Условия за аварийно в HIV-инфектирани пациенти: фактори спешни неврологични заболявания, състояния аварийно респираторни: симптоми, диагностика, лечение

• Пациенти с недиагностицирани ХИВ инфекция със свързаната с нея и не е свързана с ХИВ.
• Пациенти с диагноза ХИВ инфекция, като свързани или несвързани с ХИВ.
• Пациенти с HIV инфекция, които имат симптоми на интоксикация лекарства за лечение на това заболяване (антиретровирусна terapiya- високо активна антиретровирусна терапия).
• Пациенти с първичен HIV инфекция (сероконверсия).

Лекарите, които предоставят спешна медицинска помощ може да бъде първият, който се диагностицира ХИВ инфекция при пациент. В допълнение, те могат да бъдат изправени пред хора (здравни работници и други групи от населението), които са били изложени на риск от инфекция и трябва да се проведе спешна профилактика. Това е особено важно, когато се назначават като част от интензивна грижа мерки лекарство може да взаимодейства с лекарства за антиретровирусна терапия.

Общи принципи

Пациенти с диагноза или заподозрени ХИВ инфекция трябва да бъдат тествани, и те трябва да се обърне агресивна терапия, тъй като резултатът може да бъде много по-добре от очакваното, лекари от опита на работата си.

Необичайни опортюнистични инфекции и злокачествени заболявания, наблюдавани често се появяват едновременно или последователно.

Честите рецидиви.

Токсични ефекти на антиретровирусна терапия, може да изискват интензивни мерки за грижа.

Необходимо е да се вземе под внимание възможността за лекарствени взаимодействия от лекарства за антиретровирусна терапия и интензивно.

Конвенционални заболяване настъпва в HIV-заразени и да ги предава атипична.

устен изпит предоставя много информация, за да се прецени имунитета на пациента.

Фактори, влияещи върху симптомите на ХИВ инфекция

Степента на имуносупресия

Съдържанието на нормални CD4 Т-лимфоцити е 500-1500x106 / л, и постепенно намалява с HIV инфекция.

От съдържанието на CD4- Т-клетки може да се види на чувствителността на пациента към усложненията на HIV инфекция. Например, пневмония, причинена от Pneumocystis jiroveci, когато съдържанието на CD4 Т-лимфоцити над 200 редки.

Пациентите (които знаят, че са заразени с вируса на СПИН) е обикновено са запознати с него и се интересуват от най-новите резултати от проучването.

риск и предразположение към различни усложнения

HIV UK предимно наблюдава в определен сегмент от населението, и HIV-свързани усложнения, може да варира между отделните групи пациенти.

Имате хомосексуалните мъже имат по-висока честота на сарком на Капоши, отколкото други представители на бялата раса.

Интравенозните наркомани често са заразени с вируса на хепатит С, и те често гледат сепсис, в който въвеждането на патогена настъпили по време на инжектиране.

Пациентите от африкански или азиатски произход са по-склонни появата на туберкулоза (което може да възникне като атипична и извънбелодробна).

Хората от африкански произход е по-вероятно поява на криптококов инфекция.

Информация за пътуване

Много заболявания в HIV-инфектирани пациенти са в резултат на активиране на латентни патогени, по-рано живее в latentoy форма, така че намирането на информация за мястото и времето на пътуване може да помогне при диференциалната диагноза, особено при пациенти с висока температура.

Хистопламоза: пътуване до Централна Америка и източната част на САЩ.

Кокцидиоидомикоза: пътуване до югозападните щати на САЩ и Южна Америка.

Penitsillinoz: пътуване до страните от Югоизточна Азия и Индонезия.

Стронгилоидоза: предишното пътуване до тропиците.

Лайшманиозата: Пътуване в Средиземно море и в тропиците.

антиретровирусна терапия

Пациенти, които отговарят добре на антиретровирусна терапия, са с много по-нисък риск от опортюнистични инфекции.

Въпреки това, пациентът може да изпита токсичност антиретровирусна терапия, като в този случай лекарят осигурява незабавна помощ следва да вземе предвид възможността за лекарствени взаимодействия и предпазлив подход към назначаването на всяко лекарство.

бактериална инфекция

• Dermatophytes.
• Кандидоза.
• Херпес зостер.
• Туберкулоза.
• Пневмония, пневмония.
• Toksollazmoz.
• Криптоспори.

нетипичен

• Kriltokokkoz.
• Микобактерии.
• сарком на Капоши.
• Tsitomegaloviru.
• Аспергилоза.
• Лимфом.

Тестване за ХИВ

В повечето случаи, изследвания за ХИВ извършва с информираното съгласие на пациента в урологични, гинекологични и dermatovenereological офисите, както и част от обичайната предродилна проучването. Въпреки това, ако пациентът да влезе в интензивно отделение, клинична картина, наподобяваща усложнения на НIV инфекцията, както и потенциалния риск от инфекция изисква предварително проучване на ХИВ. Много от пациентите предпочитат поверително изследване на ХИВ инфекцията в институции, така че всеки медицински специалист трябва да имат умения да обсъдят с резултатите от пациентите с ХИВ тест.

Дискусия преди проучването

Следните разпоредби трябва да бъдат включени в обсъждането

• Обяснение на необходимостта от проучването.
• Каква е ползата от тяхната информираност статус.
• Кой и кога ще докладва резултатите от проучването.
• Латентната период на инфекцията.
• Конфиденциалност (отрицателно изследване не може да каже на терапевта, и това не се отразява на застраховката, etc.- не трябва да се разкрива на трети страни без съгласието на пациента положителен резултат, но това се отразява на застраховката).

Дискусия след проверка

• При обсъждането на необходимостта да се придържат към следните принципи.
• Ако са положителни, тогава нейните реклами трябва да са съобразени с принципите на лоши новини съобщения.
• С положителен резултат, пациентите се препоръчва да се непосредствено насочена към специалист ХИВ.
• С отрицателен резултат на това е възможно, че инфекцията е латентен период (особено в случаите на съмнение за сероконверсия).
• Ако резултатът е отрицателен, е необходимо да се обсъди как да се намали риска от инфекция в бъдеще.

Изследване за ХИВ, без съгласието

Необходимостта от изследване за ХИВ, без съгласието на пациента е рядкост. Това е оправдано в следните ситуации:

• Изследване на донора по време на трансплантацията на органи.
• Разглеждане на пациента с депресия на съзнание, ако той има съмнение за заразяване с ХИВ, в случаите, когато резултатите от проучването са значително повлияни от тактиката на лечението.
• Разглеждане на пациента с тежки травми, е в безсъзнание и е потенциален донор на органи, извършена в случая се предполага, че пациентът няма да се възстанови съзнание в продължение на 48 часа. В едно проучване, изпратено до кръв от кръвния обем, който е взет за другия цели.
• Като се има предвид вероятността от по-нататъшни претенции за събиране на кръв, без информирано съгласие, се препоръчва да се осигури второ мнение, че такова разследване е обосновано.

Спешни неврологични разстройства при HIV-инфектирани пациенти: Диагностика

Опортюнистични инфекции и злокачествени тумори, директния ефект върху организма на HIV инфекция и антиретровирусна терапия могат да причинят заболявания на централната и периферната нервна система. Клинични признаци на различните състояния на неспецифичен и често са различни, което изисква използването на същите диагностични подходи и методи за научни изследвания.

Ключови признаци и симптоми

Обща информация:

Тя трябва да открие признаци на силна имунна недостатъчност.

Депресията на съзнанието.

Конвулсии. Спешна нужда за извършване на КТ с контраст или по-магнитен резонанс, за да се елиминира по-голямата част от образованието и оценка на възможността за лумбална пункция. Имайте предвид вероятността от лекарствени взаимодействия антиконвулсанти, чиято функция може да се докаже с антивирусни и други лекарства (ако пациентът получава nenukpeozidnuyu протеаза или терапия, както обикновено се препоръчва антиконвулсант vapproevuyu киселина).

Главоболие. Черепните симптоми хипертония като гадене, главоболие, болки в сутринта, интензитетът на което увеличава както кашлица, могат да бъдат обяснени с наличието на образуването насипно състояние на мозъка. Главоболие трябва да се разграничава от зъбобол, болки в лицето и синузит херпесна невралгия (посещение на пациента за наличието на херпес язви).

Meningismus. Meningeapnye симптоми могат да бъдат леки поради инхибиране на възпалителния отговор. по време на първичното HIV инфекция може да възникне асептичен менингит (сероконверсия заболяване). С прогресирането на имунна често асоциирани вирусни, бактериални, гъбични или туберкулозен (криптококов) менингит, която може да се прояви симптоми типичен менингеална.

Парапареза. Това може да се дължи напречно миелит вирус (HIV, CMV, варицела-зостер вирус и херпес симплекс) или компресия на гръбначния мозък на фона на инфекция или злокачествено заболяване. Спешна нужда от MRI на гръбначния мозък и в отсъствието на противопоказания лумбална пункция.

Когнитивното увреждане. Причините са разнообразни. В присъствието на фокални неврологични симптоми трябва да бъдат изключени образуване обем, прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия, HIV-деменция, Късни сифилис.

Психични нарушения. Често разкрие органична причина. Може да има в резултат на взаимодействие на анти-ретровирусни лекарства с антипсихотично и тоници. Ако пациентът се държи агресивно, трябва да сте сигурни, че той не разполага с достъп до остри предмети.

Периферна невропатия. Обикновено се развива постепенно в резултат на излагане на периферните нерви на някои антиретровирусни лекарства и самата ХИВ.

Миопатия. Зидовудин, оказва токсичен ефект върху митохондрии (вж. Стр 292), може да причини миопатия или рабдомиолиза (нива оценка креатинин и бъбречна функция).

Бързият спад на зрителната острота. Разглеждат като причина ретинит tsitomegapovirusny а (често открива чрез фундоскопия), увеит, и endoftapmit централната зрително нарушение. Отлепване на ретината може да бъде резултат от терапията. Веднага се отнася пациент на очен лекар.

Лабораторни и инструментални методи на разследване

кръвни изследвания

Първоначален анализ: брой на CD4 Т-лимфоцити, тест за откриване на HIV РНК, IgG към Toxoplasma Gondii (положителен в повече от 90% от пациентите с церебрална токсоплазмоза, показателно за риска от реактивиране), IgG CMV, тестове serologiche skie за сифилис.

Конвенционалните проучвания: OAK (лимфоцитопения може да покаже намаление на броя на клетките-C04), урея, електролити, чернодробни функционални тестове.

Острата фаза промяна: възпалителни маркери (CRP и ESR), серологични маркери сифилис, LDH (активност може да бъде повишена лимфом), микробиологични hemanalysis [идентифициране бактериална флора и микобактерии (4-6 седмици)]. Може да се изисква директен тест антиген за CMV и криптококов тест антиген при съдържание на CD4 Т-лимфоцити най-малко 200 клетки в 1 ICN (положителен в повече от 80% от криптококов менингит).

Специфични методи за изследване,

Засяването изпражнения, урина и промиване със стената на задната фарингеална.

Рентгенография на гръдния кош. За съдържание на CD4 Т-клетки трябва да бъдат изключени туберкулоза. Пара-аортна лимфаденопатия и hilar лимфни възли могат да показват инфекция, причинена от Mycobacterium авиум-Intracel-lulare или лимфом.

CT с контраст или ядрено-магнитен резонанс на главата. Контрастните имат значителна роля, ядрено-магнитен резонанс е по-чувствителен от CT (CT, когато съществува риск от увреждане на обърка мозъчния ствол, Toxoplasma кисти и прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия).

Когато контрастен образуване съраунд в мозъка за диференциална диагноза между церебрална токсоплазмоза (типично множествена с усилване около образуване на пръстен в базалните ганглии и сивото вещество на мозъка в комбинация с оток на мозъка) и мозъчен лимфом (типично перивентрикуларна образуване множествена с неравномерно контраст и на фона на мозъчен оток). Лош отговор на терапия Антитоксоплазмената емпирични доказателства в полза на лимфом. По-малко увреждане на мозъка наблюдава на фона на бактериална (стрептококи, nokardiya), микобактериална (tuberculoma) или гъбична (например, cryptococcomas) инфекции. На Mycobacterium мозъчно увреждане е по-често за хората, живеещи в неблагоприятна епидемиологично територия за туберкулоза.

Подуване на менингите и хидроцефалия може да се наблюдава в туберкулоза, криптококов менингит и сифилитичен. Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия. Масов ефект отсъства.

HIV-индуцирана деменция: не нараства, дифузни порции hyperechogenicity дълбоките слоеве на бяло твърдо вещество с забележимо атрофия на мозъка. Масов ефект отсъства. Вирусен енцефалит (обикновено причинени от CMV, херпес симплекс вирус и варицела зостер) обикновено не се прояви, но може да се определи не са единни сливане участъци от мозъчната тъкан печат.

биопсия на мозъка. Това може да се направи, без ефект върху емпирично лечение при пациенти с установена диагноза и ясна цялостна прогноза.

Електроенцефалография. Полезно за потвърждение на изземване дейност и оценка на отговор на метод на лечение на научните изследвания, които, обаче, не е специфично за HIVE и опортюнистични инфекции. ЯМР на гръбначния мозък с контраст. Най-добрият начин за изобразяване на корените на гръбначния мозък и нервните. Проучването нервната проводимост / електромиография. Полезен метод за разследване, ако пациентът има необичайно или упорита лечение на сетивни и двигателни разстройства.

лумбална пункция

Преди лумбална пункция извършва с контраст CT или MRI на мозъка и се уверете, че не са налице нарушения на съсирването на кръвта на пациента.

Задължително измерване на налягането на цереброспиналната течност.

Придобиване 6-8 мл CSF и го разпределят в четири епруветки и един флуорид тръба за определяне на концентрацията на глюкоза (винаги едновременно обезкървени за определяне на глюкоза).

Точка първа и четвърта контейнерите в лабораторията за микробиологична:

• определяне на броя на червените кръвни клетки и белите кръвни клетки;
• бактериологично изследване - микроскопия, култура и чувствителност към антибиотици;
• откриване микобактерии: намазка Ziehl-Neelsen засяване и PCR;
• вирусологичен тестване - PCR за откриване на ДНК на вируса на херпес симплекс, CMV, вирус на варицела-зостер, вирус прогресивна мултифокална leykoentsefapopatii вирус, Epstein-Barr вирус (лимфом);
• Други изследвания - откриване микроскопия цвят мастило и криптококов антиген (приближава 100% чувствителност и специфичност за церебрална криптококоза) инокулиране на гъбички, сифилис серологични диагностични методи.

втората флуор тръба и тръба е насочен към определяне на протеин и глюкоза двойка измерване.

Третата тръба е изпратено до цитология (нещо рядко диагностициран) или ако е посочено имунологични изследвания.

Увеличаване на броя на клетките и концентрацията на протеин в гръбначно-мозъчната течност може да бъде случайна находка при асимптоматични HIV-infektsii и обратно, може да бъде определено от отслабена имунна реакция, като криптококов менингит.

Спешни респираторни заболявания в HIV-инфектирани пациенти: Диагноза

Предпазни мерки. В присъствието на кашлица при HIV-инфектирани пациенти с висока вероятност на туберкулоза, причинена от Mycobacterium туберкулоза и мултирезистентна туберкулоза. Такива пациенти трябва да носят маска филтър и хоспитализирани в изолатор. Ако отдел са пациенти с имунодефицит, камерата трябва да бъде оборудвано с вентилация система.

Основните признаци и симптоми

Общи. Показват признаци на доказване наличието на имуносупресия и извънбелодробни етиологични фактори (например, сарком на Капоши кожен, криптококоза неврологични симптоми или CMV ретинит).

Продуктивна кашлица. Гнойна слюнка показва бактериална етиология или mikobakteriapnuyu процес (честота на S. пневмония, X. грип и Mycobacterium туберкулоза 100 пъти по-висока, отколкото в контролната група на пациенти без HIV). Също така е вероятно заразяване с S. Aureus (в наркомани, които използват интравенозно), грам-отрицателни бактерии (например, P. Aeruginosa).

Непродуктивна кашлица. Пациенти с броя на Т лимфоцити CD4-малко 200 клетки в 1 л голяма загриженост е пневмония, причинена от Pneumocystis каринии, който се характеризира с хронична прогресивна разбира и диспнея. Заболяването се случва понякога при пациенти с първична ХИВ инфекция (сероконверсия заболяване) и може да се появи при пациенти, въпреки стриктното прилагане на превантивни мерки под формата на получаване на ко-тримоксазол. Други причини са непродуктивна кашлица вирусна инфекция на горните дихателни пътища, сарком на Капоши, лимфом и лимфоцитна рядко се случва interstitsiapny пневмония.

Хемоптиза. Предполага се, mikobakteriapnuyu или гъбична инфекция, белодробна емболия, или сарком на Капоши.

Недостиг на въздух. Когато избухването предполагат появата на пневмоторакс (вторичен сред PCP), белодробен оток или белодробна емболия. С постепенното прогресивното развитие следва да бъдат изключени PCP.

Болка в гърдите. По-типично за бактериални инфекции, сарком на Капоши, пневмоторакс и белодробна емболия. HIV-инфектирани пациенти са изложени на повишен риск от белодробна емболия. Пневмоторакс може да усложни процеса на пневмония пневмония при 10% от пациентите.

практически препоръки

Пазете се от откриване на "нормата" в рентгенова снимка на гръдния кош: най-важната история на заболявания на дихателните пътища.

Ако съдържанието на CD4 Т-лимфоцити малко 200 клетки в 1 ICN идентифицирани и съответните данни история, показват наличието на пневмония, пневмония като най-вероятните респираторни инфекции и започва провеждането емпирично лечение. Диагностичните тестове, може да се забави в продължение на няколко дни преди клиничното стабилизиране на пациента.

Разпространението на туберкулозата във Великобритания се увеличава.

Спешни респираторни заболявания в HIV-инфектирани пациенти: методи за обучение

Неинвазивни методи на разследване

Обърнете внимание! За вирусни и гъбични инфекции, характеризиращи се с малък брой симптоми, така че ако подозира, присъствието на тези заболявания при пациент, в допълнение към разглеждане на следните методи, необходими за извършване на PCR за откриване на вируса на ДНК, бактериологично изследване и микроскопия и култура, насочени към определяне на гъбична инфекция.

• Според предпроектното проучване (добре, ако тя е направена по-рано). Броят на CD4 Т-лимфоцити, откриване на HIV РНК.
• Рентгенография. Рентгенография на гръдния кош. Ако е необходимо, се прилагат други диагностични методи лъчи, например ултразвук, Кънектикът, с висока резолюция CT.
• Дъб. Левкопения показва лош изход от инфекция и да определи избора на емпирично лечение.
• Карбамид и електролити. Hyponatremia и влошаване на бъбречната функция показват лоша прогноза.
• Чернодробните функционални тестове. Промени показват разпространени природата на заболяването или присъствието на друга патология.
• Серологични изследвания. За да се идентифицират патогени от рода Legionella, Mycoplasma и други атипични патогени.
• Cryptococcal антиген. Когато kriptokokkemii тест е 90% чувствителност и 95% специфичност.
• Артериалното газове. Хипоксията се наблюдава при всяка белодробна процес, но най-характеристика на пневмония, пневмония.
• тест хифи (туберкулинов кожен тест). С оглед на разпространението на резултатите анергия може дезориентира или въвеждане на грешката. Пробата се използва само при определени обстоятелства.
• насищане на хемоглобина кислород по време на тренировка. Изразено десатурация под товар надеждно показва, пневмония, пневмония етиология. Метод информационен при пациенти с "нормална" рентгенография на гръдния кош и Sa02 >93% в покой.
• външен функция дишане. Ако има възможност за това изследване е изключително полезна като нарушение на преноса на кислород има същото значение, както десатурация.
• Бактериологично изследване на кръвта. Когато пневмония се причинява от S. пневмония, резултатите от научните изследвания често са положителни. То може да бъде полезно, бактериологично изследване на кръвта за откриване на микобактерии (отнема 4-6 седмици).
• Бактериологично изследване на храчка. Микроскопия и култура (идентификация на бактерии и микобактерии).
• Стимулиране на храчки. А сестра или физиотерапевт, извършена вдишване небулизирани хипертоничен разтвор на натриев хлорид. сребърно покритие или метод имунофлуоресценция са 85-90% чувствителност за откриване на пневмония, инфекции в сравнение с 50-60% чувствителност оптичен бронхоскопия, което се счита за "златен стандарт" за диагностициране на това заболяване. Слюнка насочено също към микроскопско изследване и култура (идентификация на бактерии и микобактерии). Тази манипулация не е била извършена в общото отделение.

Инвазивни методи на разследване

Оптична бронхоскопия. Обикновено, индикациите за неговото поведение възникват, когато неефективността на терапията или съмнение за наличие на съпътстващи заболявания. Внимателно извърши проучване за идентифициране на сарком на Капоши (рутинна трансбронхиален биопсия не се препоръчва поради риск от кръвоизлив и пневмоторакс). Bronhoapveolyarnogo Проба промиване се отнася до микроскопско изследване (оцветяване състав трябва да се извърши, което позволява да се открие намазка пневмония), добив (бактерии, гъбички, микобактерии) и PCR за откриване на вируси.

Вдишване съдържание плевралната кухина. Броят на клетките, определяне на нивото на протеин, микроскопско изследване и култура (бактериална микрофлора и микобактерии), цитология, биопсия плеврални изливи изразени изобщо.

Lung биопсия. Трансбронхиален, перкутанно или отворен белодробна биопсия. Изискване на хирургична консултация.

Спешни респираторни заболявания в HIV-инфектирани пациенти: третиране

Общи мерки

Редовна определяне на сърдечния ритъм, кръвното налягане и температура.

Pulse оксиметрия за наблюдение терапия кислород и поддържа хемоглобина насищане с кислород над 90%.

вторична вентилация

ХИВ инфекция не е противопоказание за асистирана вентилация и интензивни грижи. Прогнозата на много заболявания на дихателните пътища, които изискват подпомагане на дишането, добра. Обемът на лечение ще зависи от стадия на заболяването, съгласието на пациента и семейството му.

Специфично лечение на респираторни заболявания

Проверете с микробиолог в присъствието на някакви проблеми при избора на средства за лекарствена терапия.