Простреляйте черепно-мозъчни рани: исторически аспекти

местни въоръжени конфликти се случват през последното десетилетие, терористични актове, въоръжени нападения, включващи по-специално на цивилното население, цивилни налага необходимостта неврохирурзи са изправени пред проблема с огнестрелни рани черепно (OCHMR). Все пак, въпреки появата на нови диагностични и терапевтични методи, все още има висока степен на смъртност OCHMR дори в добре оборудвани модерни болници.

Като най-опитните OCHMR лечение натрупани по време на различните войни, е полезно да се подчертаят историческите аспекти на този проблем.

Лечение на огнестрелни рани на главата в XIV-XVIII век на

Първите опити са били направени за лечение OCHMR външния вид на тези оръжия. В Европа барутът беше vvezon в XIV век от монголите, което е стимул за развитието на различни видове огнестрелни оръжия. По това време, се предполага, че основната причина за тежки усложнения се навива нитрат, съдържащи се в праха. За да се елиминира този ефект Г. га Виго (1460-1525) препоръчва запълване рана врящо олио. В контраст, A. Pare (15177-1590) се предпочита да се облича рани или превръзки за налагане на раната, напоена в яйчен жълтък, розово масло и терпентин. В XVII век R. Wiseman (1622-1676), описан OCHMR характеризиращ счупвания на черепа, в които са въведени костни фрагменти в мозъка вещество. В тази връзка, се предлага да се премахне фрагменти от кости и субдурален хематоми произвеждат череп trephination с отваряне на външната обвивка на.

В XVIII век в изследването на OCHMR значителен принос от P. Pott (1713-1788) и J. Hunter (1728-1793). Един пример за успешна OCHMR лечение в края на XVIII - началото на XIX век е историята на великия руски генерал МВР Кутузов получи множество рани в главата (през 1774, 1778, 1805, съответно). Въпреки това, той успешно заповяда на руската армия по време на войната с Наполеон. Има доказателства, че в лечението му участват известен професор ЕО Мухин - учител NI Пирогов.

Известният лекар на Наполеоновата армия диджей на. Лари (1766-1842), разработена система за мобилни клиники и като виртуоз хирург, препоръчително да се направи trephination с фрактура на черепа след проникване OCHMR.

Въпреки това, да се развиват и прилагат методи за асептика и антисептика, операции обикновено са фатални.

ХИРУРГИЯ огнестрелни рани в черепно-мозъчни ХIХ век

Основател на националната военна операция NI Пирогов (1810-1881), който обобщава резултатите от предишни войни, пише: "краниотомия за безопасност има за цел да се предотврати натрупването на гной под репресивна тялото. Признавам, че не съм виждал от нейните добри резултати, както и от безопасността извличане на куршуми и фрагменти от раната череп "(1865). NI Торти (фиг. 24-1), въз основа на своите наблюдения са установили, че когато OCHMR не е опасно толкова самата операция, колко усложнения, които се следват, и че по негово мнение, зависи от едновременното мозъчна травма, докато все още малко изследван , От медицинска документация, задвижван NI Пирогов, ясно е, че основната причина за смъртта на пострадалия след краниотомия бяха вътречерепен Пио-възпалителни усложнения.

Фиг. 24-1. Николай Пирогов (1810-1881).

Нови функции в хирургия дойдоха след откриването на методи за обща анестезия Н. Wells (1844) hT.G. Morton (1846).

(. 1853-1856) по време на Кримската война, френски и британски хирурзи са направили 26 краниотомия (смъртност - 73.8%). Руската армия, изработена от 20 N. Пирогов краниотомия 6 доведе до благоприятен изход.

По време на Гражданската война в САЩ (1861 -. 1865), първата болница за ранените в главата той е бил организиран. Въпреки това, липсата на познания за асептична и антисептични за този период е основната причина за високата смъртност на ранените.

Следващи напредък в лечението на рани са свързани с работата на J. Lister (1827-1912) и L. Pasteur (1922-1895), когато се разкрива ролята на инфекция и полага основите на асептична и антисептични (1867).

Развитие на операция на централната нервна система до голяма степен е допринесъл за натрупаните данни време на научни изследвания в областта на физиологията на мозъка, напредъкът в развитието на клиничната невропатология чрез въвеждането на нови диагностични методи (офталмоскопия - 1851 пункция лумбален субарахноидален пространство - през 1891 г., рентгенови - 1895).

През втората половина на ХIХ век е бил доминиран от инсталирането на консервативно лечение на травматично увреждане на мозъка. В хирургичното лечение на травматично увреждане на мозъка, някои хирурзи ограничават само мека тъкан дисекция, WC на ​​повърхността и антисептични povyazkoy- друга препоръчителна разширение на отвора на костите и otlomkov- отстраняване и разрез на твърдата мозъчна обвивка. Когато не-проникваща рани в случаите, когато няма симптоми на кабел нараняване компресия се изследват и се промиват с антисептични разтвори, поръсва използване йодоформ тампони и канализацията.

За разлика от оригиналните идеи на стерилността на огнестрелни рани на черепа и мозъка, NS Konchanovsky през 1894 г. установи, че всяка рана на скалпа ви е заразен и трябва да се почистват внимателно с последващото налагане на асептични превръзки.

В клинични лекции по "мозъчна операция" А. Таубер (1898) не се препоръчва активно да търсим куршум, ако няма големи промени в централната нервна система.

Използване pravilaseptiki прилагане краниотомия, принципи хирургично лечение огнестрелни рани с редакция субдурален пространство, палпация навита канал с отстраняване на чужди тела и последващо зашиване дурата и кожата намалява смъртността при хирургически Boer война (1899-1902 жж .) до 33.6%.

Етапите на развитие на хирургията огнестрелни рани черепа и мозъка в XX век

През Руско-японската война (1904-1905) бе установено, че раненият глава след оперативно лечение на черепно-мозъчни травми не толерира евакуация, във връзка с които е необходимо поиска производствени операции в такива условия, когато ранените след това може да бъде гарантирано за дълъг период проследяване на лечението на място.

В един от първите монографиите на лечение OCHMR (ОМ Холбаек, 1911) показва класификацията на рани, клинични прояви, диагностика, особено хирургия и усложнения и анализ на смъртни случаи.

В началото на Първата световна война (1914-1918), въпреки използването на асептични принципи на лечение OCHMR в британската армия, че е лошо, защото на огнестрелни рани бяха открит начин и честота на инфекциозни усложнения е 58,8%. За да се намали дългосрочните усложнения и да се подобри резултати в дългосрочен план на лечение, предлагани на хирурзите по време на оперативно лечение на травматични мозъчни наранявания отстранени от веществото на мозъка всички метални фрагменти, и особено фрагменти от кости, които, според тях, е постоянна цел на инфекция. Чрез използването на рентгенови лъчи да се локализира метални отломки и костни фрагменти, по-добро познаване на мозъка анатомия и по-леко лечение на мозъчни травми, внимателно зашиване на кожата на главата, N. Кушинг (1918) успя да намали процента на смъртността от 54-28%.

През 1914 г., AV Бритни след оперативно лечение на черепно-мозъчни травми, използвани кух шев с цел предотвратяване на вторична инфекция. Въпреки факта, че оперативното лечение на травматични увреждания на мозъка по време на Първата световна война даде най непосредствените резултати, отколкото през последните войни, късни усложнения са наблюдавани още често и да прогнозирате кога OCHMR Както и преди, неблагоприятна.

Опитът на Първата световна война също показа, че оперативно лечение на OCHMR зависи повече от условията, в които се извършват операции, отколкото от времето на интервенция след нараняването.

Военните сблъсъци 30-те години (на Испанската гражданска война (1937-1938), борбата на езерото Хасан (1938) и Khalkhin Гол (1939), войната с Финландия (1939-1940 г.) са ограничени, са краткотрайни и не направени фундаментални промени в лечението на ранените от OCHMR. по време на войната с Финландия, ранените с проникваща OCHMR усложнения, при които се изисква хирургична намеса, настъпили в 25-30% от случаите. доминирани мозъчни абсцеси, в които коефициентът на смъртност достига 41.1%. травми и придружени от STR и черепната възпалена гноен lnymi усложнения (14.4% - абсцеси, 13.8% - остеомиелит, 8.5% - дифузна енцефалит, 6.7% - менингит) се получава още по-голям процент на смъртност.

Опитът на Великата отечествена война (Втората световна война) показва висок процент на възпалителни усложнения от проникваща OCHMR. В общата структура на бойни лезии съгласно BA Samotokin, скорост OCHMR смъртност е 45,5%, инфекциозните усложнения са наблюдавани в 45.2% от случаите. NA Zawadzki, въз основа на обобщени данни за периода на BOB, разкри, че след проникване травматични абсцеси OCHMR наблюдавани при 7.5% от случаите, за които единична - 84%, множествена - 16%. В повечето случаи (70%) се наблюдава дълбоко локализация на абсцеси. Когато черепно-мозъчни травми, мозъка абсцес усложнява от развитие на костни фрагменти бяха открити 56%, и метални фрагменти в 6% от случаите. Освен съответно в 82% и 94% от случаите са извън абсцес кухина.

Описвайки основните принципи на оказване на първа помощ, главният хирург на академик на Червената армия NN (. Фигура 24-2) Burdenko пише:

"1. Първата хирургична помощ реши съдбата на ранените.

2. Основно лечение на рани и първичната уплътнението да се прилагат в най-ранния времето, т.е. 4 до 12-16 часа след raneniya- преди право време преди 16-24-28 часа след нараняване нежелателно.

3. Медицинска помощ трябва да бъде vysokokvalifitsirovannoy- това изискване включва правилната диагноза и високо качество на оборудването.

4. Хоспитализация в дивизионни болници за условията на съвременната война, дори и когато позиционна война и устойчиво отпред, да не говорим за войната на маневра, трябва да бъде кратък.

5. Ефективно подготовка за дългосрочно евакуацията е също толкова важно, колкото и хирургични грижи.

Основните правила на хирургични интервенции на OCHMR той взе предвид следното:

1. При рани не проникват в пространството на главата на мозъка, и контузии, за да разгледа възможността за нараняване и сътресение на мозъка, с малка промяна на външните плочи на черепа. Тук трябва да се направи одит на дейността, прави доколкото е възможно, без да се отваря външната обвивка на.

Фиг. 24-2. Николай Burdenko (1876-1946).

2. В проникваща рани, считани за управлява активно лечение на раната. Целта на операцията е превантивен контрол на инфекции и тежки прояви на повишено вътречерепно налягане. Борба с инфекция се редуцира до: 1) първични рани за преработка и дезинфекция на канала на раната (тангенциални рани) и за дезинфекция на входни и изходни отвори (сегментни и диаметрален рани) - 2) в отстраняването на чужди тела, които са поставени в раната - косата, фрагменти, или фрагментира накит костни фрагменти, най-накрая, куршуми или снаряди от тях, гранатомети фрагменти.

Ако тангенциални раните може и трябва да бъде в зависимост от релефа да вземе решение за изрязване на определени области от мозъчната тъкан, когато сегментни диаметрално наранявания ограничени тоалетна входа и изхода otverstiy- когато слепите раните чисти входа и само с внимателно проучване, за да се опитват да премахват чуждото тяло, ако тя не е по-дълбоко от 2-3 см. Упоритото търсене на случаен принцип с енергичен наблюдение може да направи повече вреда, отколкото полза. Тъй като рентгенови лъчи дава по-точна представа за наличието или липсата на чужди тела, намирането им в една или друга степен - хирургия може да бъде драстично. В тези манипулации изискват задълбочен спре кървенето. "

Намира N. Cairns (1944-1947), използването на предварително разработени хирургични принципи N. Sishing, както и използването на нови техники (електрокаутеризация механични аспирация) на нови антибактериални средства (сулфонамиди, пеницилин), обща анестезия, по време на Втората световна война, което намалява равнищата на заразяване до 10-15%. Важен извод от хирургическа опит от Втората световна война е бил внимателно проучване на зашие и външната обвивка на кожата на главата, за да се предотврати инфекция. В допълнение, беше показано, че резултатите от забавено операция, извършена в специализирани болници, неврохирурзи, бяха по-добри от операция, извършена от общи хирурзи по-ранна дата.

По време на войните в Корея и Виетнам, където американски войници са били приложени лек куршум, пелетни бомби, стрели и др (Причиняване обширни лезии) при черепно-мозъчни травми, използвани радикал дебридман с внимателно това зашиване, и свързване среща с антимикробни профилактични и терапевтични цели.

По време на Втората световна война и Корейската война вътречерепен Пио-възпалителни усложнения, според много неврохирурзи са наблюдавани по-често, когато в PECVD черепно-мозъчни травми са фрагменти от кости. Многократното операции за отстраняване на остатъчния некротична тъкан и местни септични огнища посочи близостта им наляво тези костни фрагменти, при културите по микрофлора са склонни да бъде положителен. Въз основа на това се счита, подходящи за осъществяване на активен хирургично лечение на травматично увреждане на мозъка. Тактики рано reoperation с отстраняване на останалите костни фрагменти по-късно е бил използван по време на Виетнамската война. Поради това, както и други мерки, които могат да намалят честотата на интракраниални възпалителни усложнения (53-15%) и хирургично смъртност (25-4%). Специални проучвания по време на войните в Корея и Виетнам са показали, че в 95% от случаите на огнестрелни рани и в 40% от случаите на вътречерепен чужди тела са били заразени. Военните неврохирурзи спазват по-активно хирургически подход, до многократни операции за отстраняване на чужди тела, дори ако те са открити след PECVD черепно-мозъчни травми. В този случай, по време на първата седмица след раната гнойни-възпалителни усложнения е 13,8%.

Ролята на костни фрагменти в развитието на мозъчни абсцеси остава отворена. Maltby G.L. (1946) въз основа на опит Втората световна война не намери корелация между образуването на абсцеси и присъствието на останалите костни фрагменти. Той описва 17 случая на абсцеси, но само три от тях имаше остатъчни фрагменти от кости.

Pitlyk P.J. ct др. (1970) в експеримента показват, че имплантиране в мозъка или заразени стерилни костни фрагменти са довели до развитието на интракраниални абсцеси, съответно 4 и 8%. Въпреки това, когато се имплантира костен фрагмент с част от кожата на главата или косата, честотата на възпалителни усложнения се увеличава до 70%.

Допълнителни доказателства може да бъде фаза проучване на OCHMR на ефекти във Виетнам. Във фаза I анализирани 1221 ранени 5 години след нараняване. Установено е 37 абсцеси и само 11 от тях са фрагменти от кости. В допълнение, всеки един от тях е виждал на рисковите фактори, включително orbito-фациес входа, алкохол фистула, множество хирургически интервенции и дългосрочно кома. Във втората фаза беше проверено чрез CT 481 ранени, с 23% от тях са идентифицирани интракраниални костни фрагменти. Въпреки това, никой от тях не е имал никакви признаци на вътречерепен инфекция. Въз основа на тези данни, авторите заключават, че повтори операция за остатъчни фрагменти от кости не са препоръчителни, тъй като дори и в дългосрочен план нараняванията не са рисков фактор intrakrani Ал N-тият възпалителни усложнения.

Още тактика съхраняващи хирургични е целенасочено, използвани по време на ливанската конфликта 1982-1985 GG. Намира Brandvold V. и др. (1990), използването на CT позволява по-точна диагностика на интракраниални хематоми и да обоснове intrakrani Ал Най намеса. Общата смъртност е 26%. Пио-възпалителни усложнения е 8%. В последващи действия, 113 ранени при 6 години след нараняване, 51% от случаите, определени фрагменти от кости (докато само 23% след войната във Виетнам). Нито един от ранените не е intrakranialnyh възпалителни усложнения. Авторите заключават, че няма нужда от повторни операции за остатъчни чужди тела, а когато затваряне на раните е необходимо да се увеличи максимално shadyasche травма лечение на мозъка, тъй като намалява честотата на вътречерепен инфекция и припадъци.

По време на войната между Иран и Ирак, според V. Aarabi, на основата на лечението е анти-biotikoterapiya с помощта на широк спектър медикаменти. Дефект дура зашива плътно с едновременно autotkanyami своята пластичност. След операцията чужди тела бяха открити в 52,8% от ранен. По-голямата част от чужди тела, открити само чрез CT изследване и не са определени по kraniogramme. Инфекциозни усложнения са открити в 6,9% от наранявания на общата смъртност на 8,8%.

Трябва да се подчертае, че преработването на ролята на костни фрагменти в генезиса на интракраниални възпалителни усложнения се дължи на следните две momentami- 1) широкото въвеждане на антимикробни лекарства, особено антибиотици, 2) въвеждане на мозъка СТ сканиране, което позволи да се покаже craniography ограничени възможности за откриване на малки костни фрагменти, и тяхното разпределение в мозъчната тъкан.

Въз основа на анализ на данни ливанския конфликт (1982-1985) и на ирано-иракската война (1980-1988) е доказано, че наличието на остатъчна фрагменти от кости честотни вътречерепен възпалителни усложнения се увеличава, но още по-важен рисков фактор от тези усложнения е дура за изтичане на гориво черупка с присъствието на CSF фистули.

Според SN Pykhonin (1992) в общата структура на бойни наранявания по време на бойни действия в Република Афганистан OCHMR варира от 3.3-7.4% от всички наранявания (32.4% смъртност), докато инфекциозните усложнения са наблюдавани средно 18.6 % от случаите с тенденция да рязък спад в края на бойни действия от 35.6% през 1980 г. до 5,3% през 1988 г. структурата на възпалителни усложнения на тези увреждания е както следва: 1) менингоенцефалит - 49.2% - 2 ) цереброспинална течност фистули - 15.8% - 3) и енцефалит ventriculitis - 10% - 4) ранните абсцеси и меките тъкани гноясване - 7.5%. Авторът отбелязва, че броят на жертвите, които са имали една операция, човек с инфекциозни усложнения са били 4,7% сред управлява два пъти - 28.3% и в жертви, които са имали 3 или повече intrakranialnyh интервенции - 94.6%.

Анализ на неврохирургична опит внимание при употребата на повече от 8000 ранени OCHMR по време на войната в Афганистан и на редица последващи локални военни конфликти позволи на авторите да се установи, че костите 7 пъти по-често от метала чужди тела са причина за възпалителни усложнения. Размножаване право описано костни фрагменти в мозъчно увреждане: костта фрагменти размера на 0,5-1,5 см се намира в лумена на канала на раната или стените му не дълбоки 1.5-2 cm, по-малки костни фрагменти (по-малко от 0,5 см), като костни облаци са въведени до дълбочина от 4-5 см. наблюдава се по-задълбочено разпространение на костни фрагменти, дори когато хоризонтален характер на потърпевшата. Авторите смятат, че отстраняването на метални чужди тела е желателно, но не основен елемент на операцията, фрагменти на костите да се отстраняват внимателно с дренаж двоен лумен на церебрална или 2 рана дренажна тръба за последващо промиване SE за 4-5 дни след операцията.

По време на бойни операции в Чеченската република от броя на ранените допуснати до военни болници, 25% са изолирали OCHMR. Смъртност в тази група е 3,87%.

В литературата от последните години показват, че, въпреки използването на съвременни диагностични и терапевтични методи, смъртност в OCHMR мирно остава висока, вариращи от 26 до 63%, с гнойни-възпалителни усложнения варира от 1.1% до 3.3 % (табл. 24-1, 24-2).

Таблица 24-1

Честотата на инфекциозни усложнения и смъртност при огнестрелни черепно-мозъчни травми по време на различните военни конфликти

Таблица 24-2

Честотата на инфекциозните усложнения и смъртност при изстрел черепномозъчна рани в мирно

Както може да се види от Таблици 24-1 и 24-2, има значителна разлика между честотата на инфекциозните усложнения и смъртност по време на война и в мирно време. Това се дължи на факта, че от мястото на инцидента ранени, като правило, веднага влиза следващите граждански неврохирургични институции, където е възможно навременното използване на съвременни методи на диагностика и лечение. По време на боевете, евакуацията на ранените от бойното поле е изключително сложен и доставка на специализирано здравно заведение се извършва по-късна дата. В допълнение, на ранените с 04 MP в мирно време, като правило, не идват на тълпи. Висок процент на смъртност в мирно време, поради големия брой ранени допуснати в критично състояние след въоръжен атака или опити за самоубийство.

GG Shahinian, АА Потапов, LB Likhterman