Техника лапароскопска жлъчна

Ако черния дроб и жлъчния мехур са достатъчно премества, чрез захващане на асистент въвежда през страната на канюлата, определя дъното на жлъчния мехур и го повдига към горния десен квадрант (фиг. 1). Може да е необходимо предварително да пункция от стреса и се простират на балона със стремежа цел на нейното съдържание, за да се създадат условия за улавяне на своята стена. Capture трябва да се приложи към мястото на отвора (фиг. 2). Вдишване намалява риска от изтичане на съдържанието на пикочния мехур в случай на перфорация и улеснява отделянето и изолиране на цялата маса на жлъчния мехур. Вдишване през иглата е трудно, ако стена сгъсти мехур или пикочния мехур здраво кухина е запълнена с камъни. В тези случаи иглата може да изисква по-голям диаметър (5 mm).

Чрез аспирация иглата в жлъчния мехур, можете да въведете контрастен агент и изпълнява холангиография. Този метод е особено полезен за установяване на връзката на анатомична преди хирургични процедури при пациенти с тежко възпаление и оток при хепатоцелуларен пикочния триъгълник. Ако не-остри състояния, този метод също е много полезно. Когато остър холецистит съчетана с множество камъни, контрастното средство в жлъчния мехур не може да влезе в 2/3 от случаите. Ако балонът на пълнене слуз (mucocele / хидроцеле) или гной, цялото съдържание трябва да бъдат отстранени и да се опита да извърши холангиография.

Ако успешното изпълнение на всички следващи операции по-лесни за хирурга и за пациента. Контрастно средство да се прилага в обем, равен на обема на пълнене съдържание (= 30 мл) и след 10-20 минути до балон налягане тъп сонда. Въвеждането на контрастно средство се извършва под флуороскопия и след достигане на желаната достатъчно пълнене, въвеждането трябва да се преустанови. По този начин е възможно да се използва минимално количество контрастно средство, което понякога се изисква да влиза много (до 60 мл). За да се намали изтичането на контраста, е желателно да се използва двойно балонен катетър.

Един възможен недостатък на този метод е за наслагване на изображения Воронков отдел изображението на пикочния мехур на кистозна канал, което затруднява визуализация на последните. Малък брой от фалшиво положителни резултати се дължи на натрупване на въздух в долната част на жлъчния мехур.

След това хирургът освобождава сраствания между жлъчния мехур и съседни органи (жлеза, дебелото черво и дванадесетопръстника 12) (Фиг. 3). За да се предотврати повреда на капсулата на черния дроб, сраствания между нея и жлъчния мехур може да бъде рязко реже с ножица или Kauther. С постепенното освобождаване на жлъчния мехур в посока на врата, на дъното на балона се издига нагоре, доколкото е възможно през ръба на черния дроб, диафрагма купол, който позволява разширяване на джоба (фиг. 4) Hartmann.

За да започнете манипулация в хепатоцелуларен пикочния триъгълник, хирургът схваща Воронков отделя мехурчета (джоба Hartmann) с инструмент в лявата ръка и го слага надолу и настрани (фиг. 5). Тя не може да отнеме, като тази зона е стеснен vesico-чернодробна триъгълник и двата канала, обща чернодробна и кистозна се приближава опасно разстояние (фиг. 6). Това също намалява ъгъла между каналите и са трудно да се разграничат. Ако Воронков отдел е камък, той трябва да се опитаме да пускам в лумена. Когато това не е възможно, е необходимо да се вземат помощта на прибиращо Хартман десен джоб.

Сега хирургът трябва да продължи с внимателни идентификация и разделяне структури хепатобилиарно триъгълник. За сигурността на операцията е абсолютно необходимо да се извърши всички манипулации само под визуален контрол. Наличието на дори малко количество кръв може да прикрие важни анатомични характеристики. Дисекция ръб hepatoduodenal връзки трябва да започне колкото е възможно и странично, в близост до врата на жлъчния мехур се отстранява джоб Hartmann наляво (Фиг. 7). Срещащи се в 17% от анормална чернодробна дясната артерия може да бъде най-близо до ръба на анатомична сухожилие структура. При търсене за кистозна тръбата трябва да се помни, за различните видове за произход на потока от врата на жлъчния мехур и възможни варианти на вливането й с чернодробна канал.

Освен ампула жлъчния мехур отстраняват лявата отвори перитонеума около началната точка на кистозна канал и перитонеалната разрезът се простира към лявата страна на vesico-чернодробна триъгълник (фиг. 8). Когато работите в този триъгълник не трябва да използвате електрожен. В задната част на триъгълника внимателно разпределени пикочния артерия, към който обикновено са тясно граничи хало лимфен възел. Установено е, простираща се кистозна канал кистозна артерия клон.

Всички части в преход област Воронков отдел жлъчния мехур кистозна канал трябва да се произвеждат под постоянно и прецизно визуален контрол, който трябва да бъде цялото време за промяна на ъгъла на ендоскопа (фиг. 9) на. В кистозна канал и шията жлъчния мехур трябва да бъде напълно otseparovat в кръга и определят границите си ясно (фиг. 10). В резултат на структурите на анатомични тъкан освобождаване действие да бъде под формата, посочена като "критична" (фиг. 11). Циститна артерия и канал трябва да бъде свободен от околната тъкан и ясно разглежда отделно от жлъчния мехур и пикочния мехур Воронков отдел трябва да бъдат отделени от леглото на черния дроб.

Кистозна клонове артерия трябва да се сливат със стената на жлъчния мехур и да се обърнат обратно към черния дроб ( "гъсеница завоя" право чернодробна артерия). Главен път може да бъде взето от дясната чернодробна бранша. Малка единична или артерия може да предизвика съмнение дали е не повече пикочния артерия, преди невидим (независимо дали поради ранно бифуркация, дали поради удвояване). Всичко се вижда в "критични" перспективните структури трябва да се обмисли внимателно, преди да кандидатствате за тях най-малко един клип.

След пикочния артерия klemmiruetsya две скоби проксимално и дистално и пресича един (фиг. 12) между тях. И смесване крайни места и контролно-пропускателен пункт - всичко трябва да е ясно видима. Стиснете мястото на прехода в областта на шията на канал на пикочния мехур. Втората скоба се прилага към самата кистозна канал (ако не извършва холангиография) на достатъчно разстояние от общия поток (фиг. 13), на жлъчния мехур Воронков отделя отстранява леко надясно. След прибиране спира налагане и място секунден клип оглежда за да сте сигурни, че кръстът-затягане на кистозна тръбата не беше опънат общ канал. Третият клип се прилага внимателно към втората страна на жлъчния мехур.

След стреляйки врата на жлъчния мехур може да се направи холангиография. Досега дебатът продължава, какъв начин да го приложат - рутинна или избирателно. Холангиография трябва да се извършва в случаите на съмнения камък в общия жлъчен канал или някакви съмнения относно анатомичните взаимоотношения. Когато съществува риск от наличието на камъни в жлъчката общ канал, повечето лекари извършват холангиография селективно. Ако не са рискови фактори, вероятността за случайно откритие на камъни е 4%, което е равно на вероятността за фалшиво положителни резултати в холангиография. Повечето малки камъни в общия жлъчен канал, при липса на всякаква намеса, се справя сама. Като се вземат предвид редица фактори, трябва да се признае като селективен метод на предпочитание. Едновременно флуороскопски контрол ви позволява да се увеличи точността и намаляване на времето холангиография.

За получаване холангиография, е малък напречен отвор (фиг. 14) в стената на кистозна канал, проксимална скоба наслагва, с помощта на малки ножици. Инжектираният отвора и внимателно фиксиран със специален инструмент (скоба Olsen) holangiografichesky катетър. Напредъка на катетъра през спирала амортисьор тънък кистозна канал може да бъде трудно. Полезно е да се разшири входа леко. За да се улесни въвеждането на катетъра, че е възможно движение се люлее, и трябва да се прилага едновременно чрез катетър физиологичен разтвор за разширяване на лумена на канала.

В края на катетъра е необходимо да се движи така, че той се озова в центъра на кистозна канал (фиг. 14 Б). Ако иска да отиде по-далеч, той обикновено се основава на отсрещната стена на общата канал и нарушава преминаването на контраст и нарушава хода на потока, което в крайна сметка ще можете да видите на снимката просто дисталния (фиг. 14). Възможно е също така перфорация на отсрещната стена на общата канал. Насила напредване на катетъра, може да перфорира стената на жлъчните пътища, или дори разкъсване канал изобщо (фиг. 14 D).

След катетъра се отстранява от фиксиращата скоба, и самия катетър е в свободно състояние, под е необходимо директен визуален контрол за въвеждане на определено количество контраст. Контраст трябва да се въведе с минимум усилия, за да не изпадне катетъра, от която отстранява заключващите инструменти. Пациентът се завърта надясно от 15 °, за да се предотврати евентуално препокриване на общата жлъчния канал и на гръбначния стълб изображения. 7-10 мл разреждат въведени, йодирани контрастни агенти (контрастни 50% разрежда допълнително половин изотоничен разтвор).

Ако холангиография не показва патология (без пълнеж дефект, изпълнен и проксималните и дисталните части на кистозна канал, контрастът влезли в дванадесетопръстника 12), катетърът се отстранява и проксималната част на кистозна канал, на достатъчно разстояние от общия канал, се припокриват две скоби , Когато разправяте с кистозна тръбата не може да тегли и след стреляйки трябва да бъдат оставени в свободно състояние, и се проверява за повреда или общо напрежение поток. След това, кистозна канал пресича. Основната причина за изтичане на жлъчка в следоперативния период е ненадеждна лигиране на кистозна канал. В случай на съмнение, той трябва да наложи допълнително лигатура, отново на достатъчно разстояние от общия канал.

Освен това, улавяне на шията на жлъчния мехур, хирургът държи отделя своето чернодробна леглото, опитвайки се през цялото време да остане в субмикозен слой. Това е за да се предотврати кървене и увреждане на субекта на жлъчните пътища, което може да стане втората водеща причина за постоперативно изтичане жлъчката (фиг. 15). Жлъчният мехур се провежда от хирурга или помощник, така че да се даде постоянно напрежение и всичко се пресичат разтегателен тъканни ножици или шпатула, свързани с electrocauter. Ако стената на пикочния мехур е мека и еластична, в случай на перфорация шев може да наложи върху него.

Когато на пикочния мехур е пълен с камъни, и големи щети случва стена трябва внимателно да се отстранят камъните, да ги сложи във всеки контейнер и евакуира навън. От дъното на жлъчния мехур може да бъде трудно да се спре кървенето. В този случай, трябва да се опитате да разкрие източника на кървене чрез натискане на съседната стена на пикочния мехур. Ако не можете да спрете помощта на еднополюсния обгаряне от кървене, можете да опитате местните кръвоспиращи средства или да използвате cryocautery поток от аргон. След мобилизиране на жлъчния мехур надолу към дъното, то е напълно излагайте чернодробна леглото, измийте го и, ако е необходимо, за да завършите хемостаза. Сега можете да изрежете останките на съединителната тъкан.

Хепаторенален волвулус перитонеума (джоб Morrison) и разположен странично infrarenal канал чернодробна старателно измити. Жлъчния мехур може да се отстрани или чрез голям епигастриума или чрез голям пъпна порт. Епигастриума отвор има по-малка вероятност от последващо херния. Премахването на жлъчния мехур през нея, не изваждайте камерата или манипулират обратен ъгъл. Ако балонът се отстранява с пластмасова торба, което води до повишаване на риска от следоперативни инфекция, особено в подлъжичната област, където дебелината на сланината слой. Ако балон съдържа голямо количество камъни или жлъчката - по-безопасно чрез премахване на това място сигурно в чантата. Дупка в арматурното табло трябва да се разшири с помощта на ножици Mayo при пряка видимост. Ако пикочния мехур не е напълно отстранена, е необходимо да се намали обема, разтваряне и отстраняване на няколко камъни.

В някои случаи има вероятност от изместване на жлъчката или прекъсване (например, остър холецистит, коагулопатия). В тези случаи е необходимо да се инсталира под повърхността дренаж, неговото изпълнение чрез голям отвор (фиг. 16). Тръбата за дренаж е експулсиран чрез улавяне провежда ретроградно от голям порт.

Входовете от голям диаметър на канюлата трябва да бъдат затворени в фасциалната ниво. Това може да стане от страна на органите на коремната кухина с помощта на специално предназначени превозни средства под контрол лапароскопска или затваряне на дефекта отвън. Последното обикновено е по-трудно да се направи, особено при пациенти със затлъстяване.

Вятър HG.


Приложни Лапароскопска анатомия: корема и таза

Споделяне в социалните мрежи: