Здраве Енциклопедия, болест, лекарства, лекар, аптека, инфекция, резюмета, пол, гинекология, урология.

Бъбречна недостатъчност. Основните функции на бъбреците (отделяне на метаболитни продукти ,, поддържане на постоянството на водно-електролитния състав и алкално-киселинното равновесие), проведено от следните процеси: бъбречния кръвоток, гломерулната филтрация и тръбичка (reabsorbiya секреция, концентриране способност). Не всяка промяна на бъбречни процеси води до тежко увреждане на бъбречната функция и може да бъде отнесен до бъбречна недостатъчност. Бъбречната недостатъчност е синдром, който се развива в резултат на тежки нарушения на бъбреците процеси, водещи до разрушаване на хомеостаза и характеризиращ азотемия, нарушения на водно-електролитния състав и киселинно-алкалния баланс на организма. Остра бъбречна недостатъчност може да се появи внезапно поради остро, обикновено обратими бъбречни заболявания. Хронична бъбречна недостатъчност се развива постепенно в резултат на постепенното необратима загуба на функциониране паренхим.

Остра бъбречна недостатъчност (ОБН). Етиология, патогенеза. Причини пренапрежение разнообразни: 1), нарушена бъбречна хемодинамика (шок колапс и т.н.) - 2) екзогенна интоксикация (отрови, използвани в икономиката и живота, ухапвания от отровни змии и насекоми, лекарства) - 3) инфекциозни заболявания (хеморагична треска с. бъбречен синдром и лептоспироза) - 4) остра бъбречна болест (остър гломерулонефрит, остра пиелонефрит) - 5) обструкция на пикочните routes- 6) arenalnoe състояние (травма или отстраняване само бъбреци).

Нарушена бъбречна хемодинамика и екзогенни интоксикации, причинени 90% от всички случаи на остра бъбречна недостатъчност. Основният механизъм на увреждане на бъбреците в тези две форми на OPN е аноксия бъбречни каналчета. Когато тези форми са разработени епителна некроза на пренапрежение тръбичка, оток и клетъчна инфилтрация на чревна тъкан, увреждане на бъбреците капилярите, т.е.. Е. Некротизиращ нефроза развива. В повечето случаи, тези лезии са обратими.

Симптоми отвътре. В началния период на отвода за симптомите на предните причинени шок (болка, анафилактичен или бактериална), хемолиза, остра отравяне, инфекциозно заболяване, но попадат диуреза (по-малко от 500 мл / ден) се откриват в първия ден, т.е.. Е. Разработва между олигурия-анурия, и вече нарушена хомеостаза. В плазмата, заедно с повишени нива на креатинин, урея, остатъчен азот, сулфати, фосфати, магнезий, калий, натрий нива са редуцирани, хлор и калций. Комплект хормонални нарушения причинява растящите симптомите на остра уремия. Слабост, загуба на апетит, гадене и повръщане се случи в първите дни на олигурия-анурия. С увеличаване на азотемия (обикновено урея дневно ниво увеличава с 0.5 г / л), ацидоза, аномалии течност претоварване и електролитни показват мускулни спазми, сънливост, летаргия съзнание амплифицира диспнея поради белодробен оток и ацидоза, ранен етап се определя рентгенографски. Характеризира се с тахикардия, разширяване на границите на сърцето, матови тонове, систолното ромона на върха, понякога перикарден триенето. При някои пациенти -arterialnaya хипертония. Ритъм разстройство често се свързва с хиперкалиемия: това е изключително опасно и може да доведе до внезапна смърт. Когато giperkali-emii повече от 6.5 ммол / л при висока Т вълна на ЕКГ, упорит разширява QRS комплекс, може да намали зъб R. сърдечен блок или вентрикуларна фибрилация може да доведе до спиране на сърдечната дейност. Анемията се запазва във всички периоди от пренапрежение, левкоцитоза, характерни за периода на олигурия, анурия. Коремна болка, увеличение на черния дроб - честите симптоми на остра уремия. Смъртта на остра бъбречна недостатъчност често идва от уремичен кома, хемодинамични нарушения и сепсис. Остра бъбречна недостатъчност от самото начало намери gipoizostenuriya.

Съдържанието на белтък в урината и пикочния седимент характер зависи от причината за остра бъбречна недостатъчност. Увеличаване на количеството на отделената урина над 500 мл / дневен срок за възстановяване е диуреза. Клинично подобрение става ясно, дори след началото на полиурия, не веднага, но постепенно, като намаляването на азотемия и възстановяване на хомеостаза. По време на периода полиурия възможно хипокалемия (по-малко от 3.8 ммол / л) с промяната в ЕКГ (ниско напрежение Т-вълна, вълна U, понижаване сегмент S7) и аритмия. По време на нормализиране на съдържанието на остатъчна азот в кръвта хомеостаза най-вече възстановен - период на възстановяване. През този период, реставрирана в бъбреците процеси. Тя продължава до една година или повече. Въпреки това, съдбата на пациенти с понижена гломерулна филтрация и концентриране на способността на бъбреците остава, а в някои бъбречна недостатъчност се хронично протичане, важна роля се играе от присъедини пиелонефрит.

Диагнозата се поставя въз основа на внезапно спадане на количеството на отделената урина в резултат от една от причините, посочени по-горе, нарастването на азотемия и други честите нарушения на хомеостазата. Диференцирани от данните за остра бъбречна недостатъчност или краен стадий помощ Анамнеза, намаляване на размера на бъбреците с хроничен пиелонефрит и гломерулонефрит, хронична откриване урологични заболявания. В остра glomeruponefrite има голяма протеинурия.

Лечение. От първите часове на заболяването е патогенетична терапия, естеството на които се определя от причината, поради която причина за отвода. На първо място е необходимо да се провежда, плазмафереза, размерът на която се определя от теглото на пациента, степента на интоксикация. Необходимо е да се замени сменяем плазмата прясно замразена плазма, албумин решение. Когато хемодинамични смущения показва анти-шок активност (кървене попълване преливане на кръвни съставки, кръвни заместители, / в капково 100-200 -до преднизолон 400 mg). При продължителна хипотония (кръвоизлив след попълване) препоръчително интравенозна капкова 1 мл от 0.2% разтвор на норадреналин в 200 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид. В остро отравяне терапия на антишокова заедно с предприемането на мерки за отстраняване на отрова от организма (вж. Отравяне). Когато масивна интраваскуларна gemopize ако хематокрит под 20% обменна трансфузия продукти (или плазма). Ако причината за остра бъбречна недостатъчност е бактериален шок, освен ANTISHOCK мерки предписани антибиотици. В началото на заболяването пренапрежение в / 10% манитол се прилага в размер на разтвор на 1 г на 1 кг от теглото на пациента. С продължава 2-3 дни анурия манитол лечение непрактично. В началния период opigurii-анурия стимулира диуреза фуроземид (w / w 160 мг 4 пъти на ден). Ако урината продукция нараства, използването на фуроземид продължи. По-нататъшното лечение, насочени към регулиране хомеостаза. Диета, ограничаване на приема на протеини и калий, трябва да бъде достатъчно калории поради недостатъчни количества въглехидрати и мазнини. Количеството на инжектираната течност трябва да надвишава диуреза, и количеството на водата загуби с повръщане и диария, не повече от 500 мл. Този обем включва 400 мл 20% разтвор на глюкоза с 20 IU от инсулин. Освен това, когато в хиперкалиемия / инжектира 10-20 мл 10% разтвор на калциев глюконат и капе 200 мл 5% разтвор на натриев хидроген карбонат. Големи количества от разтвор на натриев карбонат могат да бъдат въведени само след степента на ацидоза и под контрола на рН на кръвта.

Интрамускулно инжектира тестостерон пропионат с 50 мг / ден или 100 мг Retabolilum веднъж седмично. Предписание на антибиотици често е необходимо, но дозата поради снопчета на освобождаване ограничение намали с 2-3 пъти. Стрептомицин, monomitsin, неомицин в условията на анурия имат много изразени ототоксчните свойства и тяхната употреба не трябва да бъде в ОБН. Продължаващото растежа на олигурия и уремия симптоми са индикация за прехвърляне на пациента към отдел диализа, когато може да се извършва ин витро пречистване като се използва изкуствен бъбрек или перитонеална диализа.

Показания за хемодиализа или перитонеална диализа са нивото на урея в плазмата на повече от 2 г / л, калиев - 6.5 ммола / п- декомпенсирано метаболитна ацидоза и тежка клинична картина на уремия. Противопоказания за хемодиализа: кървене в мозъка, стомаха и червата кървене, тежка хемодинамична нестабилност със спад на кръвното налягане. Противопоказания за перитонеална диализа са наскоро генерирани операция и коремните сраствания в коремната кухина.

Прогноза. С навременното и правилното прилагане на подходящи методи на лечение, повечето пациенти с АКИ възстановяване и връщане към нормален живот.

Хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Етиология, патогенеза. Най-честите причини за хронична бъбречна недостатъчност -hronichesky гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит, нефрит в системни заболявания, наследствена нефрит, поликистозно бъбречно заболяване, nefroangioskleroz, диабетна гломерулосклероза, амилоидоза, бъбречни и урологични заболявания (двустранни или единична бъбречни). Основната патогенетичен механизъм CRF-прогресивно намаляване на броя на работните нефрони, което води до намалена ефективност на бъбречното процеси и след това до увреждане на бъбречната функция. Морфологично картина на бъбреците с хронична бъбречна недостатъчност е в зависимост от основното заболяване, но се среща най-често в съединителната тъкан подмяна на паренхима и бъбречна белези.

Преди имаше CRF, хронично бъбречно заболяване може да продължи от 2 до 10 години или повече. Те преминават през серия от стъпки, необходими за правилното планиране на лечението като бъбречно заболяване или хронична бъбречна недостатъчност условно разпределение. Когато гломерулна филтрация и тубулна реабсорбция поддържа при нормално ниво, основното заболяване е все още в етап не е съпроводено с увредена бъбречна процеси. С течение на времето, гломерулна филтрация става по-ниска от нормалната, и намалява способността на бъбреците да се концентрира mochu- заболяване вписване на етап нарушения процеси бъбречни. На този етап все още запазва хомеостазата (бъбречна недостатъчност все още). По-нататъшно намаляване на броя на работните нефрони и скоростта на гломерулната филтрация под 50 мл / мин в плазмата нива на креатинин се повиши повече от 0,02 грама / литър и карбамид повече от 0,5 г / л. В тази стъпка изисква консервативна CRF лечение. Когато филтрация е под 10 мл / мин азотемия и други нарушения на хомеостазиса постоянно нарастващите въпреки консервативни терапии, настъпва краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност, която изисква използването на диализа.

С постепенно развитие на бавно се променя и CRF хомеостаза - кръвните нива се увеличават не само креатинин, уреа, гуанидинови производни, но, сулфати, фосфати и други метаболити. Когато се съхранява диуреза (често се наблюдава полиурия), вода се освобождава достатъчно, и нивото на натриев хлорид, магнезий и калий в плазмата не се променя. Продължавайки наблюдава хипокалцемия, свързани с метаболитни нарушения на витамин D и абсорбцията на калций в червата. Полиурия може да доведе до хипокалиемия. Много често разкрива метаболитна ацидоза. В последната фаза (особено когато има олигурия) бързо нараства азотемия, ацидоза се усложнява, расте хиперхидратация, хипонатриемия развива, chloropenia, gipermagniemiya и особено животозастрашаваща хиперкалиемия. Комплект хормонални нарушения причинява симптоми на хронична уремия.

Симптоми отвътре. Пациентите се оплакват от умора, намалена работоспособност, главоболие, намален апетит. Понякога те казват неприятен вкус в устата, гадене и повръщане се случи. Пациентът е бледо, суха кожа, отпусната. Мускулите губят техния тонус, има незначителни мускулни спазми, тремор на пръстите и ръцете. Понякога, болки в костите и ставите. Анемия, левкоцитоза и кървене се случи. Често прът артериално pertenziya, което обикновено се дължи на първична бъбречна болест. Сърдечни граници разширяват своите приглушени тонове, определени от ЕКГ промени (понякога те са свързани с diokaliemiey). Този етап може да продължи няколко години. Консервативната терапия позволява да се регулира хомеостазата и общото състояние на пациента, често му позволява да продължи да работи, но увеличаване на физическата активност, психически стрес, грешки в диетата, ограничаване пиене, инфекция, хирургия може да доведе до влошаване на бъбречната функция и влошаване на пикочни симптоми.

Когато скоростта на гломерулната филтрация под 10 мл / мин хомеостаза консервативен корекция е невъзможно. За този краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност се характеризира с емоционална лабилност (апатия заменя възбуждане), сън през нощта, дневна сънливост, объркване и неадекватно поведение. Пуфи лице, сиво-жълта на цвят, сърбеж по кожата, кожата има драскотини, коса тъп, чуплива. Увеличава дистрофия характеризира с хипотермия. Не апетит. Voice дрезгав. Уста чувстват миризма на амоняк. възниква афтозен стоматит. Обложен език, подуване на корема, често многократно повръщане, регургитация. Често, диария, лошо миришещи изпражнения, тъмен цвят. Отглеждане анемия и хеморагичен синдром, мускулни потрепвания станат често и болезнено. В дългосрочен уремия наблюдава болка в ръцете и краката, крехки кости, поради уремичен невропатия и бъбречна остеодистрофия. Шумно дишане често зависи ацидоза, белодробен оток или пневмония. Уремичен интоксикация усложнява от фибринозен перикардит, плеврит, асцит, енцефалопатия, и уремичен кома.

Диагнозата се поставя въз основа на исторически данни за хронично бъбречно заболяване, характерни симптоми на уремия, лабораторни данни на азотемия и други общи заболявания на хомеостазата. В диференциалната диагноза на остра бъбречна недостатъчност и данни история да разграничавате хронични симптоми уремия (анемия, дистрофия и др.).

Енцефалопатия при хронична бъбречна недостатъчност се характеризира с енцефалопатия атака в остър гломерулонефрит постепенно развитие не винаги е дълбока кома, плитки резки отделните мускулни групи, шумно дишане, докато бъбречната еклампсия има остро начало и е придружена от пълна загуба на съзнание, разширени зеници, конвулсии и асфиксия голям.

лечение CRF е неразделна част от лечението на бъбречно заболяване, което доведе до бъбречна недостатъчност. Етапът не е съпроводено с увредена бъбречна процеси, осъществявани етиологичен и инфлуенца терапия, която може да лекува пациента и да се предотврати развитието на бъбречна недостатъчност или да доведе до ремисия, и по-бавно протичане на заболяването. В етап бъбречни нарушения патогенетични процеси терапия не губи стойност, но увеличава роля симптоматични терапии (антихипертензивни лекарства, антибактериални средства, ограничаване на протеин в дневната диета - не повече от 1 г на 1 кг телесно тегло, спа лечение и т.н.). Съвкупността от тези мерки позволява да се забави появата на хронична бъбречна недостатъчност, и периодично наблюдение на нивото на гломерулна филтрация, бъбречния кръвоток и концентрация способността на бъбреците на нивото на креатинин и урея в плазмата дава възможност да се предскаже хода на заболяването.

Консервативно лечение на хронична бъбречна недостатъчност: терапевтични дейности са насочени главно към възстановяването на хомеостаза, намаляване азотемия и намаляване на симптомите на уремия.

Съдържанието на протеини в храната за деня, зависи от степента на бъбречна дисфункция. Когато скоростта на гломерулната филтрация под 50 мл / мин, и нивото на креатинин в кръвта над 0,02 г / л е целесъобразно да се намали количеството на протеин консумира 30-40 гр / ден, докато гломерулна филтрация под 20 мл / мин се определя диета със съдържание на протеин не превишава 20 -24 грама / ден. Диетата трябва да е висока (около 3000 калории) и съдържат незаменими аминокиселини (картофено-яйце диета без месо и риба). Храната се получава с ограничен (2-3 г) сумата на пациенти сол и хипертония с висока - няма сол. В отсъствието и присъствието на оток умерена хипертония пациент получава допълнително 2,3 г сол за dosalivaniya храна. Нарушаването на калциевия метаболизъм и развитие остеодистрофия изискват дълго прилагане глюконат, калций и витамин D 100 000 ME на ден, но приложение на витамин D в големи дози в хиперфосфатемия може да доведе до калцификация на вътрешните органи. За да се намали нивото на фосфат в кръвта се използват Almagelum 1-2 супени лъжици 4 пъти на ден-лечение изисква редовно наблюдение на нивото на калций и фосфор в кръвта.

Ако ацидоза, в зависимост от степента въвежда в / в 100 200 мл 5% -ен разтвор на натриев хидрогенкарбонат. Чрез намаляване на диуреза показано фуроземид (Lasix) при дози (до 1 г / ден) осигуряване полиурия. За намаляване на кръвното налягане като се използват конвенционални антихипертензивни средства (вж. Хипертонична болест на сърцето) в комбинация с фуроземид. анемия Лечение комплекс и включва прилагането на тестостерон пропионат за повишаване на еритропоезата до 1 мл 5% разтвор на масло / m дневно, железни препарати. Когато хематокрита от 25% и по-долу показва трансфузия на червени кръвни клетки в разделени дози. Антибиотици и химиотерапевтични средства, трябва да се използва при хронична бъбречна недостатъчност внимателно доза от пеницилин, ампицилин, метицилин, tseporina и сулфонамиди намалява с 2-3 пъти. Стрептомицин, monomitsin, неомицин, полимиксин в хронична бъбречна недостатъчност дори и в малки дози може да предизвика слуховия нерв неврит и други усложнения. Нитрофурани производни в хронична бъбречна недостатъчност е противопоказано.

При сърдечна недостатъчност при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност гликозиди използвани с повишено внимание, в малки дози, особено когато хипокалиемия. При лечението на перикардит, предписани малки дози преднизон, но по-ефективно използване на хемодиализа. Хемодиализата може да бъде показана в обостряне на бъбречна недостатъчност, а след подобряване на пациента може отново да бъде повече или по-малко постоянно държат консервативно лечение.

Добър ефект при ВДС дават повтори курса на плазмафереза. В краен етап, ако консервативна терапия е неефективна, и ако няма противопоказания, пациентът се прехвърля в лечението редовно (2-3 пъти седмично) хемодиализа. Редовна хемодиализа обикновено се използва, когато креатининов клирънс по-малко от 10 мл / мин, и неговото ниво в плазмата става по-висока от 0,1 г / л. Опитът показва, че в дългосрочен план състояние на уремия, дълбоко дистрофия, енцефалопатия и други усложнения на CKD значително влошават резултатите хемодиализа и не разрешава експлоатация трансплантация на бъбрек, така че решение за хемодиализа и бъбречна трансплантация трябва да се вземат своевременно.

Прогноза. Хемодиализа и бъбречна трансплантация се промени съдбата на CKD, позволяват да се удължи живота им и да се постигне рехабилитация в продължение на години. Избор на пациенти за тези терапии, извършвани от специалисти диализни центрове и органна трансплантация.