябва да бъде назначаване на антибиотици с широк спектър на 5-7 дни и лаксативи в рамките на 2 седмици. следродовия период. Няма доказателства, че една от тези техники, за предпочитане е да друг. Внимателното идентифициране на пропуските в трети и четвърти градуса и внимателно спазването на принципите на всеки избран оборудване зашиване - залог за добри резултати.

Други видове почивки

Освен перинеума сълзи, честото увреждане на вулвата и вагината.

Повреда на зоната на уретрата и клитора

Малки дефекти площ уретрата и клитора са доста често срещани, обикновено на първо раждане, епизиотомия работи, когато главата на налягане се предава с зараждащата непокътнат задната перинеум площ на фронта. Въпреки това, тези лезии обикновено са малки, а ръбовете са съчетани, когато след раждането на плода краката на жената са в нормално положение. Ако разликата е кървене, натискането на тампона в продължение на 1-2 минути, обикновено води хемостаза. Когато значимо кървене, тези пропуски трябва да се вземат на тънък непрекъснат шев. Той може да бъде необходимо да се инсталира уринарен катетър за наблюдение на бримките.

Пропуски вагиналните стени

Повреда на влагалището са общи, обикновено засяга по-ниска 2/3 от постеролатералната отдел може да бъде продължение на среза с епизиотомия. Повреда на предната стена на влагалището са по-рядко, но може да бъде свързано с тесен свод и привеждане podlonnoy форцепс нагоре, преди да главата е изцяло спусната за срамната кост. Повреда на горната трета на влагалището са редки и обикновено се причинява от превръщането на форцепс по време на доставка, които могат да доведат до арки нагоре по отношение на вредите, които след това са трудни за откриване.

Как да се възстанови вагинални сълзи са същите като в перинеума сълзи. Основната трудност се състои в идентифицирането на тези наранявания и за тяхната готовност за закриване. Може да се изисква регионална или обща анестезия. Нуждаете се от помощ асистент, наличието на прибиращо и добро осветление. Ако не можете да видите на горния ръб на пропастта, шева се прилага възможно най-високо, и да го използвате за да разтягате тъканта, за да се приведе на горния ръб на пропастта в зрителното поле. Непрекъснато или прилага (с кървене) с непрекъснат шев подкожно. В обширни и високо разположени прекъсвания може да се наложи гъста тампонада влагалището по шев да осигури хемостаза и да се избегне образуването на хематоми. В този случай, на пикочния мехур е разположен Foley катетър, който може да се отстранява след 12-24 часа заедно с тампон. В такива случаи се препоръчва назначаването на широкоспектърни антибиотици.

цервикални почивки

цервикални разкъсвания са рядкост, в повечето случаи не кървят и не изискват лечение. шийката обикновено се изследват под решетъчни форцепс, които последователно се наслагват върху предната и задната устна. Ако задната устна на шийката на матката не е на разположение за проверка, е необходимо да се наложи клип на предния ръб, а вторият - страна, в региона 2 часа условно избиране. След това предната скоба се отстранява и се поставя "скокообразно изменение" през втората скоба от областта на 4 часа. По този начин ще могат да се запознаят внимателно цялата шийката на матката. Разликата обикновено настъпва на страничната стена. Ако тя е по-малко от 2 см, а раната кърви в зашиване необходимо. Ако разликата е кървене или увреждане е богат на двете страни на празнина и скоби прилага пореста зашиващото работи с непрекъснат шев подкожно. Маточната шийка се добра васкуларизация, а дори и след въвеждането на такъв съвместен кървене може да се поддържа, както и допълнителни шевове само увеличаване на броя на местата за кървене. В такива случаи да наложи фенестрирани клипове в тази област и се оставя в продължение на 4 часа, след което те могат да бъдат отстранени. Учудващо е, но това зашиване може да се извършва с минимален дискомфорт за жени в началото на раждането период.

Разделяне кръгъл цервикален фрагмент

Разделяне кръгъл цервикален фрагмент - изключително рядко състояние, свързано с цервикална дистокия в своята твърдост или цикатрициални промени, което води до отделянето на шийните фрагмент с форма на пръстен и раждането с ембрионален глава. В началото издание на това ръководство Chasser Moir графично описано такъв случай:

"Спомням си, семейния лекар, който изтича до входната врата, за да се отговори на акушерката. Плонжа той проведоха отделен фрагмент на шийката на матката и уплашен глас обяснява: "Но аз исках да се сложи щипци, както беше в ръцете ми", Интересното е, че този пациент по-късно дойде при мен да се наблюдава преди следващата доставка. Аз старателно изследва врата й, но не намерихме никакви видими щети. "

В съвременната празнина акушерство кръгови цервикални фрагменти на практика не се случи, но "стволови" видни прекъсвания и малки части от разделянето на предния ръб могат да възникнат с продължително първия или втория етап на труда. Ако има кървене, такива наранявания не се нуждаят от лечение, и, както е описано Chasserom Moir, следродилна шийката на матката е нормално.

хематом

Следродилна хематом е разделен на хематом на вулвата, вагината, широк лигамент и ретроперитонеален хематом. Предразполагащи фактори включват продължително втората фаза на раждането, инструментална акушерска на половите органи с квоти за блокада и вулвата разширени вени. Хематоми може да се дължи непълна зашиване на епизиотомия или вагинални прекъсвания. Често няма очевидна травма, раждане настъпва спонтанно и влагалищния епител, покриващ повреден съда остава непокътнат.

Симптоми и признаци

1. Хематоми на вулвата клинично изразена остра болка, свръхчувствителност, образуване на оток на лилаво в големите срамни устни, и може да се разшири до долната част на вагината и ischiorectal ямка.
2. Paravaginalnye хематом с външен преглед не са видими и обикновено се разглежда във връзка с някои от следните фактори или присъствието на всички: болката, тревогата на пациента, невъзможността да се самостоятелно уриниране, тенезъм. С внимателно вагинален преглед с един пръст откриване болезнено издатина на влагалището.
3. Матката широк връзки хематом, и ретроперитонеален хематом образува при скъсване на плавателния съд, разположен над урогениталния диафрагмата. Кръвта навлиза в пространството между чаршафите supravaginal широко сухожилие на матката и може да се натрупват дори ретроперитонеален ниво на бъбреците. Такива хематоми появяват по-често на фона на дълбоките лезии, които достигат до долната матката сегмент или неразпознати странични прекъсвания нисш матката сегмент. Хематом матката широк връзки могат да бъдат открити по време на бимануално изследване на матката, когато изместен към страната. Образуването на обширна хематоми матката широк лигамент и ретроперитонеален хематом в повечето случаи води до развитието на дълбоко хиповолемичен шок и тяхната пробив в коремната кухина. Диагностика помага ултразвук или магнитен резонанс.

лечение

Малък хематом на вулвата (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12—24 ч вместе с тампоном.

Матката широк връзки хематом, и ретроперитонеален хематом може независимо разграничи и се подлага на абсорбция след няколко седмици. В стабилни пациенти в състояние да първоначалното поддръжка може да бъде консервативна с интравенозно кристалоид, преливане на кръвни продукти, анестезия и наблюдавани. Ако е възможно, е препоръчително да се подготви оборудване и персонал за провеждане на емболизация на клонове на вътрешната илиачна артерия. Емболизация трябва да се извършва, ако има признаци на кървене продължи. В този случай, процедурата може да бъде много ефективна. При липса на необходимото оборудване, необходимо за емболизация лапаротомия: хематом се отстранява и съдове кървене лигирани. Тя следва да извърши задълбочена проверка за потвърждаване на наличието или отсъствието на руптура на матката, като източник на кървене. Наличието на такова увреждане изисква зашиване разкъсване или допълнително хистеректомия.