Неврофизиология на уриниране

Видео: Най-Kurasov - Социално осигуряване увреждания средства за рехабилитация система в Руската законодателя

Централните пътища

Основната координационен център за функционирането на пикочния мехур се намира в coeruleus на ядро локус, който се намира в моста. Този център синхронизира контракциите на пикочния мехур с релаксация на сфинктера на уретрата при уриниране.

Персонализирана кортикална контрол се състои главно в потискането на рефлекса на мост. Тя започва в предната-междинен аспект на фронталните лобове и коляното на мазолестото тяло. При липса на кортикална инхибиторен ефект върху уриниране центъра на пътното платно (както това се случи, напр. При деца) детрузора намалява при попълване на пикочния мехур достигне критична стойност. кора произволна потискане чрез пирамидална път може да доведе до намаляване на външния сфинктер и също инхибира контракция на детрузора. Кортикални увреждане в тази област инконтиненция неспособност за подтискане на пикочните рефлекс.

Ефективна влакна на потока на пикочния мехур по гръбначните странични колони см (защрихованите площи на фиг. 3-13).

Фиг. 3-13. Локализация CM еферентни пътища на пикочния мехур (защрихованата)

моторна инервация

Има два сфинктер, който предотвратява изтичане на урината от пикочния мехур: вътрешен (автономна принудително управление) и външен (набраздения мускул, доброволно контрола).

На парасимпатиковата нервна система (PSNS): под влиянието на стимулация се случва PSS пикучния свиването на мускулите на пикочния мехур и отпускане на вътрешния сфинктер. Телесна предганглионарни неврони разположени в междинно странични сиво вещество S2-4 CM сегменти. Влакната са разположени във вентралната нерв корен състава и тествани в състава vnutrenostnyh тазовите нерви (Nervi erigentes) и завършват в ганглии, разположен във вътрешността на пикочния мехур в региона на тялото и долната част на балона.

Соматични нерви: соматични произволна отгоре надолу контрол се извършва на каналите за пирамидални да контактуват с моторните нерви S2-4 сегменти, които след това отиват към частта на половите органи нерв към външния сфинктер. Това сфинктер може да бъде намалена произволно, но той инстинктивно се отпуска заедно с отварянето на вътрешния сфинктер в началото на уриниране. По принцип, това осигурява въздържание, когато &uarr- налягане в пикочния мехур (напр., приемане на Valsalva).

Симпатиковата нервна система: тялото симпатикови клетки са депозирани в междинно латерална сива колона на лумбалната CM на ниво T12-L2. Предганглионарни симпатикови аксони се простират през верига (не синапс) в долната мезентериална ганглий. Постганглийните влакна преминават през долната подчревния сплит до стената на пикочния мехур и на вътрешния сфинктер. Особено богати на симпатиковата инервация на триъгълника на врата и на пикочния мехур. Симпатикови нерви имат малък ефект върху двигателната активност на пикочния мехур, но алфа-адренергични стимулиране води до яката на затваряне, което е съществено за пълнене му.

Стимулиране на тазовата нерв повишен симпатиков тонус релаксация на мускула на пикочния мехур и повишават тонуса на шийката на пикочния мехур (това ви позволява да съхранявате по-голям обем на течност в пикочния мехур).

чувствителен инервация

Учи по-малко от мотора. Рецептори в напрежение стена възприемат пълнене на пикочния мехур и предадени на таза аферентен сигнал, половите органи и подчревния нерви на сегментите T10-L2 и S2-4 SM. Възходящо влакна са предимно съставени от гръбначния таламична път.

нарушения на пикочния мехур

Терминът неврогенен мехур, характеризиращо се с дисфункция на пикочния мехур като резултат на ЦНС или ПНС. В някои случаи този термин се използва като синоним на мускула на пикочния мехур арефлексия.

Лезиите на гръбната (сензорни) корени narusheyut аферент връзка, което води до понижен тонус на пикочния мехур, който е изпълнен до докато започне изтичане на урината и урина се дължи на преливане на пикочния мехур. В този случай няма усещане за пълнене на пикочния мехур. Случайни урина все още е възможно, но обикновено непълно изпразване на пикочния мехур.

Детрузорна хиперрефлексия: Тя може да бъде в резултат на повреда еференти на някаква част от кора до сакралната SM. Когато достигне критична стойност, има рефлекс изпразване на пикочния мехур. Клинично се проявява с чести, неконтролируем, бързо уриниране. Мозъчна увреждане включват CVD, травма на главата, тумори, GTF, BP, различни деменции и MS. CM включва увреждане причинява миелопатия.

Детрузорна арефлексия: клинично затруднено уриниране, започващ, интермитентна поток, и значително количество остатъчна урина. Инконтиненция може да се получи чрез разтягане на пикочния мехур (пикочния преливане) и може да се комбинира с намаляване на сфинктер тон. Възможни причини хронична инфекция, продължително катетеризационни мехур, някои лекарства (особено фенотиазини), лезии или тумори Cauda Equina или конус, миеломенигосел, диабет (автономна невропатия).

смущения при уриниране, причинени от определени видове неврологични увреждания:

1. супраспиналните (лезии, които са разположени над мозъчния ствол): разстройства на централната инхибиторни ефекти върху настилка пикочния рефлекс. Обикновено това води до принудително едновременна редукция на принудително (гладък мускул) и случаен (ивици) сфинктер с пикочния мехур, често съхранява чувствителност и функция на произволна сфинктер. Симптоми: чести често уриниране, нощно уриниране. Когато злоупотреба случва neosoznovaemoe чувствителни начини уриниране. Поради факта, че мускулите са координирани, поддържа в нормално налягане на пикочния мехур, на риска от развитие на бъбречни нарушения, произтичащи от ниско налягане. Обикновено все още е възможно произволно изпразване на пикочния мехур. Използва се за лечение на уриниране на редовни интервали и антихолинергични лекарства. Понякога може да има arefleksiya

2. пълно (или почти пълен) почивка CM:
А. suprasacral (поражение CM сегмент S2-горе, т.е. &asymp- на тел T12-L1 прешлени при възрастни): сакрален гръбначния център се намира в конуса. Причини за увреждане CM (след позволява гръбначен шок), тумори, трансверзален миелит. Обикновено се развива хиперрефлексия Детрузорна неволни контракции на пикочния мехур без да се чувствам (автоматично балон), синергията на мускул сфинктер гладка, но набразден сфинктер диссинергия (принудително свиване на външния сфинктер при уриниране, което води до функционална обструкция от мехура с лоша изпразване и високо налягането в мехура). Балонът се пълни и изпразва независимо (или в отговор на долните крайници дразнене на кожата). Способността на пикочния мехур да се натрупват урината често счупена. Лечението с катетър и антихолинергици
И по време на гръбначен шок, на пикочния мехур може да се намали (детрузор арефлексия) - сфинктер тон обикновено се запазва и е типичен забавяне уриниране (инконтиненция обикновено се появява само по време на разтягане на пикочния мехур)
Б. лезии сакралните сегменти (S1 сегмент долу CM) включват лезии конус Cauda Equina или периферните нерви (последната е по-ниска мотоневрони лезия). Причини: най-лумбален херния нараняване диск в нарушение на гръбначния канал. Обикновено се развива arefleksiya detruzora- неволни контракции на пикочния мехур отсъстват. Честотата на уриниране или забавя забавянето се развива. Способността да произволно уриниране може да отсъства. Развитие на незадържане на урина поради преливане на пикочния мехур. Може да има намалено спазване на пикочния мехур по време на пълнене и гладък мускул сфинктер парализа. Обикновено също отсъства bulbo-кавернозен и анални рефлекси (когато те се съхраняват suprasacral лезии) - разстрои перинеална чувствителност

3. пробие периферна рефлекс дъга: може да доведе до подобни смущения гръбначни разстройства с ниско детрузора арефлексия, намалена способност да се натрупват урина и неспособност да се отпуснат на сфинктер poperchno райета

4. дискова херния херния: в повечето случаи първо трябва затруднено уриниране, или стрес задръжка на урина. Късните симптоми могат да се появят дразнене

5. спинална стеноза (цервикален или лумбална): урологични симптоми могат да варират и зависят от нивото на нея / и естеството на процеса

6. синдром Cauda Equina: обикновено причинява задържане на урина, но понякога могат да бъдат както инконтиненция (в някои случаи като резултат от преливане на урина)

7. Периферна невропатия: напр. при диабет diabete- обикновено води до нарушаване на функцията на мускула на пикочния мехур

8. neyrospinalny dizrafizm: повечето пациенти с миелодисплазия има areflektorny балон с отворена врата. Обикновено балона запълва докато налягането на остатъчна урина надвишава налягането на външен сфинктер, след което се случва уриниране

9. Множествена склероза: 50-90% от пациентите имат симптоми на пикочните развиват с течение на времето. В резултат на демиелинизация, първите жертви на страничните и задната стълба в цервикалната област SM. Най-често (в 55-90% от случаите) се наблюдава хиперрефлексия detruzora- арефлексия мехур се появява много по-рядко (5-20%)

задръжка на урина

Възможни причини:

1. трудността на изтичане от пикочния мехур (кратко DD):
А. уретрата стриктура: повишена закъснения в течение на времето
Б. уголемяване на простатата при:
1) рак на простатата: повишена закъснения в течение на времето
2) остра простатит: внезапно забавяне
3) рядко компресия на уретра простатата изпъкнали с камъни
С в cystocele може да се развие, което може да доведе до уретрата инфлексия
D. редки: уретрален рак

2. мускула на пикочния мехур арефлексия и хипотония
А. щети SM
Б. синдром Cauda Equina
С хронична инфекция
D. продължително катетеризация мехур
Е. някои лекарства (наркотици, фенотиазини)
F. уврежда Cauda Equina или конус или МС при или под сакралните сегменти
1) травма
2) тумор
3) миеломенигосел
G. диабет (автономна невропатия)
H. зостер на сакралната ганглий на нивото на задните коренчета на гръбначния
I. непълно отваряне на шийката на пикочния мехур: наблюдава почти изключително в млад с дългосрочни симптоми на запушване или дразнене
J. след значителен раздуване на пикочния мехур, причинени от някоя от горните причини,

3. следоперативен забавяне: обща, но недобре обяснено. Тя е по-често след операция на долните пикочни система, чатала, и гинекологични операции аноректалните. Една от причините може да са анестезия и аналгезия

4. психогенна

Изследване на функцията на пикочния мехур

уродинамиката

Обикновено в комбинация с рентгенова дифракция (цистометограма, GUO) или флуороскопия (videourodinamika). Измерването на интравезикално налягане по време на пълнене на пикочния мехур чрез ретроградна уретрален катетър, обикновено в комбинация с сфинктер електромиография. Той определя наличието или липсата на мускула на пикочния мехур рефлекс (вж. Детрузорна арефлексия). Ако има рефлекс, изследването се повтаря чрез задаване на пациента, за да се опита да запази урината въпреки желание за уриниране. Невъзможност за потискане на желание за уриниране се нарича рефлекс quenchable мускула на пикочния мехур (детрузорна хиперрефлексия т.нар).

сфинктер електромиография

Проведено използване иглени електроди или кожни електроди, разположени извън. Способността да се намали произволно сфинктер казва за целостта на гръбначния стълб и инервация. В комбинация с GUO позволява да се определи на електрическата активност на сфинктера по време на свиване мускула на пикочния мехур.

Cystourethrography и IVP

Cystourethrography за определяне на уретрата патология (дивертикули, стриктури и т.н.), аномалии на пикочния мехур (дивертикули, детрусор за образуване на трабекулите в резултат дълги съкращения с висока устойчивост и т.н.) и vesico-уретрата кипене.

лечение

Целта е да се запази бъбречна функция (което обикновено включва предупреждение инфекция на пикочните пътища, камъни в бъбреците, пикочния обратен хладник, причинени от високо интравезикално налягане) и оптимизиране на уриниране. В случай на недостатъчно освобождаване или повишена интравезикално налягане, при използване периодично катетеризация и антихолинергици. При пациенти с запазена способността за произволен изпразване на пикочния мехур като често уриниране или незадържане на урина, антихолинергични средства, използвани и поведенческа терапия (тип терапия).

фармакология уриниране

контракции на пикочния мехур Innervaniya се извършва предимно чрез ACh постганглийния парасимпатиковата стимулиране на мускариновите холинергични рецептори в гладкия мускул на пикочния мехур.

детрузорна хиперрефлексия

По-долу са синтетични антихолинергични лекарства, които блокират постганглионарните синапсите (мускаринов ефект), без блокада скелетната невромускулна или автономна ганглии (никотинови синапси). Те увеличаване на обема, в който автономна (рефлекс) намаляване на неврогенно (quenchable) на пикочния мехур, което води до значително увеличаване на капацитета си. Тези лекарства повишават прага на която принудително свиване на пикочния мехур, но те не се увеличи времето за предупреждение и възможност за потискане на скоростта, така внезапно импулсна инконтиненция и да останат, ако лечението не може да се комбинира с продукцията на определен режим често уриниране.

Всички тези лекарства са противопоказани при глаукома, като антихолинергични ефекти включват разширени зеници. Предозирането води до класически антихолинергичен синдром ( "червено като цвекло, горещо като в пещ, суха като камък, като бясно бик"). Използвайте често е ограничен заради ДП, тъй като напр., сухота в устата.

Пропантелин (Pro-Banthine®)

Практически заменя близки по характеристики метантелин бромид (Banthine®).

L Възрастни: Обичайната доза от 15-30 мг PO на всеки 3-4 часа.

Оксибутинин (Ditropan®)

Може би най-често се използва лекарството. Той комбинира антихолинергичен ефект на релаксация на мускулите с независима и за местна упойка ефекти.

L Възрастни: Обичайната доза е 5 мг 2-3 P / Q (максимум 4 / г). Rx деца: Не се препоръчва на възраст под <5 лет- обычная доза 5 мг 2 р/д (мах 5 мг 3 р/д). доставка: Таблица 5 мг, 5 сироп мг / 5 мл.

Толтеродин (Detrol®)

PD изразява по-малко рязко от това на оксибутинин, но това не може да бъде толкова ефективен.

L: 2 мг PO 2 г / г. В някои случаи, можете да &darr- доза 1 мг PO 2 г / г. доставка: Таблица 1 и 2 мг.

Хиосциамин сулфат (Cystospaz® и Levsinex)

Има и сублингвална форма (Levsin / SL®).

Флавоксат (Urispas®)

Слаби антихолинергици. Директен инхибитор на гладката мускулатура. Слаба PD. Някои проучвания показват неефективността на използването му в напреднала възраст.

L Възрастни: 100-200 мг PO 3-4 р / г.

Имипрамин (Tofranil®)

Механизмът на действие е спорен. Той има някои антихолинергична активност, но също и други свойства. Мехур свиваемост, намалява и повишава устойчивостта на изхода на пикочния мехур.

детрузора арефлексия

Betanekol (Urecholine®)

Парасимпатикомиметици главно към мускариновите действие със слабо никотинова дейност. Подобно на Ах, но не и унищожени от холинестеразата. Това повишава тонуса на пикочния мехур, улесняване на изпразване на пикочния мехур. Също така подобрява перисталтиката на стомаха. P / приложение осигурява по-голяма сила на балона от РО. Ако п / к прилага винаги трябва да има готовност атропин. Действието започва след 30-90 минути след прилагане на ПО и 15 минути след прилагане на S / C.

Той е показан за остра постоперативна не-обструктивна задържане на урина и за неврогенно атония на поражението на МС или нарушаване на функциите му.

PD: потене и диария често се случват, но не представляват сериозна опасност. При пациенти с астма може да предизвика силна атака. Гадене може да се намали, като лекарството на гладно. Един специфичен антидот за предозиране е атропин (атропин N / 0.6 мг за възрастни, или 0.01 мг / кг за деца <12 лет).

L: започнем с 5-10 мг PO и &uarr- доза на всеки час до желания ефект няма да бъдат приемани или 50 мг. След това продължава да се осигури ефективна доза от 3-4 мин г / г (обикновено 10-50 мг PO 3-4 р / г). P / приложение (са готови атропин): 0,5-1 мл, се повтаря на всеки 15 минути до желания ефект или 4 dozy- ще продължи въведена ефективна доза се прилага 3-4 мин г / г. доставка: Таблица 5, 10, 25 и 50 мг. инжекции: 5, 15 мг / мл (за S / C приложение).

Лечение на нарушения в уринирането в компресия на Equina на конската

В случай на задържане на урина, с функционално възстановяване може да използва следните етапи (например след операция за компресия на Cauda Equina.):

1. Обучение на пациента или някой в семейството как да се проведе стерилен интермитентна катетеризация на пикочния мехур
А. Те трябва да бъдат в състояние да се контролира количеството на остатъчна урина (OOM)
Б. в >50 начало прилагане тамсулозин (Flomax®) 0.4 мг 1 г / г

2. Ако не е възможно да извършва периодични стерилна катетеризация след това да бъде настроен Фоли катетър за 1 седмица, а след това се определи PDE

3. Ако след 1 седмица PDE&GE-75 cm3, трябва да спре въвеждането на тамсулозин, и се обърнете на пациента към уролог за уродинамично изследване (я държите по-ранна дата, обикновено не засяга естеството на лечението)

Тамсулозин (Flomax®)

Алфа1 адренергичен антагонист на простатата. Използва се за лечение на изпразване разстройства, свързани с обструкция на доброкачествена хипертрофия на простатата. Не се препоръчва за употреба инча Подобно на лекарства tarazozinom (Hytrin®) и доксазозин (Cardura®), но неговото предимство е по-бърз ефект, като доза не трябва да се увеличава постепенно (администрирането може да започне веднага при терапевтична доза). най-малко 5-7 грама е необходимо за извършване на това действие.

PD: много малко. Възможна ринит, ретроградна еякулация или намалява и ортостатична хипотония.

L: 0.4 мг PO 1 г / г (обикновено се приема 30 минути след същата храна всеки ден). Ако х е 2-4 седмици не ефект, дозата може да се опита да 0.8 m PO 1 г / г.

Грийнбърг. неврохирургия

Споделяне в социалните мрежи:

сроден