Стеноза на шийните прешлени

Видео: Spine конференция Лекция: маточната стеноза

термин "Маточната спондилоза" Понякога се използва като синоним на шийката на матката стеноза. Въпреки това, спондилоза предполага широко разпространени дегенеративни промени в шийните прешлени, включително различни комбинации от следните състояния:

1. вродени спинална стеноза (така наречените "малки СУК врата")

2. дегенерация на междупрешленните диск, което води до локално стеноза като резултат от образуването на "цервикални греди", която обикновено е комбинация от:

А. osteofitnogo клин (при п / х жаргон "Hard Disk")

Б. и / или издатина на междупрешленните дискове вещество на ("Soft диск")

3. хипертрофия един от следните елементи (което също допринася за цервикална стеноза):

А. гръбначния арка

Б. ТМО

ставни процеси В.

D. връзки, включително:
1. лигаментум флавум: врата разширение може да се увеличи пакет от гънки в лумена на СУК
2. задния надлъжен лигамент (VSL) Може да включи вкостеняване. То може да бъде сегментна или дифузно. Често има spayanie с TMO

4. сублуксация: в резултат на дегенеративни промени на диска и фасетни стави

се наблюдава тежък спондилоза може да доведе до spondilodezu- на това ниво на стабилност, обаче, за съседните нива често има теля: 5. нарушение на мобилността

6. Намаляването на височината на гръбначния стълб, като се намали височината на ТР (телескопичната ефект) "обвива" дръжки

7. неизправност кривина лордоза (NB: степента на нарушение на кривината не корелира с миелопатия на степен)

А. изправяне

Б. кривина в обратна посока (кифоза)

С прекомерно лордоза (hyperlordosis): по-рядко срещащи вариант

Въпреки че по-голямата част от хората на възраст >50 години рентгенологични признаци на отбелязани дегенеративни промени в шийните прешлени, неврологични симптоми са само малък брой от тях.

клиничните прояви

При това заболяване обикновено се наблюдава клинични 3 варианта:

1. компресиране на корените на нервите може да доведе до кореновата оплаквания

2. CM компресия може да доведе до миелопатия. Някои типични синдроми, изброени по-долу (вж. На шийката на матката миелопатия по-долу)

3. болки и парестезии в главата, шията и раменния пояс, без признаци радикулопатия или други. Неврологични нарушения. В тази група, лечението на най-trudnoe- често изисква добър лекар-пациент контакт, за да се реши дали е необходимо да се прибягва до операция, за да се постигне облекчаване на симптомите

маточната шийка миелопатия

Маточната спондилоза е най-честата причина за миелопатия при пациенти >55 години. Маточната шийка миелопатия (CMM) се развива в повечето пациенти, които имат &GE-30% стесняване на напречното сечение на шийните СУК (понякога с някои пациенти с SM има по същество без компресия миелопатия).

патофизиология

Патогенезата остава спорен. За да се обясни теорията предложен следното (самостоятелно или в комбинация):

1. Директно компресия между МС и хипертрофични остеофити или сгънат жълт куп, особено ако всичко това се случва на фона на вродено стеснение или сублуксация

2. исхемия в резултат на компресия на съдовите структури (липса на артериално кръвоснабдяване и / или венозна стаза)

3. повторно местно травма см при нормални движения в присъствието на издадената диска и / или остеофити (в резултат на сцепление SM и корени)

А. с движенията на главата нагоре и надолу с флексия и разширяване
Б. странично сцепление зъб-SM снопове
С QMS цервикален диаметър промяна по време на нормална флексия и разширяване

Хистологичните промени: на нивото на дегенерация наблюдава компресия централната сив veschestva- над него - дегенерация задните колони (частично в предната-междинен части), и по-ниска - демиелинизация странични колони (особено кортикоспиналните пътища). Предната спинална пътища остават относително непокътнати. Може да има атрофични изменения в предната и задната neyrofagiya корени и предна рогови клетки.

клиничните прояви

Когато се наблюдават рядко болка CMM шията и механични симптоми. Честотата на симптомите на примера на редица пациенти види. Таблица. 11-22. В повечето случаи, степента на увреждане е била лека, а прогнозата е добра. CMM е рядко при пациенти, <40 лет.

Таблица. 11-22. Честотата на симптомите на цервикална миелопатия (37 случая)заболяването

Силно променлива и непредсказуема. В около 75% от случаите не е прогресивно CMM за (у пациент - стъпка, и 2/3 - постепенно). В някои серия от наблюдения е най-честата един първоначален деградацията последвано от стабилизиране, което е продължило в продължение на години и като цяло не може да се промени след това. В тези случаи, степента на увреждане се определя по-ранен етап на СММ. Някои автори не са съгласни с такава "благоприятен" версия на хода на заболяването и твърдят, че >50% от случаите на фона на консервативното лечение е продължаващото влошаване. След спонтанен подобрение е рядкост.

моторни симптоми

Смущения могат да бъдат причинени от двете компресия CM (ВМН) и корен [нисш мотоневрони (SUI)]. Възможно е да има слабост и атрофия на мускулите на ръката, бавно, затруднено и unclamping стиска юмруци. Често има неприятно с точните движения (писане, като закопчаваше бутони и др.)

Често има слабост на проксималните мускулите на долните крайници (ниска / умерена слабост на мускулите на лумбални присъства в 54% от пациентите), както и тяхната еластичност.

сетивни симптоми

Сензорни нарушения могат да бъдат мин, а когато има, тогава не се носят радикуларната природата. На ръцете си те могат да бъдат от типа "ръкавици". Ниво чувствителни смущения могат да бъдат няколко нива под зоната на компресия SM.

В долните крайници се наблюдава загуба на вибрации чувствителност (до 82% от случаите), понякога чувствителност болка (9%) (почти винаги ограничена площ под коленете). В резултат на компресия на гръбначния церебрални пътища могат да бъдат трудности при работа. Lhermitte симптом се наблюдава само 2 от 37 пациенти. Някои пациенти могат да имат предимство аномалии в задните колони (нарушение на проприоцептивни чувствителност и дискриминационно).

рефлексите

В 72-87% от случаите рефлекси, повдигнати на различни нива под съществуващите стенозата. Те могат също така да се отбележи и спазми Babinski.

Увеличени долночелюстната рефлексни точки, за да победят БМХ-горе по средата на моста. Това позволява да се разграничат лезията дълго провеждане пътеки над и под BZÖ (напр., С CMM). Ако рефлекс не се нарича (тя трябва да е ОК), след неговото отсъствие не може да помогне в диференциалната диагноза.

функцията на сфинктера

Нарушаването на сфинктера на пикочния мехур често наблюдавани (главно под формата на желания) и анален сфинктер рядко.

синдроми

Той описва различни комбинации от симптоми на клинични синдроми 5:

1. премине синдром на пресичане: участва кортикоспиналния и гръбначния таламична тракт и задните stolby- предната рогови клетки, участващи сегменти. Най-често е "крайната" етап на лезията

2. синдром на моторни нарушения: засягат главно кортикоспиналните пътища и предни рога с мин сензорни нарушения или изобщо. Това може да бъде комбинация от нарушения LMNs функции горен крайник и долен крайник ХМБ (миопатия), които могат да приличат на ALS. Рефлекси могат да бъдат повдигнати под макс стеноза (включително горните крайници). Понякога промените започват с няколко нива под стенозата

3. Централната синдром лезия SM: мотор и сензорни нарушения главно в горните крайници над дъното. Този синдром се характеризира с нарушена кръвоснабдяване в граничната област, разположена в централната част на МС, който може да бъде причина за карпалния преобладаване simpomov (така наречените "нелеп ръка"). В тази група от пациенти с Лермит симптом може да се появи по-често

4. синдром на Brown-Sequard: често асиметричното стесняване канал. В този случай, на страната на по-голямо свиване са симптомите на аномалии в кортикоспиналните пътища (слабост ХМБ) и задните колони, и има загуба на болка и температура чувствителност на противоположната страна

5. brachialgia и поражение SM: комбинация кореновата болка в горните крайници със слабост SUI, понякога включващи дълги пътища (моторни и / или сензорни нарушения)

диференциална диагноза

Някои от тези състояния (напр. Тумори SM калцификация LPP) могат да бъдат открити рентгенологично. Асимптоматичното маточната спондилоза се случва много често, и приблизително 12% от огненото кълбо, което да обясни спондилоза, всъщност се дължи на други причини, които се откриват по-късно, например.:

1. ALS: виж по-долу.

2. PC: CM демиелинизация да напомня CMM. В MS, често се наблюдава обостряне и ремисия и обикновено пациентите са по-млади

3. GDS (меки дискове): по-млади пациенти, отколкото с CMM. болестта за по-бързо

4. субакутен заболяване комбинирана система: ниски нива на витамин В12 и евентуално анемия makrotsitnaya

Амиотрофична латерална склероза (ALS)

Поражението на двигателните неврони на предварителния рог CM. Това може да наподобява синдрома на моторни нарушения. ALS характеристика триада: слабост на ръцете и предмишниците (рано) в резултат на atrofii- лека еластичност на долните крайници и дифузно хиперрефлексия. NB: обърнете внимание на липсата на сетивни нарушения. сфинктер функция обикновено се запазва. Първата индикация на процеса на демиелинизираща може да се увеличи или дизартрия долночелюстната рефлекс. Откриване на лезии LMNs инервиращи език (видими фасцикулации или положителни остри вълни EMG) или на долните крайници (напр., Фасцикулации и атрофия) съответстват повече ALS в BL (обаче, признаци на лезии LMNs долен крайник могат да бъдат в случай ако Той разполага с произволна комбинация с лумбален радикулопатия).

За разлика от ALS в CMM или GDS обикновено се наблюдава болка в областта на шията или плешката, ограничаване на мобилността на шията, сензорни нарушения, SUI победени 1-2 ограничен сегмент SM. Абсолютно неизбежна, че в някои случаи процес демиелинизиращи първо ще бъдат приети за CMM, докато има някои допълнителни функции, които показват истинската същност на болестта.

диагностика

spondylograms проучване

можете да видите osteofitnye "шпорите" или заболявания на гръбначния ос spondylograms преглед на шийните прешлени (ако има такива). Пациенти с CMM мин средната предно-заден диаметър на СОС е 11.8 мм. диаметър &ле-10 mm с висока вероятност показва миелопатия. С диаметър от <14 мм риск ШМ может считаться повышенным, а при диаметре >16 мм ШМ наблюдается редко, даже при наличии выраженных остеофитных «шпор». Показатель Павлова (др. название – показатель Торга) – отношение величины передне-заднего диаметра СМК на середине высоты тела позвонка к величине тела этого позвонка. Если этот показатель <0,8, то он чувствителен в отношении преходящей нейропраксии, однако, было показано, что он обладает недостаточной положительной способностью в отношении предсказания ШМ.

MRI

MRI дава информация за състоянието на СУК са представени промените в SM (демиелинизация сирингомиелия, SM атрофия, отоци и т.н.). Не е ясно дали увеличението съответства на сигнал в SM режим Т2 за работа с по-тежко CMM и най-лошият резултат или не. Когато СММ за аксиални филийки CM-често е под формата на банан. ЯМР също така позволява да се изключат други възможни процеси (Chiari малформация, тумор SM и т.н.). Костни структури и калцирани сухожилие слабо видими. Тези ограничения, както и трудността при разграничаване остеофити от дискова херния на ядрено-магнитен резонанс могат да бъдат преодолени с помощта на допълнително изследване на шийката на матката и spondylograms CT в "костен прозорец" с тънки филийки. На стреловидни изображения в Т2-CM степен на компресия на остеофити изглежда преувеличен.

CT / миелография

На конвенционален CT може да види стесняване на канала, но те не дават достатъчно информация за състоянието на диска, ставните връзки, SM и корените. Миелография с HF, следван от водоразтворим CT висока резолюция дава сагиталната и аксиални данните и показва костни структури по-добре от ядрено-магнитен резонанс. За разлика от MRI не предоставя информация за промените в ССФ.

лечение

консервативно лечение

Състои се основно от използване на притежателите на шийката на матката за глава, с цел намаляване на мобилността на врата и ефектът, наблюдаван с вредата на дъга. притежателите на главата трябва да се носят по всяко време, обаче, добре контролирани проучвания за потвърждаване на тяхната ефективност, не. Приемливите резултати са наблюдавани при приблизително 36% от случаите (по-малко от време на хирургично лечение).

хирургично лечение

свидетелство

Ако пациентът вече е образувала миелопатия, продължителността на което е неизвестен, и няма признаци за развитието на симптомите, в резултат на операцията не може да има положителен ефект. Операциите са показани на първо място, когато рентгенологични признаци на дегенеративни промени в шийните прешлени се срещат в следните ситуации:

1. прогресивно миелопатия, който може да бъде стабилизиран в резултат на операцията (въпреки че това е спорен см. Резултатите)

2. силна болка, т.е. там е комбинация brachialgia и побеждава CM. След отделяне често идва облекчаване на болката

3. пациенти с началото на лечението (продължителност на симптомите <1 года, см. Исходы) результаты лучше, чем при запущенной и застарелой болезни. Однако, даже у пациентов в «конечной» стадии миелопатии и атрофии СМ иногда может наблюдаться хорошая реакция на вмешательство

избор на достъп

Спорите между поддръжници на предните (предната маточната discectomy) и отзад (на шийката на матката декомпресивна ламинектомия) подходи, започнати от времето, когато двамата са били широко използвани. Общото мнение е, че патологията разположен напред CM (напр., Остеофити, GDS и т.н.) пред смущения достъп следва да бъде ограничено до 1-2 (понякога 3) нива (discectomy или korpektomiya) и задната достъп трябва да бъде основно в ситуации, които са изброени по-долу. Когато разглеждането на въпроса за достъп трябва да се вземат под внимание кривината на шийните прешлени.

NB: Операцията предната подход може да се изисква след ламинектомия в случай, че на следоперативния MRI запазва остатъчен компресия SM.

достъпа до задните

Ситуация, при която задната достъпът трябва да бъде основен:

1. вродени маточната стеноза, ако дори и след отстраняване на остеофити, диаметър на отвора не ще >12 mm (това не означава, че отстраняването им не помага на пациента)

2. поражение &GE-3 нива (но понякога до три нива могат да бъдат експлоатирани в предната част). Понякога с помощта на електро могат да определят едно или две нива на няколко засегнати, което е основна причина за симптомите и работят само им пред

3. предпочитане задната местоположение на патологичния процес (напр., Сгъваем жълт сухожилие)

4. при възрастни пациенти с предната спинална фузия на голяма халка и поносимостта на корсета не е толкова добър, колкото в млад

Ако пациентът има цервикална стеноза и един или два по-голямо от другите, остеофити, тяхното отстраняване могат предната достъп, и след това, след 6-8 седмици (период, достатъчен за да се образува достатъчно синтез) за получаване декомпресивна ламинектомия. Ако действието на предния достъп трябва да се направи след ламинектомия, съществува риск, че образуването на синтез няма да се случи и щам образува "лебедова" врата, освен ако (напр., Фиксиране плака) или външно фиксиране се използва метална конструкция (напр., Корсет "увиване-жилетка").

Задни Недостатъци достъп:

1. След задната декомпресия продължава растеж остеофити

2. риска от образуването на допълнително сублуксация или прогресивно кифозна деформация ( "лебедова шия"). Когато многостепенно нестабилност след ламинектомия, артродеза може да се извърши обратно (напр., Via плочи). И в същото ниво на нестабилност - Front синтез (за предотвратяване на кифоза настъпи преди образуване надежден шев може да използва дизайна и / или корсет "обръч-жилетка")

3. придружен от по-силно изразени N / A болка и изисква дълъг рехабилитация

4. противопоказан при съществуващата "лебедова шия", и не се препоръчват за кифозна деформации (липса на шийката на матката лордоза), когато SM няма възможност за изместване на предния компресията, ако сублуксация >3.5 mm или въртене >20 ° в сагитална равнина, се изисква внимание когато hyperlordosis

пред достъпа: Спорен е въпросът за необходимостта от предни цервикални плочи. Честота псевдоартроза или изместване на присадката или срив на прешлен, изискваща reoperation, по възможност по-ниска от честотата на усложнения в плочите за кандидатстване.

След предна декомпресия миелопатия влошаване на симптомите, наблюдавани при 2-5% от пациентите (честота може да бъде намалено чрез използване по време на операция SEP) също е възможно радикулопатия С5.

достъпа до задните: По време на шийката на матката декомпресивна ламинектомия обикновено изисква отстраняване на 1-2 арки над и под стенозата. "Стандарт" се смята за 3-7 ламинектомия. Когато "разширен" ламинектомия все още отстранява скоба С2, а понякога и С1.

Варианти на изпълнение операции, свързани с огъване на шията: Extended ламинектомия се препоръчва за пациенти с врата оправи. В случай на CM hyperlordosis компенсира отзад след продължителен ламинектомия може да доведе до прекомерно корен и съдове (с възможно неврологично влошаване) напрежение - защо се препоръчва само ограничен ламинектомия при ниво, където има компресия на SM.

«Мин Foraminotomy" или медиална facetectomy с podkusyvaniem аспекти са произведени при нива, които предизвикват радикулопатия.

Ситуацията в операцията: Основните опции: по корем върху страничната наклонена заседание. В склонни позиция основният недостатък е трудността да се гарантира, че главата е над нивото на сърцето, в противен случай съществува експанзия вена и значително увеличава кървене. Седнало положение е свързано с определени рискове, включително хипоперфузия CM. В страничната наклонена позиция поради асиметричната разположение има промяна на анатомия.

честота п / на гръбначния деформация 25-42%. В някои серии, честотата на неврологично влошаване е 2%, а в други е по-висока. може да се получи С5 радикулопатия.

За да се избегне дестабилизиране на гръбначния стълб съществено:

1. по време на изолацията не трябва да се премахне меката тъкан, обхващаща фасетни стави (при запазване на тяхното кръвоснабдяване)

2. ламинектомия трябва да се извършва само в границите на СУК, внимателно се запазят фасетни стави (ако искате да използвате мин ламинектомия)

3. За да се избегне пълното премахване на процеса на ставния дори на всяко ниво

резултати

Дори след като с изключение на случаите, в които впоследствие са потвърдени процес на демиелинизация, резултати по отношение на операции по CMM често са разочароващи. Ако СММ е клинично проявена, че пълното възстановяване почти никога не е така. Прогноза след операция е по-лошо с по-висок тежестта на симптомите по време на лечението на пациента и повечето от тяхната продължителност (клинично подобрение или възстановяване в експлоатирани в продължение на 1 година е била 48%, в сравнение с 16% в управлявана-късно). Успехът на операциите са също по-малки в присъствието на други дегенеративни заболявания на централната нервна система (ALS, MS и др.).

Декомпресия може да спре прогресирането на миелопатия. Това не винаги се наблюдава в някои ранни епизоди са сходни резултати в консервативно лечение и ламинектомия: подобрение в 56% от случаите, няма промяна в влошаването на 25% в 19%. Освен това, както вече бе посочено по-горе, в някои случаи, СММ, може първо да се появи неврологични дефицити след това идват стабилизация.

С5 радикулопатияСлед настъпване на предната и задната обща декомпресия в приблизително 3% от случаите. Това може да се дължи на опънати кълнове през задната изместване CM след преместване декомпресия или костна присадка. Проявите: двигателни нарушения в делтоидния мускул > трицепс, без сензорни нарушения.

В някои случаи, тя осигурява добри р / о резултати с подобрение на около 64-75% от пациентите с CMM. Въпреки това, други автори не са толкова оптимистични. В проучване на 32 пациенти управлявана пред достъпа радикуларната облекчаване на болката, дадено в 66% от пациентите, но подобрение в сетивни и двигателни нарушения е само в 33% от случаите. В поредица от половината от пациентите след операции започнал да се подобрява точни движения, обаче, другата половина от наблюдаваното влошаване на симптомите. Атрофия CM от постоянния натиск и исхемия може да бъде една от причините за липсата на добър резултат. В лежащо болни с тежка миелопатия рядко се наблюдава възстановяване на полезни функции.

по-късно влошаванеМного пациенти с ранен подобрение по-нататъшно влошаване настъпва (7-12 години, след период на стабилизиране), с приблизително 20% от тези случаи няма ясна рентгенографски обяснява появата на влошаване.

Комбинацията от цервикален и лумбален стеноза

В случай на комбинация от симптоматична лумбална и цервикална стеноза обикновено първо се извършва декомпресия на шийката на матката, лумбална и след това (освен ако тежка неврогенно накуцване не доминира в клиничната картина). В някои случаи тя може да извършва интервенция на двете нива в една операция

Грийнбърг. неврохирургия

Споделяне в социалните мрежи:

сроден