Кома: симптоми, лечение, причини, симптоми, диагностика

Нарушенията на съзнанието са подобни, но по-малко тежки случаи на потисничество на съзнанието, които не съответстват на кома. Увреждане може да бъде или дифузна. Лечението се състои в стабилизирането на аварийно състояние на пациента и за насочване на причината за нарушение на съзнанието.

Тежки нарушения на съзнанието, включват следното:

• кома - пациенти, обикновено е невъзможно да се събудя, а той отваря очи в отговор на всякакви дразнители.
• ступор - пациентът може да бъде събудена само от интензивни външни дразнители.

По-малко тежки степени на нарушено съзнание обикновено са описани от гледна точка "сънливост", а в по-изразено нарушение, "зашеметяващ". Въпреки това, ясно разграничение между по-леките нарушения на съзнанието, обикновено не е възможно, и срока, в който лекарят се отнася до състояние на нарушено съзнание, често е по-малко важно от подробен и точно описание на клиничната картина (например, "най-добрият отговор на външни стимули - опит да се отдръпне ръката в замяна натиск върху нокътната плочка "). Delirium се различава от тези видове нарушения на съзнанието, така че тежестта на когнитивни нарушения (намалено внимание, помисли си разстройство и промени в нивото на съзнание), в този случай е по-склонен kolebaniyam- допълнение, делириум обикновено е обратимо състояние.

Патофизиологията на кома

В някои случаи, богат едностранно огнище локализиран в едното полукълбо води до нарушаване на съзнание в случая, когато в обратна полукълбо са преди това образувания или джобове поради неговата компресия (например, мозъчен едем).

Обикновено, нарушена функция PAC се появява в резултат на дифузно увреждане като интоксикация или метаболитни нарушения (например, хипогликемия, хипоксия, уремия, предозиране на лекарства). PAC също може да пострада в фокусна исхемична лезия или кръвоизлив, или чрез директно механично действие.

Ако обширна мозъчно увреждане развива задръстване, което води до влошаване на неврологични дефицити в резултат на директно пресоване на мозъчна тъкан, повишено вътречерепно налягане може да доведе до развитието на хидроцефалия и в крайна сметка става причина невронална дисфункция и съдови клетки. Освен директния ефект на повишено вътречерепно налягане на нерв и съдови структури патофизиологична активиран апоптоза и автофагия, което също води до клетъчна смърт.

Нарушено съзнание може да прогресира до кома и в крайна сметка смъртта на мозъка.

Симптоми и признаци на кома

• Все още няма признаци на активност на централната нервна система: съзнателен говор, доброволни движения на крайниците.
• Пациентът не реагира на външни дразнители и да реагира на околната среда, въпреки че пациентът може да получи ненормално поза, да отвори очи или да отговорите на болкови стимули неясен говор.
• Може да изпитате неволеви движения като гърчове или clonuses.
• Глазгоу кома скала за оценка и мониторинг на нивото на човешкото съзнание.
• Признаци на херния придружени от прогресивно инхибиране на съзнание.

Намалена ниво на съзнание в по-голяма или по-малка степен. В отговор на повтаряща стимули пациент се събужда само за кратко време, или изобщо да не се събуди.

Нарушения на очите: ученици може да се разшири с присвити (до размер точка), или са с различен размер (анизокория). Един или и двете на ученика може да се фиксира в средно положение.

Причините за кома

Кома или смущение на съзнанието може да възникне в резултат на структурни промени, обикновено с образуването на фокални увреждания, или във връзка с не-структурни промени, които често водят до дифузно мозъчно увреждане.

Психични разстройства (например, психогенна ereaktivnost) може да имитира смущението на съзнание, обикновено, тези заболявания могат да бъдат разграничени от истинската инхибирането на съзнание в неврологично изследване.

От практическа гледна точка на причините за кома могат да бъдат разделени в следните групи от:

• метаболитен
• токсичен
• инфекциозен
• органично увреждане  

По принцип, когато токсични или метаболитни мозъчни лезии обикновено не фокални симптоми (ако не се появят в редки случаи на хипокалемия, чернодробна и бъбречна недостатъчност), докато за биологично и инфекциозно увреждане на мозъка фокална появата на симптоми в повечето случаи патогномонични. Признаци менингизъм позволяват да установят причината за комата.

Coma без фокусни / lateralizatsionnyh неврологични симптоми

• Хипоксията или хипоперфузия.
• Метаболитни нарушения: хипо- или хипергликемия, ацидоза или алкалоза, хипо- или хипернатремия, giperkaptsiemiya, черния дроб и бъбречна недостатъчност.
• Интоксикация: алкохол, опиати, бензодиазепини, трициклични антидепресанти, невролептици, литиеви лекарства, барбитурати, въглероден окис.
• Нарушения на ендокринната система: хипотиреоидизъм.
• Хипо- или хипертермия.
• Епилепсия.
• Хипертонична енцефалопатия.

Coma с фокална / lateralizatsionnymi неврологични симптоми

• Съдови нарушения: кръвоизлив или церебрален инфаркт.
• образуване на насипни в наднационални и infratentorialnom пространство: тумор, хематом, абсцес. С цел да доведе до кома, те трябва да бъдат локализирани в багажника или да го изтръгне като мозъчна херния.
• Кома с признаци менингизъм.
• Менингит, енцефалит.
• Субарахноидален кръвоизлив.

диагностика на кома

• Анамнеза.
• Обща физическа проверка, аз неврологичен преглед, включително оценка на окото.
• Лабораторни изследвания (например, пулсова оксиметрия, измерване на кръвната захар с преносим глюкомер, кръв и урина).
• Незабавно провеждане на образни.
• Измерване на вътречерепното налягане (в някои случаи).
• Когато неясен диагноза - на лумбална пункция, или ЕЕГ.

Объркване се диагностицира, ако в отговор на стимули повтори пациент се събужда само за кратко време, или изобщо да не се събуди.

Диагностика и начална стабилизация на държавата трябва да се извършва едновременно. Оценка на кръвната захар трябва да се извършва на място с помощта на портативен уред, така че в случай на хипогликемия веднага я поправи. В травматични увреждания трябва да се обездвижен шийните прешлени, докато при използване на анамнеза, физикален преглед или изображения ще бъдат изключени нестабилност на гръбначния стълб и на шийката на матката нараняване на гръбначния стълб.

Където е възможно, да анализира медицинска документация.

Повишена телесна температура, или петехии пурпура, хипотензия или тежка инфекция крайник (например, гангрена на един или повече пръста) показват присъствието на сепсис или инфекция на централната нервна система. В началото на инжекционни препарати може да се предположи, предозиране.

неврологичен преглед. Неврологичен преглед трябва да се определи дали мозъчния ствол е повреден. В същото време се оцени следните аспекти:

• ниво на съзнание,
• очи,
• движение
• сухожилни рефлекси.

Decerebrate твърдост приема поражението на горните части на мозъчния ствол, което води до разстройване на флексия, и да запази само тези центрове, които се намират в долната част на багажника (например, вестибуларно тракт reticulospinal тракт). Понижен мускулен тонус и липса на движение показва, че по-ниските части на мозъчния ствол не осигуряват трафик, независимо от повреден гръбначния мозък или не. Това най-лошия случай сценарий на реакция на двигателя.

Asterixis и мултифокална миоклонус придружава от метаболитни нарушения като уремия, чернодробна енцефалопатия, хипоксия и наркотици интоксикация.

Оценка на окото. Оценявани следните аспекти:

• зеницата реакция,
• движение на очите,
• разширяване на зениците,
• neyrooftalmologicheskie други рефлекси.

Когато кома, причинени от структурни промени в мозъка, един или и двата на зеницата обикновено са фиксирани, но с метаболитните (токсичен-метаболитна енцефалопатия) фотореакция разстройства обикновено остават непокътнати за дълго време, въпреки факта, че те могат да бъдат потиснати.

Необходимо е да се проучи маточното дъно. Papilledema могат да са признак повишено вътречерепно налягане, обаче, може да отнеме няколко часа, за появата на тази функция. Повишено вътречерепно налягане може също да бъде придружено от началото на промените в дъното на стомаха.

Проверяваме невъзприемчивост okulotsefalichesky рефлекс на пациента, като се използва методът на "очи кукла."

• Когато запазена okulotsefalicheskom рефлекс очи се въртят в посока, обратна на движението на главата (или завиване флексия и разширяване), което показва, че пътищата на безопасност okulovestibulyarnyh в мозъчния ствол. Това означава, че на пациента в легнало положение очите продължават да търсят, докато главата се обръща към страната.
• При липса okulotsefalicheskogo рефлекс очите остават неподвижни по време на въртенето на главата, която показва увреждане okulovestibulyarnyh пътеки. Също така, този рефлекс липсва в по-голямата част от пациентите с психогенна areactivity защото по този начин остава запазена съзнание фиксиране на погледа.

При липса okulotsefalicheskogo рефлекс пациент безсъзнание или имобилизиран шийните прешлени трябва да се проверява okulovestibulyarny рефлекс чрез калории проба със студена вода. След потвърди целостта на тъпанчето, главата на пациента се повишава до 30 ° С и със спринцовка свързан с гъвкав катетър в ушния канал се въвежда 50 мл ледена вода в продължение на 30 секунди.

• Ако и двете очни ябълки се отклоняват към страната на ухото, в която водата, което означава, че функцията на мозъчния ствол не е счупен, а точките на плитка нарушено съзнание.
• С едновременното присъствие на нистагъм е насочено в обратна посока от ухото в която водата, което означава, че пациентът е в съзнание, и евентуално присъствие на психогенна му липса на отговор. Когато диагностициране психогенна липса на реакция трябва да използвате малко количество вода, тъй като по време на калории тест при пациенти в съзнание може да се развие силна замаяност, гадене и повръщане.
• При липса на движения на очите или nesodruzhestvennom движението си след въвеждането на вода в ушния канал на целостта на мозъчния ствол е под въпрос е дълбока кома и прогноза може да бъде по-благоприятно.

Някои изпълнения на необичайни движения на очите и други симптоми могат да се подозира мозъка задръстване.

Моделът на дишането. Тя трябва да се регистрирате на документацията и честотата на спонтанно дишане, освен когато това е необходимо за поддържане на аварийна дихателните пътища. Това може да се посочи причината за нарушенията.

• Периодично дишане може да означава цикличен дисфункция на двете полукълба.
• Хипервентилация (централна неврогенна хипервентилация) с честота на повече от 40 вдишвания в минута може да показва дисфункция средния мозък.
• Дълбоки вдишвания дихателните пауза от около 3 секунди след приключване на вдишване (apneysticheskoe дишане) обикновено показват мост или повредят продълговатия мозък, и това често се случва, когато апнея.

Допълнителни методи на изследване. Първоначално проведе пулсоксиметрия, тест на кръвната захар с портативен уред и мониторинг на сърдечната дейност. Кръвни тестове включват цялостна оценка на метаболизъм (включително минимални кръвни електролити, урея, креатинин и калциеви), кръвна картина, функцията на черния дроб и съдържание на амоняк. Необходимо е да се определи състава на оценката ниво карбоксихемоглобин артериалната кръв за съмнение за отравяне газ въглероден монооксид. В изпълнение на рутинни токсикологични изследвания и култури от кръв и урина, определянето на алкохол в серума. При наличие на съмнение за отравяне допълнителни токсикологични тестове, проведени (например, допълнителен скрининг за токсични вещества, за да се определи концентрацията на лекарства в кръвта).

Вместо CT може да изпълнява MRI (ако има такъв), но изследванията отнема повече от КТ за ново поколение устройства. Когато uninformative beskontrastnoy CT контрастно средство се инжектира.

Ако след тези тестове и образни причина кома остава неясно и никакви признаци likvorovyvodyaschih запушване, което може да доведе до значително повишаване на ICP, лумбална пункция на извършва за измерване на CSF налягане и за елиминиране на инфекцията, субарахноидален кръвоизлив или други аномалии. Лумбална пункция не може да се извърши, докато се използва образни да се изключи образуване обем в черепната кухина и обструктивна хидроцефалия. Анализът на цереброспинална течност клетката брои с определянето, протеин, глюкоза, Грам петното и бактериалната инокулация и на показанията на специално проучване.

Ако подозирате, че повишено вътречерепно налягане се измерва налягането CSF. Това води до хипервентилация хипокапния, което от своя страна допринася за глобалното намаляване на мозъчния кръвоток, поради вазоконстрикция.

Намаляване на РСО₂ 40 mm Hg. Чл. до 30 mm Hg. Чл. може да намали ICP с приблизително 30%.

С увеличаване на ICP, трябва да се следи непрекъснато.

Ако диагнозата е ясно, че е възможно да се извърши на ЕЕГ. По-голямата част от пациентите в кома ЕЕГ разкри забавяне и спад в активността на амплитудата, която е неспецифичен симптом, но е често срещана в метаболитна енцефалопатия. Въпреки това, мониторинг ЕЕГ може да ви помогне да се идентифицират неконвулсивен епилептичен на състоянието. В такива случаи на ЕЕГ показва шипове.

Оценка на тежестта на кома

• Глазгоу кома скала.
• Признаци на мозъчна херния и / или пресоване на мозъчния ствол.

Кома: спешна помощ

приоритетни линии

1. Стабилизиране на състоянието на пациента. Започнете кислородна терапия.
2. Помислете за необходимостта от прилагане на тиамин, глюкоза, налоксон или флумазенил.
3. Разглеждане на пациента. Има meningismus? Определете сериозността кома Глазгоу кома скала. Независимо дали пациентът има признаци на увреждане на структури на мозъчния ствол? Focal или laterapizatsionnye симптоми?
4. Да се ​​изготви план за по-нататъшно разглеждане.
5. Внимавайте за признаци на влошаване на неврологичния статус и да се опита да спре задълбочаването на кома.

стабилизиране на пациента

Осигурете проходимост на горните дихателни пътища, поставяне на пациента на негова страна. Преценете модели с дишането. В присъствието на апнея, необичайни видове дъх могат да изискват интубация и механична вентилация. Определяне на показатели на артериалното кръвно газове.

Подкрепа кръвообращението. Корекция се извършва чрез инфузия хипотония колоидни разтвори и изотопи. Ако е необходимо, продължително лечение изисква внимателно наблюдение на ППС и / или PCWP. Разкрива скрити източници на кървене, като интраабдоминална кървене.

Лечение на пристъпи: въвеждане на традиционната медицина, но се притесняват от прекомерно потисничество съзнание и хипотония.

Разглеждане нива на глюкоза, урея и електролити, чернодробни ензими, албумин, фактори на кръвосъсирването, OAK работи и извършва токсикология скрининг (включително аварийно ниво определяне ацетаминофен и салицилати) в кръвта. Необходимо е да се събира урина за токсикология скрининг.

Въвеждане на тиамин, глюкоза, налоксон и флумазенил

Когато подозира хипогликемия веднага влиза венозно с 50 мл от 50% глюкоза, тъй като дори и при липса на хипогликемия, дозата не е опасно.

В недохранени пациенти с глюкоза може да предизвика развитието на енцефалопатия Вернике. Следователно, някои лекари предписват преди глюкоза водят интравенозен болус от 100-200 мг тиамин.

Налоксон е предписано само за съмнение за опиати интоксикация (точкови ученици) при пациенти в кома или изрази брадипнея. При възрастни налоксон се прилага при 0,8-2,0 мг на всеки 2-3 минути до максимална доза от 10 мг.

Флумазенил се прилага само в случаите на съмнение за отравяне benzodiazepinami- е противопоказан при пациенти с епилепсия за дълго време, като бензодиазепини. При възрастни, флумазенил се прилага в доза от 200 мкг за 15 c- след това се инжектира болус от 100 г на минута (обичайната доза е 300-600 мг).

Налоксон и флумазенил може да се въведе отново при повторно възникване на сънливост.

Кома: Ключови моменти инспекция

история

Желателно е да се опрости диагностика. Дори и да не може да събере пълна медицинска история, свидетели може да каже дали е имало внезапна кома (съмнение за съдов инцидент), или постепенно, в продължение на няколко часа или дори дни, депресия на съзнанието. При пациенти, страдащи от определени заболявания, може да откриете специална информация гривна или лекарства, които те винаги носят със себе си. С бързото но задълбочено изследване може да се получи много полезна информация за диагнозата.

Обща проверка

Телесната температура. Треска обикновено показва инфекция, но понякога дори и когато е повреден диенцефални област. Често се пренебрегва като причина за хипотермия komy- трябва да обмисли възможността за микседем.

Честотата и сърце. Аритмиите могат да бъдат причина за намаляване на мозъчен кръвоток.

Кръвното налягане. Продължителен хипотония всяка генезис води до аноксия и церебрална исхемия. Заедно със сърдечни заболявания като трябва да се счита за причина за хипотония кървене, сепсис или отравяне лекарства.

Моделът на дишането. Ако пациентът има трябва да се подозира рядко дишане отравяне, като опиати. Дълбоко, учестено дишане Kussmaul показва ацидоза. Ако щети стволови структури наблюдават характерни патологични видове дишане.

Дишане. Миризмата на алкохол, ацетон, урина или чернодробна миризма.

Кожа. На главата може да открие травматично увреждане. Кръвонасядане на скалпа или в района на мастоидната процеса, кървене на носните пътища или външни меатуса слуховите предлагаме фрактура на черепа база. Обривът може да означава, менингит. Пациентът може да се открие признаци на хронично чернодробно заболяване и потъмняване на урината. Откриване на инжектиране трябва да бъде показателно за употребата на наркотици.

Сърце. Coma може да придружава бактериален ендокардит или васкулит с присъщите сърдечни шумове.

Корем. Увеличаването на размера на вътрешните органи може да помогне при диагностицирането на причините за кома. Важно е да не пропуснете знаците на интраабдоминална катастрофа, като перфорация на кух орган или аортна дисекация.

В очно фундуса. Подуване на зрителния нерв папила показва повишено вътречерепно налягане, но липсата на симптоми не изключва интракраниална хипертония. Патогномно субарахноидален кръвоизлив, които, обаче, са редки - един кръвоизлив в стъкловидното тяло. Откриване признаци диабет или диабетна ретинопатия, хипертензивна енцефалопатия показва наличието на съответния произход.

Има ли някакви признаци менингизъм?

Проверете за схващане на врата трябва да бъде само след премахването на шийката на матката нараняване на гръбначния стълб. Здравина показва възпаление на менингите, или кръв в резултат на възпаление или инфилтрация. Ако има, за да се приеме, менингизъм менингит, енцефалит, или субарахноидален кръвоизлив. Ако има съмнение за менингит, веднага предписват антибиотици.

Въз основа на Глазгоу кома скала

Разкрива дисфункция на мозъчния ствол и lateralizatsionnye симптоми. При проверка на двигателния отговор може dekortikatsionnaya поза или decerebrate твърдост. Тези симптоми са част от синдрома на мозъчна херния.

Независимо дали пациентът има симптоми на дисфункция на мозъчния ствол?

За подробна информация, оценка на:

• зеницата отговор на светлина;
• роговицата рефлекс;
• очите позиция в покой;
• Спонтанно движение на очните ябълки;
• okulotsefalichesky рефлекс и проба "кукли очи" (без увреждане на гръбначния мозък);
• okulovestibulyarny рефлекс и температурата на пробата;
• преглъщане;
• тип дишане.

може да се получи Увреждане на стволови структури както в органичен процес (вътрешни повреди или задръстване на стволови когато вклинена и метаболитни нарушения, такива като отравяне на лекарството, последвано дифузно и обикновено необратимо дисфункция.

В присъствието на фокални стволови симптоми често да предизвика кома е вътрешна структурна повреда или патологичния процес в мозъчния ствол.

Когато ростралното-опашната развитието на стволови симптоми трябва да се мисли за херния.

В присъствието на дифузно гръбначния дисфункция може да бъде трудно да се направи разлика между органичната и метаболитен причинява. Най-важният диагностичен белег на метаболитен кома - спестяване на реакция на учениците да запали, освен в много редки случаи, когато това е все още липсва (в случай на отравяне с атропин, скополамин, глутетимид стволови функции са депресирани, което води до отклонение от нормата на ученика).

Независимо дали пациентът има симптоми lateralizatsionnye?

Определяне на мозъчния ствол рефлекси, резултат на Глазгоу Кома мащаб и общата инспекция може да открие асиметрия на лицето, разликата в мускулния тонус, рефлекси и бутам марка и от двете страни. Всички тези признаци точка на възможността за органичен увреждане, въпреки че понякога фокални неврологични симптоми могат да се появят в кома на метаболитен произход.

Кома: лечение

• Незабавни мерки за стабилизиране.
• Поддържаща терапия, включително интракраниално налягане наблюдение и коригиране, ако е необходимо.
• Трансфер на пациента да ОИТ.
• Лечението на заболяването е причина за нарушено съзнание.

Тъй като някои пациенти в кома, страдащи от недохранване и са склонни към развитието на енцефалопатия Вернике, е необходимо да ги предписват рутинно тиамин. За съмнение за отравяне опиоиден прилага интравенозно 2 мг налоксон. В травматични увреждания е необходимо да се спирам на шийните прешлени. В случай на съмнение за предозиране последните лекарства, след трахеална интубация трябва да се промие през дебел сонда стомаха прилага орално. След това с помощта на сондата може да влезе в активен въглен.

трахеята интубация. Пациентите, които имат някоя от следните характеристики, е необходимо за предотвратяване на аспирация интубира и да се осигури подходяща вентилация.

• Редки, повърхност или хрипове (барботиране) дишане.
• Намалена насищане кръв 0?, Че се определя чрез пулсова оксиметрия (намаляване на насищане), или при измерване на артериалните кръвни газове.
• Нарушаването на отраженията от лигавицата на горните дихателни пътища.
• Значително намаляване на нивото на будност.

Ако подозирате, че увеличението на ICP интубация трябва да се извърши бързо през устата, като се използват мускулни релаксанти. Интубация назално е по-предпочитано. Пациент със запазена спонтанно дишане назотрахеалната интубация причини кашлица и давене, които още повече се увеличава вътречерепно налягане, което увеличава в резултат на патологичния процес в черепната кухина.

За да се намали увеличаването на вътречерепното налягане, което може да се случи по време на манипулация на дихателните пътища, някои експерти препоръчват използването на интравенозен лидокаин. Преди въвеждането на мускулни релаксанти седативни пациента. Добър избор при пациенти с пациенти с травма в когото има хипотония, етомидат е така, защото минимално влияние върху кръвното налягане. Има доказателства за висока честота на надбъбречна недостатъчност при прилагането на етомидат. Виж, например, Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Aug-26 (4): 404-8). Алтернативно, при отсъствие на хипотония и нисък риск от развитието си, може да се използва пропофол (ако има такива). Както мускулен релаксант сукцинилхолиновите а обикновено се прилага. Въпреки това, използването на мускулни релаксанти трябва да е възможно да се намали или да се избегне напълно, тъй като те могат да попречат на оценка на неврологичния статус и маска промените му.

За да се оцени адекватността на оксигенация и вентилация трябва да се използва пулсоксиметрия.

контрол ICP. С увеличаване на ICP освен това е необходимо да се следи и контролира мозъчната налягане перфузия.

Контрол висока ICP се извършва с помощта на няколко стратегии.

• седация. Седативен може да се изисква за лечение на тревожност, прекомерна мускулна активност или за лечението на болка, чието наличие води до увеличаване на вътречерепното налягане. Възрастните обикновено се използват пропофол. Първоначалната болус не се използва. Най-честият страничен ефект от пропофол е хипотония. С продължителната употреба на лекарството във високи дози може да се развие панкреатит. Бензодиазепините също могат да бъдат използвани. Тъй като използването на успокоителни може да затрудни и маска неврологичен преглед Неврологични статус се променя, трябва да се сведе до минимум и да се избегне възможно. Също така е възможно да се избегне използването на антипсихотични лекарства, защото те може да забави възстановяването. Успокоителни не се използват за лечение на възбуда и делириум, свързани с хипоксия, вместо необходимо да се използва О₂
• хипервентилация. Това води до хипервентилация хипокапния, което предизвиква вазоконстрикция и намаляване на световните емисии мозъчния кръвоток. Намаляването на PCO до 40 mm Hg. Чл. до 30 mm Hg. Чл. може да намали ICP с приблизително 30%. Когато се използва с намален хипервентилация P 28 mm Hg. Чл. до 33 mm Hg. Чл. ICP се намалява с около 30 минути. Този подход се използва от някои експерти като временна мярка до момента, когато ефектът от други интервенции ще се развива. Избягвайте агресивни хипервентилация за понижаване на РСО₂ до нивото <25 мм рт. ст., т.к. при этом церебральный кровоток может снизиться до такой степени, что разовьются ишемические изменения. Для коррекции повышенного ВЧД могут использоваться другие методы.
• хидратация. се използват изотонични разтвори. Освобождаване на безплатна вода в организма се дължи на интравенозна течност може да доведе до влошаване на мозъчен оток не трябва да се използва обаче такива решения. Обемът на инжектираната течност може да бъде донякъде ограничен, но пациентите трябва да бъдат поддържани нормо-volaemia. При липса на признаци на течност претоварване дехидратация или интравенозна течност може да започне с физиологичен разтвор със скорост 50-75 мл / час. Скоростта на приложение може да се увеличи или намали в зависимост от нивото на натрий в серум осмоларност и диурезата забавяне характеристики на течност (например, подуване).
• диуретици. Серум осмотичното налягане трябва да се поддържа 295-320 милиосмола / кг. Осмотичните диуретици могат да се прилагат интравенозно, за да се намали вътречерепно налягане и поддържане серум осмотичност. Те се движат вода от мозъчната тъкан в градиент на осмотично плазма, която в крайна сметка води до постигане на равновесие. Ефикасността на тези лекарства е намалена след няколко часа. Поради това, те трябва да бъдат предназначени за пациенти с влошаване на състоянието или да се използва преди операция при пациенти с хематоми. Разтвор на манитол се прилага, ако е необходимо. Тъй като осмотични диуретици увеличава отделянето на вода в сравнение с отделянето на натрий, след това с продължително използване на манитол може да се развие хиповолемия и хипонатремия. За да се намали общото количество вода, използвано във фуроземид на тялото, особено когато е необходимо да се избегне преходно хиперволемия след прилагане на манитол. При използване на осмотични диуретици трябва внимателно да се следи баланса на течностите и електролитите. Друг най-изследван медикамент, който евентуално има осмотично действие и може да се използва за коригиране на ICP е 3% разтвор на натриев хлорид.
• контрол на кръвното налягане. Системното приложение на антихипертензивни лекарства е показан само в случай на тежка хипертония (>180/95 mm Hg. об.).
• кортикостероиди. Тези лекарства обикновено се използват при пациенти с тумори или мозъчна абсцес, но неефективни при травма на главата, церебрална хеморагия, исхемичен инсулт или хипоксично увреждане след сърдечен арест. Кортикостероиди увеличение на нивата на глюкоза в плазмата, които могат да влошат ефектите на церебрална исхемия и усложняват хода на диабет. След първоначалната доза от 20-100 мг дексаметазон е ефективно прилагане на лекарството до 4 пъти на ден, което позволява да се сведе до минимум нежелани ефекти. Дексаметазон може да се прилага интравенозно или вътре.

Ако вътречерепно налягане продължава да се увеличава, въпреки усилията, за да го поправят, можете да използвате следните методи.

• Пентобарбитал кома. Пентобарбитал може да доведе до намаляване на мозъчен кръвоток и церебрални метаболитни нужди. Въпреки това, информация за възможността за използването му остава спорен, тъй като ефект върху крайния изход не е еднозначно благоприятно. Coma се индуцира чрез интравенозно приложение на пентобарбитал. Дозата може да бъде коригирана за подтискане на огнища активност на ЕЕГ наблюдение да се провежда непрекъснато. Хипотония често се случва, за корекция, разтвори и ако е необходимо, се въвеждат вазопресори. Други възможни нежелани реакции включват аритмии, инфаркт на депресия и безпокойство захващане или освобождаване на глутамин.
• Декомпресивна краниотомия. За да се осигури допълнително пространство за мозъчната тъкан, подложени на набъбване може да се проведе с пластмаса краниотомия дурата. Това взаимодействие може да предотврати смъртта на пациента, но като цяло функционален резултат може да се подобри в малка степен. Краниотомия е най-полезен при пациенти с голям мозъчен инфаркт с заплашва херния, особено ако възрастта на пациента <50 лет.

Продължително лечение. Пациентите трябва да бъдат внимателно организираната продължително лечение. Трябва да се избягва употребата на стимуланти и успокоителни и опиоиди.

Ентерално хранене се провежда в съответствие с мерките за безопасност, за да се предотврати аспирация. Ако е необходимо, задайте перкутанна ендоскопска eyunostoma.

Ранното и постоянно внимание на продуктите за грижа за кожата, включително проверка за дефекти на кожата, особено в области, подлежащи на натиск, че е необходимо да се предотврати образуването на язви.

Пасивно движение, за да се увеличи обхвата на движение в ставите, които се провеждат експерт по физиотерапия, може да допринесе за предотвратяване на рани от залежаване. Също така е необходимо да се предприемат действия, насочени към предотвратяване на инфекции на пикочните пътища и дълбока венозна тромбоза.

MRI - по-чувствителен метод за откриване на вътрешна повреда на мозъчния ствол.

При липса на подобрение в състоянието лумбална пункция на пациента може да се повтаря на следващия ден.

Лечението е поддържащо

Проследяване на растежа на неврологични симптоми

• Тя изисква редовно следене на жизнените показатели и неврологичния статус.
• Основната причина за влошаване на неврологичния статус с органичен увреждане на мозъка - задръстване на мозъчния ствол с синдром дислокация.
• Други причини за влошаване могат да бъдат електролит и метаболитни нарушения, хиповолемия или прекомерно приемане на течността. За да се избегнат тези проблеми изисква редовна оценка на баланса на течностите и електролитите в кръвта.

Прогнозата на кома

Например, липсата на мозъчния ствол рефлексите в случай на спиране на сърдечната дейност показва лоша прогноза, но това не винаги е така със свръхдоза успокоителни. По принцип, ако състоянието на липса на реакция се поддържа <6 ч,то прогноз более благоприятный.

Ранното възстановяване на речта (дори неразбираемо), спонтанни движения на очните ябълки или изпълнението на инструкции за пациенти в кома, служи като благоприятен прогностичен белег. Когато обратими нарушения (например, с предозиране на седативни, някои метаболитни нарушения като уремия) пациенти могат да загубят всички стволови рефлекси и моторни реакции, но редукцията може да бъде завършено.

При пациенти след спиране на сърдечната дейност, за да се изключат други важни причини кома, включително и успокоително действие, блокиране невромускулната трансмисия, хипотермия, метаболитни нарушения и тежка чернодробна или бъбречна недостатъчност. Ако стволови рефлекси, липсват в първия ден или по-късно изчезват, то се показва оценката за мозъчна смърт. А лошата прогноза показва някои от следните факти.

• Миоклонична епилепсии (двустранно синхронни усукване намаляване аксиални мускули, често придружени от отварянето на окото).
• Липса photoreactions през 24-72 часа след спиране на сърдечната дейност.
• Липса на рефлекс на роговицата в продължение на 72 часа след спиране на сърдечната дейност.
• Разгъватели отговор или липса на отговор на болкови стимули 72 часа след спиране на сърдечната дейност.
• Липса N20 компонент в изследването на соматозен евокирани потенциали или нивото на невроспецифичен енолаза >33 мкг / л.

трябва да се добавят Пациентите, подложени на терапевтична хипотермия, към горните интервали от време на 72 часа, тъй като по време на хипотермия забавя възстановяването на неврологичните функции. При липса на резултат от горните симптоми, обикновено (но не винаги) неблагоприятна. По този начин, решението за прекратяване на поддържащото лечение може да бъде предизвикателство.

Прогнозата на коматозни пациенти с травматично увреждане на мозъка е свързана с оценката на кома скала Глазгоу. При оценката на прогнозата 8 или по-малко точки, е изключително лошо. Когато използването на нетравматично кома само да се предскаже резултата скалата на Глазгоу не дава надеждни резултати. Пациенти с лекарствено отравяне по време на получаване, могат да имат много ниска оценка на кома скала Глазгоу, но добра прогноза за възстановяване. Квалификация прогноза в нетравматично кома генезис на базата на конвенционалните данни от проверките. Например, ако в рамките на 24 часа зеницата, роговицата рефлекси и okulovestibulyarnye не възстановени, вероятността за оцеляване на такъв пациент е изключително ниска.

крайник пареза: Диагноза

история

Необходимо е да се изясни след медицинската история:

• внезапна поява или постепенно напредва;
• слабост или липса на координация;
• пареза на горните крайници или лицевите мускули;
• симетрична или асиметрична пареза;
• свързани сензорни симптоми като скованост или парестезия;
• затруднено преглъщане, шарнирно, уриниране или дефекация;
• болка в гърба или врата;

План за по-нататъшно изследване

История, данни fizikapnogo и лабораторни изследвания могат да помогнат за създаване на диагнозата. Често, обаче, не може да бъде толкова бързо, за да се установи диагнозата. От практическа гледна точка се препоръчва при всички пациенти, разделени на групи според следната схема. Пациенти с цели тютюневи функции.

Спешно се извърши мозъчна КТ може да открие:

• функционално увреждане (например, субдурален хематом, субарахноиден или интрацеребрален кръвоизлив) - предпише подходящо лечение;
• неработно увреждане (например, инфаркт на двустранно кората на мозъка слой) - лечение на опори;
• липса на патологични изменения: трябва да изпълнява лумбален punktsiyu- анализ CSF ви позволява да настроите инфекциозен процес (менингит, енцефалит).

При нормални нива на алкохол най-вероятната причина за комата - нарушение на обмяната на веществата.

Пациенти с увредена функция на стволови

Определете дали пациентът има симптоми на мозъчен херния.

В присъствието на синдром бързо прогресираща дислокация влиза манитол, хипервентилация да започне режим механична вентилация и незабавно се свържете хирурга.

Ако увеличението на неврологични симптоми се случва толкова бързо, можете да въведете манитол и спешно извършване на CT.

Дори ако не напредва симптомите стволовите, продължете да изключи CT подлежи на хирургично лечение, или насипни процес с локализацията на кървене в задната ямка (например, кървене в малкия мозък).

При липсата на поражения върху CT трябва да правят лумбална пункция за да се изключи инфекция на централната нервна система. Ако изследването на цереброспиналната течност патология не се разкрива, че е необходимо да се мисли за вътрешни повреди на мозъчния ствол, които не са открити от CT:

• системни симптоми като обща слабост, повишена температура, диария и повръщане, артралгия;
• Наскоро прехвърли травма;
• предишни заболявания като хипертония, коронарна болест на сърцето, инсулт, диабет, заболявания на съединителната тъкан, имунодефицит;
• лекарства като фенитоин, изониазид, винкристин, метронидазол.

инспекция

Какво е естеството на мускулна слабост?

Какво мононевроните изумен: горе, долу, или в комбинация?

Ако горните моторни неврони са повредени, дали те принадлежат към групата на пирамида? Например, разпространението на слабост в мускулите на екстензорни на горните крайници в сравнение с мускулна слабост sgibatelyami- преобладаване на мускулите на флексорни в долните крайници, в сравнение с мускулите на екстензорни.

Дали нарастващата слабост на умора при извършване на последователни усилия? Както и при миастения гравис.

Наблюдавано дали пациентът има неволни движения? Възможно е да има тремор, конвулсии или miokponusy.

Какво е походката на пациента? Важно е да се направи оценка на пациента, колкото е възможно походка. Това може да се наблюдава хемиплегична походка, атаксия (на малкия мозък и сензорна), разместване походка (по-ниска моторно увреждане неврон), пациентът може да върви тромаво (миопатични походка), тя може да се наблюдава трептене по време на движение (паркинсонизъм).

Има намаляване на чувствителността? Къде? Определя дали нивото на чувствителност? Идентифицирайте сетивни нарушения често е трудно. Не трябва да забравяме, за да проверите всички видове чувствителност, и чувствителността на задната повърхност на долните крайници на сфинктера на ануса.

Какви видове чувствителност са изчезнали? Нарушение в областта на задната стълб прави невъзможно да признаят позицията на съвместна и вибрации astereognozisu и сензорна атаксия. Щети spinothalamic пътека води до отслабване на реакция на болка и температура.

История на данните и проверка помогне за установяване на засегнатата област и като се вземат предвид възрастта на пациента показва вероятността от развитието на заболяването, че в основата на появата на мускулна слабост.

Лабораторни и инструментални изследвания

Изберете начална изследователски метод зависи от предполагаемата диагноза. По-долу са възможните методи.

Заболявания, които не трябва да се пропуска

• Компресия на гръбначния мозък.
• синдром на Guillain-Barre.
• Субдурален хематом.
• Ход.

Вероятни диагнози пареза

• Демиелинизиращи (множествена склероза, след предишна инфекция, и др.).
• Малигнен процес (карциномна менингит, интракраниален тумор).
• Сирингомиелия.
• мотор загуба неврон.
• Недостиг на витамини (въжен myelosis).
• Периферна невропатия (токсични, захар диабет, автоимунен, амилоид и др.).
• Туберкулоза, сифилис.

Възможни методи на разследване

• Кръвни тестове: OAK, карбамид и електролити, чернодробни ензими, ESR, EOT, простатно-специфичен антиген, витамин B₁₂, фолати. протеинови фракции, тестове серологични за сифилис.
• CT.
• ЯМР на мозъка и гръбначния мозък.
• Анализ на CSF: протеин, клетките, oligokponalnye антитяло.
• Визуални евокирани потенциали.
• Електромиография.
• Изследване на нервната проводимост.
• Tenzilonovy тест.
• Мускулна биопсия.

практически препоръки

Пациентът, който може лесно да карам колело, но има затруднения при условие ходене е причинена от стеноза на гръбначния стълб.