Болест на Паркинсон и други двигателни нарушения

болестта на Паркинсон

болест на Паркинсон - дегенеративно заболяване с първичен лезия на екстрапирамидални допаминергични неврони, характеризиращ се с клинично триада:

• акинезия - ограничение на движението
• скованост на мускулите
• тремор, главно в областта на горните крайници.

Етиология и патогенеза

Въпреки факта, че причините за болестта на Паркинсон не са известни, задайте етиология-рядко акинетично-твърди синдроми (Таблица. 1).

Таблица 1. Причини акинетично-твърда синдром

Създаване на факта, че продукт от синтеза на хероин N-МРТР (N-метил-4-фенил-1,2,3-тетрахидропиридин б) очевидно причинява синдром на Паркинсон, доведе до няколко разбиране на етиологията на заболяването (фиг. 1 ). Ако необичайни екзогенни токсини могат да предизвикат увреждане на централната нервна система и развитието на синдрома на болестта на Паркинсон, т.е.. Д. да бъде причина за болестта на Паркинсон, този факт подчертава отрицателното въздействие на различни фактори на околната среда, въпреки че този въпрос до края и не е изследвано, но може да има същите механизми че по време на действието на N-МРТР. Има и други доказателства от патогенни въздействия на околната среда:

• Заболяването е по-често при възрастните хора (средна възраст от дебюта на около 60 години),
• Генът, отговорен за развитието на болестта на Паркинсон не съществува. Не винаги заболяването предава в семейството. Въпреки това, е описано случаите на фамилна форма на заболяването и идентифицирани мутации на някои доминантни и рецесивни гени, свързани с развитието на болестта
• Налице е слаба връзка между развитието на болестта на Паркинсон и експозицията на външни фактори (например, е имало контакт с изделия от дървен материал, пестициди).

Фиг. 1. N-МРТР (или английски. МРТР) и болестта на Паркинсон. Токсин МРТР N-преминава кръвно-мозъчната бариера и в глиални клетки чрез ензима моноаминоксидаза В (МАО-В) се превръща в активен метаболит MFGG (или английски. MPPs⁺). MFGG - свободните радикали, се натрупва в допаминергични неврони, където той пристига с механизъм за захващане на серотонина dofamina- той предизвиква селективна увреждане на невроните. MFGG е митохондриална отрова, който инхибира комплекс I на дихателната верига, като по този начин намаляване на производството на енергия

епидемиология

Болестта на Паркинсон е широко разпространена и засяга 1-2% от населението на възраст над 60 години. Не е намерен значителни разлики в честотата в зависимост от пола. Болестта на Паркинсон се случва по света, макар и малко по-често в Европа и Северна Америка.

патоанатомия

болестта на Паркинсон засяга предимно допаминергични неврони с произход от черната субстанция на стриатума и заглавието. Както прогресирането на болестта на Паркинсон, става по-изразено атрофия на субстанция нигра, което се проявява морфологично характеристика загуба на меланин пигментация в областта (фиг. 2). Микроскопско изследване на груби лезии, наблюдавани в невроните на субстанция нигра, останалите неврони обикновено съдържат отделен включване клетка - телца на Леви (Фиг. 3). Симптомите на болестта на Паркинсон се появяват, когато 60-80% загуба на нигростриални допаминергични неврони.

Фиг. 2. Загуба на черно пигментно вещество, както и - Нормализиране б - болестта на Паркинсон

Фиг. 3. Lewy тяло е показано със стрелката

Увреждане допаминергичните пътища води до дисбаланс в екстрапирамидни система, с активирането на холинергични и други невротрансмитерни системи (фиг. 4).

Фиг. 4. Концепцията на неврохимични баланс в пирамидалната система

клинични симптоми

акинезия

Пациенти, страдащи от болестта на Паркинсон, се оплакват от "летаргия" в движение (брадикинезия), Имат трудности при изпълнение на сложни задачи, като например моторни обличане, бръснене, писмо (почерк става по-малка - микрография).

Липса на спонтанна (спонтанно) движение може да се покаже като:

• недостатъчните изражения на лицето, маска лице като
• затруднения при промяна на позицията (например, обръщане в леглото)
• тих и монотонен говор
• промени в позата и походката, отчасти поради акинезия и загуба на нормално ортостатична контрол.

походка

пациенти стъпалата позата характеризираща (фиг. 5), понякога се нарича обида маймунски поза. Пациенти, които не могат да поддържат стабилно изправено положение в отговор на побутване отзад, и пациентът попада напред (тяга) Или назад (retropulsion). Възможни трудности в началото на движението ("Черешката") И при завиване. Пациентите могат да използват компенсаторни техники като pereshagivaniya чрез магическата пръчка, за да включите оста си и влез през вратата. Стъпки обикновено малки и разместване. Gait описан като ускори, като, ако пациентът се опитва да навакса с център на тежестта. Средните ритмични люлеещи се рамена, които разхождали не. С тежка постурална нестабилност е свързано с риск от падане късните форми на болестта на Паркинсон.

Фиг. 5. Характерните поза на пациента с болест на Паркинсон

твърдост

Повишена мускулния тонус при болестта на Паркинсон се характеризира със спазми на факта, че тя е относително постоянна за всички посоки на движения в ставата (твърдост олово тръба).

Твърдостта на вид съоръжение Тя може да се разглежда като следствие от тремор при болестта на Паркинсон, насложен върху твърдостта на водещия тръба. Често това се открива от повтаряща китката флексия-разширение. Твърдостта на една ръка може да се засили, ако в същото време да поиска от пациента многократно повдигане и спускане на другата ръка (synkinesis).

треперене

Тя може да бъде описан като принудително, повтарящи се, ритмично движение синусоидална, обикновено включваща един или повече крайници или главата, лицето, челюстта, багажника (titubatsiya). Когато трусовете на болестта на Паркинсон

• засяга предимно ръцете, но това може да доведе и долни крайници, най-малко - на челюстите и устните, главата и шията
• тремор на ръцете е описан като "кон хапчета"
• тремор честота 3-6 Hz
• Той присъства в покой и се увеличава с тревожност или стрес
• намалява или изчезва с активно движение.

На ранен етап на болестта тремор на Паркинсон и други симптоми обикновено изразено асиметрично. По-голямата част от пациентите с болестта на Паркинсон страдат само от акинезия и твърдостта без тремор. При някои пациенти може да се наблюдава ортостатична тремор (вж. По-долу), отколкото класическите трусовете в покой.

Други симптоми и признаци

• Черепните нерви. Изследване на движението на очни ябълки може да се идентифицира структурно нестабилна справка нарушения. Клепачи може потрепване (blefaroklonus) Разкри веждата рефлекс. При здрави хора, на мига рефлекс изчезва бързо, а при пациенти с болестта на Паркинсон, без да мига затихване отговор се открие на всяко докосване по челото. Въпреки това, тази функция не е специфично за болестта на Паркинсон.
• Крайници. Мускулната сила, сухожилни рефлекси и чувствителността при нормални плантарни рефлекси са намалени. Болка или болка в мускулите - по-чести priznak- много пациенти идват в клиниката с "замразено рамо" синдром или синдром се развива в бъдеще.
• Автономните нарушения. Мазна кожа, себорея възможно. Често има ключалки. Други автономни смущения, като ортостатична хипертония, относително умерено изразена в сравнение с синдром Xai Dreyzhera (Таблица. 2).
• затруднено преглъщане (Включително поглъщане слюнка) може да доведе до изтичане на слюнка (sialorreya).
• Ince, депресия и деменция често придружава болестта на Паркинсон.

Таблица 2. Идиопатична акинетично-твърда синдроми, различни от болестта на Паркинсон

Разбира се и прогнозиране на заболяванията

За болестта на Паркинсон - прогресивна. При пациенти, които не получават лечение в тежка инвалидност поради неподвижност, животозастрашаваща поради бронхопневмония, септицемия или белодробна емболия, средно 7-10 години от дебюта на заболяването. Съвременните методи на лечение до голяма степен симптоматика, може да увеличи продължителността на живота.

диагностика

• Диагноза на болестта на Паркинсон, се основава на триадата на клинични симптоми. Много важен знак за асиметрията в началото на заболяването.
• Сканиране на мозъка конвенционални методи (CT и MRI), малко информация.
• PET в момента се използва като научен приборостроене при повечето пациенти не е налична. Визуално допаминов транспортер техника SPECT може да открие загуба на допаминергични неврони нигростриални, но промените не са специфични за болестта на Паркинсон, могат да бъдат идентифицирани в други акинетично-твърди синдроми.
• В случай на съмнение диагнозата може да предостави допълнителна информация на отговора на пациента към лекарството (вж. По-долу).

В повечето случаи, диференциална диагноза akinetikorigidnogo синдром (табл. 1) и болестта на Паркинсон не предизвиква никакви затруднения за тази важна медицинска история, която отразява особеностите на развитието на симптомите, както и резултатите от съответните проучвания (най-често на наркотици паркинсонизъм индуциран). Има и други акинетично-твърда синдроми (таблица. 2), което може да усложни определяне diagnoza- където ниската ефективност на антипаркинсонови лекарства може да бъде важен диагностичен критерий (обаче, при някои пациенти с този резултат е положителен множествена системна атрофия, поне рано добавки).

болест на Паркинсон трябва да се различава от други причини за тремор (см. по-долу), като мозъчно-съдова болест и нормално налягане хидроцефалия.

лечение

лечение

Главна симптоматично лечение, и е насочена към възстановяване на равновесието между невротрансмитер (фиг. 4) чрез антихолинергични или по-важно, агенти, които повишават допаминергичната трансмисия (фиг. 6). Лечението трябва да започне след появата на симптоми ясни.

Фиг. 6. Ефекти на лекарства, които подобряват допаминергичната невротрансмисия при болестта на Паркинсон. Амантидин - слаб паркинсон preparat- фармакологичен ефект се причинява от няколко механизма. В допълнение към ефектите, показани на фигурата, има и косвени механизми с помощта на други невротрансмитери, такива като глутамат

Леводопа (L-DOPA)

Първа линия на лекарството в лекарствената терапия на болестта на Паркинсон - заболяване, което води до значително увреждане на пациента. Това е естествен субстрат за синтез на допамин (фиг. 7). За разлика от повечето допамин L-DOPA може да премине кръвно-мозъчната бариера и следователно влиза в централната нервна система, когато се прилага орално.

Фиг. 7. Начини за метаболизма на допамина. В допълнение към разграждане от ензими МАО-В и катехол-О-метилтрансфераза (СОМТ), допамин се отстранява и от синаптичната цепнатина от селективни неврони норадреналина

Повечето от полученото L-DOPA в допамин се метаболизира периферна DOPA-декарбоксилаза, преди лекарството достига мозъка. Следователно леводопа се прилага заедно с инхибитор на периферната допа-декарбоксилаза (бензеразид или карбидопа). Това намалява тежестта на страничните ефекти на леводопа (гадене, повръщане).

Комбинирани продукти, съдържащ леводопа с карбидопа или бенсеразид може да предизвика странични ефекти (ортостатична хипотония, объркване, халюцинации, делюзии), но повечето пациенти с болестта на Паркинсон чувстват по-добре след прилагане, особено в ранните стадии на болестта.

Усложнения на Хроничното приложение на L-DOPA

За съжаление, след 2-5 години приемат леводопа ограничена ефективност усложнения моторни флуктуации и дискинезии.

Моторни флуктуации:

• «Дрехи» ( «облечен изключване») - обичайните дози от лекарството имат само краткотраен ефект
• "Включване / изключване" - пациентът извършва движения от състояние на подобрение след прилагане на лекарството ("Включване") Към акинетично-твърдо състояние ("Off"). Промяна на държавата може да се случи, зависи от начина на лечение.

дискинезия - движения неволни, които възникват, когато като лекарства като въртеливото движение на високо ниво на допамин (дискинезия в връх доза) Или болезнени мускулни контракции, обикновено в мускулите на краката при ниски нива на допамин (дистония доза от износване).

Тежестта на моторни флуктуации и дискинезии може да бъде до известна степен смекчени при някои пациенти по следните начини:

• получаване чести малки дози форми, съдържащи L-Dopa
• прилагане на препарати с контролирано освобождаване
• съвместни продукти, използвайки L-допа и селегилин (Инхибитор на моноамин оксидаза тип В (МАО-В) - блокира метаболизма на допамин) ентакапон (СОМТ инхибитор, който забавя разграждането на L-DOPA), както и директно допамин рецепторни агонисти, като бромокриптин, каберголин, перголид, ропинирол, прамипексол, апоморфин (Последният в разделени дози, приложени подкожно или интравенозно чрез бавно специализирана система).

Други странични ефекти на L-DOPA препарати спирам с минимални ефекти на централната допаминов антагонист, например домперидон - гадене и атипични антипсихотици (рисперидон, оланзапин, клозапин) или инхибитори на холинестеразата (донепезил и ривастигмин) - при пациенти с когнитивен упадък.

други наркотици

селегилин Той може да играе важна роля като средство за лечение на болестта на Паркинсон в ранните стадии на болестта, когато тя може да се използва като монотерапия. Лекарството трябва да се прилага по-бавно прогресираща форма на болестта с първичния фармакологичен ефект - инхибирането на МАО-В и в резултат на това намаляване на образуването на предполагаем протоксин (подобно N-МРТР), в неговата активирана форма притежава свойства на свободните радикали. Подробности за работата на този механизъм невропротективна не са напълно изяснени. Много невролози предписани в ранните етапи на болестта на Паркинсон с дефицит на L-DOPA селегилин като монотерапия. Това третиране забавя прилагането на лекарства за L-Dopa период време.

Допамин рецепторни агонисти играе значителна роля при лечението на болестта на ранен стадий на Паркинсон, потенциално забавяне на необходимостта от L-DOPA, като по този начин се намалява вероятността от възникване на моторни усложнения. Вече е широко дискутирани възможността за използване на допамин рецепторни агонисти като монотерапия. Този подход е оправдан при млади пациенти с висок риск от L-допа дискинезия предизвикана и двигателни флуктуации.

амантадин, въпреки потенциала за постигане на добър резултат, на базата на механизма на действие (фиг. 6), тя носи само леко подобрение в ранните етапи на болестта на Паркинсон. Впоследствие, функцията може да намали тежестта на дискинезия предизвикана чрез прилагане на L-допа.

антихолинергични лекарства, като трихексифенадил бензтропин и орфенадрин, също имат умерена ефективност, въпреки че се смята, че те могат да намалят тежестта на тремор, докато в тази ситуация, L-допа наркотици по-малко ефективни. Антихолинергичните лекарства имат сериозни странични ефекти, като например задържане на урина, сухота в устата, замъглено виждане, и, разбира се, част объркване и халюцинации при възрастните.

лекарствени мостри

Отговорът на лечението при болестта на Паркинсон има диагностична стойност, тъй като по-голямата част от пациентите с идиопатична процес значително подобрение в активирането на допаминергичната трансмисия. Това може лесно да се открие в амбулаторни условия, които вестник обостряния и ремисии, свързани с L-DOPA препарати. Journaling също е полезна за промяна на режима приемане и други лекарствени препарати. Следващият подход към инсталацията на диагнозата е да се наблюдава моторните функции на пациента (например, ходене скорост) преди и след няколко часа след единична доза от L-Dopa, съдържащ лекарство или агонист на допаминовите рецептори (за тези цели, може да бъде полезно да се увеличи дозата на подкожно апоморфин ).

хирургично лечение

пространствения thalamotomy - хирургически унищожаване на таламуса в присъствието на ефекта на медикаментозната терапия се извършва рядко при пациенти с тежка тремор, не подлежат на лечение с лекарства. pallidotomy (Унищожаване палидус) лекарства, използвани за лечение на дискинезия. Новите технологии стимулиране на определени мозъчни центрове, вместо резекция и хирургични подходи към развитието на субталамичното ядрото.

клетъчната трансплантация на черната субстанция на ембриона е експериментална технология. Ефикасността на болестта на Паркинсон, не е установена, въпреки че пациенти с N-МРТР-индуциран паркинсонизъм отбелязано значително подобрение.

Други разстройства на движението - псориазис

Тези нарушения са всички нарушения комбинирани движения противоположни акинетично-твърда синдром. Прекомерните неволеви движения могат да възникнат в резултат на лекарствена терапия на болестта на Паркинсон, както е описано по-горе, но има и други причини.

хорея

Хореиформени движение, спастичен, без да има ясна последователност може да бъде описан като "танци", понякога създават впечатлението psevdotselesoobraznyh. Движението на всяка част от тялото може да се участва, нормалните двигателни актове прекъснати хореичен хиперкинеза. Причини за придобити хорея (с изключение на хронично лечение на L-DOPA препарати):

• пост-инфекциозни (хорея на Sydenham, свързани с ревматизъм, сега рядко)
• полицитемия вера
• системен лупус еритематозус
• тиреотоксикоза
• Бременност и орални контрацептиви
• получаване на неадекватни дози fenitoipa, алкохол, невролептици.

Подобрение в хорея се постига чрез назначаването на тетрабеназин (В Руската федерация не се прилага), намаляване на запасите от моноамини, но използването му е свързано с риск от тежка депресия. Алтернативно може да бъде невролептици като сулпирид или халоперидол.

при хемибализъм движения са по-остри и груби и ограничени от единия край на тялото се дължи на контралатерални лезии субталамичното ядро.

атетоза

Violent движение е много по-бавно и по-сложен, отколкото в хорея. Атетоза представлява преход от един към друг дис-пози (вж. По-долу). Обикновено, свързана с вродени увреждане на мозъка (церебрална парализа) тече, по-специално на неонатален хипербилирубинемия (керниктер).

треперене

Причините за тремор в допълнение към болестта на Паркинсон са показани в таблица. 3.

Таблица 3. Причините за тремор

есенциален тремор - често срещано състояние, характеризиращо се с:

• история присъствие семейство
• ортостатична тремор на двете ръце, и така сложността на провеждане ggredmetov (чаша, лъжица и т.н.), нарушение на буквата и така нататък. д., понякога, както и други части на тялото, включително golovu- сам на линия
• Не екстрапирамидни или малкия мозък на нарушения
• тремор може да се намали под влияние на алкохол
• възможно да се подобри лечението на пропранолол или примидон.

дистония

Неволеви мускулни контракции - причината за необичайни пози:

• мигателна спазъм - принудително затваряне на очите
• окулогирна криза - Очите търкалят като в Паркинсон postentsefaliticheskom
• спастичен тортиколис - болезнени съкращения стерноклеидомастоидния мускул, може да се хипертрофирано (и други мускули на шията), което води до принудително въртене на врата на една страна, понякога - напред (antekollis) Или назад (retrokollis)
• laryngism - мускулен спазъм на ларинкса, придружен от хрипове
• тетанус - тетанус
• спазъм "писателите" - болезнено, ненормално положение на четката, обикновено задейства от определена натоварване
• генерализирана дистония подобно на наследствените Основно торсионна дистония (По-известен като деформиране мускулна дистония) също се появява като реакция на лекарството и като проява на увреждане на мозъка, причинено от множество фактори, например хипоксия.

лечението лекарствата обикновено е неефективно, дори генерализирана дистония може да подобри използването на високи дози от антихолинергични средства (трихексифенидил). Рядък форма на наследствен дистония обикновено се появява в долните крайници в ранна възраст и се повлиява добре от ниски дози от L-DOPA. Focal дистония може успешно да се закачен въвеждане в засегнатия мускул ботулинов токсин. малцина пароксизмална дистония чувствителен към антиконвулсанти.

миоклонус

Sharp, заведения за бързо мускулите потрепване, които в някои случаи могат да съответстват на необичайни електрически разряди в кората на главния мозък, което им позволява да бъдат свързани с епилепсия. Причината за миоклонични пристъпи могат да бъдат победени други части на централната нервна система, включително гръбначния мозък поради дегенеративни и метаболитни нарушения. натриев валпроат, клоназепам, и лекарствата избор са миоклонична епилепсия.

Tiki

Редки, натрапчиво, повтарящи се, стереотипни движения. Може произволно ограничено за известно време, но това обикновено се усилва веднага след лицето престане да им се противопоставят.

при синдром на Жил де ла Турет комплекс тикове, свързани с насилие реч, която има характер на повторение (ехо знак) Или нецензурно произношения (eschrolalia). Ефектът от лечението с наркотици, не винаги е добро, подобрение може да се случи, когато приемате невролептици.

Нарушения на движение, индуцирани от лекарства

Много лекарства могат да предизвикат тремор (Таблица. 3).

Получаване невролептици - допаминови рецепторни антагонисти - тя може да бъде свързана с множество странични моторни ефекти, включително:

• остри дистонични реакции
• акатизия - моторни стимулация, в съчетание с неволни движения на краката и да спи през нощта
• паркинсонизъм, причинен от вземането на наркотици
• на забавена дискинезия - пациентът развие неволеви движения на лицевите мускули в продължение на дълъг период от време, след като антипсихотици, които могат да продължат дори след оттеглянето си.

Най-явните двигателни нарушения, докато приемат антипсихотици представляват заплаха за развитие злокачествен невролептичен синдром, когато пациентът не е генерализирана мускулна ригидност, тремор, нарушено съзнание и маркирани сърдечно-съдови промени. Здравината е така обяви, че може да увреди мускулите и е придружено от увеличаване на СРК, а понякога и миоглобин-Ria. Лечението включва рехабилитация и препарати анулиране с използване ефект на допамин рецепторни агонисти - бромокриптин и мускулен релаксант дантролен.

Различни мускулна разстройство

• синдром на неспокойните крака (синдром Ekboma) - честото заболяване, характеризиращо се с болезнено, непреодолимо желание да се движат краката (акатизия), С неприятни усещания в краката. Състояние влошава вечер или през нощта, симптомите са по-лоши в покой и изчезват по време на движение. Ранното начало на болестта показва наследствената си характер. Общата в по-възрастните жени, без фамилна обремененост, но който има периферна невропатия, което предполага, че връзката между тези държави. Има също така свързано заболяване: лезии на лумбални корените, дефицит на желязо и бъбречна недостатъчност. Ако тежестта на неврологичен дефицит е значителна, назначен от допаминергични лекарства или допамин рецепторни агонисти. Също така се използва опиати, клоназепам, габапентин и zhelezozameschayuschaya терапия. Синдромът на "болезнени крака и пръстите на краката, които се движат" е много по-рядко от синдрома на неспокойните крака и по-лошо лечение. Болката при тези пациенти е много по-силен, има постоянно, които намаляват движенията на пръстите.
• Синдром на твърд човек - много рядко състояние, характеризиращо се чрез бавно прогресивно твърдост на тялото и дисталните части на крайниците с болезнени мускулни спазми. Има връзка с диабет и епилепсия. Диагнозата може да бъде потвърдена от EMG, наличието на специфични антитела в някои случаи - появата на олигоклонални антитела в CSF. Предвид предполага автоимунното заболяване води до положителен ефект при някои пациенти постигат назначаване имуномодулатори (стероиди, интравенозен гама глобулин, плазмафереза). Възможна ефект симптоматична терапия като употреба на бензодиазепини. Налице е бързо прогресираща форма на скованост на гърба, като някои от тях са с паранеопластична произход.
• Нарушения Психогенни движение Те трябва да бъдат внимателно изключено. Психогенна основа може да се счита като причина, ако хиперкинезия са променливи в природата, изчезват при разсейване и са свързани с други клинични симптоми на предполагаемо "неорганичен" произход.