Тактика и методи за лечение на исхемична болест на сърцето

Видео: Методи за лечение на коронарна болест на сърцето

Съдържание

Видео: Методи за лечение на коронарна болест на сърцето
хирургично лечение
Стентове, отделящи лекарства
тромбоза

Важно постижение в лечението на исхемична болест на сърцето е появата на хирургични процедури - чрез миокардни реваскуларизационни процедури.

Инфаркт на реваскуларизация - широко понятие, което включва както байпас на коронарната артерия (CABG) и байпас на коронарната артерия mammarnokoronarnogo и ендоваскуларна интервенция (EVV) - коронарна балонна ангиопластика (TBCA) и имплантиране на стентове.

Ако CABG е осигурен кръвен поток заобикаляйки стенотична сегмент AC със собствени артерии или вени.

Методът за ендоваскуларна интервенция е незабавно премахване на стеноза или оклузия чрез високи вътресъдови манипулации (вазодилатация балон стент, тромбектомията, bougienage).

Прилагане на нови технологии EVV - коронарни стентове - помага за намаляване на риска от усложнения след процедурата и се оставя да се разшири обхвата на индикации за нейната ефективност.

хирургично лечение

Хирургично и ендоваскуларно лечение на ИБС се използват в клиничната практика, не толкова отдавна: CABG се извършва за първи път през 1967 г., TBCA - през 1977 г., стентиране - през 1987. През следващите десетилетия, броят на тези интервенции увеличават постоянно. Предостави се възможност за грижи за пациенти с хемодинамично значителна стеноза на космическия кораб и тежка коронарна недостатъчност.

АКБ - са сложни и травматичен намеса, тъй като броят на байпас увеличава риска от усложнения. Въпреки това, в резултат на напредъка на съвременните Сърдечна смъртност в CABG е намалял до 3,7%.

EVV по-малко травматично от експлоатация CABG, и може да се използва многократно. От 1994 г. са стане водещ метод на реваскуларизация при пациенти с КБС. Брой на засегнатата Калифорния, вече е сложна морфология не са пречка за прилагането на емулсионни взривни вещества. Този процес ще се увеличи поради използването на стентове, покрити с лекарства.

Значение на операции инфаркт реваскуларизация надценява. Възстановяване на притока на кръв към исхемичната област чрез ендоваскуларна намеса или CABG води до премахването на ангина симптоми, да се подобри качеството на живот и прогнозиране на пациенти (инфаркт на миокарда профилактика, внезапна смърт).

Благодарение на хирургично лечение, е възможно да се увеличи продължителността на живота на пациенти с тежки CA лезии (болест три съд, стеноза на левия АС), исхемична левокамерна дисфункция, повишен риск от тежка ангина и положителни резултати от изпитването на стрес.

EVV използва успешно като рутинно при лечението на пациенти със стабилна ангина пекторис и хронично заболяване на коронарната артерия и в спешни случаи при пациенти с ACS (нестабилна стенокардия и остър инфаркт на миокарда) за възстановяване на кръвния поток в запушена SV и миокардна перфузия. Ако реперфузия терапия при остър инфаркт на миокарда започва с TBCA, като TBCA нарича основно.

В остър миокарден инфаркт ендоваскуларна реканализация на артерия, свързана с инфаркта (IRA) в сравнение с TLB има определени предимства. При използване дори съвременните тромболитични средства само 31-60% от пациентите с тромболиза завършено възстановяване на притока на кръв, докато основният EVV възстановява притока на кръв в запушената SV в 90-97% от случаите.

Ако остър миокарден инфаркт с ST лечение елевация се инициира по време на първите 3 часа, и първичната ефективност TLB TBCA същото. TLT EVV толкова ефективна, ако се прилагат в периода след 3 часа от началото на МВР. По време на реперфузия след 3 часа от смъртност начало на миокарда в TLB по-висока (15.3%), отколкото с емулсионни експлозиви (6%).

Основно TBCA в остър миокарден инфаркт с ST елевация за предпочитане, ако на разположение:
- Ангиографски и опитен следовател лаборатория извършване на най-малко 75 първична TBCA годишно, а за времето от първия контакт с медицински специалист преди TBCA (първо инфлацията балон SC) - не повече от 90 минути.
- При пациенти с тежки усложнения от инфаркт на миокарда: остра сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, опасно за живота аритмия;
- противопоказания за тромболитична терапия: висок риск от кървене и хеморагичен удар;
- късно хоспитализация на пациента - симптоми продължителност на миокарда над 3 часа;
- съмнения за диагностициране на инфаркт на миокарда или се подозира, различна от тромботична оклузия механизъм прекратяване на космически кораб кръвен поток.

Това беше след повсеместното въвеждане в клиничната практика на ендоваскуларна интервенция може значително да намали смъртността от остър миокарден инфаркт в САЩ и Европа. Аварийно ендоваскуларно инфаркт на реперфузия значително да подобри прогнозата на живот при пациенти с инфаркт на миокарда, намаляване болница смъртност и дълго. Йоселиани ГД и Machitidze E.TS. през 2009 г., отчете спад в болница смъртност от 12% до 4-5% при лечение на остър инфаркт на миокарда в NPTSIK (Москва).

За съжаление, на ползите от ендоваскуларна интервенция по отношение на Руската федерация с покойния препращането на пациенти за медицинска помощ и сложността на тяхната доставка до болницата за спешни манипулации могат да се прилагат само в големите градове и областни центрове.

TBCA с поставяне на стент в пациенти със стабилна ангина и космически подходящ анатомия дава възможност за разширяване на един или повече съдове с голяма вероятност възстановяване на тяхното проходимост и приемлив риск.

Наркотици елуиране стентове (паклитаксел, сиролимус, еверолимус) значително подобряват резултатите за лечение и намаляване на риска от рестеноза неблагоприятни последствия, включително необходимостта от повтаряне реваскуларизация на засегнатите сателити.

Кандидатите за планирания инфаркт на реваскуларизация (EVV) е с стабилна ангина пациенти в които:
- лекарствена терапия не осигурява задоволителен контрол на симптомите;
- Той има тежка ангина III-IV ФК, опасни аритмии (дори и история);
- Ние наблюдавахме история на епизоди на внезапна смърт;
- е развитието на болестта съгласно неинвазивни тестове;
- неинвазивни методи показват наличие на обща зона на исхемия;
- (. 1 месец) след инфаркт на миокарда и началото на реваскуларизация развива тежка ангина (III FC);
- Той очаква висока вероятност за успех с приемлив риск от следоперативни усложнения.

Постановка на CAG и следващите емулсионни експлозиви също възможно чрез:
- съмнителни резултати от неинвазивни изследвания при пациенти с обществено значими професии (обществен транспорт, пилоти и др.);
- пациент предпочитания инвазивен лечение и пълна информация за рисковете, свързани с интервенцията.

По този начин, по-изразени симптоми, по-лошо прогнозата на клинични признаци, още една причина, за да зададете пациент коронарография последвано от разглеждане на въпроса за инфаркт на реваскуларизация.

Пълна инфаркт на реваскуларизация подобрява контрактилната функция нарушена поради исхемия. Клинично това се превръща в значително намаляване или изчезване на ангина атаки, увеличаване LVEF (средно 45% в 2/3 пациенти) и FC намаляване хронична СН.

Показания за използването на емулсионни експлозиви на исхемична болест на сърцето с натрупването на нови знания разширява. Тези експериментални изследвания могат да се предположи, "късно отваряне на артериите." Съгласно тази хипотеза, намаляване на притока на кръв в IRA дори в периоди, когато инфаркт на миокарда в спасяването на зона малко вероятно (24 часа след началото на оклузия), може да се очаква благоприятен ефект върху левокамерната ремоделиране и инфаркт на електрически нестабилност.

Хипотезата за "края на откриването на артерията" бе потвърдено в няколко клинични изпитвания. H. Horie и сътр. през 1998 г., ние се съобщава за резултатите от петгодишния наблюдение на пациенти, подложени на Q-положителен предната MI а.

Те сравнение клиничните ефекти на края (в периода от 24 часа до 3 седмици от началото) IRA реперфузия емулсионни експлозиви или чрез консервативна терапия. Използването на EV подобрява прогнозата на живот на тези пациенти: долната (9%), разработени редица неблагоприятни сърдечни инциденти (в сравнение с 49% за консервативна терапия) и по-рядко (в 2.3% от случаите) е напреднала конгестивна CT (в сравнение с 25,6% в консервативната терапия ).

След EVV имаше положителни промени в редица хемодинамични параметри (EF, систолното и диастолно крайни обеми на лявата камера).

По този начин, дори по-късно (от 24 часа до 3 седмици) емулсионни експлозиви има благоприятен ефект върху вентрикуларната функция и дългосрочната прогноза за пациенти след остър миокарден инфаркт. Броят на пациенти с остър миокарден инфаркт, които успешно емулсионно взривни вещества, произведени от забавено указание (от 24 часа до 21 дни) увеличение.

Според ГД Йоселиани и Machitidze E.TS., 10 години преди тези пациенти NPTSIK (Москва) е 29.7%, или една трета от всички интервенции на заболяването.

Когато ендоваскуларна реканализация е възможно да се увеличи оцеляването при пациенти с т.нар хронично запушване на коронарна артерия (Hawkeye), т.е. периода оклузия на съществуване на която надхвърля 3 месеца. Все пак, това е най-проблемната област на приложение на емулсионни взривни вещества, основно благодарение на технически трудности.

Тъй като успехът на емулсионни експлозиви Håkan варира от 55 до 80%, се извършва при приблизително 10% от случаите (в някои центрове, до 20%) от всички емулсионни експлозиви. Пациенти с Хакан все повече се използват АКБ.

Пациенти, които са подложени на ендоваскуларна интервенция може да се отнасят до различни групи, в зависимост от техните клинични характеристики, клинични и ангиографски характеристики (единична или многоклонова SC заболяване) и времето на EVV (в първите часове на остър инфаркт на миокарда, или след 12 и дори 24 часа от началото), и т.н. . г.

Като цяло EVV дава добри клинични резултати. Въпреки това, след като емулсия експлозивите, въпреки непрекъснатото подобряване на различни техники и инструменти, ангина процент възвръщаемост в дългосрочен план тя все още е сравнително висока (приблизително 20% от пациентите), и съответно, увеличава необходимостта от повторение реваскуларизация на миокарда.

Една от причините за влошаване на състоянието на пациента след ендоваскуларна интервенция е рестеноза (стесняване) на мястото на интервенция - е ахилесовата пета на ендоваскуларна интервенция. Друга причина - по-нататъшното развитието на атеросклероза в НС.

Честотата на рестеноза е средно 32-42%, в зависимост от диаметъра на артерията, локализацията и степента на увреждане, наличието на диабет и други рискови фактори. Рестеноза след TBCA свързан с противоположния еластичен стесняване на съда (с намаляване на еластична откат - връщане), предотвратяване на отрицателен ремоделиране на плавателния съд, както и оптималното пролиферация.

Стентове, отделящи лекарства

Въведение в клиничната практика на стентове - "интракоронарно trotezov" - частично ще реши проблема на рестеноза след TBCA. Конструкцията ефективно предотвратява еластичните стентове стесняване и съдово ремоделиране отрицателен.

След имплантиране на SC непокрити вероятност метален стент рестеноза намалява до 22%. Значителен напредък в предотвратяване на рестеноза се постига след въвеждане на стентове, покрити с лекарства (упоява стентове), - честотата на рестеноза е по-малко от 5%.

Стентове, отделящи лекарства, съставени от метална субстрата и полимерен слой към които се прилага лекарство (сиролимус - Сиролимус, паклитаксел - паклитаксел) или смесени с тях. Полимерът действа като контейнер за лекарствен агент и осигурява неговата продукция дозира.

Дори и при пациенти с диабет CHD, които се характеризират с много висок риск от рестеноза след TBCA, използването на стентове, покрити с лекарство, като по този начин значително намалява необходимостта от последващо реваскуларизация част SC увреждане на 7-10%.

Прякото сравнение на ефективността на покритие наркотици и непокрити метални стентове показаха различни предимства елуиране стентове сиролимус:
- след 6 месеца. двоичен скорост рестеноза е 0% до 26%, когато се имплантира стента голи метал;
- 1 година честота на големи сърдечни инциденти е 5,8% в сравнение с 29%, съответно;
- след 3 години повтаря реваскуларизация на стент кораба необходимо 11.4% спрямо 33.6%, съответно.

Въпреки това остава известна несигурност по отношение на развитието на края на тромбоза при имплантиране на стент, покритият лекарството, въпреки че честотата не е особено висока (0.2-1.1%). На всеки 100 пациенти с ендопротези, включени медикаменти, ние имаме 3 случая на смърт или МВР, в същото време на тяхното имплантиране за предотвратяване на 5 случая на реваскуларизация на засегнатия кораб.

Такъв компромис е от голямо клинично значение, ако по-голямата част от пациентите се имплантира стент, освобождаване на лекарството.

Аутопсия данни показват висок потенциален риск от тромбоза в секциите за краката на имплантира стент лекарството: бавен reendotelizatsii отлагане на фибрин и възпалителна инфилтрация.

тромбоза

Тромбоза може да се получи както по време на процедурата, или непосредствено след имплантиране на стент и последвалото дългосрочен период.

Разграничаване на следните видове тромбоза на стента, в зависимост от времето на неговото развитие:
- остра тромбоза - (през първите дни след EVV) в повечето случаи, дължащи се на технически проблеми, като например дисекция на кораба извън отдалечената част на протезата, която не е адекватно разрешен;
- подостър тромбоза - за периода от 1 до 30 дни. след експлозивите на емулсията;
- Късно тромбоза - всяко стент тромбоза настъпили повече от 30 дни. и до 1 година след имплантиране на стент;
- много късно тромбоза - по-малко от 1 година след интервенцията.

Чрез увеличаване на поставяне на диагнозата от тромбоза EVV zatrudnena- Например, ако пациентът умира внезапно, след 14-16 месеца. след процедурата, при липсата на аутопсия данни, че е невъзможно да се определи връзката на това събитие да се стент тромбоза.

След изписване от болница пестене на успеха, постигнат EVV, подобряване на клиничното протичане на исхемична болест на сърцето, пациентите се връщат към активен живот и труд до голяма степен се дължи на участието им в рехабилитацията и програмата вторична профилактика.

Международният опит показва, че за да се подобри прогнозата на заболяването, което пречи на развитието на сърдечно-съдови усложнения и да се подобри качеството на живот при пациенти с исхемична болест на сърцето, включително и след EVV в съдовете на сърцето, трябва да бъдат включени в цялостна рехабилитация и превантивни програми.

Бубнов MG, DM Aronov, Krasnitskiy VB

Споделяне в социалните мрежи:

сроден