Реноваскуларна хипертония

Проблемът на хипертония привлече внимание поради хирурзи значителна част от това заболяване сред нарастващата групата на сърдечно-съдови заболявания.

През последните години се характеризират с определени постижения в развитието на проблеми артериална хипертония. Това се дължи не само на напредъка в изследването на патогенезата и подобряване на методите за антихипертензивно лечение, но по-често откриване на различни форми на вторична хипертония (IK Shkhvatsabaya, EE Работата, 1978). Точна и навременна диагноза на заболяването отваря пътя на успешното лечение (GL Ратнър ​​1969 г. и 1974 г. gg.- AV Покровски, 1996).

Той предлага много методи за диагностициране на заболявания на бъбреците, надбъбречните жлези, ендокринните жлези, лезии на бъбречната артерия. Много от тях са сложни и могат да бъдат използвани само в болниците. Все пак важно е възможно ранното откриване на пациенти в клиниката и лазарета в диспансера на проучването. Подозирайки, заболяване, е необходимо да се проведе по-задълбочено изследване на извънболничната или болничната. Ранното диагностициране на реноваскуларна хипертония дава възможност за извършване на операцията и в най-оптималните условия, преди развитието на необратими промени в бъбреците и други органи.

Етиология и патогенеза

Хипертонията е много голяма и разнообразна група от заболявания. Реноваскуларна хипертония се характеризира със злокачествен разбира се. Проучването на патогенезата и етиологията на заболяването е обширна литература, посветена достатъчно.

Честотата на реноваскуларна хипертония при пациенти с високо кръвно налягане е 2-15% (MD Kniazev, Goghin ЕЕ). Той заема трето място сред всички видове бъбречна хипертония. В момента, повече от две дузини известни патологични промени на бъбречната артерия, които могат да доведат до развитието на хипертония.

Пълна блокада на бъбречните артерии, особено остри, поради развитието на тромбоза или емболия, бъбреците обикновено води до некроза с пълна загуба на неговата функция. Стесняването едната или двете бъбречни артерии поради хронична компресия или заличаване извън в 75-85% от пациентите, което води до развитието на бъбречно-съдова хипертензия, реноваскуларна известен като, реноваскуларна, goldblatovskaya (синдром Goldblat). Tigerstedt и Бергман (Tigerstedt, Бергман, 1898) установяват, хипертонична ефект заек бъбречни екстракти и предполага наличието на вещество, което води до високо кръвно налягане. Това вещество те ренин. Връзката между стеноза на бъбречната артерия и хипертония е създадена през 1909 г. (Yaneway). Класически изследвания върху експериментални хипертония бяха проведени Goldblatt (Goldblatt, 1934), което показва, че стесняването на бъбречната артерия причинява хипертензия, които тежест зависи от степента на стесняване. Най-честата форма на лезии на бъбречната артерия следните:

Като се започне въртящ момент разработване хипертония е исхемия бъбречната паренхима и намаляване импулс перфузионно налягане поради стеноза на артерията. Това води до хиперфункция на клетки юкстагломеруларния апарати на бъбреците и повишена продукция на ренин. Ренина увеличава в поток от венозна кръв от исхемичен бъбрек. Ренин само по себе си не предизвиква вазоконстрикция, и е свързан с кръвта &алфа-₂-глобулин (angiotenzinogenom), който се произвежда в черния дроб и се образува ново вещество - ангиотензин. В кръвта, има две форми на ангиотензин I и ангиотензин II. Ангиотензин II е мощен вазоконстриктор агент, което води до развитието на хипертония. При физиологични условия, в резултат на малко количество ангиотензин участва в регулацията на нормалната съдов тонус и разрушен от специфични ензими angiotensinase. Повишено кръвно налягане се влияе от ангиотензин както от пряко действие на тон артериоларна, и косвено чрез алдостерон, което хиперсекреция стимулиран от действието на ангиотензин на надбъбречните жлези. Повишени нива на алдостерон насърчава забавено освобождаване на натриев от бъбреците, натриев натрупване в клетките, в замяна на калий, увеличаване циркулиращия обем и екстрацелуларната течност, излишък от натриев съдържание в артериалната стена, стената подуване, повишена периферна резистентност, увеличават чувствителността на стените на кръвоносните съдове към ефектите на пресорен вещество (катехоламин) ,

Тя също така кинини участват в патогенезата на реноваскуларна хипертония. Въпреки това, проблемът с патогенезата е още далеч не е решен. Така че, понякога има стеноза на бъбречната артерия, открит случайно, без тежка хипертония, както и липсата на ефект на хирургично лечение.

Клиника и диагностика

Артериалната хипертония е широка и разнообразна група от заболявания. Правилният избор на стратегия на лечение зависи от точността и своевременното установяване на причините и механизмите на повишаване на кръвното налягане.

За реноваскуларна хипертония се характеризира с високо систоличното и диастоличното кръвно налягане в отсъствие на оплакванията на пациентите, лоша ефикасност на антихипертензивно лечение, млади и на средна възраст, липса на хипертония при развитие родители хипертония веднага след бъбречно увреждане, систолично шум в проекцията на бъбречните артерии (50%), промени в окото дъно ангиопатична ретинопатия. Няма съществени промени в урината за дълъг период от време, за да се поддържа добро функционалната способност на бъбреците. Налице е умерена протеинурия и gipostenuriya. Признаци на бъбречна недостатъчност настъпят при продължително протичане на заболяването и при пациенти с двустранни лезии.

От една сложна система от специални методи на разследване в момента има три: Радиоизотопни renografiya, интравенозно урография и aortoarteriografiya.

За изотоп renografii употреба hippuran ¹³¹I, което се прилага в доза от 10-30 MCI за 1 кг от теглото на пациента. На сцинтиграфия крива три фази или сегменти: съдово секреторни (тръбен) и отделителната (секреторни). Съдова сегмент отразява степента на запълване на кръвта, васкуларизация на бъбреците и надбъбречната пространство. Нормалната продължителност на тази фаза е 20. Секреторния сегмент отразява транспорт hippuran на капилярния канал в бъбречните каналчета и в горния уринарен тракт. Продължителността на тази фаза 3-6 минути и височина, равна на около 1/3 от височината на първия сегмент. Отделителната (секреторен) сегмент отразява акцент процес hippuran в лумена на тубулите и пикочния тракт.

T_Max - време за достигане на максималната крива лифт (обикновено 3-6 минути).

T_1/2 - полуразпад на изотопа от бъбреците (от момента на достигане на максимума на кривата на неговото падане на половината че velichiny- обикновено 6-8 минути).

Кръв Клирънсът - Резултатът от време обеззаразяване (обикновено над 16 мин изчиства до 50% от кръвта и по-висока).

Намалена съдова секреторен сегмент renogrammy често се наблюдава при пациенти с тежка стеноза на бъбречната артерия.

С пълна оклузия наблюдава тип "afunktsionalny" крива, характеризиращ се с рязък спад в размера на съдовия сегмент с почти не секреторен крива повдигане и лек спад в отделителната фаза. Тези промени renogrammy не може да се счита за специфична реноваскуларна хипертония. Те могат да бъдат в пациенти с пиелонефрит, гломерулонефрит и нефросклероза. Функционални промени се записват в renogramme ако стенозиращи бъбречната артерия не е по-малко от 50%. Въпреки че не са много специфични за реноваскуларна хипертония промяна renogrammy, че е изключително важно самото присъствие на тези промени.

Интравенозна урография - ценен метод за диагностициране на предварително оклузивни лезии на бъбречните артерии. Типичните симптоми са следните:

Бъбречна ангиография е от решаващо значение и най-надеждният метод за научни изследвания, което позволява да се установи стеноза, неговото локализиране и дължина, отделителна оценка на бъбречната функция във всички фази. Тя ви позволява да получите артериално, венозно и паренхимни фаза контраста. Сканиране, биопсия, отделно изследване на бъбречната функция, дефиницията на ренин в кръвта на бъбречната вените сега рядко се използва.

диференциалната диагноза се извършва предимно със следните заболявания:

За реноваскуларна хипертония, следните характеристики са характерни:

За феохромоцитом (тумор на надбъбречната медула) се характеризира от следните симптоми:

Разграничаване следните клинични форми:

1. Асимптоматичното - диагностицира само при аутопсия.

2. пароксизмална - хипертонични кризи се развиват внезапно с нормално кръвно налягане.

3. Непрекъснато форма с хипертонична криза.

4. Постоянна форма без артериални кризи.

Най-типичните е втората форма.

синдром на Кон (алдостеронизъм) - аденом на надбъбречната кора се характеризира със следните особености:

синдром на Кушинг (хипертрофия на надбъбречната кортикална слой) се характеризира с:

Хроничен пиелонефрит в 30% причинява хипертонична синдром. При диагностицирането на хроничен пиелонефрит са решени: процеса на локализация, периода на заболяването, ефикасността на антибиотично лечение, степента на бъбречно увреждане, нарушена тяхната функция. диференциалната диагноза се извършва в следната последователност:

1) Оценка на медицинската история;

2) урината анализ: брой на левкоцити, функцията концентрация, хипо- или полиурия;

3) специални методи на разследване: отделителна урография, радиоизотопни renografiya, skannirovanie, ангиография. Идентифицирана хидронефрози на проучване, бъбречни променящите контури, уретери деформация показват, пиелонефрит. Чести обостряния пиелонефрит, постоянен хипертонична синдром, намалена бъбречна функция, едностранно лезия, неуспешен антибиотична терапия за две-три години са абсолютна индикация за нефректомия.

Хроничен дифузен гломерулонефрит и продължава с хипертонична синдром. Характерно за гломерулонефрит са:

В трудни случаи за диагностика извършва перкутанна бъбречна биопсия.

Диференциална диагноза трябва да се извършва и до елиминиране на ефекта от тромбоза на бъбречната артерия и увреждане на бъбреците. Чести причини за различни комбинации хипертония синдром: реноваскуларна хипертония и пиелонефрит, glomeluronefrit и сътр.

Реноваскуларна хипертония може да бъде инсталиран върху съдържанието на ренин в кръвта. Въпреки това, половината от ренинова активност може да бъде нормален (0,2-2,8 пг / мл). Много е важно да се определи ренин отделена от бъбречна вена. Техниката е сложна, но надежден.

Видео: артерия стентиране бъбречна

Според тества Хауърд (1964) могат косвено да се съди за наличието на стеноза на бъбречната артерия. Когато уретера катетеризация определяне на концентрацията на натрий в урината. Излишният концентрация натрий в един от уретера с повече от 15% показва, стеноза на бъбречната артерия на съответната страна. Със същата ръка при 50% в сравнение със здрави бъбреци намалява урина.

С проба Broda (Brod, 1955) определя отделен креатинин екскреция чрез бъбреците. Обикновено, разлика от 5-6%. Увеличаването на тази разлика показателно за бъбречни лезии, което намалява отделянето на креатинин.

Целенасочено изследване на пациенти с хипертония в повечето случаи, да се идентифицират симптоматично формата на хипертония, радикалът лечение, което е възможно само чрез операция.

лечение

Консервативно лечение на реноваскуларна хипертония е безсмислено, но това трябва да се провежда при всички пациенти, и по-специално на тези, които имат противопоказания хирургично лечение, както и на всички пациенти в предоперативния период. В спонтанен поток, а само консервативна терапия, прогнозата обикновено е неблагоприятна. Смъртта настъпва остро мозъчно-съдови инциденти, инфаркт на миокарда, прогресивна сърдечно-съдови заболявания. Когато двустранни лезии на пациенти артерии умират от бъбречна недостатъчност.

Хирургично лечение е насочено към бъбреците реваскуларизация. Ако не е възможно за неговото изпълнение премахване на част или цялото бъбреците и по този начин се елиминират причините за хипертония. Първата успешна операция на бъбречните артерии като splenorenal шунт е направено от Thompson (Thompson) през 1952 г. в използваните понастоящем два основни режима на работа: пластична хирургия на бъбречните артерии и операциите по себе си (тип резекция) бъбрек.

Дългият наличието на хипертония допринася за развитието на бъбречна белези, най-вече от контра бъбреците, което не е съд удари. Нефросклероза на бъбреците контралатерална възпрепятства нормализиране на налягането след отстраняване на стеноза на бъбречната артерия. Но много от промените в бъбреците са обратими, дори и при пациенти с продължителност на болестта на 10 години (De Bakey, 1964).

Наскоро успешни опити са направени двустранни нефректомия при пациенти с малигнени реноваскуларна хипертония и прогресивна азотемия, последвани от хемодиализа и бъбречна трансплантация (Mahony. 1971 г.). Нефректомия е показан за необратими промени на паренхима, атрофия, бъбречна аплазия ипсилатералния артерия, бъбречната артерия лезии над голяма площ с участието на клоните му, в случай на неуспешен реконструктивна хирургия и усложнения при пациенти в напреднала възраст (над 70 години) с тежки съпътстващи заболявания. В двустранен реконструкция на бъбречната артерия лезия се извършва поетапно. Pole частична нефректомия се извършва рядко. Той е предназначен за разгрома на основните отрасли на бъбречната артерия, докато intrarenal артериовенозни аневризми, ограничаване на последиците от единия полюс на инфаркт на бъбреците.

достъп за избор по време на операция зависи от местоположението и дължината на артериална стеноза или оклузия. Достъп до аортата и проксималните части на двете бъбречни артерии чрез пълен средна или напречни ръбове X при лапаротомия. След отваряне на коремната кухина на тънките черва се премества в горния десен квадрант или eventriruyut полето. Дисекция Treytsevu куп мобилизиране на дванадесетопръстника и го измести нагоре. Режете перитонеума на аортата и да го изложи. Изолирана долната вена кава и остави бъбречна понякога кросбандаж и ниско мезентериална вена. Бъбречните артерии се простират от аортата обикновено 0,5-1 см над лявата бъбречна вена. Дясната бъбречната артерия минава зад долната куха вена, наляво - зад и над лявата бъбречна вена. Левият куката бъбречна вена се дърпа нагоре или тиксо. Този достъп може да се използва за chrezaortalnoy ендартеректомия устата на двете бъбречни артерии и реконструкция на бъбречните артерии и аортата.

Видео: стентиране на бъбречната артерия

Едностранно torakofrenolyumbotomii достъп, използвани в едностранни лезии на бъбречните артерии. Позицията на пациента, от една страна с лумбална възглавница продукция мускулите и кожата разрез на десетия междуребрие да прехвърли на предната коремна стена, а се извършва торакотомия, разрез отвор и перитонеума и бъбреците прокара медиално. Стискайте медиалния бленда крак, който осигурява достъп до аортата и нейните клонове. Разпределяне на бъбречната артерия от аортата на портата бъбреците. Липсата на достъп - травматично. Понякога ретроперитонеална достъп се прави с резекция XII ръб без разрез без торакотомия и диафрагмата. Ако операцията се извършва в дясно, мобилизира долната куха Виена с пресечната точка на I-II лумбални вени.

Пластичната хирургия на бъбречните артерии могат да бъдат разделени в три групи: резекция на стенотична артерия анастомоза сайт Direct реимплантация в aortu- авто- или алотрансплантация резекция част arterii- различни видове байпас. Избирането на операцията се определя основно от характера, местоположението и степента на стеноза на бъбречната артерия. От голямо значение е и личния опит на хирурга. Най-често използваният метод за обръщане ендартеректомия chrezaortalnuyu (MD Князев, 1971 г.). Замяната на засегнатия сегмент се използва рядко, защото на продължително спиране на движението на бъбречната артерия на суперпозиция на две анастомози и необходимостта от мерки за защита на бъбречната паренхима. Повечето лекари предпочитат aortorenal байпас използване autovein и по-малко изкуствени протези.

Краткосрочните резултати с байпас са добри. В патологична усуканост артерия и аневризма резекция извършва артерия и образуване аневризма последвано протеза.

Когато се прилага aortoarteriit комбинирана операция включително протезен аортна реконструкция и бъбречните артерии. Нефректомия и частична нефректомия като принуден метод се извършва в 20-30% от пациентите с реноваскуларна хипертония.

За палиативни операции включват periarterial симпатектомия, отстраняване на ганглиите на симпатиковата багажника, адреналектомията, салникови плик, arteriolysis venoliz и бъбречни съдове. Тези операции могат да се прилагат, когато е възможно извършване реконструктивна съдова хирургия.

Когато анестезия по време на операция е препоръчително да се създаде контролирана хипотензия, което намалява общата оперативна загуба на кръв. Преди да пристъпите към скобите за бъбречната артерия 5000 единици хепарин интравенозно. Използването на специални мерки за защита на бъбречната паренхима не се изисква, ако затягането на артерия е не повече от 30-40 минути.

Противопоказания за хирургия: много тежка общото състояние на пациента, наличие на тежки съпътстващи заболявания (диабет, бъбречна недостатъчност, рак) и сенилни пациенти.

За предотвратяването на бъбречна недостатъчност и поддържане диуреза назначен осмотични диуретици (манитол в продължение на 10-15 минути до аортна затягащия), с ниско молекулно тегло декстрани soluretiki, аминофилин. Важно за поддържане на бъбречната функция е да замени загуба на кръв.

Смъртност в етап варира от 1 до 7%, в зависимост от опита на хирурга. След нормална работа, налягането или значително намалена в 60-80% от пациентите. Добри резултати са предоставени 70-78%, задоволително - (. GS Krotovskaya, AV Покровски, 1972-1984 жж) 19% от пациентите. След операцията, пациентите трябва да бъдат под медицинско наблюдение и постоянно се прилагат коригиращи терапия.

Избрани лекции по ангиология. ЕР Kohan, IK Zavarina