Фармакология заявление пропофол neuroanesthesiology

AM Zeitlin, AJ Lubnin

Съдържание

Am zeitlin, aj lubnin

Институт по неврохирургия. akad.n.n.burdenko овните Москва.

Am zeitlin, aj lubnin

Институт по неврохирургия. akad.n.n.burdenko овните Москва.

Институт по неврохирургия. akad.N.N.Burdenko овните Москва.

Развитието на съвременната anesteziologiivo до голяма степен се определя от развитието на фармакология. Sinteznovyh анестетици и адювантна лекарства не tolkorasshiryaet арсенал анестезиолог, но също така дава възможност reshitnekotorye особени проблеми преди vyzyvavshieznachitelnye трудности. Каза пълен merespravedlivo срещу пропофол нов vnutrivennogogipnotika действащи. Известен chtoidealny упойка neuroanesthesiology използва в допълнение към общите свойства (например, гладка induktsiyaanestezii без възбуждане светлина glubinoyanestezii управляемост и т.н.) трябва да има благотворно влияние интракраниални системни параметри: нужди snizhatmetabolicheskie мозъка, церебрален кръвен поток (CBF) и интракраниално налягане ( ICP), освен sopryazheniemetabolizma мозъка и МК не е в нарушение на мозъчното кръвообращение regulyatornyhmehanizmov. В момента vremyaizvestno че пропофол значително stepeniudovletvoryaet всички тези изисквания и се използва широко в poetomupoluchil neuroanesthesiology.

аз.ПРОБЛЕМЪТ НА ИЗБОР анестетик VNEYROANESTEZIOLOGII

Изборът на анестезия с neyrohirurgicheskihoperatsiyah има практическа стойност. Всички anestetikiokazyvayut различни ефекти върху централната нервна система. Preparatyblagopriyatno засяга централната нервна система, намаляване на риска и намаляване на posleoperatsionnyhnevrologicheskih усложнения честота povrezhdeniyamozga. Анестезиология че delayutvozmozhnym vysokoupravlyaemoe vosstanovleniesoznaniya разстояние и позволяват бързо да се извърши след dazheintraoperatsionnoe и неврологично изследване. Krometogo, изборът на лекарството засяга съществуващите аспекти traditsiiiekonomicheskie.

I.1. неврофизиологично АСПЕКТИ

Всички анестетици, инхалирани и neingalyatsionnyh (с изключение на кетамин), до дозо-зависимо намаляване metabolicheskihpotrebnostey по-голяма или по-малка stepenivyzyvayut mozga- най-силно изразено ugneteniemetabolicheskih причина мозък трябва барбитурати.

Ingalyatsionnyeanestetiki (Халотан, енфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран и азотен оксид), вазодилататори buduchitserebralnymi увеличават МК inarushayut си авторегулация. Освен това, те narushayutsopryazhenie между мозъка метаболизъм и МС в uglubleniianestezii нарушение конюгиране увеличава (MK vnormalnyh условия и метаболизъм винаги конюгат, т.е.. Промяна синхронно и еднопосочно). Naiboleevyrazhennoe увеличи MK склонни халотан (халотан) ingalyatsionnomuanestetiku най-разпространената в Русия. Интересното е, че по-горе, че не-инертен упойка азотен оксид: тя tozheuvelichivaet МК и нарушава му регулиране.

от> neingalyatsionnyhanestetikov барбитурати, етомидат, пропофол, като церебрални вазоконстриктори намаляване МК запази сдвояване между мозъка метаболизъм и МС, неговото спокойно авто- и намаляване на химически regulyatsiyu.Benzodiazepiny МК и метаболитен potrebnostimozga, но в по-малка степен от барбитурати, етомидат ipropofol. Опиатите не оказват съществено влияние на мозъка и nametabolizm MC. Кетамин има специално място: това е единственият I / упойка, че povyshaetmetabolicheskie мозъчни нужди, MK и ICP.

Влиянието на анестетик namozgovoy притока на кръв е ключов vneyroanesteziologii. С увеличаване MKvozrastaet обем интракраниално кръв и интракраниално налягане като sledstviepovyshaetsya. Анестетици, които се простират golovnogomozga съдове (церебрални вазодилататори) VChD.Anestetiki увеличение, намалявайки съдове на мозъка (церебрални вазоконстриктори) намаляват VChD.Sledovatelno, инхалаторни анестетици повишено вътрешночерепно налягане, в неврохирургически пациенти, които могат да причинят хипертония и usugubitvnutricherepnuyu dislokatsiyumozga.Neingalyatsionnye анестетици (за isklyucheniemketamina ) намаляване на вътречерепното налягане.

I.2. Общи клинични аспекти

Вдишани анестетици и neingalyatsionnyh vdozah използван голям hirurgicheskihvmeshatelstvah причина обръщение депресия idyhaniya. Ефектите на отделните лекарства са различни, групата като цяло и вдишване neingalyatsionnyh anestetikovne никакво предимство пред другия votnoshenii влияние върху кръвообращението и дишането. Chtokasaetsya системна токсичност, когато ispolzovaniiotdelnyh препарати могат да се появят повечето raznoobraznyepobochnye ефекти. Напр халотан и черен дроб може да vyzvatporazhenie сенсибилизация kkateholaminam миокарда. Етомидат може да потисне надбъбречната синтез kortizolakoroy. Хроничното излагане sledovyhkontsentratsy инхалационни анестетици okazyvaetneblagopriyatnoe въздействието върху personaloperatsionnoy.

Изключително важни въпроси фармакокинетика. Така че, всичко вдишване анестетици obespechivayutvysokoupravlyaemuyu анестезия. Завъртете dozimetramozhno задълбочаване на анестезия или, обратно, да го направи boleepoverhnostnoy и bystrovernutsya преди, когато е необходимо. Бързо probuzhdeniebolnogo след ingalyatsionnyhanestetikov мощност е положителен аспект на действията си. Chtokasaetsya анестезия базирани neingalyatsionnyhanestetikov доскоро те не са otlichalisupravlyaemostyu. Ниска управляемост neyroleptanesteziiobuslovlena действие дроперидол: въпреки bystroeraspredelenie (полуживот 10 минути), дроперидол sedativnoedeystvie трае дълго поради zamedlennogoproniknoveniya през ВВВ, което от своя страна се дължи на относително високо тегло ivysokoy степен на свързване с молекулно протеини. Дълго-действащо (324 часа) могат също да се обясни устойчиви svyazyvaniempreparata рецептора. Общо интраоперативно dozadroperidola при което опасност zamedlennogoprobuzhdeniya нисък, не трябва да надвишава 0,05 мг / кг, използвани в стандартната дозировка от дроперидол NLA naporyadok горе. Ataralgezii При използване на бензодиазепини, които са продължително седиране izamedlyayut пробуждане след операцията. Подмяна diazepamana мидазолам няколко скъсява dlitelnostsedativnogo ефект, но напълно нерешими проблеми.

Сравнително наскоро се появиха и развитие poluchilaintensivnoe обща интравенозна анестезия (TVVA) техника, която включва ispolzovanieisklyuchitelno neingalyatsionnyh анестетици. В nastoyascheevremya неговата широка популярност в много obuslovlenapoyavleniem пропофол хипнотичен ултра deystviya.Propofol само тя има хипнотично въздействие, t.e.ugnetaet съзнание. Ефектът му се развива много бързо, което съответства на времето на циркулацията Oruk-golovap и bystrozakanchivaetsya след приемането, без ostatochnyhyavleny. За анестезия достатъчно пропофол, опиоид (например, фентанил) и мускулен релаксант. Poupravlyaemosti обща интравенозна анестезия на osnovepropofola близо до вдишване. Poyavlenieremifentanila нов опиат ultrashort deystviyapo очевидно дори увеличи upravlyaemostTVVA.

I.3. Икономически аспекти и традиции

В чужбина, в повечето случаи (isklyucheniemoperatsy извършва под местна анестезия,), използвани при вдишване упойка, защото тя лесно управляеми. Все пак трябва да се отбележи, че лекота и takayaprostota анестезиологични машини изискват сложни, изпарители и монитори, дихателни вериги, sistemotvoda изгорелите газове на съвременни анестетици chtovlechet значителни разходи. В Rossiitraditsionno приета техники, използвани в osnoveneingalyatsinnyh анестетик с добавка на азотен окис, който не изисква сложна и dorogostoyascheynarkozno за дихателна защита. От ingalyatsionnyhanestetikov в нашата страна широко използваната poluchiltolko халотан, което е в повечето други страни, по силата на токсичност не се използват. инерция TVVA появата propofoladalo, за които на dopolnitelnogooborudovaniya изисква само инфузионни помпи (перфузори), разходите за които са малки.

I.4. Пропофол анестетик SELECTION VNEYROANESTEZIOLOGII

Горното може да се обобщи sleduyuschimobrazom.

Инхалационни анестетици (в tomchisle азотен оксид) не са vneyroanesteziologii лекарства избор, тъй като те нарушават regulyatsiyuMK увеличи това iVChD интракраниално обем кръв, което увеличава риска от мозъка idislokatsii vnutricherpnoy хипертония. Висока upravlyaemostingalyatsionnoy анестезия е vazhnympreimuschestvom, но тя не надвишава upravlyaemostTVVA пропофол. Традиции rossiyskoyanesteziologicheskoy училища podrazumevayutpreimuschestvennogo използват ingalyatsionnoyanestezii. Разходите, необходими за obespecheniyapolnotsennoy инхалационна анестезия, dostatochnovysoki.
Neingalyatsionnyh anestetikisnizhayut метаболитен мозък трябва необезпокоявани регулиране на MC, MC и намаляване на кръвното vnutricherepnoyobem и ICP, който има статут на вътречерепно blagopriyatnoevliyanie sistemy.Sledovatelno, трябва да се използват го neingalyatsionnyh анестетици (кетамин zaiskyucheniem) vneyroanesteziologii.
Барбитуратите, като prekrasnymsredstvom за индуциране на анестезия, не са подходящи, защото много dlyapodderzhaniya (часове) бавно събуждане. Същото, макар и в mensheystepeni отнася до бензодиазепини (особено kdiazepamu). Дроперидол, който се използва в sostaveneyroleptanestezii може да служи prichinoyzamedlennogo събуждане.
Етомидат може vyzyvatnadpochechnikovuyu недостатъчност дори когато odnokratnomvvedenii че значително ограничава обхвата egoprimeneniya (особено при dlitelnyhneyrohirurgicheskih интервенции vviduneobhodimosti часа инфузия).

пропофол:

сред neingalyatsionnyhanestetikov, има благоприятен ефект naTsNS-
neingalyatsionnyhanestetikov само един, който може да се използва като dlyainduktsii, и за поддържане на ефекта на мидазолам anestezii.Prodolzhitelnost znachitelnovyshe, обработка ефектът му по-лошо.
TVVA базирани пропофол (пропофол + опиат) осигурява upravlyaemosteffekta сравнима с ingalyatsionnoyanesteziey.

От изложеното по-горе следва, убедително, че катализаторите в момента време Пропофол е лекарството за избор vneyroanesteziologii.

II.VLIYANIE пропофол ON NEYROFIZIOLOGICHESKIEPARAMETRY

II.1. Ефект на пропофол върху метаболизма на мозъка, MK Диего РЕГЛАМЕНТ

Въз основа на многобройни проучвания, проведени едновременно uzhivotnyh и хората, използващи samyhsovremennyh методически подходи (например pozitronnayaemissionnaya томография), можете да направите sleduyuschievyvody.

1. Пропофол притиска метаболизъм мозъка vkachestvennom отношение на неговото действие е подобен на deystviyubarbituratov количествено малко по-слаба. Vliyaniebarbituratov на мозъка метаболизъм е еталон skotorym сравнява ефектите на останалите резултати показват preparatov.Poluchennye dostatochnomoschnom действие и позволяват използването на пропофол egodlya предпази мозъка от исхемия.

2. МК пропофол при понижено дължи на инхибирането на метаболизма паралелно mozga- chetkopokazano че пропофол намалява МК независимо urovnyaAD.

3. Ефектът на пропофол на мозъка метаболизъм и MKnosit дозо-зависим начин.

4. Тежестта на депресия и метаболизма на мозъка MKpri ефекти на пропофол намалява анатомично sleduyuschimobrazom: теленцефалона > diencephalon >средния мозък > продълговатия мозък. Propofolana повлияе различни области на кората на главния мозък е също неравни, максималното потискане на метаболизма aktivnostiobnaruzheno в гънка на кингулата.

5. След въвеждането на пропофол MK metabolizmmozga ICP и бързо да се върнете към първоначалните им стойности, този процес не е придружен от effektomrikosheta.

6. Пропофол, когато се използва в клиничната dozahne дава конюгиране между мозъка метаболизъм и MK, МК реакция на СО2 и авторегулация.

II.3. ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ пропофол ICP и CPP

При индуциране на анестезия в neyrohirurgicheskihbolnyh пропофол болус в доза от 1.5 до 2,5mg / кг винаги води до намаляване на ICP. ICP snizhaetsyaprakticheski веднага след vvedeniya- effektnablyudayut максимум след 1 3 минути и 5 минути при 4 VChDvozvraschaetsya с изходното ниво. Намалена ICP mozhetdostigat 46% от оригинала. Пропофол е показано vdoze 2.5 мг / кг и тиопентал при доза от 4 мг / кг ICP odinakovosnizhayut индуциране на анестезия при neyrohirurgicheskihbolnyh. Установено е, че по-високото първоначалната ICP temznachitelnee може да падне под deystviempropofola.

При индуциране на анестезия в neyrohirurgicheskihbolnyh пропофол болус в доза от 1.5 до 2,5mg / кг с паралелен понижаване на кръвното налягане и ICP винаги vyzyvaetsnizhenie церебрална перфузионно налягане (CPP) .Propofol може да намали CPD силен от намаляване tiopental.Vyrazhennoe СРЕ намалява притока на кръв към мозъка iosobenno опасно при остри неврохирургически патологии (мозъчна травма, остър период САА) и ubolnyh хипертонична narusheniyamimozgovogo кръвоносната и исхемичен тип. СРЕ подобно ICP намалява почти веднага poslevvedeniya пропофол доза от 1.5 2.5 мг / кг. Намалена TsPDregistriruyut за 1 3 минути след администрирането, понякога опасни СРЕ намалява до стойности от 45 mm Hg. опиати st.Vvedenie след Пропофол помага за намаляване на CPD eschebolshemu Така, след прилагане на пропофол sr.AD намалява с 10% и добавяне на повече фентанил na14%. Този неблагоприятен ефект може да се преодолее с помощта на така наречените miniinfuzii когато propofolvvodyat бавно до загуба на роговицата рефлекс techenie2 мин-друг начин така наречената натоварване infuziyapropofola продължение на 10 минути, като в този случай минималната CPE под 65 мм. Hg. Чл.

Повдигане на ICP ларингоскопия и интубация traheineprodolzhitelen (1 мин), но може да бъде изразена и na40 50% по-висока от първоначалните стойности. Комбинацията от пропофол (болус веднага променлив инфузия) sfentanilom, лидокаин и не-деполяризиращите miorelaksantomne блокове повиши ICP. Увеличаването на ICP-често byvaetdostatochno високо, че да застрашат пробивите privyrazhennoy повишено вътречерепно налягане, egokratkovremennost поради това не може да служи като комфорт на vracha.Po нашите данни, най-добри резултати се получават чрез включване на предизвикване на анестезия vskhemu пиритрамид (dipidolora) в doze0,4 мг / кг.

II.4. Ефект на пропофол BIOELEKTRICHESKUYUAKTIVNOST върху мозъка

Пропофол е по дозо-зависим ефект на ЕЕГ: ниски дози причинява преходно активиране на ЕЕГ, високо депресия. При индуциране на анестезия чрез 15 30 секунди след началото на увеличаване на броя iamplituda (разтягане вибрации след това (а активност намалява ipoyavlyayutsya забави (- .. И (-wave etogoperiodicheski След като двустранна дифузна ostryevolny и пароксизмални разряди в общи (- и (сфери, техният брой и амплитуда увеличение. Podostizhenii пропофол пикова концентрация в амплитудата krovikolichestvo остра намаление на потенциала, остри пристъп потенциали алтернативен periodamipodavleniya активност.

В момента, няма nikakihdokazatelstv че пропофол причинява sudorozhnuyuaktivnost при пациенти без епилепсия движение anamneze.Spontannye по време на анестезия propofolomnosyat дистнонна характер и имат podkorkovoeproiskhozhdenie (те са дължими ischeznoveniemingibiruyuschih кора влияния). В епилепсия induktsiyaanestezii висока доза на пропофол (2 мг / кг) nevyzyvaet епилептиформено активност и bolnyhs пристъпи при епилепсия. Епилептиформени активност и sudorogimogut възникне, когато мастиленоструен прилага dozpropofola ниска (1 0.7 мг / кг), особено когато се комбинира sfentanilom (0,1 0.15 мг). Бавно induktsiianestezii разделени дози от 0.5 мг / кг на пропофол prokonvulsantnoedeystvie появява само, когато се прилага malyhdoz е с кратка продължителност (няколко секунди) ipolnostyu изчезва, когато се прилага обща доза от лекарството (>1.5 мг / кг). Ние открихме, че induktsiyaanestezii пропофол в доза от 2.85 мг / кг не се промени vyzyvaetvyrazhennyh интериктиалния epileptiformnoyaktivnosti в неврохирургични пациенти с епилепсия, предизвикана ин клинично значимо epileptiformnyhproyavleny ЕЕГ при пациенти без епилепсия. Забележка chtomy анестезия се извършва в otsutstvieprotivosudorozhnoy бензодиазепин седация, в svyazis-добри резултати от predstavlyaetsyadostatochno висока.

III.KLINICHESKIE АСПЕКТИ пропофол VNEYROHIRURGII

Пропофол може да се използва за анестезия prilyubyh видове неврохирургични процедури при възрастни отиват над 3 години. В razreshenoprimenenie лекарството на Великобритания в деца на възраст от 1 месец.

III.1. индуциране на анестезия

В неврохирургически пациенти dlyainduktsii доза пропофол анестезия съответства препоръчва isostavlyaet 2 2,85 мг / кг. Деца 8 години mozhetbyt дози над 3 до 4 мг / кг. Пациенти в напреднала възраст и с опасност за живота dozusnizhayut 1.5 2 пъти. Vvedeniyapropofola препоръчва процент е 4 мл (40 мг) в продължение на 10 секунди. Ustarikov сериозно болен и трябва да vvoditmedlenno пропофол, по-бавни темпове.

Пропофол значително намалява obscheeperifericheskoe съдово съпротивление, sokratimostmiokarda и натоварването, който е изпълнен с znachitelnymsnizheniem АД. Съответно, пропофол трябва vvodittolko след елиминиране на хиповолемия и arterialnoygipotonii. В ларингоскопия и трахеална интубация propofolne блокове повишаване на кръвното налягане (пресорен отговор) и ICP. Dlyaetogo пропофол трябва да се комбинира с опиати. По този начин, доколкото ни е известно, използвайте целесъобразност sochetaniepropofola (2.85 мг / кг) с dipidolorom (0.4 мг / кг): etaskhema блокове пресорен отговор повдигане ICP и CPP nalaringoskopiyu и интубация на. Комбинирана primeneniepropofola (2.85 мг / кг) и фентанил (2.85 мг / кг) може да блокира пресорен РКС само 2 / 3bolnyh. Тази схема не блокира възхода на ICP nalaringoskopiyu и трахеята интубация. Ispolzovaniepropofola (2.85 мг / кг), за да индуцира пациенти анестезия uneyrohirurgicheskih самостоятелно или vsochetanii наркотични аналгетици (фентанил 2,85mkg / dipidolor кг и 0.4 мг / кг) не доведе до намаляване TsPDnizhe опасно ниво на 50 mm Hg ., която е vazhnymfaktorom по отношение на безопасността на propofolapri повишен риск от церебрална исхемия.

В съответствие с резултатите myrekomenduem промяна верига индуциране на анестезия в bolnyhpovyshennogo риск (аневризма, vnutricherepnayagipertenziya, церебрална исхемия): пропофол да се прилага vdoze ~ 2 мг / кг (но не и 2.85 мг / кг), където skorostvvedeniya трябва да бъде намалена. Дозата на фентанил напротив, трябва да се увеличи до 3.5 5 мг / кг. Това metodikapozvolyaet надеждно защитава организма от notsitseptivnyhstimulov време ларингоскопия и трахеална интубация, nepovyshaya в същото време, рискът от церебрална исхемия. И най-накрая, че е необходимо да интубация е извършено на pikeeffekta пропофол, т.е. не по-късно от 2 posleego 3 мин приложение.

III.2. Поддържане на анестезия

Има няколко техники за поддържане на анестезия naosnove пропофол. Така, заедно с пропофол zakisyuazota, Kalipsol, опиати и др След priobreteniyanekotorogo опит ние изоставен sochetaniyapropofola с азотен оксид и дроперидол. Азотен azotauvelichivaet мозъчния кръвоток и вътречерепното налягане, теглото pneumocephalus значително увеличава riskvozdushnoy емболия време на операции в седнало положение, vedetk хронични експозиция operatsionnoy.Droperidol персонал може непредсказуемо да удължат vremyaprobuzhdeniya. Ние вярваме, че най-подходящият dlyaprimeneniya в neuroanesthesiology е klassicheskayametodika TVVA комбиниране пропофол инфузия vvedeniemfentanila или струя или инфузия. Когато etomcherez апарат анестезия извършва IVLkislorodno-въздушна смес.

Според нашите данни, с интервенции върху доза пропофол golovnommozge за възрастни sotavila април 5 мг / кг / ч, Udet юли 8 мг / кг / час. Интересното е, че производителят на дозата rekomendovannyefirmoy за обща хирургия горе (4 12 mg / кг / час за възрастни и 9 до 15 мг / кг / ч при деца). Очевидно е, че това се дължи на сравнително ниските интервенции notsitseptivnostyuintrakranialnyh. В същото време prioperatsiyah гръбначния стълб и гръбначния мозък и по-висока доза propofolabyla съответства препоръчва. Фентанил обикновено се прилага болуси на 50 100 х г sredneydoze 150 мкг / СН последната доза фентанил staralisvvodit не по-късно от 0.5 за 1 час до завършване operatsii.Sledut отбележи, че дозата на фентанил и пропофол sleduetuvelichivat на особено травматични етапи. Чрез налагане nimotnosyatsya Meynfilda скоби кожата разрез, краниотомия, инцизия и шев taktsiya tverdoymozgovoy обвивка стратифицирана зашиване rany.Propofol работещи в посочените дози не destabilizirovalgemodinamiku: колебанията на кръвното налягане и сърдечната честота, obuslovlennyepropofolom не превишава 20 до 25% от iskhodnyhznacheny.

По този начин, ние сме избрали този метод се прости dlyaprimeneniya го прави лесно да се коригира glubinuanestezii зависимост от интраоперативно ситуацията, atakzhe селективно контролира компонент аналгетичен igipnoticheskim анестетик заявление posobiya.Ee не причинява неблагоприятни gemodinamicheskiheffektov всички категории неврохирургични пациенти на възраст от 3 до 70 години.

III.3. Събуждането (възстановяване на съзнанието POSLEANESTEZII)

Rapid пробуждане след операция golovnommozge дава възможност за адекватна и навременна признае nevrologicheskoeobsledovanie oslozhnenie.Poyavlenie компютърна томография в някаква степен nesnizilo необходимо за клинична работа оценка rezultataneyrohirurgicheskoy. Най-популярни raneemetodika анестезия leptoanalgesia комбиниран singalyatsiey азотен оксид в някои случаи може да nanepredskazuemy Терминът (до няколко часа) zamedlitprobuzhdenie, главно поради dlitelnymdeystviem дроперидол. Доказано е, че TVVApropofol + фентанил може бързо да се събуди на пациента След пълното операцията. Така например, се оказа, че след TVVApropofol + фентанил, пациентите се събуждат по-бързо от posleizoflyuranovoy анестезия.

Според нашите данни, 80% от фентанил TVVApropofol може бързо да се събуди bolnogoposle неврохирургични операции за nevrologicheskogoobsledovaniya. Случаи на забавено пробуждане всякакви odnomnablyudenii не са били използвани поради metodikoyTVVA. Имайте предвид, че след TVVA забавеното probuzhdeniebolnogo (т.е., повече от 25 30 т) votsutstvie очевидни причини (например предозиране ilipozdnee прилагане наркотичен аналгетик iskhodnoetyazheloe кома състояние) трябва да ориентира лекар napoisk възможни усложнения (хематом, pneumocephalus), което е предимство metodikianestezii избрали.

III.4. ХАРАКТЕРИСТИКИ анестезия NEKOTORYHNEYROHIRURGICHESKIH ОПЕРАЦИИ

Пропофол позволява lyuboyneyrohirurgicheskoy анестезия за операция, но специално interespredstavlyayut след клиничната ситуация.

III.4.1. КОМБИНАЦИЯ С пропофол LOKOREGIONALNOYANESTEZIEY краниотомия Conscious

Интраоперативен кортикална картографиране ubodrstvuyuschego пациент значително snizitrisk N / A неврологичен дефицит при lokalizatsiiopuholi близост до функционално важните области на мозъка. Etoosobenno вярно за обемисти лезии raspolozhennyhvblizi говорни зони. Използване на картографирането на кортикална резекция hirurgmozhet държат тези части на мозъка, kotoryeschitayutsya неизползваеми от класическата predstavleniyamo локализиране на речевите функции в кората mozga.Dopolnitelnye трудности произтичат от факта, че 50% от пациентите с локализирани области на реч не съвпада sklassicheskim местоположение и лежащо болни poliglotovtakih зони могат да бъдат няколко. Anesteziologicheskoeposobie при тези интервенции по-скоро рядко е описано vliterature. Според литературата и нашите резултати, използването на пропофол в този sluchaeznachitelnye предимства пред drugimianestetikami. Ние имаме опит в anesteziipri краниотомия със запазена съзнание в 33 bolnyh.Vse анестезия се извършва на фона на самостоятелно dyhaniyabez интубация. Първоначално (първите 6 пациенти) mykombinirovali локорегионално и пропофол анестезия spreparatami за NLA, но по-късно изоставени последната, като дроперидол може значително zatrudnyatintraoperatsionnoe събуждане и в един случай onvyzval изразена респираторна депресия, potrebovavshuyuintubatsii трахеята. В резултат на клинично otrabotkimetodiki стигнахме до следната схема: в / struynomedlenno пропофол се прилага в доза от 1 мг / кг до utratykontakta и след това се прехвърля на инфузия в доза от ~ 4 mg / кг / час. Извършва локорегионално анестезирани скалпа по троичния нерв клон и poperimetru капака на кожата със смес разтвор на 2% lidokainas епинефрин и 0.5% бупивакаин. По този начин на fonepolnotsennoy анестезия продължава adekvatnoesamostoyatelnoe дъх, без признаци на хиперкапния (RaSO240 45 mm Hg). В болезнени моменти на pokazaniyamdobavlyayutsya малка доза на фентанил (50 WIAG / в) - необходимостта за това стана в 6 от 33 bolnyh.Anesteziyu използването на тази техника се провежда в 27 bolnyh.Anesteziya е достатъчно дълбоко, но в същото време значително nevyzyvala респираторна депресия .Intraoperatsionnoe възстановяване съзнание постига vtechenie 5 минути след спиране на инфузията картографиране preparata.Period средно продължава около 30 до 40 min.Dlya индуциране на амнезия след затваряне kartirovaniyavvodili в малки дози бензодиазепини диазепам (2 до 4 m ) Или мидазолам (3 5 мг). Във всички случаи, това е dostignutachastichnaya или пълна амнезия интраоперативни sobytiy.Kak показа ретроспективно проучване, проведено peredvypiskoy, пациентите не изпитват дискомфорт privospominanii на работа.

По този начин, комбинацията от пропофол анестезия по време краниотомия slokoregionalnoy soznaniipozvolyaet да постигнат целите: adekvatnoyanestezii без риск от респираторна депресия, bystrogointraoperatsionnogo събуждане, ясно картографиране votsutstvie остатъчни вещества. Takzhevozmozhno че пропофол в някои случаи potentsiiruetamneziyu причинена от бензодиазепини.

III.4.2. ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ пропофол INTRAOPERATsIONNUYuEKoG И ЕЕГ при хирургични LECHENIIEPILEPSII

Епилепсията е често vstrechayuscheesyazabolevanie. Според повечето експерти, разпространението на епилепсия е била 0,5% през obscheypopulyatsii 2 и 25 до 30% от тези конвулсивно pripadkivoznikayut най-малко веднъж месечно. В SShApriblizitelno 1.5 милиона души страдат от епилепсия, dlya20% от тази сума (300 000) не може да бъде podobratadekvatnoe медикаменти. Около 13% от пациентите snekontroliruemoy консервативни средства epilepsieysootvetstvuyut критерии за хирургическа намеса u1% експлоатират. В повечето случаи, opuholyahvisochnoy акции трябва да бъдат отстранени не само тумора, но частите на кората на главния мозък iprilegayuschie patologicheskoyepiaktivnosti източници. Обезболяващи etihoperatsy управление има редица функции, подробно opisaniekotoryh извън обхвата на тази статия. Zdeshotelos да остане на kotoryepredyavlyayutsya на изискванията за обща анестезия prielektroentsefalograficheskom (ЕЕГ) ielektrokortikograficheskom (ECoG) наблюдение по време на vremyarezektsii огнище Epiactivity или прекъсване puteyprovedeniya епилептичен пулс. Препарати dlyapodderzhaniya анестезия, от една страна, не dolzhnypodavlyat епилептичен огнища в ЕЕГ и ECOG, но от друга да не предизвика ново, не се откриват до operatsiifokusov Epiactivity. За поддържане на анестезия обикновено прилагани etoytselyu комбинация с едно от: двуазотен оксид наркотични аналгетици. Вдишването anesteziyane се препоръчва, тъй като халотан, както и промяна на снимката izoflyuranznachitelno ЕЕГ и ECoG, chtoprepyatstvuet точна идентификация fokusovepiaktivnosti.

В работата си в хирургичното epilepsiimy на лечение, използвани TVVA пропофол + фентанил. резултати Poluchenysleduyuschie са: средна доза на пропофол sostavila4,9 мг / кг / час (2.7-7.5 мг / кг / час), доза fentanilaokolo 150 мкг / час. Анестезията се поддържа в етап (разтягане вибрации. Така епилептични признаци като ECoG и EEG поддържани. Освен това, propofolne

предизвикана от нов, не бъдат открити, докато operatsiifokusov Epiactivity. Само 2 пациенти от 20 в vremyastimulyatsii на ECoG generalizovannayaepiaktivnost наблюдавали, че е изчезнал, след като prekrascheniyastimulyatsii и увеличаване на дозата се прилага propofola.Intraoperatsionnaya ЕЕГ и регистрация ECoG показа chtopropofol не инхибира или индуцира съществуващата novyeochagi Epiactivity. Това позволява адекватно udalitopuhol и епилептогеничен зона.

Според някои автори, седация propofolommozhet причина изразен инхибиране interiktalnoyaktivnosti в epifokusah или друго narushaetEKoG-картина в хирургичното лечение epilepsii.Vozmozhno че в тези клинични наблюдения byliispolzovany твърде високи дози от лекарството. Myispolzovali високи дози (от 7 до 8 мг / кг / ч) само при деца, които имат значително по-висока пропофол търсене. Uvzroslyh пропофол доза не надвишава 5-6 мг / кг / час. Vtoroevozmozhnoe обяснение: Ние проведохме под обща анестезия и мускулна релаксация stotalnoy вентилатор, позволявайки namvvodit фентанил при адекватни дози без страх depressiidyhaniya. Известно е, че влиянието на фентанил и пропофол nabioelektricheskuyu мозъчната дейност по време mnogomprotivopolozhno Например, добавянето на фентанил, меперидин морфинан елиминира определен ефект stepeniprotivosudorozhny пропофол. Много е вероятно, че пропофол и фентанил, ние не учат vzaimodeystvovalitakim начин, че тяхното въздействие vzaimopogloschenie ЕЕГ модел ledto, която ще отразява на мозъка bioelektricheskuyuaktivnost.

Съответно, пропофол доза от 4.9 мг / кг / ч vsochetanii фентанил в доза от 150 мкг / кг obespechivaetpodderzhanie подходяща анестезия в етап (- kolebaniy.Postoyanny ниво propofolovoy на анестезия е удобно dlyadlitelnogo интраоперативно EEG и ECoG-monitoringa.Propofol не потискат епилептични признаци и nevyzyvaet нови трикове Epiactivity че pozvolyaetrassmatrivat анестезия въз основа на пропофол и fentanilav като метод на избор за хирургическа lecheniiepilepsii.

III.4.3. Пропофол ПО ОПЕРАЦИИ NAZADNEY ямички

Въздушна емболия се случва, когато vpovrezhdennoy налягане и зееща вена под атмосферното. Etooslozhnenie може да се развие във всяка позиция на пациента, но само когато операционната ranaraspolozhena над нивото на сърцето. Когато neyrohirurgicheskihoperatsiyah в седнало положение въздушна емболия на възникване на 20 до 40% от случаите. Намалена CVP и лоши hirurgicheskayatehnika допринасят за въздушна емболия. Posledstviyavozdushnoy емболия зависи от обема и въздух skorostipostupleniya и проходимостта на ovalnogootverstiya междупредсърдната преграда на (B10 установено, че 25% от случаите). В задоволително овална otverstiivozduh може да получите в въздушна емболия на потока на кръвта и vyzvatparadoksalnuyu. svenoznoy въздушни мехурчета влизат кръвоносните съдове в белите дробове, в алвеолите gdediffundiruyut. С малко количество puzyrkovbolshinstvo пациенти емболия страда няма последствия, но ако количеството на въздуха е големи и светли възможности prevyshaetkompensatornye, налягането започва да се увеличава vlegochnoy артерия. В резултат на това се дължи на увеличението на дясната камера след натоварване, намалява сърдечния дебит. Азотният оксид, obladayasposobnostyu увеличаване на обема на въздуха емболия mozhetznachitelno влоши положението дори малка obemevozduha. Разтворимост в кръвта азотен оксид 35 razvyshe от азот. По този начин, азотен azotadiffundiruet vozduhsoderzhaschie кухина до по-бързо chemazot навлиза в кръвообращението. Например, когато ingalyatsiizakisi азот през въздушна емболия sostavvozdushnogo газ емболия тенденция да балансира състава на кръвта sgazovym. Да приемем, че kontsentratsiyazakisi азот в вдишвания смес е 75% (t.e.sootnoshenie О2: N2O = 1: 3, което съответства obscheprinyatoypraktike), и обема на въздуха емболия 10 мл. Така kakzakis азот влиза въздух embolabystree на кухината от въздуха (предимно азот) diffundiruetv кръв, неговия обем ще се увеличи, докато достигне 40 мл (10 мл + 30 мл въздух zakisiazota). Естествено, от тежестта на клиничната proyavleniyvozdushnoy емболия е пряко пропорционално на обема на емболия. Veksperimente животните при анестезия с азотиста azotasmertelnuyu въздушна емболия, причинени от 2 до 3 пъти menshiyobem въздух в сравнение с контролната група. Mnogieanesteziologi изоставен използването на азотен оксид prioperatsiyah в седнало положение, други продължават egoispolzovat концентрация от 50% (вместо 70%) и откриване otklyuchayutpri въздушна емболия.

По този начин, азотен оксид znachitelnouvelichivaet сериозен риск от въздушна емболия. Edinstvennympreparatom, който в момента позволява vremyapolnostyu откаже от азотен оксид, не uhudshayakachestvo анестетик пропофол е. Следователно propofolovaya анестезия, което позволява пълно отпадъци otzakisi азот намалява тежестта prioperatsiyah въздушна емболия в задната черепна ямка извършва седи vpolozhenii.

III.4.4. Пропофол ПО ОПЕРАЦИИ popovodu интракраниални аневризми

В операциите за вътречерепен anevrizmpoluchilo разпространено временно klipirovaniepitayuschego аневризма съд. За тази nakladyvayutvremenny клипове, след което аневризмата е изолиран, това не е опасно увреждане и разкъсване. След nalozheniyapostoyannogo клип в гърлото на аневризма временно klipssnimayut. Налагането временно клип е свързан с мозъка riskomishemii закрепва артерия. Strategiyazaschity исхемия е мозъка намаляване metabolicheskihpotrebnostey. Намаляване на метаболизма potrebnostimozga да използвате хипотермия и анестетици. Пропофол (заедно с барбитурати и етомидат изофлуран) инхибира биоелектричната активност на мозъка, но не vliyaetna базално метаболитни изисквания на мозъка: etoznachit че с увеличаване на дозата poslepoyavleniya контури вече няма нужда snizhayutsya.Kriteriem поява е появата на анти-исхемичен effektapreparatov EEG модел ovspyshkapodavleniep (нахлу подтискане ) когато periodybioelektricheskogo мълчание (контур линия) peremezhayutsyavspyshkami активност. Доза Пропофол необходимо dlyapoyavleniya този модел е различен, dannymot 15 до 30 мг / кг. За да се избегне депресия период krovoobrascheniyana на приложение на такива високи дози propofolapodklyuchayut инфузия на вазопресори. По този начин, използването на пропофол за patternaovspyshka podavleniep намалява риска от церебрална исхемия по време privremennom подрязване на аневризми povoduvnutricherepnyh операции.

III.4.5. Успокояването ПО MALOTRAVMATICHNYHVMESHATELSTVAH

С хирургия maloinvazivoy развитие (drenirovaniehronicheskih субдурален хематом, stereotaksicheskayabiopsiya, вътречерепен ендоскопска хирургия) анестезия е била необходима, която съчетава sebeadekvatnuyu аналгезия и амнезия, с bystrogoprobuzhdeniya. Ние използвахме седация с пропофол в nizkihdozah (3 до 5 мг / кг) в комбинация с локален anestezieyskalpa възрастни с минимално инвазивни интервенции (дренаж на хронична субдурален хематоми, ендоскопски перфорация III камера отдолу biopsiyakostey черепа), като се поддържа независими пациенти dyhanii.Vse се понася добре манипулация priznakovneadekvatnosti анестезия и хиповентилация bylo.Probuzhdenie не се наблюдава след 2 след 3 минути prekrascheniyav / пропофол в инфузия.

Прекарахме седация с пропофол при деца на 12 години vozrastedo sterotaksicheskoy биопсия zadneycherepnoy Fossa тумори. Опазване на самостоятелно dyhaniyayavlyalas индикатор за непокътната структури dyhatelnogotsentra по време на манипулация. Комбинацията от пропофол анестезия скалпа smestnoy разрешено за управляем адекватна анестезия на fonesamostoyatelnogo дишане. Пробуждане, както и uvzroslyh наблюдава веднага след otklyucheniyapropofola.

Две деца, получаващи лъчева терапия за тумори на мозъчния ствол povoduzlokachestvennyh на. В etihnablyudeniyah по време на лечението, разработен тахифилаксията kkalipsolu, който често се използва при деца dlyaobespecheniya спаси неподвижност по време на etoyprotsedury. Прилагане на пропофол (1 1.5 мг / кг / в struynoochen бавно до загуба на контакт и след това podderzhivayuschayainfuziya 3-4 мг / кг / час) се оставя да се постигне absolyutnoynepodvizhnosti samostoyatelnomdyhanii при съхранение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уникалното съчетание на благоприятно въздействие върху CISR действащ прави пропофол anestetikomvybora в neuroanesthesiology. Очевидно е, че, TVVApropofol + фентанил е важен крайъгълен камък, а вероятно и нов стандарт за пациенти анестезия uneyrohirurgicheskih. Появата на пропофол sdelalovozmozhnymi нереалистично или трудно raneevmeshatelstva осъществимо. Появата на нов, по-sovershennyhprisposobleny инфузия snabzhennnyh programmoyemulyatsii концентрация на пропофол и bispectral индекс ispolzovaniemonitorov ще осигури ново ниво в budushemkachestvenno TVVA на osnovepropofola.

СПРАВКА

Zeitlin A. M .. Primeneniepropofola в неврохирургия. Дис. MD Moskva.1998g. 125.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Баранов и др. Прилагане на пропофол за induktsiianestezii в неврохирургически пациенти. I.Pressornaya отговор на ларингоскопия и intubatsiyutrahei. // Анести. и Rean. 1996 2. 46-49.
Zeitlin AM, Аркхипова NA, Lubnin АЙ Анестезия при хирургични деца lecheniiepilepsii: влияние на пропофол naintraoperatsionnuyu ECoG и ЕЕГ. // Mat. Conf. podetski лицево-челюстна хирургия и neyrohirurgii.Moskva 1998 с. 114.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Баранов и др. Прилагане на пропофол за induktsiianestezii в неврохирургически пациенти. II. Ефект на интракраниалното налягане (ICP) и tserebralnoeperfuzionnoe налягане (CPP) .// Анести. и Rean. 1998 4в. 42-47.
Alkire М. Т., Haier R. J., Barker S. J. и сътр. Церебрална метаболизъм duringpropofol анестезия при хора проучен с positronemission томография. // Anesthesiology. 1995. V.82p. 393-403.
Borgeat А.- Dessibourg С-Popovic V. и др. Пропофол и spontaneousmovements: ЕЕГ study.// Анестезиология. 1991.V.74 стр. 24-27.
Cottrell J. Е., Smith D. S, (EDS) :. анестезия и неврохирургия. 3rd Ed. St.Louis: Mosby-1994.P.495-520.
Диприван. Техническа monograph.Zeneca, 1994. 200 стр.
Дръмонд J.C.- Iragui-MadozV.J.- Alksne J.F. и др. Маскиране на epileptiformactivity от пропофол време изземване surgery.//Anesthesiology.1992. V.76 стр. 652-654.
Hans P., Лами М.М., BrichantJ.F., И др. Поява от целевата-controlledanesthesia с пропофол и суфентанил в patientsundergoing интракраниално surgery.// Acta Anesthesiol.Belg. 1998 V. 49 p.13-19.
Hodkinson B. P, Frith R. W., МИЕ E. W:. Proprofol и electroencephalogram.// Lancet.1987. V.26 p.1518.
Хъгинс Ню Джърси Diprifusor forneurosurgical procedures.//Anaesthesia.1998.V.53Suppl. p.53-55.
Джонсън К.В., Игън T.D.Remifentanil и пропофол комбинация за awakecraniotomy: клиничен случай с pharmacokineticsimulations.// J. Neurosurg
Anesth. 1998 г. V.10. p.25-29.Pinaud М., Lelausque J. N., Chetanneau A. в al.:Effects на пропофол на церебрална хемодинамика andmetabolism при пациенти с мозъчна травма. // Anesthesiology. 1990 v.73, стр. 404-409.
Ramani R., Todd М. М., andWarner D. S:. Изследване на доза-отговор на влияние ofpropofol на мозъчен кръвоток, метаболизъм и theelectroencephalogramm при зайци. // J.Neurosurg. Anesth. 1992 V.4, стр. 110-119.
Ravussin P., Guinard J. P., Ralley F. et. Ал. Ефект на пропофол oncerebro-спинална течност налягане и мозъчен perfusionpressure при пациенти, подложени craniotomy.//Anaesthesia. 1988 V.43 (Suppl). стр. 37-41.
Ravussin P., Tempelhoff R., Модика P. А. и сътр. Пропофол vs.Thiopental-изофлуран за неврохирургия Анестезия: сравнение на хемодинамика, CSF налягане, andRecovery. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1991 V.3, стр. 85-95.
Silbergeld D.L.- Mueller W.M.-Colley P.S. в ал. Използване на пропофол (Диприван) forawake craniotomies: техническа бележка. // Surg-Neurol.1992. 38. стр. 271-2
Smith I, White P. F., NathansonM., Et. Ал: пропофол. Актуализация на своя клиничен use.// Анестезиология. 1994 V.81. стр. 1005-1043.
Стефан Н., Н. Sonntag, SchenkH. D. и др. Ефекти на Disoprivan на cerebralblood поток, церебрална консумация на кислород, andcerebral съдовата реактивност. // Anaesthesist. 1,987.36. стр. 60-65.
Van Hemelrijk J., Fitch W., Mattheussen М. и др. Ефект на пропофол oncerebral циркулация и авторегулация в thebaboon. // Anesth Analg. 1990 г. V.71, p.49-54.
Vandesteene A., Trempont V., Engelman Е., и др. Ефект на пропофол на cerebralblood поток и метаболизъм в човека. // Anaesthesia.1988. V.43. (Suppl). стр. 42-43.
Wang В., Чин Bai, Xiping Jiao, при др. Ефект на седативен и хипнотични дози ofpropofol на EEG активност на пациенти с orwithout история на припадъци заболявания. // J.Neurosurg. Anesth. 1997 V.9, p.335-340.