Показания, противопоказания за цезарово сечение, както и условията за неговото прилагане

традиционно се разделят абсолютен и относителни индикации чрез цезарово сечение. Въпреки това, с развитието на техниките коремна доставка и подобряване на резултатите от класически представяне на абсолютни индикации двете клинични ситуации, причинени от невъзможността за извличане на зародишен раждане или вагинално значително променени.

В момента абсолютни индикации включват група от заболявания и състояния, които представляват смъртна опасност за живота на майката и детето:
• стесняване на таза III-IV степен;
• подуване и белези, предотвратяване раждане на плода;
• Пълно плацента praevia или кървене при непълно й превия;
• преждевременно отделяне на нормално разположен плацента (в отсъствието на условия за бързо rodorazrescheniya вагинално);
• еклампсия по време на бременност или на първия период rodov- невъзможността за бързо rodorazrescheniya бременни жени с тежка прееклампсия, не се поддава на лечение, появата на бъбречна или чернодробна недостатъчност;
• заплаха от руптура на матката;
• неправилна позиция;
• клинично тесни малък таз.

В повечето случаи показанията на данни обуславят необходимостта от авариен или Дериватите rodorazrescheniya.

K относителен индикации включва ситуация, където има възможност за доставка по естествен начин, но риска от развитие на усложнения при майката и плода надвишават рисковете от усложнения на доставка на корема. В момента да предостави специфични класификация относителните указания за коремна доставка не е възможно [Serov VN и сътр., 1997]. Тази ситуация се обяснява с разнообразието от условия, комбинацията от които определят избора на режима на работа на доставката.

Сред тях са най-често срещаните:
• белег на матката след предишните операции;
• седалищно предлежание представяне на плода;
• ekstragenital'nye заболявания, за които доставката е вагинално се увеличили опасност за здравето на жените (миопия с дегенеративни промени разширяване на зениците, епилепсия, травматична енцефалопатия и др.);
• преждевременна руптура на мембрани;
• аномалии на трудова дейност;
• обременени акушерска анамнеза (безплодие, обичайно спонтанен аборт), особено когато се комбинира с ин витро оплождане и трансфер на ембриони, изкуствено осеменяване;
• не са раждали възраст над 30 години;
• perenashivanie бременност;
• голям плод;
• Фетална хипоксия и т.н.

В присъствието на относителни индикации цезарово сечение обикновено се извършва планомерно, има по-малко нужда от спешна операция (обикновено в показанията на събитията по време на раждане).

Актуални подходи за определяне на индикации, причинени от плода

От средата на този век сред индикациите за коремна доставка стоманени секретират фактори, причинени фетален състояние. Към днешна дата, те се превърнаха в един от водещите места в структурата на индикации за оперативно раждане. Статистиката показва, че в момента цезарово сечение в полза на плода, произведен в 30-60% от ражданията. Разширяването на индикациите за доставка на корема, като се има предвид състоянието на плода е един от най-важните фактори, определящи скоростта на растежа на корема доставка в съвременните акушерство. В тази връзка, разглеждане на тази група от показания от особен интерес.

New сред най-честите индикации за коремна доставка в интерес на плода са fetoplacental недостатъчност и вътрематочно забавяне на растежа. Патогенетични механизми, водещи до развитието и прогресирането на плацентата недостатъчност смятат хемодинамични смущения с разстройство на микроциркулацията [Strizhakov AN и сътр., 1988]. Надолу разграничи остра или хронична плацентата недостатъчност.

Остра плацентарна недостатъчност се появява в резултат на внезапно, бързо развиваща се и изрази циркулаторни нарушения в плацентата система. Основните причини за такива заболявания са Отлепване на плацентата, пъпна връв съдова компресия на загуба или вплитат, промени маточни тон поради аномалии си контрактилната активност в труда. В повечето случаи, остра placentofetal недостатъчност се проявява чрез прогресивно фетална хипоксия, която се развива едновременно с основния процес и е част от симптом.

Често има развитието на симптоми на остра недостатъчност на плацентата с хронична. Общо за всички форми на остра недостатъчност на плацентата симптом - влошаването на плода състояние, проявяващо се променя сърцето му и физическата активност.

Хронична плацентарна недостатъчност се появява по-често от остра. Тя развива почти всяка трета бременна жена с висок риск, и се свързва с висока перинатална смъртност [Серов VN и сътр., 1997]. Кръвообращението, инволютивна и дистрофични промени в майка-системата platsenta- плодове хронична недостатъчност настъпват по-рано и могат да се съхраняват дълго време, което води до влошаване на съзряване на плацентата и фетална ретардация.

Морфологични промени в плацентата система и да станат необратими при липсата на адекватна компенсация или излагане на допълнителни стресови фактори (влошаване на състоянието на майката, раждане, присъединявайки се към акушерски усложнения) има прогресия на заболяването, настъпва декомпенсация основни жизнени функции на плода и неговото унищожаване. Във връзка с това важни указания за определяне коремна доставка в тази патология, и времето на неговото изпълнение.

Основните клинични прояви на хронична плацентата недостатъчност - вътрематочно забавяне на растежа, вътрематочна хипоксия, и техни комбинации.

разграничат:
• симетрична фетален недохранване, където е пропорционална недостиг на телесното тегло и дължина на плода;
• асиметричен недохранване, когато е налице забавяне в нарастването на телесното тегло в нормалната продължителност на плода. Възможно е да се неравномерно развитие на отделните органи и системи на плода. Изостават в развитието на корема и гърдите размер при нормална главата на ембрион, което е забавяне става по-късно. Това се дължи на хемодинамичните адаптивни реакции в тялото на плода, предупредителни забавяне на растежа на мозъка. Въпреки това, в асиметрична недохранване, както и симетрична форма, висок риск да родят дете с дефектно развитие на централната нервна система, липсата на адекватно адаптира към извънматочна съществуване.

В началните етапи на развитие на хронична плацентарна недостатъчност няма специфични клинични симптоми. Повечето бременни жени не се оплакват, местни прояви те липсват. В тази връзка за ранна диагностика на хронична плацентарна недостатъчност е необходимо да се използват допълнителни методи на изследване силно информативен. Най-ефективен обхват на ултразвукови диагностични техники, включително ехография, кардиотокография dopplerometry плода и плацентата кръвен поток в системата.

Диагнозата на хронична недостатъчност на плацентата, използвайки ултразвуково сканиране първостепенно значение е определянето на зародишен плацентата размер и локализация, неговия размер и структура, както и оценка на околоплодната течност обем.

Ултразвуково фетален биометрична Това е най-точен метод за определяне на размера и теглото на плода. Диагноза вътрематочно забавяне на растежа на плода, се основава на сравнение fetometricheskih показатели, посочени в проучването, с регулаторните параметри за даден гестационна възраст. Най-удобно определя biparietal размер на главата, средните диаметри на гърдите и корема, обиколка и площ на напречното си сечение и дължината на бедрената кост. За да се контролира развитието на плода използване перцентил подход, който позволява обективно се определи степента на отклонение получава чрез измерване на стойностите на плода размер от техните стандартни стойности. Размерите на плода под 10 персентил шоуто забавят своето развитие вътрематочна.

Ултразвуково изследване позволява не само да се диагностицира вътрематочно забавяне на растежа, но също така да се определи неговата форма - симетричен и асиметричен, тъй като те се характеризират с различни съотношения на показатели fetometry. В размер неизпълнените съотношение дължина симетричен фетален бедрото към обиколката на корема е по-малко от 0.24, с асиметричен хипотрофия това съотношение се увеличава.

Въз основа на резултатите fetometry определи степента на забавяне растежа на плода. Когато степен изостава показатели fetometry от стандарт за даден гестационна възраст в продължение на 2 седмици при II - от 3-4 седмици, с III - повече от 4 седмици. Тежестта на вътрематочно забавяне на растежа корелира с тежестта на плацентата недостатъчност и честотата на нежеланите перинатални резултати.

В момента, за да се прецени състоянието на плацентата с помощта на ултразвук се определи неговата дебелина и степен на зрялост. За нормалното развитие типична крива характеристика плацента увеличи нейната дебелина, достигайки до 36-37 гестационни седмици 3,5 3,6 см. След това плацента растеж спира, наричан във физиологичен бременност или дебелината него леко намалява или остава на същото ниво , В зависимост от патологията на функция недостатъчност бременност плацентата може да се прояви намаляване или увеличаване на дебелината му. За плацентата недостатъчност в гестоза, заплашващ аборт, фетална хипотрофия Най-характерната намаляване дебелина плацента до 2 см в III триместър.

Когато ултразвукови структура оценка плацента секретират О, I, II и III степен на зрялост му от P. Grannum класификация (1979). Етап на зрялост 0 характерен за II тримесечие на бременността. В физиологичен процес I целия гестационен зрелостта се открива в триместър III. С 32-34 седмици диагностицирани II степен, а след 38-39 седмици - III. Падежът на степента на плацента II преди това той посочва преждевременно стареене, наблюдавана при повече от половината от жените, които откриват вътрематочно забавяне на растежа. Допълнителни признаци на преждевременно съзряване на плацентата, високата вероятността от плацентата недостатъчност на откриване, в нейната структура кистозна промени. Големи кисти доведе до атрофия на плацентата тъкан се разрушава при което неговата функция се влошава и фетален храна.

Допълнителен критерий ултразвукова плацентата недостатъчност и забавяне на развитието на плода е намаляване на обема на околоплодна течност. Развитието на недостига на вода в хронична плацентата недостатъчност причинена от намаляване на техните продукти околоплодна SAC и фетален влошаване на бъбречната функция. Олигохидрамнион се наблюдава в половината от всички случаи на вътрематочно фетален забавяне на растежа.

Най-информационен обективен метод за оценка на функционалното състояние на плацентата система, която позволява да извършва динамичен контрол на своята компенсаторна капацитет е определящ скорости Доплер притока на кръв в криви вътреплацентарния и плодови-плацентарната съдове - Доплер. Това проучване включва оценка на кръвния поток в матката и спиралните артерии бременни, ембрионален пъпна артерия и нейните клонове vnutriplatsentarnyh, ембрионален аорта, вътрешната каротидна, средни церебрални артерии и бъбречна плода и по Доплер оценка интракардиално хемодинамика плода.

Най-ценна информация за matochno- и плодове плацентата кръвен поток осигурява качествен анализ на кривите скоростта на кръвния поток. Практически предимства dopplerometricheskogo качествен анализ са по-малки, отколкото в количествено, индивидуални вариации на параметрите и тяхната независимост от гледна точка на insonation.

Определя се в това проучване на притока на кръв в диапазона от артериални съдове има типичната форма на двуфазно крива. За качествена характеристика dopplerometric данни предвид формата на криви, максимална систоличното скоростта на кръвния поток (MSSK) и диастолично скорост на кръвния поток (KSDK). Систолично скорост на кръвния поток зависи главно от ефективността на сърдечната контракция и крайния диастоличен скоростта - от съдово съпротивление. Въз основа на стойностите, изчислени KSDK MSSK и систоличното съотношение (SDS) и други кодове (индекс пулсация, индекс на резистентност), отразяващи част от периферното съдово съпротивление на съдовата леглото.

През втората половина на физиологичен бременността в системата на мозъка и фетален пъпна артерия кръвния поток се наблюдава непрекъснато продължително време на сърдечния цикъл, без отрицателни и нулеви стойности на диастоличното фаза. В този диастоличното компонент в пъпната артерия винаги е високо, и вътрешната каротидна артерия е ниска. С увеличаване на гестационна възраст има намаление в SDS пъпна артерия от 3,19 + 0,08 до 2,19 26-28 + седмици до 0.03 до края на бременността [Strizhakov AN и сътр., 1988]. Като се започне от 32 седмици от бременността горната граница на нормалните стойности в SDS пъпна артерия е 3.0.

За фетален притока на кръв в аортата в типичните високи пикови aktseleratsii фаза и разделяне на фазите забавяния за бързи и бавни компоненти, които са разделени от кухина, съответстваща на времето за затваряне на аортната клапа semilunar. DLS фетален аорта в 26-28 седмици 5.69 + 0.25 и постепенно намалява до 38-41 минути седмица до 4.91 ± 0.18.

Криви скоростите на кръвния поток в матката артериите на небременни жени имат ниска диастоличното компонент и присъствие на диастоличното (dicrotic) вдлъбнатина, което показва сравнително висока степен на периферното съдово съпротивление. При разработването на гестационен промени в утероплацентарния съдове подложка причинени ендоваскуларна бластоциста инвазия, лизис еластична рамка спиралните артерии с повтаряща разширяване на лумена и загуба на способността да се намали. В резултат, 18-20 гестационни седмици резистентност съдова в артерия система матката се намалява, придружено от увеличаване на диастоличното кръвно компонент и изчезване dicrotic прорез. Нормалните стойности на DLS в маточната артерия след 18-20 седмица от бременността не превишава 2,4.

Водеща роля в патогенезата на плацентните нарушения недостатъчност игра утробата-плацентни и след разпространението на плодовете-плацентарната. В този патологичен процес се характеризира с повишена периферното съдово съпротивление, което е причинено от спазъм на съдовата стена склеротични промени тях, намаляване на обема на васкулатурата и влошаването на кръвния поток.

В резултат на това увеличение на съдово съпротивление в пъпната артерия и след това в ембрионален аортата се намалява диастоличното кръвно компонент, който увеличава LMS. Освен прогресия на патологичния процес, водещ до пълното изчезване на кривата на диастоличното компонент Доплер (нулев кръвен поток в диастола) или обратна посока (ретрограден или отрицателна, на притока на кръв).

Dopplerograms. Липсата на диастоличното компонент поток в пъпната артерия в 38 седмици от бременността.

С развитието на плацентата недостатъчност едновременно с повишена периферна съдова резистентност в аортата и пъпна връв фетален увеличаване на диастоличното кръвотока в мозъчните кръвоносни съдове, което води до намаляване в стойностите на индекса на устойчивост - «Brain-щадящо-феномен». Този феномен е резултат от централизация на кръвообращението и се счита като компенсаторна реакция, осигуряване на мощност фетален мозък при понижено плацентарната перфузия.

Dolplerogramma. Повишена диастоличното скорост на кръвния поток през вътрешната каротидна артерия на плода в 37 седмици от бременността

Dolplerogramma. увеличаване на скоростта на диастолното притока на кръв във вътрешната каротидна артерия в плода 37 седмици от бременността.

Повишена устойчивост в утробата-плацентата отдел система от майката на плацентата-фетален очевидно намаление в диастоличното кръвно поток, повишена LMS стойности и вид dicrotic степен в началото на диастола фаза. Трябва да се подчертае, че най-неблагоприятни прогностични подпише двустранно нарушение на притока на кръв в маточни артерии.

Dopplerograms. Увеличаването на систолното отношения и появата на dicrotic прорез в маточната артерия в 36-та седмица от бременността.

С оглед на смущения в потока открити по време на проучването на Доплер с плацентата недостатъчност, разработен класификация на хемодинамични смущения в майка плацента-плода [Strizhakov AN и сътр., 1989]. Когато степен нарушения маркиран патологични промени само на майката (IA) или само плодове (IB) кръвоток. Разстройства, характерни II степен промени в майката и кръвообращението на плода, не са достигнали критични стойности. Когато III степен на смущение на притока на кръв в артериите на пъпната връв достигне критични стойности, изразени от присъствието на нула или отрицателни стойности на диастоличното кръвно компонент.

Диагностика на фетална хипоксия като един от основните прояви на плацентата недостатъчност се извършва от CTG (HIC). Повечето обективни критерии Cardiotocographic са средната честота и базалната променливост ритъм (честотата и амплитудата на трептенията мигновен) честота, амплитуда и продължителност aktseleratsy и забавяния [Strizhakov AN и сътр., 1988].

при наблюдение kardiomonitornom intrapartum значителни признаци на остра хипоксия е фетална брадикардия (110-90 удара / мин), аритмия, края на намаляване на скоростта е контракции. Умерено брадикардия (в рамките на 120-100 удара / мин) в отсъствие на други показатели на патологична CTG не е индикация за фетален хипоксия. При тежки случаи, остра хипоксия, развитието на метаболитна ацидоза честота на плода сърцебиенето на контракции височина или 30-60 секунди след началото е намалена до 80 до 60 удара / мин. Умерен тахикардия (160-180 удара / мин) без да се нарушава HRV обикновено се смята за физиологична, но понякога това може да е признак за започване на компенсаторни отговор на хипоксия, стигат по-далеч в брадикардия.

От особено значение за диагнозата на ХИК има хронична хипоксия на плода. В този случай, да извършват функционални тестове, често nonstress окситоцин и тестове. тест Non-стрес характеризира реактивността на сърдечно-съдовата система на плода в отговор на маточните контракции или смущения в виво. Запис тест без стрес трябва да продължи най-малко 30-40 минути, за да се избегне погрешно тълкуване на физиологичните фази на плода мир, тъй като липсата на движенията си на фона на тежка хипоксия. В нормален серум от движение преходно ускорение придружава средно базалната скорост от 10 удара / мин или повече. В този случай, изпитването се счита за реактивна.

Kardiotokogramma. Реактивен nonstress тест.

Ако aktseleratsii с по-малко от 80% от фетални движения, тестът е под въпрос и може да показва първите прояви на фетална хипоксия. В такъв случай е необходимо да се възстанови CTG, евентуално с помощта на тестове за устойчивост и / или облекчаване на диагнозата чрез други методи.

Липсата на отговор на сърдечна фетален движение или спонтанни контракции (монотонни, или "тиха" тип крива), тестът е отрицателен (areactive), което показва значително напрежение компенсаторни отговори, свързани с хронична хипоксия състояние.

Kardiotokogramma. Невъзприемчивост nonstress тест.

Едновременно с това се намалява или изчезва движение дейност на плода. Изключително неблагоприятно симптом на тежка хронична хипоксия на плода - спонтанни външен вид намаляване на скоростта на крива Cardiotocographic се изпитва без стрес.

тест окситоцин да се направи оценка на възможността за fetoplacental система, особено на сърдечно-съдовата система на плода, под стрес, което е предизвикано свиване на матката. Неговото поведение показва с съмнителни резултати от изпитването без стрес. В случай на тест без стрес посочи фетална хипоксия, употребата не се препоръчва тест окситоцин, тъй като това може да доведе до драматично влошаване на акушеро-гинекологичен и смърт на плода.

Окситоцин тест се извършва чрез бавно (1 ml / мин) интравенозно инжектиране на разтвор, съдържащ 0.01 единици окситоцин в 1 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Резултатите от теста са оценени, ако в рамките на 10 минути се появява най-малко 3 маточни контракции. Външен вид, в отговор на маточните контракции тежка лека краткосрочни или къси aktseleratsii неизразени началото на намаляване на скоростта се посочва в задоволително състояние на компенсаторни механизми на системата за майка-плацента-плода. Не реакция или появата на късните забавяния потвърждава присъствието на умерена или тежка фетален хипоксия.

Използването на високо информативни методи за оценка на състоянието на fetoplacental комплекс ни позволи да се усъвършенства индикациите за цезарово сечение поради фетален състояние в съвременните условия.

В момента, обозначението за доставка аварийно в присъствието на плацентарна недостатъчност и фетална ретардация по време на бременност, за повече от 32 седмици, се счита:
• откриване на признаци на тежка фетален хипоксия съгласно CTG (зародишен detseleratsii спонтанно вид на края на намаляване на скоростта с тест окситоцин);
• критичното състояние на данни плодове и плацентата доплер кръвен поток (не диастоличното или ретроградна притока на кръв в пъпната артерия);
• появата и прогресирането на клиничното (или аритмия сърдечната честота брадикардия развитието, глухота тон) и / или cardiotocographic (края на намаляване на скоростта) признаци на фетална хипоксия по време на раждането (при липса на условия за бързо предоставяне вагинално);
• пролапс контур кабел с черепен представяне;
• странично положение на втория фетални близнаците.

Предсрочно доставяне чрез цезарово сечение е посочено в:
• преждевременна руптура на мембрани, или преждевременно раждане и развитие вътрематочно ниво забавяне на растежа II-III;
• умерено фетален хипоксия вследствие на CTG (неотзивчивост тест nonstress);
• II степен на хемодинамични смущения в майката на плацентата-фетален нарушение с поток двустранно матката кръв в артериите и присъствие dicrotic вдлъбнатината в спектрограма.

Цезаровото сечение планомерно да бъде бременна в следните клинични състояния:
• забавяне на растежа или появата на симптоми на централизация dopplerometric разпространението му в perenashivanii бременността (фетален аорта DLS-голямо от 8.0, в средната церебрална артерия по-малко от 2.8);
• седалищно или напречно положение на плода;
• комбинация от хемодинамични нарушения степен I-II в майчина-плацентни-фетална, ранните признаци на фетален дистрес, от друга акушерски заболявания (голям плод, primiparous възраст над 30 години, се претеглят по акушерство история и т.н.);
• развитието на ранни признаци на плацентарната недостатъчност (влошаване на КНГ увеличение LMS или признаци на циркулация в централизация dopplerometry), въпреки лечението.

В заключение на дискусията на текущите показания за коремна доставка в интерес на плода, трябва да се отбележи, че тази група от фактори, свързани със състоянието на тялото на майката. В някои ситуации, тази връзка е очевидно и очевидни увреждания както в майката и фетуса (за кървене на фона на преждевременно разкъсване на плацентата, годни еклампсия). В други влошаване на състоянието на плода намерено в отсъствието на видими клинични нарушения в майка (perenashivanie бременността). Въпреки това, в действителност, а в друг случай, в основата на развитието на плацентарната недостатъчност е често срещан недостатък на функционална система майка-плацента-плода, така че разумно удължаване на индикациите за коремна доставка в интерес на плода помага за подобряване на бременност резултати за майката.

Въпреки това, по-често Цезарово сечение увеличава броя на жените, които имат белег на матката, както и повишен риск от усложнения в следоперативния период. Във връзка с това важно съображение условия за цезарово сечение и противопоказания за операция.

Условия за цезарово сечение са отсъствието на инфекция, жизнеспособното плода, подходяща квалификация на хирурга, жената се съгласи да операцията.

Противопоказания за доставка коремна служи като вътрематочна смърт на плода или състояние, което е несъвместимо с наличието на извънматочна (много преждевременно, изключително тежка хипоксия или недохранване на плода, фетална малформация несъвместима с живот), инфекциозни и възпалителни заболявания от всякакъв локализация. Въпреки това, в случаите, когато неуспех на операцията води до смъртта на една жена, цезарово сечение се извършва независимо от състоянието на плода, и предприемат всички необходими мерки за предотвратяване на инфекциозни усложнения.

AN Strizhakov, V.A.Lebedev

Споделяне в социалните мрежи:

сроден