Кои анестетик за предпочитане пред операция за трансплантация на черен дроб

Непрекъснато увеличаване на броя на операциите ортопичен transplantatsiipecheni (OTP), от една страна, и изобилието на различни техники anestetikovi анестезия, от друга страна, с всички ostrotoystavyat анестезиолог преди анестетик проблем селекция.

Спешната проблема се задълбочава от факта, че pripodobnyh операциите по смъртност, за съжаление, все още остава висок.

В тази работа, че не сме се счита анестетици или ustarevshiemoralno (хлороформ, и т. П.), или тези, които са в момента са катализатори време незначителна практически интерес поради тяхната malogorasprostraneniya (севофлуран, predion).

Целта на тази книга, на първо място, за да се идентифицират prakticheskuyuorientatsiyu при избора на най-добрите налични анестетици.

Използваните препарати традиционно, ние бяхме разделени на 3 групи: neingalyatsionnyh анестетици, инхалационни агенти и лекарства, които обикновено не играят важна роля и са vspomogatelnoeznachenie в анестезия.

тази книга обобщава опита на материала анестезия 20OTP на Научния център по хирургия, овните и данните otechestvennoyi чуждестранна литература.

Специфични изисквания за операцията идеалното anestetikuv трансплантация на черен дроб след:

1. Минимална или не токсичен ефект върху gepatotsityi тяхната функционална активност.

2. Липса на анестетик метаболизъм в черния дроб, който има vazhnoeznachenie при пациенти с нарушена функция на черния дроб, тъй като елиминира необходимостта от анестезиолог, за да popravkuna това обстоятелство е особено важно по време на период, когато толкова nazyvaemogobespechenochnogo OTP.

3. Анестезия не трябва да навреди на притока на кръв в черния вени portalnyhi на.

4. минимално въздействие върху сърдечно-съдовата, бъбречната система, тъй като те често са застрашени поради основната патология.

5. Упойката не трябва да се увеличи белодробен байпас, разработен при пациенти с цироза на черния дроб в този процес.

6. съществуващата чернодробна енцефалопатия не трябва да се задълбочава.

В допълнение към по-горе ще остане в сила общи изисквания predyavlyaemyek съвременни анестетици: управляемост, сигурност за другите, ниска обща токсичност, хипоалергенни.

neingalyatsionnyh анестетици

Пропофол (Diprivan)
Тази упойка се използва широко в чужбина, най-вече извънболнична практика, където днес той става prioritetnympreparatom. Химичната структура на 2,6-Diprivan е diizopropilfenolom.Po фармакологични свойства Diprivan мощни интравенозни gipnotiks ефект бързо настъпващите. Ефектът му е много кратък живот, от упойката - с минимални остатъчни ефекти. Predpololozhitelnymmehanizmom действия са неспецифични взаимодействия slipidnymi мембрани. Diprivan е в състояние да усили GABA-ergicheskoesinapticheskoe потискане, което е типично за повечето obschihanestetikov.

Оценяване на въздействието на хемодинамика Диприван, трябва да се отбележи sleduyuschieeffekty:

• Намаляване в средното артериално налягане (MAP) след vvedeniyadozy 2 мг / кг до 16 мм живачен стълб След 5 минути. след инжектирането.
• Сърдечната честота намалява с 8% с намаляване на общото периферно съпротивление (GPT) с 34%.
• Забавяне на сърдечната честота може да се случи поради uglubleniyaanestezii и намаляване на болка импулси.
• Сърдечният дебит (СО) е намалена с 15%. В dalneyshemrazvivaetsya свързана с дозата депресия на миокарда. Диприван povyshaettolerantnost миокарда аритмия провокира vvedeniemadrenalina.
• Бъбречните легла не са променили значително.
• Леко (10%) се влошава чернодробни детски легла. Odnakoeto съпроводен с намаление на потреблението kislorodagepatotsitami.

Диприван не доведе до увеличаване на налягането в белодробната, mozhetsnimat вазоконстрикция, предизвикана от хипоксия, и насърчава snizheniyuvnutrilegochnogo байпас.

Налице е зависимо намаление на дозата при мозъчен кръвоток, е компенсирано sizbytkom tkanyumozga намаляване консумацията на кислород от 22% и намаляване на поглъщането на глюкоза от 36%. Imeyutsyasoobscheniya че Диприван повишава мозъчната толерантност към хипоксия от наподобява ефекта на барбитуратите. Ето защо като цяло ефектът от diprivanana ЦНС може да се оцени като благоприятно.

Диприван е добре съвместим с анестетици газ, myshechnymirelaksantami, наркотични аналгетици. Той не разполага с suschestvennogovliyaniya на ефективност най-изследвания на сърдечно-съдовата и vazotropnyhpreparatov. Освен това, има свойства Диприван antikonvulsantai е мек бронходилататор.

Таблица 1.
Диприван влияние върху качеството на увод в анестезия.

Кетаминът (Kalipsol)
Уникален анестетик в много отношения, особено по свой собствен начин на въздействието върху хемодинамиката и централната нервна система. Anesteziologicheskoypraktike използвани в 70-те години. Чрез активиране на симпатичната-надбъбречната способността sistemyobladaet да се увеличи с 30% HR, сърдечната честота 25-35%, udarnyyobem (SV) с 40% и кръвното налягане от 20-35%. Малко по-ниското OPS.Pri това има пряко депресивен ефект върху миокарда, че може да се определи еднозначно при пациенти с чернодробна обръщение giperkineticheskimtipom.

лекарствения метаболизъм случва в черния дроб, следователно vozmozhnakumulyatsiya. В допълнение, той е депозиран в тъканите. Ingalyatsionnyegalogenosoderzhaschie анестетици и бензодиазепини забавят неговия метаболизъм, така че ефектът на кетамин е продължително. В дългосрочен, mnogochasovoyinfuzii пациентът може да почувства дезориентация, zamedlennyyvyhod от анестезия, postanesthesia умствена депресия prodolzhitelnostyudo 10 дни.

Под влияние на кетамин подобрява чернодробния кръвен поток, но vmestes тези увеличава и необходимостта от хепатоцити в кислород. се наблюдава Odnakopryamogo хепатотоксичност.

Дисоциативен анестетик и мощен халюциноген кетамин nesmotryana увеличаване мозъчен кръвоток допълнително подобрява potrebnostkisloroda neurocytes и води до повишено вътречерепно davleniya.K несъмнено предимство е наличието на кетамин unego разлика барбитурати и Diprivan мощен analgeticheskogoeffekta. Всичко това, разбира се, трябва да се има предвид при пациенти с anesteziiu чернодробна енцефалопатия.

По този начин, можем да заключим, че кетамин може да бъде накратко ispolzovanpri трансплантация на черен дроб, като komponentinduktsii или моменти в нестабилна хемодинамика odnakoprolongirovannoe инфузионално едва ли може да бъде оправдано.

барбитурати
Механизмът на действие на барбитурати е свързано с образуването на мозъка инхибиторен ефект naretikulyarnuyu. От всички анестетици metabolizmbarbituratov по-вероятно е свързан с черния дроб. Първо, inaktivatsiyatiopentala (hexenal) е пряко свързана с функционални polnotsennostyugepatotsitov. Второ, ефектът на лекарството е свързана tolkone протеин фракция с тиопентал. В нормалния препаративна 2/3 свързва с албумин. Хипопротеинемия същото yavlyaetsyaodnoy на характеристиките на пациенти с патология pecheni.V Трето, барбитурати ефект силно зависи от рН на средата, kotoryyu тази категория пациенти може значително да варира techeniioperatsii, което ги прави maloprognoziruemym ефект. Четвърто, тиопентал може да бъде намалена до критичните номера вече snizhennoeOPS, причинявайки-съдов инцидент преди началото на операциите по etapeinduktsii анестезия.

Въпреки факта, че няма вредно тиопентал vliyaniyana безучастен черния дроб, използването на тази група лекарства не е желателно.

опиоиди
Тази група от аналгетици, използван по време на анестезия или аналгетични свойства stselyu усилване основния анестетик, аналгетик libokak основен компонент в комбинация с ataraktikamii хипнотици.

Механизмът на действие на тези аналгетици се реализира чрез opioidnyeretseptory които са достатъчно добре разбрано в настоящото.

Тяхната аналгетична активност до голяма степен свързано със степента svyazis плазмените протеини. Морфинът не е широко разпространена, защото на zaego способност за привличане на тонуса на жлъчните пътища. Чрез контролиране prichinenizkoy морфин и по-голямата част от агонисти antagonistovopiatnyh-рецептори и не са широко използвани. За poslednihk Освен характеризира с така наречения таван на аналгетичен дейност, поради което не винаги е възможно да се постигне желаната степен на analgeziipri такива травматични интервенции, какво е TNA. Poetomupredpochtenie при избора на аналгетичен често се дават traditsionnomufentanilu.

Обещаваща е използването на суфентанил, че silneefentanila 5-10 пъти и има минимално въздействие върху parametrygemodinamiki. Въпреки по-добро управление алфентанил дали onvryad може да се препоръчва за употреба при тези операции, тъй като неговото действие зависи от функцията на черния дроб (у alfentanilabolshy процент заедно с протеини и по-голям процент metabolizmav черния дроб). За съжаление, ние не разполагат с личен опит primeneniyaetih наркотици.

Фентанил метаболизъм се извършва главно в черния дроб, chtoobyazatelno бъдат взети предвид от намаляване на скоростта на инфузията започва bespechenochnogoperioda операции и повишаване на кръвния поток му да започне. Директен toksicheskogodeystviya на хепатоцитите фентанил не е.

Особеностите на фентанил са кратката си perioddeystviya, от една страна, както и способността да се депозира при zhirovyhtkanyah и натрупване, от друга.

Фентанил като цяло има малък ефект върху сърдечно-sosudistoysistemy. Тези ефекти са сведени до слаб hinidinopodobnyh effektui забавяне на сърдечната честота. До известна степен намалява тонуса на вените, които mozhnorastsenivat в тази ситуация, тъй като благоприятен ефект. SnizhenieAD може да се наблюдава само при висока симпатиков тонус и хиповолемия.

По този начин, опиоиди, особено фентанил имат shirokiepokazaniya за използване в ОТП за индукция и inas основен компонент на аналгезия през podderzhaniyaanestezii.

бензодиазепини
Бензодиазепините са класически anesteziruyuschimiveschestvami, въпреки че в големи дози може да предизвика депресия soznaniya.Mehanizm действие е свързано с особено въздействие върху benzodiazepinovyeretseptory разположен главно в мозъка. В posledniegody синтезира стотици различни лекарства vyrazhennostyutogo или друг ефект, присъщи на тази група като цяло. Когато etombazisny наркотици диазепам не загуби своята стойност и uspehomprimenyaetsya досега.

Сред нововъзникващите агенти специално flunitrozepam (Rohypnol) с мощен и дълго-хипнотичен ефект и водоразтворимо лекарствено средство мидазолам, имащ късо ефект добро контролиране.

Бензодиазепините метаболизъм случва в черния дроб, където dostatochnomedlenno и метаболити също притежават сходна активност, която, разбира се, да бъде взето предвид по време на анестезия.

Негативно влияние върху портал притока на кръв се грижат диазепам. В литературата, ние открихме информация за разрушителното deystviietogo лекарството да хепатоцити.

Влияние върху хемодинамичните параметри е незначително. SnizhenieAD възможно хиповолемия и повишена simpaticheskomtonuse, нервно напрежение, който е подобен на ефекта на фентанил.

През последните години се наблюдава активно търсене на съединения, имащи svoystvaantagonistov бензодиазепинови рецептори. В нашия център тест prohodilklinicheskie наркотици Aneksat (flyumazenil) фирми "Roche"(Швейцария). Необходимост от флумазенил по такава operatsiyahvesma спорен, тъй като продължителността на наркотици действие namnogomenshe продължителност бензодиазепини кръвообращението.

Необходимостта от прилагане на бензодиазепини води до тяхното sposobnostyuv значително стабилизира по време на анестезия дълбочина uvelichivayaee, ЕЕГ данни, както и намаляване на необходимостта от други anestetikahbez отрицателни ефекти върху хемодинамиката.

дроперидол
Ние ще разгледа неподходящ за тази статия байпас vnimaniemtakoy наркотици е дроперидол. От всички известни neyroleptikovon само спечели най-силната позиция в анестезия продължава да ги държи в течение. Отношение CNEM когато чернодробната трансплантация е неясна, въпреки че ние успешно primenyaliego на OTP. Има също съобщава на успешното използване droperidolapri подобни операции в други вътрешни и външни добре известни свойства avtorami.Takie дроперидол като adrenoliticheskiyeffekt, подобряване на периферното кръвообращение, potentsirovaniedeystviya анестетици и аналгетици и следователно snizhenieih доза, не може да не оценят. А роля като подготовка igraetobschedostupnost, много опит от прилагането му, и накрая, на ниска цена.

От друга страна, способността да Дроперидол намаляване на кръвното налягане, като правило, не позволява да се използва по време на anhepatic и osobennopostbespechenochnyh периоди. Следователно, основното приложение droperidolimeet началото на работа, евентуално като компонент индуциране на анестезия, пациенти с тенденция към хипертония в голям и малък кръг.

инхалационни анестетици

азотен оксид
Обезболяващи, най-широко използвани в домашното anesteziologicheskoypraktike. Доскоро се счита за най-безопасният, chutli не идеална упойка.

Един гледна точка на механизма на действие на N₂О не съществува, но ние все още са склонни да предпочитат мнение, че прилагането на osnovnymmehanizmom наркотичен ефект е vozdeystviecherez опиатни рецептори в мозъка и гръбначния мозък. N₂Един от тях е активен химически, едва ли metaboliziruetsyav тялото, включително и на черния дроб.

Наскоро е описано прогресивно директно kardiodepressivnyyeffekt N₂О, по-специално в концентрации над 50%. Тъмно, обаче, тази ситуация е закъснял, особено за patsientovkardiohirurgicheskogo профил като депресивно vozdeystviekompensiruetsya медиирана стимулация на сърцето чрез neyronyspinnogo мозъка. Като цяло, ефектът на азотен оксид на gemodinamikuneznachitelno и може, в зависимост от конкретната ситуация, izmenyatsyana 10-15% в двете посоки. Най-важно kardiodepressivnyyeffekt азотен оксид е показано на фона на опиати.

Азотният оксид е в състояние да увеличи венозно налягане увеличение разход венозна тон, които могат неблагоприятно otrazitsyana величина загуба интраоперативно кръв, както е известно, е chtoosnovu чернодробно венозна компонент кървене. Pechenochnyyi промени бъбречния кръвоток пропорционално на сърдечния дебит.

При продължително използване развива силно нежелани dlyadannoy категория пациенти подтискане на функцията на костния мозък.

Способността да се увеличи обема на затворения газ и да причини vzdutiekishechnika, увеличаване на обема на въздушна емболия през obhodnogoshuntirovaniya също добавя аргументи primeneniyaetogo упойка.

В обобщение, можем да заключим, че използването zakisiazota по време на OTP malozhelatelno така или иначе nedopustimoee продължителна употреба при висока kontsentratsiyah- N₂Oneobhodimo забраните най-малко 30 минути. преди периода на obhodnogoshuntirovaniya и postperfusion.

халотан - Един от основните понастоящем анестетици ispolzuemyyv във вътрешното практика. За съжаление, mnogochislennyedostoinstva си (мощен, отлично управление, мека вход изход от анестезия, бронхоразширяващо действие, ниска цена) напълно осуетени букет неблагоприятни ефекти vozdeystviyana черния дроб. Те включват преди всичко добре познати и ftorotanovyegepatity gepatonekroz, няма ясен доза отговор otvremeni и количества вдишване халотан, тъй като те са свързани до голяма степен autoallergennyyharakter дори и с много халотан и produktamiego метаболизма. В допълнение, намален обем чернодробния кръвен поток.

В тази връзка, ние се придържаме към anesteziologicheskogoposobiya на тактика, която напълно елиминира използването на халотан dazhena различни етапи на анестезия.

Изофлуран. Изофлуран се синтезира през 1963. Pomehanizmu действие се отнася към групата полисинаптична ingibitorov.Na днес почти всички отношения prevoskhoditostalnye подобни анестетици. Основната му недостатък mozhnoschitat висока цена. Но оперативните разходи могат да намалят vomne пъти, използвайки полузатворен цикъл (анестезия нисък поток).

Таблица 2.
Сравнителни характеристики на газ анестетици.

Повечето автори отричат ​​възможността izoflyuranovogo gepatonekroz, но описани някои от 45 клинични случаи, когато това bezopasnoststavitsya под въпрос. Уместно е да се отбележи, че biodegradatsiyau изофлурана 8 пъти по-ниска от тази на халотан.

Сърдечният дебит е намалял с 8%, сърдечна честота и OPS при понижено vozdeystviemizoflyurana в много по-малка степен, отколкото в ftorotanovomnarkoze. Isoflurane не също се причинява чувствителност на миокарда INE провокира развитието на аритмии. В някои случаи изофлуран sposobenvyzyvat тахикардия.

Хемодинамичните ефекти на изофлурана и пропофол до голяма степен се skhozhimezhdu. Конкретно нашето проучване е довело до заключението, че OTP негативното въздействие на изофлурана на хемодинамика priodinakovo адекватна анестезия е по-слабо изразен от този на пропофол.

Изофлуран може да газ и други анестетични агенти причиняват бъбречна umerennuyudepressiyu с бързото завръщане към нормална след okonchaniyaingalyatsii. Този феномен се дължи на изофлуран хемодинамични ефекти: понижаване на кръвното налягане и подобряване на васкуларната soprotivleniyav бъбреците, както и във връзка с нефротоксичен действието на флуориден йон, продукт на разпад на анестетика.

Изофлуран увеличава мозъчен кръвоток, намалява мозъка potrebleniekisloroda най-силно (до 50%) от всички anestetikovi увеличава малко вътречерепно налягане, но meneechem халотан. Във всеки случай, това не се влоши състоянието patsientas чернодробна енцефалопатия.

Изофлуран има bronhodilyatiruyuschim ефект sposobstvuetpovysheniyu белодробен съответствие, намалява налягането в малък krugekrovoobrascheniya намаляване белодробен байпас, които обикновено се увеличава при пациенти с краен стадий на boleznipecheni.

Ето защо, изофлурана днес naiboleeoptimalnym вдишване агент за поддържане на анестезията prioperatsiyah OTP.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В това изследване ние оценихме най-често срещаните izimeyuschihsya анестетици от гледна точка на възможността за своите операции primeneniyapri ортопичен трансплантация на черен дроб. Предвид dostoinstvai недостатъци на всяка, може да се заключи, че segodnyashniyden оптимално се комбинира анестезия с ingalyatsieyizoflyurana на полу-затворен контур в комбинация с фентанил nepreryvnoyinfuziey и малки дози бензодиазепини. За най-добра прилага induktsiitselesoobraznee пропофол или (в зависимост otgemodinamicheskoy ситуация) кетамин в комбинация с фентанил.

препоръчителна литература

1. BA Константинов, SL Dzemeshkevich, АА Bunyatyan и soavt.Vvedenie в клиничната трансплантация, Москва. - 1,993.
2. NV Ozerov. Обезболяващи управление на голям rezektsiypecheni. Докторска дисертация. мед. Науките, Москва. - 1997.
3. VI Шумаков, IA Козлов и сътр. Трансплантологията. Москва, 1995.
4. Управление Aggraval S. анестезия по време на чернодробна трансплантация transplantation.If. Безплатно. 1994, vol.26. - №1. - стр. 321-324.
5. Гелмановата S, Конг Y.G. Анестезия и трансплантацията на органи, aW.B. Сондърс компания. 1,987.