Акушерство и ginekologiya- сравнително изследване на клиничната ефикасност на протоколи stimulyatsiisuperovulyatsii с гонадотропин-освобождаващ хормон

Аgonisty гонадотропин-рилизинг хормон (AGRG) в sochetaniis гонадотропини започва да се използва за суперовулацията част от асистирана репродуктивна технология (АРТ) с serediny80 му. Към днешна дата, като комбиниран skhemamupravlyaemogo фоликулогенезата привилегировани bolshinstvomspetsialistov-reproductologists.
Към днешна дата, повече от 3000 синтезирани аналози GRG.Naibolee активен от тях са декапептиди чиито bylizameneny аминокиселина в позиция 6 и estestvennogogormona молекулата на 10-ия. Тяхната биологична активност надвишава тази на estestvennogoGRG 50-100 пъти, и ефекта зависи от metodavvedeniya и разтворител.
Защото чревните колапс chtovse декапептидите пептидаза им primenyayutinektsionno или носа.
След прилагането на депо GnRH аналози urovenLG плазма FSH и се увеличава по време на първите 2 дни, намалява до iskhodnyhznacheny на третия ден и 8-мия ден достига минимум над препарат registriruemogona депо действие. Тъй гонадотропини padeniyaurovnya кръв настъпва блокада функция yaichnikovs рязък спад в нивата на естрадиол.
В съответствие с ЕС двуфазен действие на GnRH аналози в ин витро ispolzuyut2 понятия за "къси" и "дълги". Под "къси" верига и администриране на GnRH аналози се прилага в началото на HMG follikulinovoyfaze HMG прилага едновременно или в рамките на 2-3 дни след първата vvedeniyaanaloga GnRH, т.е. във фаза хипофизата активиране. Блокадата adenogipofizavoznikaet след началото на суперовулацията gonadotropinami.Schitayut, че тази схема е по-за предпочитане пред по-рано установените patsientoks "бедни" отговор на стимулиране суперовулацията, от началото на въвеждането на HMG пада на активиране фаза adenogipofizai сумиране ефект на ендогенните гонадотропини и екзогенно vvodimyhChMG насърчава повече фоликули , Dannayakontseptsiya въз основа на potentsiirovaniyaeffekta гонадотропини предположението комунални същество неубедителни, защото drugihissledovaniyah е установено, че при пациенти с ограничени опити follikulyarnymrezervom да засили действието на гонадотропини поради uvelicheniyaih преотстъпване доза и удължаване на срока на прилагане soprovozhdayutsyaklinicheskim рядко успешен.
Ако "дълги" схема за прилагане на GnRH аналог или ranneyfollikulinovoy започне в средата на менструалния цикъл, лутеалната фаза, и FSH или HMG стимулирането се стартира след достигане на блокадата gipofiza.V условия "дълги" протокол е благоприятно въведени deponirovannuyuformu GnRH аналог или започне прилагане Ежедневно му форма менструален lyuteinovuyufazu цикъл, тъй като в този случай klinicheskieeffekty подтискане на функцията на яйчниците, изразено по-мек и фаза pervonachalnoygiperaktivatsii хипофизната функция изглежда по-малко светло. Posledneevyrazhaetsya по-малка честота на яйчниците образуване на фоликуларни кисти до известна степен намалява риска от синдром giperstimulyatsiiyaichnikov (OHSS).
Предполага се, че при използване на някоя от perechislennyhskhem подобрени резултати суперовулация sposobstvuetpredotvraschenie "паразитен" LH вълна през ispolzovaniyaekzogennyh гонадотропин, който се предоставя преди desensitizatsieygipofiza аналог на GnRH. Най-успешно, този проблем е решен priprimenenii "дълги" протокол.
Проучване effektivnostirazlichnyh стимулация схеми суперовулацията използване analogovGRG показва определени предимства "дълги" протокол, който, в действителност, това е причината за по-честа употреба.
Въпрос избор lekarstvennoyformy GnRH аналог понастоящем решен в полза sovremennyhdeponirovannyh лекарства, което се дължи на тяхната sposobnostyudlitelno поддържа адекватна концентрация на активното veschestvav кръвта и по този начин се елиминира необходимостта vvedeniyapodderzhivayuschih дози. Днес, производствени компании предлагат raznyepreparaty депо GnRH агонисти, което го прави подходящи за тяхната клинична ефективност sravnitelnyeissledovaniya в ин витро програми.
В контекста на oboznachennoyproblemy сме проведе изследване за цел да sravnenieklinicheskoy ефективност депо Dekapeptil ( "Ferring Pharmaceuticals") и Zoladex / гозерелин ( "Астра Зенека") в процедура ин витро и takzhesopostavlenie резултатите от използването на тези протоколи на kontrolnymidannymi получен чрез прилагане на стимулация верига суперовулация, без да предвижда използването на GnRH аналози (т.е. ispolzuyuscheytolko гонадотропини в комбинация с кломид).
За obespecheniyakorrektnosti проведено сравнения проведени standartizatsiyuprotokolov суперовулацията на следните параметри:
1) Група sravneniyaoba лекарство депо GnRH аналози, използвани само в "дълги" суперовулация протокол предвижда въвеждането на тяхната 21-дневен менструален tsikla-
2), за да се стимулира фоликулогенезата при всички групи ispolzovalisopostavimye активност и механизъм на действие на HMG препарати, като за индукция на овулацията лекарства ЧХГ. В контролната група gonadotropinynaznachalis в схема с кломид;
3) всички етапи на IVF, свързани с хормонално iultrazvukovym контрол за наблюдение на узряване на фоликулите, оградата и оплождане на ооцити, инкубиране, подбор и perenosomembrionov извършват идентично във всички избрани в issledovaniebolnyh. В допълнение, за да се гарантира sopostavlyaemyhrezultatov коректност във всяка от изследваната група са включени пациенти с подобна възраст и с една и съща форма на безплодие -само tuboperitoneal, не повече от 5 години.
Критериите за подбор на пациенти ispolzuemyepri и техники стандартизация provedeniyaprotsedury ин витро за изключване на влиянието на лечение на всеки libodrugih не учи в това проучване фактори.
По този начин, когато се сравняват резултатите IVF patsientokdvuh групи сравнения между представлява възможно obektivnogosravneniya клинична ефикасност и Zoladex депо dekapeptila.Sopostavlenie същите данни с резултатите, получени в група lecheniipatsientok на контрол, оставя се да обективно сравнение klinicheskuyueffektivnost стимулираните протоколи стимулиране с GnRH ispolzovaniemanalogov и без прилагане.

Материал и методиВ съответствие с целите и цел на работата бяха избрани пациенти с болест на 109 истории, който се проведе в различните часове на безплодие терапия ispolzovaniemEKO в CFPR и отговарят на критериите за включване в това проучване, т.е. ЕС. само пациенти под 35 години стоманена тръба и peritonialnymbesplodiem на по-малко от 5 години и не drugihzabolevany които могат неблагоприятно да повлияят на reproduktivnoyfunktsii. Диагнозата се основава на Анамнеза данни, базалната телесна температура, GHA, FCT, хормонални и infektsionnogoskrininga, диагностична лапароскопия.
Сред vydelennyhtakim начин при 49 пациенти (45%) от жените да стимулира superovulyatsiiispolzovali кломид комбинация от 100 мг / ден от втория po6-дневен цикъл и HMG (pergonal, humegon) 2-4 ампули в DENSO 2-3-ия ден цикъл. Тези пациенти служат за контроли.
В останалите 60 пациенти, за суперовулацията, използващи "дълги" протокол с помощта на депо AGRG - в 38 (34.9%) жени Zoladex (1 контролна група) и в 22 (20.2%) жени депо Dekapeptil (2 група за сравнение). Всички пациенти gruppsravneniya AGRG въведена на 21-та ден, предхождащ stimulyatsiitsikla. Активиране на фоликул, използвайки preparatovChMG стартира от 2-ри ден от менструалния цикъл.
Всички процедура posleduyuschieetapy IVF се извършва и в трите групи от стандарт съответствие с общоприетите методически указания ispolzuemymiv работа на нашия център.
При оценката сравнение показателите за razlichiymezhdu използвани neparametricheskiykritery х2. Статистически значими разлики са били взети предвид при р<0,05, что соответствовало величине x2 не менее 3,841 причисле степеней свободы (v) равной 1.

Резултати и обсъжданеКакто се вижда от данните, представени в Таблица primeneniiAGRG в сравнение с ispolzuyuscheyklostilbegit контролната верига стимулация и HMG, наблюдавано:
1) за удължаване на продължителността на гонадотропин stimulyatsiis 8-9 до 11-13 дни и увеличаване на средния брой raskhoduemyhampul HMG цикъл в стимулирани с 14-16 до 40-50;
2) увеличаване srednegokolichestva фоликули се аспирират 7-10 до 14-17, kolichestvapoluchaemyh зрели яйцеклетки 4-6 до 9-13, зрели ембриони 3-5do 7-9. Трябва да се отбележи, че голяма част embrionovhoroshego качество и в двете групи за сравнение позволено част iznih криоконсервиран. В стимулирани ембриони sredneekolichestvo цикъл замразени използване zoladeksasostavilo 3,5 ± 0,4, а депо Dekapeptil - 2,0 ± 0,3. В kontrolnoygruppe тази цифра е 0.
3) повишаване на честотата на бременност в perenosembrionov (CNB за РЕ) от 19.6% до 35.1% (с използване на Zoladex) и до 38% (при използване на депо Dekapeptil).
Въпреки факта, че аборт бременности% kontrolnoygruppe е около два пъти по-ниска, отколкото в две сравнителни групи (11.1% срещу 23% и 25%), честотата на раждания на трансфер на ембриони takzheokazyvalas по-висока, когато се прилага Zoladex - 27% и депо dekapeptila- 28.6%, докато без използването на този показател sostavil15,2%. Очевидно е, че такъв резултат се дължи на bolsheychastotoy бременност на PE използване zoladeksai депо Dekapeptil. Въпреки това, той отбелязва увеличаващите chastotypreryvaniya бременности и в двете групи сравнения възможно свидетел luteolytic AGRG действие. В тази връзка, nelzyaisklyuchit необходимост от по-дългосрочна и тежка podderzhkifunktsii жълтото тяло по време и след PE в маточната кухина по време на primeneniikak Zoladex и депо Dekapeptil.
Честотата на синдрома на овариална хиперстимулация (OHSS) при прилагане AGRG (28.9 и 27.3% при използване zoladeksai депо Dekapeptil съответно) значително надвишава analogichnyypokazatel изчислява в контролната група (16.3%). Очевидно е, че това явление е отражение на по-мощна стимулация follikulogenezapri използване гонадотропини в фон предварително desensitizatsiigipofiza.
Трябва да се отбележи, че разликите между тези параметри, изчислени в контрола и съвпадащи с сравнителни групи е статистически значима (р<0,05). Разница значенийостальных показателей, определявшихся в контрольной и опытныхгруппах (толщина эндометрия в день введения ХГ, частота прерванныхциклов стимуляции) являлась недостоверной (р>0,05). Тем неменее необходимо указать, что при применении протокола стимуляциис клостилбегитом и ЧМГ отмечали несколько большую частоту прерыванияциклов стимуляции (3 из 49, что составило 6,1%), чем при использованиигонадотропинов с золадексом (1 из 38, т.е.2,6%) или депо-декапептилом(1 из 22, т.е. 4,5%).
Едно сравнение между параметър групи rasschitannyhv сравнение, статистически значима разлика в индикатор otmechalislish среден брой криоконсервиран embrionovv успешни цикли стимулация. Неговата стойност е висока dostovernobolee използване Zoladex (3,5 ± 0,4), отколкото когато primeneniidepo-Dekapeptil (2,0 ± 0,3). Теоретично обоснова това срещу действителната дата не е възможно. И все пак meneeesli това явление ще бъде стабилен, т.е. постоянно се възпроизвежда по-долу, може да е един от най-големите ползи от използването на Золадекс argumentovv в схеми за стимулиране superovulyatsii.Dannaya предпоставка се дължи на факта, че увеличението на rezervakriokonservirovannyh ембриони ин витро увеличава потенциала за schetpovysheniya вероятност за постигане на бременност при повторен lechebnyhtsiklah. С изключение на този фактор, останалата част от разликата znacheniyrasschitannyh показатели в сравнение групи не намери statisticheskogopodtverzhdeniya, която ни позволява да се заключи, prakticheskiidentichnoy клинична ефикасност на еднократна употреба protokolovstimulyatsii използващи Zoladex депо и Dekapeptil.

заключениеПроведените сравнителни проучвания потвърждават ефикасността bolshuyuklinicheskuyu стимулация протоколи използване superovulyatsiis AGRG в сравнение с класическата комбинация схема sostoyascheyiz с HMG кломид. IspolzovaniyaAGRG предимство е индуциране на съзряване повече follikulovi зрели преовулаторната ооцити. В този конкретен upravleniyaprotsessom фоликул вероятно причинява ембриони, за да се получи bolshegokolichestva успешни цикли стимулация predstavlyaetsyavozmozhnost увеличи броят им се използва за kriokonservatsii.Eto от своя страна осигурява повишаване на терапевтичния potentsialaEKO като позволява използването на замразени ембриони vpovtornyh лечение цикли.
Въпреки това, заедно трябва да се отбележи snesomnennymi предимства и недостатъци ispolzovaniyaAGRG: увеличаване на продължителността и разходите за лечение в bolsheystepeni явна нужда продължаваща подкрепа funktsiizheltogo тяло е по-вероятно да развият синдром на овариална хиперстимулация.
Сравнение на клиничната ефикасност на единичен стимулация primeneniyaprotokolov използване Zoladex депо и dekapeptilapo "дълги" схема не установи съществени разлики между nimi.Takim начин, полезността на тези лекарства в programmeEKO проявява еднакво, което позволява да се rekomendovatih широко използване на протоколите, управлявани фоликул.
Въпреки това, няколко предпочитано predstavlyaetsyaispolzovanie Zoladex (не депо Dekapeptil), което е свързано с голяма простота на употребата му, поради липса суспензия neobhodimostiprigotovleniya. Освен това, на фона на zoladeksaudaetsya получите малко по-голям брой ембриони, които pozvolyaetuvelichit номер, използван за криоконсервация. Последният, както вече бе споменато, помага за подобряване на резултатите от ин витро чрез използване на замразени ембриони в повтори lechebnyhtsiklah.

Списък на използвани literaturymozhno получите в офиса.