Механична вентилация у новороденото

предисловия

IVL е един от най-инвазивен лечение на недоносени деца. Тя може да спаси човешки живот, но ако се използва неправилно, може да доведе до животозастрашаващи усложнения и последващата дългосрочна заболяемост (BPD).

Необходимо условие за разбирането на тази глава е познаването на предимствата и недостатъците на различните форми на вентилация.

По-важно от схематичното прилагането на механична вентилация, тя е най-интензивния мониторинг на всеки един недоносено бебе, за да се адаптират към индивидуалните изисквания на механична вентилация. За тази цел, понякога е необходимо да се с лекар за достатъчно дълъг период от време (около 1 час) е в yuoveza гледане на детето, както и да оптимизирате вентилация.

Optimum монтаж на вентилация може да се промени бързо в определени условия.

В някои случаи, за да се избегне баротравма вентилация или белите дробове поради високото налягане пик на дихателните пътища или обем по време на механичната вентилация приемливи високи стойности rS02-толерантен хиперкапния (IVH с повишен риск от преждевременно!)

Високата стойност на PIP (положителен инспираторно налягане), високо ниво на PEEP (положителен endexpiratory налягане) и продължително време на вдишване водят до намаляване на сърдечния дебит.

Абсолютна предпоставка знания също са функции на респиратора и овлажнителя (четене наръчник е задължително!).

Основни принципи на вентилация при кърмачета

При затваряне на клапана за издишване чрез високо основен поток увеличава система на дихателните пътища налягане маркуч определя на PIP, като по този начин извършва дъх.

Feed вдишване в белите дробове.

В края на инспираторния тръбата на съединителя и в алвеолите в същото налягане (достатъчно, ако определен инспираторния време), по-нататък PIP. Вдишване на потока свършва.

Ако се отвори издишване клапан, налягането в системата за маркуч падне до нивото на PEEP. Сега води до високи вътрешно белодробните натиск към издишване.

Издишване трае толкова дълго, колкото алвеоларен пространство налягане спада, за да зададете PEEP, предпоставката - дълго време за издишване. Основният поток на газ в системата за дихателна маркуч е инсталирана в Infant-звезда, Sechrist и други потребителски устройства, от Стефани автоматично.

Показания за механична вентилация

• Само общата клинична картина на това какво се случва с детето трябва да бъде основната фон за разглеждане на други индикации за механична вентилация:
• Fio₂ > 0.4 с тенденция към нарастване.
• Респираторна ацидоза рН < 7,25 с тенденцией к снижению.
• апнея > 3 на час, продължителност 20 сек, необходимостта от дихателна маска (централно и / или обструкция, и персистира използване СРАР или лекарствена терапия).
• Като правило, преждевременно < 28 недель гестации, особенно если не проводилась антенатальная профилактика стероидами.
• Диафрагмална херния.
• Апгар < 4 после 5 минут.
• Всеки удар.
• В случай на съмнение - това е по-добре да се преведат на вентилатор и екстубиран рано.
• Рискът от развитие на синдром PFC или новородено персистираща белодробна хипертония (особено в зрели деца) с късно начало вентилатор.

цели IVL

Рао₂ 50-70 mm Hg. Чл.

Racó₂ 40-50 mm Hg. Чл. или рН > 7.25.

Най-ниското възможно ниво PIP-PEEP 3-4 см вода. Чл. (Най-малък риск от баротравма).

За да се избегнат прекомерни стойности, т.е.. Е. Не > 8 мл / кг телесно тегло (най-ниската риск volyumotravmy).

внимание: Трудно е да се сведе до минимум травма на белите дробове при изкуствена вентилация с високо налягане и / или високи концентрации на О₂:

• Airway налягане от около 20 см Н₂О тегло преждевременно бебе < 800 г уже экстремально высокое, но может быть адекватным для зрелого новорожденного с паренхиматозным заболеванием легких.
• ендотрахеална тръба е по-тънък и по-кратък от време на вдишване, възможно минимално налягане инспираторния достига алвеолите.
• Високи стойности на потока може понякога да е твърде проблематични.

заключение: Не патентована рецепта за вентилация при недоносени. Airway налягане трябва да бъде избран така, че увеличението на гърдите с течение на времето и сякаш spanwise "физиологичен", т.е. приливни обеми са в физиологичен областта.

Основни настройки в началото на механична вентилация

вдишания време (Ti): 0,3 сек.

За Стефани / Babylog 8000: Тези експираторен време 0,7 секунди, при кърмачета-Star - честотата на 60 / мин.

Потокът (по поръчка - Demand): 12 л / мин-купата на всички преждевременно определен по-малък поток (10 л / мин), като по този начин увеличаване на налягането на вдишване става "мек" бавно.

PIP и PEEP толкова ниски, колкото е възможно, и по-високо, колкото е необходимо за:

• PEEP 3-4 (-5-6), внимание! Въздействие върху минута обема на кръвта (МОК)!
• PIP монтирани така, че гърдите е "добро", и се постига се премества (Vt) 5 (-8) мл / кг телесно тегло. Монтаж на стойностите на rodzala, в случай на съмнение, започнете с 15 cm H20 а.

Fio₂ да се увеличи, докато бебето не изглежда розова достатъчно (пулсоксиметрия време хипероксия неточно!).

Температурата в камерата за овлажнител 36-37 ° С

В Детската-Star първи играе Star Sync- SIMV режим или подпомогнати kontroliruemur вентилация.

Контрол на механична вентилация

Контрол на правилната позиция на ендотрахеалната тръба:

Аускултация: Смятате равномерно проветриво белите дробове? Breath звучи над стомаха едва чуто?

Ларингоскопия е възможно - да се контролира, ако е необходимо.

Видео: ПДК за прасе

Нормално експираторен сигнал поток (на респиратор екран / Стефани, Babylog 8000) капнографията данни или доказателства са разпоредби, ендотрахеална тръба.

Ракла рентгенова: върха на тръбата за Th2.

Мониторинг на кръвни газове:

Задръжте за 20 минути:

• След старта на вентилатора.
• След всяка промяна, респиратор настройки. Документация артериална или данни кръв газ транскутаненно.

Цел:

• Рао₂ 50-70 mm Hg. Чл.
• расо₂ 40-45 mm Hg. Чл.
• Сао₂ 85-95% (измерено чрез импулс оксиметър!)

ограда Техника:

Видео: Новият вентилатора ще се появи в перинатална център №1 RB

• "Gold" стандарт - preduktalny артериална анализ на кръв газ.
• Когато капилярна ограда рН и ТСБ₂ надеждно измерена, PG е равна или по-малко Рао₂ (Частично мач).

когато Fio₂ > 0.21 получени транскутанно анализи газове (tcpCO₂ и tcpO₂) Трябва да се проверяват най-малко 6-12 (- 24) часа стена на вена или артерия.

Избор на вентилационни параметри

расо₂ Това зависи от алвеоларна вентилация, и по този начин, от минути обема на дишането, т.е. от дихателната честота и приливен обем:

Респираторни обем минути = скорост х приливен обем.

Алвеоларна вентилация = честота х.

Приливна обем: на първо място зависи от PEEP на PIP минус.

• Тези, твърде кратък (време за издишване) намалява предимно дихателния обем.
• гръдния кош преди следващия дъх трябва да бъде докрай.
• Внимание за Te < 0,5 с.
• За да се ограничи volyumotravmy на риска, приливен обем (VT) не трябва да превишава 8,5 мл / кг.

Ra02 главно зависи от:

• инспираторния концентрация на кислород (FIO₂).
• Стойността на дясно наляво шънт.

внимание! Високото ниво на MAP понякога намалява минути обема на кръвта (IOC) и по този начин на транспортния капацитет кислород в кръвта!

Опростенчески горе съобщението може да бъде описан, както следва:

Оксигенация допринесе:

• високо Fio₂.
• Продължителен вдишания време (Ti).
• Висока PEEP.
• Висока PIP.

Вентилационна (отстраняване на СО₂) Са благоприятни:

• Висока PIP.
• висока честота на дишане.
• Адекватна PEEP.
• Адекватна вдишания време (Ti).
• Не е твърде кратък, за време за издишване (Te).

вдишания време (Ti):

• Започнете с 0.3 секунди. свиване < 0,2 сек почти никогда не имеет смысла.
• разширение > 0.3 секунди са представени като опит за подобряване на кислород.
• За дълго време, вдишвайки MAP = високо = висок риск от баротравма.

време за издишване (Te):

• Започнете с 0.7 секунди. свиване < 0,5 сек показано редко (внимание: PEEP).
• Винаги проверявайте дали изцяло спусната гръдния кош или експираторен сигнал поток газ или крива на потока (у Стефани и Babylog) достига до нулевата линия.

Инспираторно налягане (PIP):

• Тя засяга главно върху расо₂ (Алвеоларна вентилация) с PIP> 25 см вода. Чл. следва, ако е необходимо, допускат високи стойности расо₂.
• Деца с тегло < 1000 г иногда достаточен уровень PIP 6—8.
• Ако гърдите попада "физиологична" бързо или прекалено много, трябва да проверите параметрите вентилация.
• При промяна на PEEP да се запази амплитуда, т.е. в същото време трябва да се промени ПИП, както друго приливен обем намалява / увеличава.

Положителен краен експираторно налягане (PEEP):

• Това предотвратява или намалява алвеоларна колапс и по този начин увеличава функционален остатъчен капацитет (FRC). Ето защо, децата трябва да бъдат изключени от веригата възможно най-малко.
• Деца (CAP-независим) колебания Rao₂ стабилизира обикновено PEEP 4-5 см вода. Чл. (Много редки във високите стойности).
• Висока PEEP особено намалява IOC хиповолемия.
• Рентгенова снимка на белите дробове на издишване позволява да се определи дали вентилация на белите дробове води до хиперинфлация: Бели дробове, на диафрагмата купол над Th8 PEEP, може да е твърде малък. Широк ъгъл costophrenic купол мембрана да е по-ниска от Th9 -> PEEP или твърде голям, или време за издишване е твърде кратък.

Концентрацията на кислород в вдишване (FIO₂):

• Ниско колкото възможности за по-висока, колкото е необходимо.
• Fio₂> 0,4-токсични за алвеоларните клетки. Затова - Ti увеличение удължение MAP и / или увеличаване на PEEP.

Flow (Flow): Infant-Star, Babylog, по-стари модели Стефани:

• При висока PIP поток се достига по-бързо, защото на този дълъг плато при равен риск от баротравма Ti-горе, но по-добре отворени atelectatic райони (спорен алтернатива - да се увеличи PEEP).
• Голям поток позволява по-къс Ti.

Analgosedation / релаксация

Не фундаментален релаксация! Релаксация трябва да остане абсолютно изключение!

Ако детето е сериозно "бори" с респиратора, първо проверете настройките на параметрите. те често не могат да отговорят на нуждите на детето. Вентилатор често по-добре синхронизиран висока честота (80-90 / мин).

респиратор инсталирате едно дете често изисква много търпение и време (може да продължи в продължение на 1 час или повече). Координира настройки с собствения си дишане дете.

Assisted контролирана вентилация в Infari звездният (Star Sync) или Стефани или режим SIPPV в Babylog 8000 улеснява координацията на дишането и респиратор бебе.

Успокояването е възможно със синхронизирането липсващата:

• Midazodam: 0.1-0.2 мг / кг телесно тегло единична доза интравенозно. опасност: Припадъци и гърчове.
• Фенобарбитал: първо, 10-20 мг / кг интравенозно приложение на две, след това (3 -) - 5 мг / кг / ден. С неефективността на аналгезия.

Аналгезия, напр., Морфин, ако не са предварително постига ефект, 0,05-0,1 (-0.2) мг / кг i.v., след това 10-15 мкг / кг / час интравенозно.

Ако и когато такава analgosedation не може да бъде ефективно респираторна терапия, мускулна релаксация възможно панкурониум norkuroniumom или 0.1 мг / кг (еднократна доза) интравенозно, след това, ако е необходимо, 0.1 мг / кг / час.

внимание: Продължителна релаксация води до задържане на течности и атрофия на дихателните мускули с последващо влошаване на белия дроб съответствие.

физиотерапия

Спорен, може да е препоръчително в случай на пневмония и бронхопулмонална дисплазия.

внимание: Повишено внимание при нестабилна детето, например, PDA, и пневмоторакс.!

отбиване

Отбиване от вентилатор изисква специални умения и сестри и лекарят не може да се осъществи схематично. Детето трябва да бъде под особено близки наблюдение. Епизоди на цианоза, сив цвят на кожата и апнея може да е знак за липса на ангажимент за отстраняване на детето от респиратора. Въпреки това екстубация трябва да се извърши преди възможно. Някои деца се справят или фарингеална CPAP значително по-добре, отколкото със задна дата ненужно вентилация.

Предистория:

• Дете на вентилатор клинично и неврологично стабилна.
• Малки количества се разделят по време на ендотрахеална аспирация.
• Не хемодинамично значима PDA.
• Стабилно периферна перфузия.
• Термонеутрални температура на околната среда.
• Най-доброто обслужване за детето. Често благоприятна позиция по корем!
• Успокояването не е противопоказание за отстраняване.
• Мониторинг: tcpO₂/ tcPCO₂ - сензори, наситеността на кислород в кръвта, Ph, хематокрит. измерване на кръвното налягане.
• Проверка: показва дали теофилин или кофеин?

Начин на действие:

варианти за смекчаване на ПДК:

• Първоначално по-ниска PIP да фините движения на гръдния кош (преслушване дихателни звуци). деца < 1000 г часто только (6-) 8 см Н2O.
• PEEP, ако е възможно, да се намали до 2-3 см H2O (когато краткосрочен вентилация).
• Fi02 трябва да бъде < 0,4.

Assistiruemaya вентилация (IMV, SIMV, A / C): Тази фаза може да продължи с дни!

• Наблюдавайте рН RSO₂, рОг₂, Апнея?
• Постепенното намаляване на честотата - поне до 15-20 / мин (SIMV).
• Детската-Star / Babylog 8000 в подпомаган контролиран режим или SIMV.
• С изчерпването на отново преход към IMV за останалата част от детето до пълна вентилация, а след това опитайте отново намаление.
• Показания за CPAP чиста (без PEEP ПИП) в интубира детето са само в изключителни случаи (например, горната аномалия дихателните пътища).

внимание: СРАР чрез тръба ендотрахеална в трахеята > 1 часа е "злоупотреба с деца" (особено в тръба < 2,5)!

екстубация:

• Допустимия ценности ТСБ₂ екстубацията (само приблизително индивидуализират!): 1 седмица до около 50 mm Hg. об., в рамките на 55-60 (-70) mm Hg. до рН > 7.25 (-7.20).
• Otsanirovat дете добре и се оставя да почива отново (бактериология от трахеята секрети).
• Fi02 след трябва да бъде засилено екстубация в повечето случаи - строг надзор!
• Ентерално пробие 03:00, може би повече.
• Може би използването на въртящи се матрак
• контролира PO₂, рСОг₂, SpO₂- най-малко толкова дълго, докато сервира повишена концентрация на кислород.

внимание: Ателектаза в десния горен лоб -> физиотерапия!

СРАР или неинвазивна вентилация чрез назален тръба увеличава вероятността за успешно екстубация. Особено посочено ако спонтанно дишане и след прекъсване на интубацията недостатъчно / или възникне > 2, изискващи стимулиране на апнея на ден.