Акушерство и ginekologiya- klimonorma лечение на менопаузата нарушения при жените vperimenopauze

Ya.Z.Zaydieva

Научен център по акушерство, ginekologiiiperinatologii RAM памети (Dir. - акад на RAM памети, професор V.I.Kulakov ..), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/01_02/45.shtml

Преди около сто години хормоно-заместителна терапия (ХЗТ) бе представен за първи път в медицинската практика. През 1896 meditsinskomzhurnale Мюнхенската Medizinische Wochen-Шрифт появява за първи път publikatsiyadoktora Mond за използването на хомогенизира екстракт yaichnikovkorov за лечение на жени след хистеректомия. Почти по същото време, месец по-късно, д-р F.Mainzer публикувани eksperimentovs си с помощта на екстракт от яйчниците на прах крави, използвани dlyalecheniya жени след кастрация. През 1926 г., първата estrogennyypreparat се синтезира от Ernst Laqueur. През 1932 г. Geiot и Spielmannvyskazali представа за лечение на симптомите на климактериума на естроген.
С течение на годините, до голяма степен не успя да се разбере природата и patofiziologiyuklimakteriya действието на половите хормони. Поради възможно etomustal за синтезиране редица хормонални лекарства с много vysokimterapevticheskim ефект. В момента lekarstvennyhsredstv арсенал, предназначена да помогне на жените klimaktericheskomperiode включва множество preparatov- тук се отнася, разбира се, и klimonorma. Всички тези лекарства имат свои собствени характеристики, които определят тяхното използване в клиничната практика.
Всички състави съдържат приблизително равна kolichestvaestrogena, но се различават значително в количеството на прогестоген тях soderzhaschegosyav. Основната идея - оптималната доза естроген priminimalnom количеството на прогестоген.
Klimonorma - устно наркотици, предназначени dlyalecheniya менопаузата нарушения при жените на възраст vozrastnyhgrupp. В Русия klimonorma позволено за медицинска употреба Since1993. Klimoporm представлява последователно (двуфазен) състав, съдържащ първи, чисто естрогенна фаза и втора фаза прогестин kombinirovannuyuestrogen.
За орално прилагане, естрадиол валерат процес напълно absorbiruetsya.V абсорбция на лигавицата на тънките черва чрез черния дроб priprohozhdenii естрадиол валерат, естрадиол хидролизира в валерианова киселина. Така, образуван от естествен естрадиол неговите метаболити - естрон и естриол. Когато се приема орално, 3-6% от доза остава непроменена, биологично използваема форма estradiola.Otnoshenie естрон на естрадиол е 4-5.
1. По време на първия час след получаване kontsentratsiyaestradiola серум достигне терапевтичен dozy.Posle смукателни естрогени се свързват към протеини и целеви transportiruyutsyav органи. Приблизително 37% от естрадиол е свързан с polovymisteroidsvyazyvayuschimi глобулини и 61% - с албумин. Естрадиол неговите метаболити - естрон и естриол - екскретира през бъбреците в techenie48 часа в сярна конюгати и ostavshayasyachast глюкуронова киселина влиза чрез жлъчката в чревния тракт. В същото време, тъй като естрон-sulfatrabotaet "резервоар" естрадиол към тялото. Kestrogenam добавя в последните 12 таблетки прогестин - левоноргестрел - в допълнение към силно повторно действие stagennogo otnositelnosilnym също анти-естрогенни и андрогенни малко effektami.Preimuschestvo левоноргестрел спрямо norgest-фрактури при sostoitv че самата левоноргестрел е биологично активен, докато Y норгестрел ефективно само D-конфигурация.
Левоноргестрел поглъщане, е prakticheski100% бионаличност, почти без да се метаболизира pecheni.On абсорбира бързо и абсорбира чревната лигавица. Maksimalnayakontsentratsiya серум лекарство постига в рамките 1-4ch след приложение. Левоноргестрел се свързва към серумен албумин специфичен пол стероид-свързващ глобулин 93-95%. Той се натрупва и в различни органи и tkanyah.Vydelenie настъпва приблизително равни количества в урината (40-60%) UC жлъчна през червата (30-40%).

Фиг. 1. Промени в нивата на холестерола и триглицеридите в fonelecheniya klimonorma.

Видео: програма STUDIO-41 "възнаграждаване на вечер", Възрастни години. Менопаузата. Интервю с EV Piskunova

Klimonorma започна в Русия, един от първите лекарства, които са широко използвани за ХЗТ, и така най-ginekologovuzhe има личен опит от прилагането му.
Klimonorma tolkopri не може да се използва продължително лечение на симптоми, остри менопауза, но също така и внеобходимата профилактика. Klimonorma lechebnoesredstvo подходящ за менопаузата жените, когато има важна sohranenieregulyarnogo менструален цикъл. Той може да бъде подложен на операция rekomendovanzhenschinam кастрация, или синдром на istoscheniyayaichnikov. Klimonorma могат да бъдат включени в редица приоритетни лекарства, които ще осигурят дългосрочна превенция на жените в менопауза.
Предметът на тази работа, извършена kollektivomsotrudnikov няколко района, е да се оцени effektivnostiklimonorma с явни признаци на климакс синдром. Резултатите от тази област, изчислени като се използва индекс Kupperman, ubeditelnodokazali висока ефикасност за лечение на ранен естроген proyavleniydefitsita. Трябва да се отбележи, че най-важното vyvodomiz тази фаза наблюдения е липсата на равенство между obektivnymipokazatelyami хормоналния статус (esgra-диол, FSH, LH) и tyazhestyusubektivnyh симптоми при менопауза жени. Така poyavleniepervyh симптоми на менопауза синдром може nablyudatsyau жени, когато се съхранява (съкратено) или ritmemenstruatsy нестабилни при нормални нива на естрогени, но повишени FSGi намалена концентрация на прогестерон.
Вторият етап на работа е посветена на laboratornymissledovaniyam. Те не само показва положителен vozdeystviedlitelnoy HRT на цикличното възстановяване на менструалния цикъл, но в действителност потвърждава защитен klimonorma ефект, kotoroevyrazhaetsya в благоприятни промени в липидния спектъркръвта и костния remodelirovaniya.Privedennye следните резултати от изследвания (измерване на дебелина endometriyapri ултразвук вакуум ендометриума кюретаж) потвърди, че gestagennogokomponenta доза за цикъл на лечение, съдържащи се в препарата, предотвратяване на развитието dostatochnadlya на ендометриума хиперплазия.
Показани са резултатите от проучването ilecheniya 113 жени, средните спадове на която е 50,1 + 0,7let в обхвата на възраст 40-56 години (40-44 години -19 45-49let женски - 35 50-54 - 50 55-56let - 9). Средната възраст на менопаузата - 48 ± 0,9 години, първоначално телесното тегло 70,9 ± 11,2 кг. Средна дисплей arterialnogodavleniya (BP): систолното 129.5 ± 14.5 мм живачен стълб. st.- diastolicheskoe- 82.6 ± 9.6 mm Hg. Чл. с вибрации: 105 / 60-160 / 90 мм живачен стълб. st.K klimonorma време на лечението на пациенти regulyarnyymenstrualny общия цикъл беше на 18, нередовен менструален krovotecheniyas интервал 2-6 месеца - 46, менструация не повече от една година 49 пациенти. Всички жени са типични симптоми на менопаузата (СНП) с различна тежест, потвърдиха povyshennymurovnem FSH в кръвта. Тежест се оценява чрез индекса на COP Kupperman (IR). IR показатели, както следва: 15 ballov- в 3 (2.7%) пациенти, 15-20 точки - Y 9 (8%), 20-35 точки - в 81 (71.7%) повече от 35 точки у 20 (17.7%). Средната стойност на IR -28,3 ± б, 7 точки. наблюдение Gormonoterapiyui се провежда от 6 месеца до 2-3 години.
Пациентите бяха изследвани neposredstvennopered терапия и след 3,6 и 12 месеца от началото на лечението. Всички жени с legkoyi средната тежест на CS след лечение klimonorma vtechenie 3 месеца са имали почти никакви оплаквания. Значително uluchshenieposle 3 месеца лечение настъпили в 70.1%, достигайки maksimumaklinicheskogo ефект (почти 100%) на 6-тия месец от лечението.
Най-изразено намаление засегнатите, както се очакваше, приливи и повишена potlivosti.Pered началото на лечението proyavleniyKS на интензитета, 96,9% от жените, идентифицирани приливи и отливи: silnye- в 35% от случаите, средната интензивност - в 38,9% от случаите, в 23% slabye- случаи. След 6 месеца лечение klimonorma само 6,2% от жените са горещи вълни, интензитетът на който е подобрения slaboy.Podobnye са съобщени otnositelno` изпотяване. терапия Donachala 91.2% жена се оплаква от много силно изпотяване (33%), средната (38%) и малка (21,2%). След polgodaterapii само 12,7% от пациентите се оплакват от леки изпотяване.
При оценяване на ефективността на терапията klimonorma"добър" и "много добра" ефект се постига в 90.7% от случаите,"задоволителен" - 3,7% и "лошо" - 5% от случаите.
През целия период на наблюдение massatela пациенти остават стабилни, с изключение на два случая uvelicheniyabolee 5 кг. Терапевтичният ефект на HRT за klimonorma pokazateliarterialnogo налягане (систолично и диастолично) кръв в сравнение siskhodnymi количества. Стойностите на кръвното налягане в началото и kontselecheniya не се променят значително.
Тъй като поносимостта и безопасността gormonalnyhsoedineny са един от най-важните условия за продължителен ihispolzovanii, проведено изследването на влиянието на klimonorma "маркери"здравето на черния дроб. В началото на проучването, всички индикатори са в predelahnormativnyh стойности, с изключение на повишени нива на холестерол в 64% от жените. Няма промени GTTP дейност в рамките на 6 месеца terapiisvyazano, очевидно, с ниско повторно patotoksichnostyu preparata.V общо терапията не наблюдаваха значителни промени в черния дроб pokazateleyfunktsionalnoy. Въпреки това, след 3 месеца terapiiuroven глюкоза намалява до 8.2%, а този модел по-долу sohranyalasv, което е определено положителна effektomlecheniya. Също така положителен е намаляването на фон priemaklimonorma общия холестерол с 6.2% и 11.1% ниво triglitseridovna. (Фиг. 1).
Фиг. 2. Реакция endometriyana HRT klimonorma.

видео: "изкуствена менопауза" IVF оплождане

Naiboleepolnaya картина на естеството на промени в липидния спектър на кръвно-подножието uzhenschin перименопауза се получава чрез подробни issledovaniikontsentratsii различни класове на липопротеини. В допълнение giperholeste-rinemiiobraschalo последните спадове antiate-Rogen липидна фракция (HDL-C) в 63% от случаите и подобряване на атерогенни липидни фракции (LDL-C) при всеки трети пациент, който е neblagopriyatnymfaktorom, което води до риска от развитие на ateroskleroza.Odnim особено важни показатели в анализа на ефекта на обмен HRT nalipidny е холестерол HDL. Това се дължи на факта, че raznyeprogesti HN, които се използват в препарати за хормонозаместваща терапия, то mogutokazyvat различни ефекти, включително negativnyy.Klimonorm предвидено увеличение от 8% намаление на изходното LDL-HDL chtoyavlyaetsya положително развитие и показва, че levonorgestrelv дозата, използвана (0.15 мг) не е неблагоприятно vliyaniyana липидната фракция. Освен това, положителните е snizheniefraktsii VLDL-холестерол, въпреки лекото повишение на LDL-C. Posovokupnosti експозиция klimonorma в различни фракции lipidovkrovi намаляват коефициента атеро-gennosti.
Друг важен аспект - целта на държавната gormonozavisi myhorganov и техния отговор на хормоно-заместителна терапия при жените NE-rimenopauzalnogovozrasta. Рентгенова снимка на гърдата, когато mammografiiu изследваната контингент от жени до 66% съответстват vozrastnymizmeneniyam и се характеризира с общо замяната на всички strukturnyhelementov гърдата мастна тъкан (мастна инволюция) - U34% от жените показва дифузно заболяване на гърдата с преобладаване fibrozai ПИБ-roadenoza (определени промени не са protivopokazaniemdlya HRT) , При повторното мамография на фона на 1-2 letterapii klimonorma отрицателна динамика не се разкрива всяка odnomsluchae.
Избор на циклични HRT (klimonorma) vklyuchayuschegoestrogenny и прогестоген компоненти perimenopauzalnogovozrasta за жени, поради необходимостта от едновременно лечение и klimaktericheskogosindroma осигури лекарство-индуцирана ендометриална regulyarnoyotsloyki (menstru alnopodobnoy-реакция). Naznachenieposledovatelno естрогени и прогестогени (за поне 10 дни в месеца), необходими за жени с интактна матка за предотвратяване razvitiyagiperplasticheskih процеси в ендометриума. Това proyavlyaetsyapreimuschestvo относително силен анти-естроген действие proizvodnyh19-norsteroidov особено левоноргестрел, включени sostavklimonorma, върху ендометриума.
Menstrualnopodobnye кървене tsiklicheskomrezhime HRT се счита за редовно, ако времето на началото на techenie3 последователни цикъла се различава с не повече от 3 дни и sovpadayuts край за получаващи фаза комбинация препарат. Според нашите данни, пациенти със запазена ритъм на менструация, те останаха regulyarnymiv 100% от случаите. Когато неправилен ритъм в менопауза жени терапия klimonorma възстановени месечно krovotecheniyav 88,4% от случаите, в други случаи реакцията не беше (в постменопауза пациента началото).
Предимства на трансвагинална ехография dlyavyyavleniya генитална патология при пациенти в напреднала възраст са очевидни, тъй като тя дава възможност да се справят с трудностите на попълване mochevogopuzyrya свързано със слабост на мускулите на тазовото дъно и вагинален opuscheniemstenok, както и наличието на затлъстяване, често harakternymdlya жените в тази възрастова група. Динамично наблюдение kazhdye6 месеца за 2 години за тазовата състояние с помощта на ултразвуково изследване, не са показали статистически значима izmeneniystruktury и яйчниците на фона klimonorma сравнение siskhodnymi данни. През първите 6 месеца от лечението при някои жени с менструалния otsutstviemsamostoyatelnyh склонни kuvelicheniyu (5,8%), дължината на матката повече от една година. През следващите месеци razmerymatki остава непроменен. На практика osobogovnimaniya заслужава HRT за жени с миома на матката iklimaktericheskim синдром. Съгласно пациенти ХЗТ могат да бъдат naznachenapri присъствие лейомиома (по-малко от 3) и intermuscular podbryushinnoylokalizatsii в етап регресия чийто диаметър не превишава 2,5 см под нормалния размер на матката. При избора на HRT predpochteniesleduet получаване на състав, който включва прогестоген norsteroidov (особено klimonorma). На фона хормон може да се наблюдава на всеки 6 mesneobhodim ултразвуков тест, тъй като в някои случаи (размножаващите миома), доколкото ни е известно, na8,9% тенденция за увеличаване на размера на лейомиомната първи mesyatsylecheniya. При липсата на допълнителни динамиката на растеж хормон заместваща терапия може bytprodolzhena.
Дебелината и еднородността на ендометриума се измерва с помощта на ултразвук (ендовагинална датчик) в началото и в дните kombinirovannoyfazy получаване klimonorma. Klimonorma прилага само под "линеен"ендометриума или с дебелина не повече от 5.4 mm, които не svidetelstvuetob патологични промени в лигавицата на matki.Dlya потвърди това преамбюла жени проведе вакуум разкъсванатаkyuretazhendometriya atravmatich солна кюрета Pipelle Cornier. За vyyasneniyasostoyaniya ендометриума сред комбинирана фаза шестия цикъл terapiiKlimonormom дебелина сравнително изследване "matochnogoeha" и в резултат на хистологично изследване на ендометриума.
Наличието в последните 12 таблетки klimonormai est-Roguin и прогестоген компоненти tsiklicheskieprevrascheniya индуцирани в ендометриума и до увеличаване на дебелината на средната 6,3 ± 0,7 мм. Морфологично модел на ендометриума, poluchennogov тези дни, което показва наличието на естроген-прогестин влияния проявява пролиферативни (37%) или секреторен (51,8%), промени в ендометриума и рядко (3.7%) атрофия. Хиперплазия на ендометриума атипия не се засича в никакъв случай. Така заболяване, ендометриален сгъстяване на фона на цикличен режим ZGTindutsirovano взети препарати, съдържащи прогестоген estrogennyyi компоненти и може да се сравни с izmeneniyamiv ендометриума възникващи при жени fertilnogovozrasta (фиг. 2).
Един от отсрочени метаболитни разстройства, които се срещат в около един на всеки три жени в отдалечената srokipostmenopauzy е postmenopau антре остеопороза - sistemnoezabolevanie характеризиращо се с ниска костна маса, narusheniemmikroarhitektoniki, което води до увеличаване на чупливостта на костите и фрактури predraspolozhennostik. Честотата на костни фрактури при жените 50-54 години и starshevozrastaet 4-7 пъти в сравнение с по-младите. Сред жените с остеопороза perelomamikostey открити в 70%.
Остеопороза след менопауза, се нарича "bezmolvnoyepidemiey"Освен загубата на костна маса настъпва постепенно idiagnostiruetsya след фрактури. С процес загуба kostnoymassy появата menopauzypri закономерен дефицит на полов хормон е силно ускорено, особено през първите пет години от менопаузата, както и 3/6 от една година загуба на кортикална и до 5% trabekulyarnoymassy (порести кости). В менопауза osteoporozeporazhayutsya с шуплеста кост (вертебрални органи, distalnyei секции про-ksimalnye на дългите кости, калканеуса, sheykabedra).
На директния ефект на полови хормони (естрадиол, прогестерон и тестостерон) в костите се извършва posredstvomsvyazyvaniya им със специфични рецептори на остеобласти (клетки-строители) и остеокластите (разрушаване клетки). Следователно, в настоящото vremyaprinyato наречен пореста кост "трета определени органи"за полови хормони. Сред така наречените Golden standartaantirezorbtivnoy терапия производителност HRT класира на първо място.
Когато се изследва състоянието на минерална plotnostikostnoy (BMD) през най Остеодензитометрия luchevoykosti наблюдавани при пациентите в група от 45 жени с диагноза остеопороза (намаляване на костната минерална плътност на 4-6%). Nafone на 12 месеца от лечението klimonorma определени kostnoytkani повишаване на теглото средно с 2.6 ± 0.5% в сравнение с оригиналните данни.
Резултатите показват, че antirezorb-tivnomeffekte klimonorma. Ясно е, че този ефект е включена в klimonorma на obuslovlenosobennostyu компоненти (estradiolavalerata и ляв норгестрела). Основният механизъм на действие се дължи estradiolavalerata сходство с endogennymiestrogenami метаболитен ефект и висока способност да се свързват към sobstvennymiretseptorami кост. Мускулно-защитен ефект на кумулативния ефект от прогестоген estrogenovpodkreplyaetsya - levonorgest реално изобразяване в комбинация с прякото действие на гестаген Ним dopolnitelnyyandrogenny ефект.
Можете да sdelatsleduyuschie заключения въз основа на тези резултати:
-Терапия klimonorma effektivnosnizhaet честотата и тежестта на симптомите на менопаузата при жените в менопауза, които са доказали да се намали IR.
- HRT не допринася за uvelicheniyumassy на тялото klimonorma и повишеното кръвно налягане.
- стабилност HRT klimonorma осигурява редовен менструален цикъл при жените по време на перименопаузата, която е истинската превенция на ендометриума giperplasticheskihprotsessov и потвърдено от ultrazvukovogomonitoringa и хистологично изследване на ендометриума.
- Kpimonorm няма сериозни странични effektovi няма отрицателен ефект върху биохимичната pokazatelikrovi.
- На фона на klimonorma терапия бележки uvelichenieMPKT 2,6% за годината.