Педиатрия, основно нощно напикаване: нов поглед към един стар проблем

Патофизиологията на първичен нощно напикаване

Има няколко хипотези за произхода на PNE (табл. 1).

Таблица 1. Оценка и доказан първични причини nochnogoenureza

Възможно е, във всеки случай има един или повече от ukazannyhfaktorov. Въпреки разнообразието на предполагаеми и доказани причини nochnogonederzhaniya урината, по-голямата част от пациентите с възрастта udaetsyapreodolet този проблем. Въпреки това, в продължение на 8 - 10% от децата, които имат нощ enurezsohranyaetsya след 8 години и 1% от възрастните с нощно напикаване podostizhenii 18 години, тази ситуация има много suschestvennoenegativnoe въздействие върху психическото състояние и адаптация в обществото, което води до образуването на комплекс за малоценност и социална малоценност.

фамилна анамнеза. Множеството случаи в PNE semesvidetelstvuet роля в патогенезата а именно неопределен vrozhdennogofunktsionalnogo отклонение. Рискът от дете напикаване е 77%, ако напикаване имали история на двамата родители, 44% - ако nochnymnederzhaniem урина страдал единия от родителите си, а едва 15% ако напикаване думите не е един от тях.

Социални и психологически проблеми. Напикаване често obyasnyayutposledstviyami и психологически ефекти, свързани с различни narusheniyamipovedeniya. Социално-психологически фактори (промяна на местоживеенето, stressovyesituatsii семейство и др.), Които биха могли, в някои случаи може да sposobstvovatpoyavleniyu напикаване. Въпреки това, резултатите от дългосрочно изследване на голям gruppdetey показаха, че възрастта, на първична нощна kontrolyamocheispuskaniya определя по биологични показатели, като, например, enuretichesky история на насилие или психическо развитие на детето в pervyegody живот. Анализът на данните, съдържащи се в съвременните научни изследвания също показват, че само малка част от пациентите с първична enurezomimeet емоционални и поведенчески проблеми и nevroticheskayaperestroyka личността им обикновено е от второстепенно значение, като rezultatomdlitelno устойчиви напикаване.

Нарушения на съня, както и на централната нервна система. Много родители се чувстват по-дълбок сън rebenkaglavnoy причина нощно напикаване. Въпреки това, проучвания с ispolzovaniemEEG не показват статистически значима корелация между дълбочината на съня и nalichiemenureticheskih епизоди. Ние вярваме, че PNE lyuboevremya може да се появи през нощта, независимо от етапа на съня. Въпреки това, той е малко по-голямо chastotuv в рамките на първите 3 - 4 часа след заспиването, т.е. по времето, когато nochnayaproduktsiya на урина е максимален. Ето защо, при деца с PNE терапия, действащи върху централната нервна система и дълбочината на съня, не е оправдано. И все пак meneeneobhodimy нови изследвания, за да се изяснят причините за липсата probuzhdeniyarebenka като пълен пикочен мехур. Теоретично това може proiskhoditvsledstvie разстройства събуждане фаза, но този аспект не се poddaetsyaissledovaniyu чрез ЕЕГ.

мехур дисфункция. Някои проучвания показват, nasnizhenie или пикочния мехур волатилност функция 30-90% от пациентите enurezom.Odnako много пациенти, чиито дела са разгледани в тези изследвания, маркирани като през деня инконтиненция или друга soputstvuyuschieanomalii (неврогенен пикочен мехур, повтарящи се инфекции и mochevyvodyaschihputey и др.), което не е PNE на диагноза. Наистина, posleuzhestocheniya диагностични критерии са установили, че функция isnizhenny капацитета на нестабилна функционален мехур при деца с PNE ochenredko се срещне и да имат сравнително малък патогенетичен значение. Когато проучвания показват, че etomurodinamicheskie нощно напикаване zavisitskoree цялото съдържание на пикочния мехур по време на сън. Enureticheskie epizodynaibolee често в случаи, когато размерът на урина в пикочния мехур nachinaetprevyshat своята максимална дневна обем. Това веднага води kreflektornomu изпразване на пикочния мехур чрез уриниране normalnogokoordinirovannogo, макар и с леко повишени uretralnoyrezistentnostyu.

Записва се средната дневна освобождаването на вода от бъбреците. Още през 1952 g.Poulton установено, че в сравнение със здрави пациенти stradayuschihenurezom образувана през нощта значително повече kontsentrirovannoymochi. Въпреки това, този факт не е дадено нужното внимание на времето pokaNorgaard сътр и Rittig сътр не показват съвсем ясно chtootnositelnaya полиурия в пациенти с напикаване се свързва със селективно srednesutochnymdefektom нощна секреция на антидиуретичен хормон (ADH, аргинин вазопресин, AVP). Впоследствие Rittig и Ковач установено, че в патогенезата на заболяването, най-вече при юноши и млади хора, също така може да има znacheniepovyshenie нощ бъбречна устойчивост на ендогенен ADG.Defekt средната дневна бъбречната екскреция на вода е първото научно обосновани патофизиологични нарушения, характерни за много пациенти sPNE , Въпреки това, са необходими допълнителни изследвания, което ще позволи да boleepolnuyu механизми за реагиране на регулиране на средната дневна секрецията на ADH ichuvstvitelnosti бъбречни каналчета на този хормон. Proverkagipotezy също е необходимо по връзката пациентите относителните нощни полиурия с PNE, szaderzhkoy съзряване на тези контролни механизми. Косвени svidetelstvomdannoy хипотези са следните факти: 1) висок процент spontannogoprekrascheniya инконтиненция при деца и нормализиране на диуреза след srednesutochnoyvariativnosti enureza- 2) опазване прекратяване otnositelnoynochnoy полиурия при пациенти напикаване продължава в vzroslomsostoyanii- 3) намаляване на броя на епизодите в enureticheskih най-вече ivzroslyh деца с PNE след прекратяване на нощните полиурия, използващи sinteticheskogoanaloga ADH.

Ситуацията, обаче, е значително усложнява от факта, че в изследваните групи пациенти mladshihvozrastnyh напикаване може да са важни и други фактори, които не зависят от вазопресин. Изглежда, че влиянието им с vozrastompostepenno намалява, но относителната инфлуенца znacheniesohranyayuschegosya дисрегулация Средната дневна секрецията на ADH и renalnogovozdeystviya увеличава.

Оценката на пациентите с напикаване

Най-важният елемент на изследване на деца, страдащи от напикаване, е vzveshennootobranny и ясна история. Една добра медицинска история, заедно с главния fizikalnymobsledovaniem и изследване на урината в повечето деца обикновено са достатъчни dlyapravilnoy диагноза (фиг. 1). За по-дълбоко изпитни методи sleduetpribegnut само в случаите, когато резултатите показват dostatochnoslozhnoy проблем.

Фиг. 1. Алгоритъм на изследване на деца с енуреза на Rhouston

Анамнеза. История данни за продължителността и честотата на урина обикновено се sluchaevnederzhaniya адекватно информирани за детето и egoroditeley на този проблем. В някои случаи, може да покаже opredelennoeneponimanie и нереалистични очаквания от страна на родителите, че е лесно да се прибира, ако лекарят и семейството да потърси контакт в интерес на пациента. В този случай, eslipatsient и семейството му не може да осигури достатъчно точна информация за haraktereenureza, ние изисква от тях да строга сметка за случаи на инконтиненция dvuhispytatelnyh седмици. В историята, ние целенасочено търсят информация, че mogutsignalizirovat че в този случай не става дума за обикновен monosimptomnomenureze. Такива данни могат да включват, например, наличието на изрично dnevnogoenureza, слаб поток на урината, нарушена евакуация на червата функция (ilienkoprez запек), инфекция на пикочните пътища или везикоуретерален reflyuks.Chastoe уриниране през деня (повече от 7 пъти на ден) с nebolshogokolichestva освобождаване урина в даден момент, силно желание за уриниране, слаба струя mochiili деня напикаване са данни за нарушения на funktsiimochevogo рефлекс на пикочния мехур или намаляване на нейния функционален обхват. обем Normalnyyfunktsionalny мехур в мл може да се определи с формулата: 30 х (на възраст от години + 2).

Запек и незадържане на фекалиите са основни фактори, които не са vsegdaudelyaetsya подобаващо внимание. стомашно промяна активност traktamogut определяне дисфункция на пикочния мехур и пикочните пътища допринасят razvitiyuinfektsii. Успешното лечение на тези условия sposobstvuetischeznoveniyu напикаване при 50% от пациентите.

Клиничният преглед. Ние непрекъснато се сблъскват с nedootsenkoyznacheniya генитален изпит се оказва, че се дължи на някои proyavleniemtaktichnosti по отношение на децата, в съответствие с тяхната повишена емоция, особено в юношеска възраст. Въпреки това, този подход може да плати, невидими органични аномалии, които могат да причинят или да предизвикат enurez.Pri клинично изследване трябва да се обърне внимание на abdominalnyhmass на присъствие (например, осезаем след изпразване на пикочния мехур), в стигмата, което показва възможни аномалии на гръбначния мозък (задълбочаването на hoduspinnogo мозъчни блотове и филаментозен др.), характеристики на дисталния невропатия (рефлекси, чувствителен, поза) и генитални аномалии, и нисш mochevyhputey площ чатала (episp Adiya, хипоспадия, удвояване на уретрата, и т.н.). Odniiz вече са забележими при нормални проучване, докато дисталния невропатия inarushenie функция на гръбначния мозък, без целенасочено проучване mogutostatsya незабелязано.

Изследване на урината. Патологичните промени като протеинурия, глюкозурия, увеличен екскреция на оформени елементи gipoizostenuriyamogut показателно за функционални или органични бъбречни аномалии ilimochevyvodyaschih начини и по този начин изискват по-задълбочено проучване.

Когато за лечение на напикаване?

Въпреки, че в повечето случаи напикаване с възрастта спонтанно спря ponashemu мнение, е необходимо във всички случаи от спешно лечение, когато пациент polozheniekonkretnogo общество става непоносимо. Ето защо, prinimayareshenie за лечение на напикаване, особено на интересите на пациента andhis трябва да се разглежда семейство. Достатъчно често да се обясни същността на проблема на детето и родителите, zaverivih, че ситуацията е доста решими. Ако незадържане на урина не е prichinyaetbolnomu страдание и мотиви са почти отсъстват, че е малко вероятно, че всяко liboterapiya донесе успех. Въпреки факта, че крайната цел на лечението yavlyaetsyapolnoe прекратяване на напикаване, ние вярваме, че успехът и такава терапия, kotorayaprivodit до значително намаляване на епизодите на честота enureticheskih (поне NA50%).

възможности за терапия

терапия PNE се основава на текущите данни и докладване patofiziologiidannogo болестта. Лечението обикновено се започне с конвенционален terapevticheskihpodhodov (вж. Таблица. 2), насочено към корекция поведение iroditeley на детето и създаване на рефлекс уриниране. dannogometoda Целта е състоянието на пациента, когато той ще бъде в състояние kontrolirovatfunktsiyu пикочния мехур по време на сън. Липсата на ефективност takogolecheniya обикновено намалява относителната нощна полиурия ние dopolnitterapiyu синтетичен аналог. Преди започване на лечението ние ясно и подробно obyasnyaemroditelyam и дете са причините за напикаване, естествен му склонност ksamoproizvolnomu прекратяването, и да ги уверя, че ние ще бъдем в състояние да се справи с sovmestnymiusiliyami този проблем. По време на лечението provoditsyaregulyarny преглед на пациента в офиса по нефрология, той отново е убеден, че той е в състояние да се отърве от незадържане на урина.

Таблица 2. Характеристики на лечение на първично нощно напикаване

Корекция на поведение и родителите на детето. За този вид lecheniyaotnosyatsya създаване на позитивна мотивация, упражнения, насочени към zaderzhaniemochi в пикочния мехур и конвенционална терапия.

мотивация Положителни пациента може да бъде ефективна само ако kogdarebenok интересуват от успеха и си сътрудничи с лекар. Неговата цел yavlyaetsyavospitanie чувство за отговорност за подобряване на състоянието им на дете, chtovozmozhno само при постоянна и силна подкрепа от страна на родителите ivracha. Ние препоръчваме на детето си да водят дневник, това показва, "суха нощ"звездички или рисунки (неуспехът се игнорира!), за прогресивна дете uluchsheniesostoyaniya похвала, той се дава една награда.

Упражнения, насочени към задържане на урина в пикочния мехур, на базата napredpolozhenie че напикаване може да се дължат на намалено funktsionalnymobemom мехур. За да се увеличи обема на функционален мехур puzyryarazrabotany различни техники. Въпреки че някои проучвания ukazyvalosna положителен терапевтичен ефект, нашият опит не е потвърдил за успеха на egoprimeneniya. Някои техники са фокусирани повече върху korrektsiyuvospitatelnogo родителски процес (например, събужда детето през нощта dlyamocheispuskaniya и намаляване на приема на течности през нощта). Ogranicheniepriema течност може да бъде много малък, така че това не е причина кавги ikonfliktov семейство. През нощта събуждане на детето да се ангажират mocheispuskaniyamozhet донесе облекчение на симптомите, което ще позволи да се спестят"сухо легло" през нощта, обаче, това не отстрани проблема dlitelnogoblagopriyatnogo ефект.

Методите на лечение са обусловени главно чрез използването на zvukovogosignalizatora и психо- и хипнотерапия. Психотерапия, по наше мнение, е показан на по-сложни случаи, в присъствието на различни разстройства povedeniya.Nashi собствени наблюдения не предполагат terapevticheskoyeffektivnosti терапия при деца с проста форма monosemeiotic PNE. Въпреки това, по-точно казано, опитът на психо- и хипнотерапия при деца с PNE nedostatochendlya да съди липсата на терапевтичен ефект от vidalecheniya.

Основната форма на лечение е използването на условна аларма (taknazyvaemy "напикаване аларма"). Става въпрос за slaboysily настоящите алармени устройства, чиито контакти са свързани с бельото на reagiruyutna уриниране на дете и дрямка. Това лечение се използва широко от 1938 г. Но ние все още не знаем достатъчно. Zvukovogosignalizatora механизъм на действие не е напълно ясно. Според звуковия сигнал се прекъсва nachatoemocheispuskanie, което доведе до активиране на устройството. Предполага се, че pripovtoryayuschihsya епизоди enureticheskih могат да възникнат инхибиране tsepifaktorov цяло, са отговорни за работата на рефлекса на уриниране. Въпреки naotsutstvie ясни идеи за механизма на действие, използването на zvukovogosignalizatora благодарение на високата си производителност все още се счита kakpervichnuyu алтернатива на редовната PNE. Когато не спре напълно posledovatelnomprimenenii напикаване почти 80% от пациентите, а от тях ubolshinstva ефект продължава след края на лечението. За uspeshnoyterapii, обаче, че е необходимо, че детето е сигнал dlyamocheispuskaniya незабавно. Това изисква контрол, а често и директни vmeshatelstvoso родители, както и разбиране на братята и сестрите, с kotorymibolnoy напикаване разделя спалнята. Лечението обикновено не е успешно в sluchaenedostatochnoy готовността на родителите да се приложи това в свой собствен начин slozhnoyterapii, ефектът от които в някои случаи не се случва толкова скоро, ще kakzhelali на членовете на семейството. Ако нощно напикаване продължава след 4 - 6 седмица от началото на лечението, neimeet смисъл да се подложи на пациента за по-нататъшно мъчения. В такива случаи lechenieluchshe спре и да се върнете към него, само след като ситуацията в semestanet по-благоприятни.

Фармакотерапия. Голям напредък през последните 20 - 25 години bylovyyasnenie роля за регулиране на средната дневна бъбречна екскреция на вода и използването на patogenezePNE синтетичен аналог на ADH при лечението на вещество sostoyaniya.Antiholinergicheskie ние обикновено препоръчваме пациенти imeyuschimgiperreflektorny мехур. Използването на трициклични antidepressantovv момента е започнала да намалява, което се дължи най-вече на тяхната ефикасност и nizkoyantidiureticheskoy сериозни странични ефекти.

Дезмопресин (1-деамино-8D-аргинин вазопресин, DDAVP) е terapiiPNE в съвременната медицина, въпросът за целесъобразността на които reshaetsyalechaschim лекар. Препоръчваме я на тези пациенти, които са резистентни на лечение obychnymmetodam.

Този синтетичен аналог на човешка ADH първоначално sintezirovaliZaoral и колегите му в Прага през 1967 г., а скоро след това дойде първото произведение oego приложение при лечението на PNE. Началната доза обикновено е -14 мг дезмопресин 7 (фиг. 2).

Фиг. 2. Алгоритъм за лечение на деца с основно дезмопресин nochnymenurezom

Лекарството се прилага интраназално продължение на 1 час преди сън, докато ogranicheniipriema течност. СТЪПКА е незабавно обем намаляване nochnogodiureza, както и намаляване на случаите на инконтиненция при повечето пациенти. Eslisostoyanie не подобрява в рамките на 2 седмици, може да се започне с постепенно увеличаване на дозата (до 42 adiuretina ICG 6 капки) и по този начин postepennoopredelit минималната ефективна доза.

Антидиуретичен ефект на дезмопресин zvukovogosignalizatora сравнима ефикасност с единствената разлика, че след кратко (по-малко от 3 месеца), лекарството е често повтаряне на уринарна инконтиненция. За snizheniyakolichestva рецидив Lehotska сътр са влезли продължително разширяване okolo8 режим месеца лечение, последвано от постепенно спиране на затваряне терапия desmopressina.Posle непрекъснато наблюдава 62% от децата "сух", 10% aesche честота напикаване намалява. За проверка на крайното korrektirovkisostoyaniya с продължително лечение възможно отстраняване на лекарството в продължение на 2 седмици cherezkazhdye 6 месеца. Броят на пристъпите може да се намали, kombiniruyaprolongirovannuyu desmopressinovuyu терапия с помощта на звук signalizatora.Sleduet отбележи, че дезмопресин терапия носи успех не само сред децата, но и възрастни, страдащи от напикаване. Сред нашите пациенти, всеки от 9vzroslyh, не се повлияват от други лечения, сме постигнали polnogoprekrascheniya инконтиненция по време на лечението с дезмопресин.

Продължителното лечение с дезмопресин не оказва никакво влияние върху други sistemyorganizma. Най-честата нежелана експозиция е дразнене на slizistoyobolochki нос. Ето защо, в момента разработва peroralnuyutabletirovannuyu форма на наркотика. За 25 години на използването на дезмопресин беше opisanookolo 30 случаи на симптоматична хипонатриемия, причинени от забавяне vody.Odnako те са почти винаги в резултат на прекомерна консумация zhidkosti.V този контекст, ние подчертаваме, че дори и приемане на високи дози дезмопресин (изолатор до 3 на ден) не води до хипонатриемия в ако механизъм zhazhdyne засегнати и пациентът е в състояние да се саморегулира прием на течности.

Антихолинергичните агенти (оксибутинин) инхибират спонтанно sokrascheniyamochevogo мехур. Те са от съществено значение при лечението на сложни форми напикаване, често уриниране kotoryeproyavlyayutsya, силен призив на него dnevnymnederzhaniem урина. В много редки случаи, тези агенти имат ефект priprostoy monosemeiotic форма PNE на.

Трициклични антидепресанти (имипрамин, амитриптилин) в лечението на PNEprimenyayut все по-рядко. Тяхната слаба antienuretichesky ефект вероятно е свързано със слаб антихолинергичен и А- и В-адренергични действие, при което функцията може да се увеличи обема на пикочния мехур puzyrya.Izvestno, че те действат на нивото на централната нервна система, но центъра nesootnositsya ефект с antienureticheskoy активност. С други думи, в дозите, предписани на пациенти напикаване, ефектът от трициклични антидепресанти не е свързан svliyaniem от дълбочината на съня. Терапия е ефективен в 60% от пациентите, но след eeokonchaniya в повечето случаи на рецидив настъпва напикаване. Такова лечение след това, ако се постига ефекта в рамките на 2 седмици, трябва да nemedlennoprekratit. Необходимо е да се привлече вниманието на родителите да potentsialnoesereznoe токсичен страничен ефект от тази група лекарства. Тяхната sleduetproinformirovat също възможността за отравяне животозастрашаваща rezultatesluchaynogo получаване трициклични антидепресанти или sestramibolnogo братя.

Индекс на наркотици

Дезмопресин: ADIURETIN-SD (Ferring Pharmaceuticals BV)