Диагностика на ревматоиден артрит. диагностични критерии

Съдържание

• Видео: За диагностициране на ревматоиден фактор чрез използване на набор от реагенти serodia ra
• Видео: Третирането на ревматизъм, ревматоиден артрит

Диагностичните критерии за ревматоиден артрит, се използват в момента са, предложен от Американския колеж по ревматология (ACR) през 1997 г. Тези критерии са широко използвани заради тяхната висока чувствителност (91-94%) и специфичност (89%). Диагностика на ревматоиден артрит в присъствието на 4 място от 7 критерии представени критериите от 1 до 4 пациент трябва да представят най-малко 6 седмици.

Диагностичните критерии за ревматоиден артрит (ACR, 1997)

Тези критерии за ревматоиден артрит, могат да бъдат приложени към вече установена клиничната картина на заболяването, но проблемът е да се направи диагностика възможно най-рано, тъй като повече от 60% от пациентите, ставни ерозии, открити в рамките на първите две години след първия и често неспецифични симптоми. Данните от многобройни изследвания показват, че периодът от време, през който активното противовъзпалителна и имуносупресивна терапия може ефективно да забави структурното увреждане на ставите, много кратки и понякога на само няколко месеца след началото на заболяването. По този начин, RA е един от тези заболявания, при които дългосрочната прогноза зависи до голяма степен от това колко рано е възможно да се постави диагноза и да започне активна фармакотерапия.

"Ранно" ревматоиден артрит.

Диагностика на ревматоиден артрит в отвора на болестта е трудна задача, поради броя на обективни и субективни причини. Първо, симптомите на "ранен" ревматоиден артрит често неспецифични и могат да се появят в други заболявания, като диагностични критерии дадени "надежден" ревматоиден артрит (ACR, 1997) не могат да бъдат приложени към "ранен" ревматоиден артрит. Второ, сега в арсенал от ревматолози няма специфични лабораторни тестове за диагностика на "ранен" ревматоиден артрит, т. Е. Когато няма типичен рентгенографски данни за увреждане на ставите. Големи надежди за нови маркери на заболяване - антитела към цикличен tsitrullinsoderzhaschemu пептид (анти-ССР), поради тяхната висока специфичност (90%), но данните все още трябва да бъде потвърдена. Трето, терапевти и общо практикуващите лекари, които обикновено и лекувани в ранните етапи на пациенти с болест са значително по-малко и по-късно от ревматолози, диагноза ревматоиден артрит, и края, съответно предписват адекватно "основния" антиревматично терапия.

В края на диагноза и забавянето на лечението води до бърза прогресия на ревматоиден артрит и последващо развитие на необратими промени в ставите. По този начин, редица проучвания са показали, че вече през първите три месеца на заболяването при 26% от пациентите показват признаци на унищожение в малките стави на ръцете и краката, както и много от тях са серонегативни (серумен ревматоиден фактор не се появи). Предвид тези предизвикателства, група от европейски и американски клинични критерии ревматология бяха формулирани "ранен" ревматоиден артрит, при наличието на които се изисква задължителна консултация ревматолог:

• повече от 3 подути стави (възпаление);
• лезия на проксималната интерфалангеална и (или) на metacarpophalangeal ставите;
• положителен тест "сгъстяване";
• сутрешна скованост продължение на 30 минути или повече;
• СУЕ > 25 mm / ч.

На изследване, тези пациенти трябва да бъдат убедени в присъствието на възпалителни изменения в ставите, които трябва да оценят теста на "сгъстяване" (лекаря с ръка компресира китката на пациента, в присъствието на възпалени стави има болка), както и данните от лабораторните изследвания на кръвта (ускорени темпове на утаяване на еритроцитите, повишена С -reaktivnogo протеин и анти-ССР). Въпреки това, той трябва да се има предвид, че резултатите от лабораторните в началото на заболяването могат да бъдат в рамките на нормалното, което не изключва диагнозата на "ранен" RA, и следователно да се установи окончателна диагноза на такива пациенти трябва да бъдат сигурни, да се вижда от ревматолог.

Лаборатория и инструментална диагностициране на ревматоиден артрит.

Като клиничен опит показва по-голямата част от лабораторни параметри (без antitsitrullinovyh ревматоиден фактор и антитела) не са патогномонична за ревматоиден артрит, но те са важни за оценка на активността на заболяването и ефикасността на комбинираната терапия.

кръвна картина.

Имуновъзпалително процес, основната патогенезата на ревматоиден артрит е основните заболявания причина хематологични в тази категория пациенти. Въпреки това, промените в количествен и качествен състав на периферна кръв и костен мозък може да се развие под влиянието на имуносупресивна терапия предприета, което изисква тълкува с последваща корекция на терапевтични мерки.

Броят на червените кръвни клетки в периферната кръв на пациенти с ревматоиден артрит обикновено е в нормални граници или донякъде намалява, но съдържанието на хемоглобин често се намалява. Етиологията на анемия при ревматоиден артрит обикновено е многофакторна в природата, и поради това е необходимо да се извърши диференциална диагноза между железен дефицит, хемолитична анемия, анемия на хронично възпаление, както и на фона на миелосупресия активен цитостатична терапия. При идентифициране на пациенти с ревматоиден артрит, недостиг на желязо е задължително клинично и инструментално изследване на стомашно-чревния тракт да се изяснят причините за анемия.

Броят на ретикулоцитите в периферната кръв на пациенти с ревматоиден артрит, дори в присъствието на анемия, като правило, не надвишава нормалните стойности (1.0-1.5%). Въпреки това, увеличението на този показател е маркиран в развитието на хемолиза и появата на скрити вътрешни кръвоизливи.

Броят на белите кръвни клетки при пациенти с ревматоиден артрит често е в нормални граници, по-често се наблюдава умерено левкоцитоза (обикновено по време на лечение с високи дози кортикостероиди). WBC не се променя, изключение все още е болест при възрастни, характеризиращ се с левкоцитоза (открит в 92% от пациентите).

При продължително времетраене на ревматоиден артрит често развиват левкопения, особено в присъствието на пациенти със спленомегалия. Намаляване на броя на левкоцитите в периферната кръв може да се дължи на текущата цитостатична терапия, НСПВС и други лекарства. Устойчиви левкопения с ниско неутрофилите и отнасящ спленомегалия е характеристика на синдром на Felty.

Пациентите с ревматоиден артрит може да се развие еозинофилия и тромбоцитоза. Трябва да се отбележи, че увеличаването на процента на еозинофилите в периферната кръв често се среща при пациенти с висцерални прояви на ревматоиден артрит и свързаните с васкулит, въпреки че също могат да се появят еозинофилия време на лечение с лекарства и златото често се предхожда от "златен" дерматит.

Тромбоцитоза при ревматоиден артрит се появява достатъчно често, зададената паралелността с различни клинични и лабораторни показатели на активността на заболяването. Въпреки увеличението на броя на тромбоцитите, откриваем при пациенти с ревматоиден артрит, тромбоемболични усложнения те се срещат рядко. Това може да бъде свързано с намаляване на тромбоцитната функционална активност при пациенти, получаващи непрекъснат фон "стандартни" НСПВС, които инхибират синтеза на простагландини и тромбоксан А2, и по този начин инхибират агрегацията на тромбоцитите. Тромбоцитопения при пациенти с ревматоиден артрит е рядко и обикновено е автоимунно или ятрогенна характер.

За определяне на активността на ревматоидния възпаление е важен критерий ESR. Поради лекотата на прилагане, както и присъствието на силна положителна корелация между нивото на ESR и степента на възпалителната активност на ревматоиден артрит, тази цифра остава важна лабораторен тест в практическата работа на терапевта.

С-реактивен протеин (CRP) - а глобулин, което се открива в кръвта на различни възпалителни заболявания. CRP участва в много имунни отговори чрез инхибиране на активността на антиген-специфични Т-лимфоцити активира В-компонента на комплемента и т. Г. При здрави човешки ОРБ се определя в много малки количества, докато в ревматоиден артрит, неговата концентрация в серума може да се увеличи десетократно. По време на обостряне на съдържанието на болестта на CRP непрекъснато се увеличава, а в някои случаи, дори и с нормални стойности на СУЕ. Стойностите на CRP, заедно с други лабораторни и клинични данни са важен показател за определяне на степента на ревматоиден артрит активност.

Proteinogramma при пациенти с ревматоиден артрит имат по-високо съдържание &алфа-₂- и &у - глобулин, чиято концентрация корелира с активността на ревматоидния възпаление. кръв на пациентите също се увеличава концентрацията на церулоплазмин, трансферин, феритин и лактоферин. Със значително увеличение на концентрацията на един от протеинови фракции Имуноелектрофорезата необходимо да се извърши проучване, за да се премахнат парапротеинемия.

ревматоиден фактор (RF) са един вид маркер на автоимунни заболявания при пациенти с ревматоиден артрит. Ревматоидни фактори, антитела са клас IgM и IgG, IgA, IgE и IgD изотиповете реактивни с Fc-фрагмент IgG. Голям брой от клетки, произвеждащи RF е в синовията, синовиална течност и костния мозък. Клиничното проучване установи, че руското присъствие в серума на пациенти с РА не само потвърждава диагнозата на това заболяване, но често характеризира своя курс и прогнозиране. По този начин, руски присъствието на високи титри от началото на процеса на ставния е свързано с неблагоприятен развитие на болестта, докато при пациенти с ревматоиден артрит с ниска ревматоиден фактор в серума на прогресията на заболяването е много по-бавно.

За определяне на ревматоидни фактори, използвани lateksagglyutinatsii реакция (положителна проба при титър 1: 20 или по-високо), Валера - Rose (титър 1: 32 или по-висока) и нефелометричен техника, която е стандартизиран и позволява добре да се идентифицират всички RF изотипове. Използване хистохимични методи може да открие RF в синовиалната тъкан, лимфните възли, и ревматоиден.

Наличието на ревматоиден фактор е една от диагностичните критерии за ревматоиден артрит, обаче, приблизително 25-30% от пациентите с типични прояви на заболяването не се засича. Опции, които са серонегативни ревматоиден артрит са по-често при жените, и при пациенти с РА дебют в напреднала възраст. В същото време, ревматоидни фактори и рядко се откриват при заболявания на ставите, които имат диференциална диагноза на ревматоиден артрит (серонегативни спондилоартропатии, остеоартрит, подагра, артрит и микрокристална др.). Ревматоидни фактори се намират в около 5% от здравите хора, както и две трети от носители на вируса на хепатит С, честотата на които в много региони на света, по-горе (2%), отколкото на действителното RA (0.6-1.3%). Така, ако пациентът има положителен RF титър не винаги е показателно за наличието на ревматоиден артрит му, което значително усложнява диагностицирането на ранните форми на заболяването.

Освен ревматоиден фактор в кръвта на пациенти с ревматоиден артрит, са идентифицирани и други антитела, включително антинуклеарни фактор, антитела на гладкомускулни клетки, antifillagrinovye антитела (AFA) и др. Установено е, че AFA свързват към антигенни цели, съдържащи аминокиселинната цитрулин, които служат като предпоставка да разработи лабораторни методи за откриване на анти-ССР антитела. За диагностика на антитела срещу ССР в момента се използва метод имуноанализ, резултатът се счита за положително, когато концентрацията на антитела в серума на пациенти 5 Ua / мл и по-горе.

В някои външни и вътрешни автори проучвания показват, че чувствителността на този метод на практика не е по-малък откриването на метод чувствителност на ревматоидни фактори при ревматоиден артрит (50-80%), но значително надвишава това на специфичност, която се оценява като 96-99%. Освен това, антитела срещу ССР разкрити почти 30% от пациентите с ревматоиден артрит, серонегативни за ревматоиден фактор.

С оглед на тези данни, определяне на анти-ССР антитела в клиничната практика може да улесни диагнозата на "ранен" ревматоиден артрит, както и определяне на пациенти с по-лоша прогноза по отношение на развитието на разрушаване на ставите (резултатите от няколко проучвания показват, че наличието на антитела към ССР разрушителни промени ставите се развиват в около 70% от пациентите в следващите две години). Следователно, лекарят в ранните стадии на болестта може да определи подходяща основна терапия помага за предотвратяване (или забавяне) ерозивен безразрушителен процес при тези пациенти.

Изследване на популацията на Т-клетки при пациенти с ревматоиден артрит включва оценка на количествени и функционални параметри. Те включват определяне на броя на Т-лимфоцити и техните субпопулации проучване пролиферативната реакция на лимфоцити с митогени неспецифични алергени или - фитохемаглутинин (РНА) и конканавалин A (Con А), определяне на лимфоцитите чувствителност и други имуномодулатори.

Определяне на броя на Т-лимфоцити и техните субпопулации се извършва чрез имунофлуоресцентна техника с моноклонални антитела (MAbs), получени в клетъчна диференциация антигени. Пациентите с ревматоиден артрит в пул от Т клетки се наблюдава увеличение в броя на Т-лимфоцити помощник активност предимно (Thl-тип), и съотношението на CD4 + / CD8 + (обикновено, цифрата е 1,8-2,2).

За определяне на функционалното състояние на Т-клетъчна популация се използва лимфоцитна реакция бластна трансформация (BTR) и тест миграция на левкоцити инхибиране (RTML) в присъствието на митогени, но тяхното приложение е ограничено по ревматология обикновено изследвания.

За оценка на функционалното състояние на хуморалния имунитет при използване количествено определяне на имуноглобулини в кръвната плазма. Главна Ig биологично свойство е взаимодействието с антигена, мембрани на различни клетъчни типове, системата на комплемента. В серума на пациенти с RA серопозитивни се определя чрез увеличаване на всички класове имуноглобулини - IgG, IgM и IgA. В 30-50% от пациентите с RA може да бъде определена криоглобулини, особено когато системни прояви на ревматоиден артрит като васкулит, пневмонит, синдром на Рейно и др.

От голямо значение за диагнозата на степента на имунологична активност на процеса на ревматоиден артрит се определя като концентрацията на компонента C3 на комплемента в кръвния серум. Допълнение - тази ензимна система, състояща се от повече от 20 протеини proenzimov кръвната плазма. Те могат да бъдат активирани в последователност в съответствие с принципа на биологичното амплификация на специфичния антиген-антитяло реакция (класическия път на активиране на комплемента) и не-специфични фактори (алтернативен път на активиране). С3 компонент на комплемента рецептори за които експресират-фиксирана на много клетки, подобрява хемотаксиса на левкоцити, за активиране на фагоцитоза и взаимодействието на C3 и неговите съставни (C3b, S3s, C3d) с В-лимфоцит-трет играе важна роля в индукцията на специфичен имунен отговор.

Нивото на компонента на комплемента С3 при пациенти с ревматоиден артрит обикновено нормално или леко повишено. Намаляване на съдържанието му се наблюдава при тежки ставни и висцерални форми на заболяването, което показва активиране на системата на комплемента поради образуването на имунни комплекси. В синовиалната течност на пациенти с ревматоиден артрит съдържанието на комплемента обикновено се намалява. Ефектът на някои основни антиревматични средства при RA (златни препарати, D-пенициламин) е свързан с инхибирането на активността на системата на комплемента.

Както вече бе отбелязано, формирането на имунопатологични реакции при ревматоиден артрит е свързано с образуването на разтворими комплекси антиген-антитяло - циркулиращи имунни комплекси (CIC). Клиничната значимост на ЦИК е, че тяхната висока концентрация в кръвта на пациенти с ревматоиден артрит е показател за активността на заболяването, и изследването на динамиката за оценка на ефективността на лечението. Брой на CRC драстично повишен при пациенти с серопозитивни изпълнения RA (често над 100 единици в размер на 22-66 единици).

Изследване на синовиалната течност има диагностична стойност при пациенти с ревматоиден артрит. ексудат натрупва в ставите характеризира с увеличаване на общия брой на клетките, синовиална течност става мътна, вискозитетът му е намалена, фибрин люспи попадат. Съдържанието на протеин в синовиалната течност, както и в други биологични течности, служи като индикатор за промени в клетъчната пропускливост и следователно отразява активността на синовит. При ревматоиден артрит, концентрацията на протеин обикновено достига 40-70 г / л, а на остеоартрит е 20-30 г / л.

Цитологично изследване на синовиалната течност позволява да се прецени възпалителната активност: висока активност на ревматоиден артрит се наблюдава увеличение в броя на клетките (до 20 х 109 / L клетки и повече) с преобладаване на сегмента ядрено левкоцити (над 80%) и ragotsitov (над 50%) , Ragotsity - Това гранулоцити, съдържащ един или няколко включени тела под формата на сиво синьо размер цитоплазма 0,5-2,0 микрона. Особено добре те са видими под фазово-контрастен микроскоп. Включва са имунни комплекси, съдържащи RF в техния състав включва също албумин, липиди, гликопротеини, фибрин, и други клетъчни ядра открити в Ragotsity SJ в 30-97% от пациентите с ревматоиден артрит и други заболявания на ставите -. 5-10 % от пациентите. метод на валежите в синовиалната течност на пациенти с ревматоиден артрит и не са в състояние да определи IgM, който обикновено е отсъства.

миелограма.

При пациенти с ревматоиден артрит и наблюдаваните промени на костен мозък кръв, най-често реактивен характер. По-специално, костен мозък цитология проучване често значително повишаване на процента на моноцити, лимфоцити и плазматични клетки, което корелира с активността на имуновъзпалително процес. Общ брой myelokaryocytes, както и съдържанието на лимфоцити и еозинофили, като правило, не се различават от нормалните стойности. При някои пациенти е дразнене на миелоидна хематопоеза и умерено инхибиране на узряването на еритроидни клетки.

Rentgenologigeskoe съвместно изследване често има доминираща роля за диагностика на "ранен" ревматоиден артрит, както и необходимо да се оцени динамиката на заболяването. Рентгенографии на ставите на пациенти с РА в етап I разкрива подуване на меките тъкани и пери-ставно остеопороза (дифузен или неравномерно), който е един от основните началото и радиологични признаците на ревматоиден артрит, цистоиден преструктуриране на костите. С развитието на остеопороза засегната кост съвместен изглежда по-прозрачен от нормалното.

Стесняването на съвместни пукнатини е ценен диагностичен знак, свидетелстващ за разрушаването на ставния хрущял. Съвместни повърхности стават неясни и неравни, понякога има пряка връзка в костите, които изграждат ставата. При образуването на значително слой на кората дефект открива на рентгенографии първи блок (II етап), костна ерозия (Uzury), последвано от множество (етап III), който в крайна сметка ще се увеличи в размер значително. Броят и честотата на възникване на нова Uzury ни даде възможност да се прецени характера на ток RA.

Ревматоиден артрит. Стесняването на съвместни пукнатини на проксималната интерфаланговите ставите на ръцете

Ревматоиден артрит. Пери-ставното остеопороза, Racemosa преструктуриране кост, стесняване на съвместни пукнатини на повечето стави на ръцете, множествена ерозия на костта

Ревматоиден артрит. Пери-ставното остеопороза, множество ерозии става, сублуксация и анкилоза на ставите на ръцете

Ревматоиден артрит. Пери-ставното остеопороза, групиране на костите преструктуриране, ерозия на костта, множество анкилоза крак стави