Акушерство и ginekologiya- характеристики на функционирането на щитовидната жлеза по време на бременност

Напоследък много внимание се обръща на sochetaniyazabolevany щитовидната жлеза на (TG) на жени и бременност и, като следствие, неговото влияние върху състоянието на здравето на децата.

Според експерти, които, най-често срещаната причина за това е umstvennoyotstalosti недостиг на йод в организма. В nastoyascheevremya този факт дава голямо значение. Profilakticheskiemeropriyatiya в състояние да по икономически целесъобразен начин за кратко време населението znachitelnoozdorovit и на практика елиминира yoddefitsitnyezabolevaniya.

Заболявания на щитовидната жлеза в нарушение на неговата функция при жените причина snizheniefertilnosti, промяна на нормалния менструален цикъл. Бременни жени от тези родове се характеризират с висок процент на усложнения: ранна токсикоза, прееклампсия (54.5%), хронична vnutriutrobnoygipoksiey плода (22.7%), дискоординация труда (35,2%), преждевременно раждане (18.2%) заплашващ аборт.

При новородени, родени от майки с болести на щитовидната жлеза може да razvitieperinatalnoy енцефалопатия, анемия, фетална недохранване, най-често на централната нервна система (ЦНС) - хидроцефалия, микроцефалия, функционални разстройства iendokrinnoy система - вроден хипотироидизъм, хипертироидизъм.

В тази статия ще се съсредоточи върху физиологичната adaptatsiiSchZh бременност и да се адаптира към условията yoddefitsita- sochetaniyaberemennosti с йоден дефицит заболявания, дифузна toksicheskimzobom, хипотиреоидизъм, автоимунни тироидити и рак на щитовидната жлеза.

Физиологична адаптация към бременността и щитовидната адаптация в usloviyahyoddefitsita

През целия си живот tireoidnyhgormonov на човек нормално ниво е предпоставка за хармонично funktsionirovaniyatselogo тяло. Те имат ефект "калории-ген", vliyayutna сексуално развитие, менструални функция, овулация, razlichnyemetabolicheskie процеси, растежа и диференциацията на тъкани stimuliruyutsintez протеин.

Щитовидната играе важна роля в развитието на пренатална сложни процеси: участва в компенсаторни-адаптивна условия reaktsiyploda променят околната тироидни хормони okazyvayutvliyanie растеж и процеса осификация, образуването на плода CNS.

Видео: Ваксинирането по време на бременност

Fetoplacental бариера е относително непроницаем dlyagormonov и тироид-стимулиращ хормон (TSH) майка, която поставя fetalnuyugipofizano-щитовидната автономна система в позиция. Но се оказа, най-малкото, частични плацентата materinskoySchZh хормони, които са най-значимите в ранните етапи на ембриогенезата. Imennodisbalansu майка тироидни хормони по време на бременност pripisyvaetsyaveduschaya роля в развитието на невропсихиатрично detey.Krome нарушение на активност на плода жлеза зависи изцяло от postupleniyayoda от майката. Йод, тироидни антитела към тъкани, tireostatiki, пропранолол могат лесно да преминават през плацентата. Platsentavyrabatyvaet thyroliberine себе си. Но въпросите на функциониране на плацентата в момента все още не са добре разбрани.

Хормоните на щитовидната жлеза играят важна роля в целия майки gestatsionnogoperioda. Те стимулират функцията на жълтото тяло, което е важно за podderzhaniyaberemennosti в ранните етапи.

Активиране на щитовидната бременна поради три независими фактори, отразяващи физиологична адаптация към бременността на щитовидната жлеза:

1. Под влиянието на естроген I триместър настъпва свързващ глобулин (TBG) povyshenieurovnya тироксин, което води до vremennomusnizheniyu хормон свободна фракция в кръвта - otnositelnoygipotiroksinemii в 33% от случаите, т.е. понижено Т4 / TSH. Според механизма на "обратна връзка" поколение TTG се увеличава, което води, ВиК завой, за да се възстанови концентрацията на свободен gormonov.Primerno всеки трети концентрация жена на свободен тироксин (svT4) като по този начин се съхранява в долната граница на нормата, или дори nizhev условия йод дефицит.

2. човешки хорионгонадотропин (ЧХГ), vyrabatyvaemyyvo на бременност директно стимулира щитовидната zhenschiny.HGCh действа като мек TSH, защото на тяхната структура го blizokk. HCG предизвиква леко увеличение на svT4 privoditk и намаляване на плазмените TSH в I триместър на бременността. След etogosoderzhanie TTG се увеличава постепенно и да се остави в srednemudvaivaetsya сравнение с първоначалните стойности. NarastanieTTG обикновено се осъществява в рамките на нормативните стойности (<4 мЕд/л).Подобная динамика наблюдается более чем у 80% беременных.

Въпреки това, 20% от TSH може временно snizhatsyado долната граница на нормата (<0,2 мЕд/л), что свидетельствует оподавлении гипофизарно-тиреоидной системы. Кроме того, примернов 10% случаев с субнормальным уровнем ТТГ, т.е. у 1 - 2% всехбеременных, уровень свТ4 может превышать нормативные значения,способствуя развитию тиреотоксикоза в I триместре беременности.Этот синдром транзиторного тиреотоксикоза часто ассоциируетсяс неукротимой рвотой беременных.

За повечето здрави жени на стимулиращ ефект на ЧХГ по SchZhostaetsya минимална, краткотрайно, без клинично znachimyhposledstvy. Въпреки това, трябва да се помни, за индивидуален razlichiyahv структура ЧХГ рецепторен афинитет.

Необходимо е да се има предвид няколко ситуации, в които нивото на HGChmozhet покачване: по време на бременност, гроздовидна бременност и horiokartsinome.Po данни Poertl и др. (1998) 85 бременна намаляване urovnyaTTG са 28% и хипертиреоидизъм настъпва само 1% от този mozhnoobyasnit или повишени нива на TSH, или повишена ekskretsieyyoda. В същото време, когато нивото на TSH с hydatidiform мола (47%) и хориокарцином (67%) tireotoksikozrazvivaetsya в 1/3 случаи.

3. преференциално секрецията на трийодотиронин (Т3). Една трета zhenschinsootnoshenie T3 / T4 надвишава 0,025 на фона на бременността.

4. Промените в концентрацията на тироглобулин (TG). Една трета beremennyhuzhe I тримесечие на нивата на триглицеридите са над нормата. След syvorotochnyyTG продължава да расте прогресивно и от времето, rodorazresheniya2 / 3 жени имат повишени нива на триглицеридите в кръвта. Установено е, chtoprirost серум TG е формация prognosticheskiyfaktor на гуша по време на бременност.

5. Преди края не е да се проучи възможността дейодиран aktivnostiplatsenty (повишена плацентарната дейодиране на Т4). Uvelicheniepotrebnosti на хормони на щитовидната жлеза, наблюдавани по време на бременност, може да се дължи отчасти на ускорение на периферната metabolizmatiroksina или трансплацентарен трансфер на майката tireoidnyhgormonov.

Сред характеристиките на функционирането на щитовидната жлеза на плода трябва да бъде vydelitsleduyuschee: плода в околоплодна течност много по reversivnogoT3 (RT3), поради неговите продукти-увеличили драстично намалява deponirovaniekolloida, във връзка с които има висока чувствителност към йод blokiruyuschemueffektu.

Осигуряване фетален йод се дължи единствено materinskogoorganizma. Ето защо, в размер на консумирания йод пиеси vazhnuyurol по време на бременност. При жените без предварително tireoidnoypatologii маркирани главно намаляване на йод obespechennosti.Na фона на бременността, има допълнителни загуби на йод сметка на увеличаване на бъбречния клирънс, при разходи fetoplatsentarnyykompleks, като по този начин се гарантира производството на щитовидната gormonovploda. Йод дефицит предизвиква хиперплазия и хипертрофия kletokSchZh майката и плода, който е компенсаторна реакция, napravlennoyna поддържане на хомеостазата на хормони на щитовидната жлеза в организма.

Изследвания D. Glinoer съгласно белгийския населението, са показали, че дори умерено намаляване на йод (50 - 75mkg / ден в размер на най-малко 150 микрограма) в бременността води до snizheniyukontsentratsii svT4 в кръвта и увеличаване на секрецията на TSH.

Гестационен тиреотоксикоза - GTT (гестационна време gipertiroksinemiya- SHG)

Видео: bermennosti и алергии, хрема по време на цъфтежа

Концепцията е въведена от GTT Г. Glinoer и, според него, той otmechaetsyau 2-3% от всички бременни жени. Тя се характеризира с понижаване на TSH и povysheniesvT4. ниво HCG надхвърля 100,000 U / L (U / L). Клинично тежка токсикоза etosoprovozhdaetsya първата половина на състояние типичен beremennosti.Dlya спонтанна регресия по време 2MeS. В допълнение, GTT не влошава прогнозата на бременността, и в poslerodovomperiode не развиват базедова болест.

Понятието SHG се въвежда S. Tanaka. При определяне tireoidnoyfunktsii при скрининг на бременни жени използване radioimmunoanalizaobraztsov суши кръв се отбележи, че SHG разработен в 0.3% от случаите, и беше установено, че бременни жени с SHG kontsentratsiyasvT4 корелира с нивата на ЧХГ. В този случай, нивата на Т4 и ЧХГ bylidostoverno по-горе, и TSH - е по-ниска, отколкото при жените без SHG. По този начин, като се смята, че SHG се развива на фона на растящите нива tsirkuliruyuschegoHGCh.

Дифузната токсичен гуша (DTG) и бременност

базедова болест е по-рядко от GTT - 2 случая на 1000 души beremennostey.I ако гестационна тиреотоксикоза - ситуацията не е опасно за плода, на DTG - опасно, което води до нарушения по време на бременност, раждане на мъртво дете povyshayarisk, преждевременно раждане начало прееклампсия. Риск за увеличенията на плода в 2 лечение razapri добра майка и 9 пъти в ниско (Glinoer, 1998 г.).

За щастие, хипертиреоидизъм тежест отслабени поради polozhitelnogovliyaniya самата бременност. Добре известно е, че бременността okazyvaetimmunosupressivnoe действие DTZ, което води в някои случаи knepolnoy и временно освобождаване, което позволява понякога да отмени terapiyuv последните месеци на бременността. Налице е също така увеличаване urovnyaTSG, намаляване на йод (Glinoer, 1998), повишено загуби и прехода към плода през fetoplacental бариера.

Тиреотоксикоза плода е заподозрян в срок beremennostibolee 22 седмици, когато сърдечна дейност на плода prevyshaet160 бие / мин.

Нелекуваната хипертиреоидизъм увеличава риска от плода раждане с тялото maloymassoy (малък за гестационната си възраст, SGA), основната faktoramiriska в този случай са:

1) тиреотоксикоза повече от 30 седмици от бременността;

2) продължителността на базедова болест при майката повече от 10 години;

3) тиреотоксикоза заболяване преди 20-годишна възраст;

4) повишен титър на антитела на TSH рецептора.

В тримесечие II отслабени от тежестта на хипертиреоидизъм, но ostaetsyaproblema ефекти върху плода. Производството може да започне tireostimuliruyuschihantitel (TSH Ab) от плода.

В тази връзка, беше препоръчано да се открият тези антитела в krovimateri динамика в продължение на 6 месеца (D. Glinoer, 1998). Narastanieih титър след 20 седмица от бременността е prognosticheskineblagopriyatnym фактор за плода: развитие на едно дете може по-късно craniostenosis, хидроцефалия, синдром на тежка neonatalnogotireotoksikoza.

За да се диагностицира откриване на плода DTZ високо kontsentratsiytireostimuliruyuschih tireoblokiruyuschih и антитела в кръвта vozmozhnoopredelenie концентрации на тези антитела в кръвта vozmozhnoopredelenie концентрации на тези антитела на майката на майката, както тироидни gormonovs чрез hordotsenteza в ембрионален пъпна венозна кръв.

Необходима е премахването на хипертиреоидизъм по време на бременност. Prisochetanii DTZ и бременност преди началото на 80-те години provodililechenie тиреотоксикоза. Но нашата задача не е izlechenieDTZ майката е по време на бременност, както и за предотвратяване на плода vozniknoveniyau DTZ, аномалии в развитието и неблагоприятен изход от майка rodovdlya. В тази връзка, ние не използваме схемата "брави izameschay" и провеждане на една жена в минимални дози тиреостатици се използват само схемата на "блокиране" да държи tireoidnyhgormonov ниво на горната граница на нормата (D. Glinoer, 1998 г.).

Радиоактивно йод терапия е противопоказан по време на бременност, и хирургично лечение е показана в изключителни случаи prinevozmozhnosti лекарства, тежка лекарствена алергия, много голяма гуша, комбиниран с злокачествен процес в SchZhili ако е необходимо използването на високи дози tionamidov dlyapodderzhki euthyrosis. Най-безопасният период за vypolneniyasubtotalnoy резекция на щитовидната жлеза е най-II триместър на бременността.

Ако по време на кърмене, нуждаещ се от лечение, дозата naznachayutnizkie tionamidov на (150 мг пропилтиоурацил) във връзка svozmozhnostyu Входящите тиреостатици кърмата на бебето.

Хипотиреоидизъм и бременност

Ако непречистени хипотиреоидизъм, е много малко вероятно бременност и при бременност и здраво бебе в nelechenoybolnoy с хипотиреоидизъм е описан като казуистика. За данни ponimaniyaetih отново припомнят, че в ранните етапи на ембриогенезата do6 - 8-ма седмица от бременността се проведе под ръководството на materinskihtireoidnyh хормони, както и при пациенти с остър недостиг от тях абсолютно nevozmozhnani бременността или развитие на ембриона изобщо. В същото време, не esligipotireoz груб, и до 6 - 8 седмици на плода отива дори да е достатъчно на трийодтиронин, допълнително SchZhploda вече започва да функционира самостоятелно.

Balen А. А. Курц и отбеляза, че ако бременността, а след това, с изключение на районите с очевидната липса на йод, деца rozhdayutsyazdorovymi, въпреки възрастта на 7 години, те записват boleenizky интелигентност. Разбира се, ако е налице недостиг на йод, а след това в следващ velikaveroyatnost за развитие на тежки нарушения intellektualnoysfere нероденото дете.

Видео: Salutmed.ru 3D - 4D ултразвук

Субклиничен хипотиреоидизъм (TSH в рамките на 4.01 < ТТГ <10 mU/1, по данным D.A. Kontras) регистрируется у 5% популяцииЕвропы и 2% беременных в США (R. Klein и соавт., 1991). Это состояниевстречается и в регионах с йоддефицитом, и в регионах с достаточнымпоступлением йода, где это, вероятно, связано с аутоиммунным процессом.

Според Zograbyan и др., От усложнения при майки с dekompensirovannymgipotireozom в 31,5% от случаите се развива артериална gipertenziya.Eti цифра е намалена до 20%, ако се постигне euthyrosis posle20 тата седмица. При жени с компенсирана хипотиреоидизъм, когато pervomposeschenii лекар хипертония е отбелязано в 5,7% от случаите. Vozmozhnyeoslozhneniya плода с декомпенсирана хипотиреоидизъм - един porokirazvitiya, преждевременно раждане, спонтанен аборт.

Възможна пренатална диагностика на плода хипотиреоидизъм. Когато podozreniina развитие на гуша в плода се препоръчва колориметричен dopplerografiyaoblasti плода врата. През последните 15 години след въвеждането massovogoskrininga новородени в неонаталния състояние хипотиреоидизъм SchZhnovorozhdennyh станаха обект на внимание. Веднага poslerozhdeniya ниво на свободния Т4 при деца е правилна, T3snizhen (поради система незрялост дейодиране), TSH srazuzhe след раждането е нормално, но се увеличава в първите 24 часа zhizni.V за навременно откриване на вроден хипотироидизъм detis преходно щитовидната недостатъчност, нуждаещи се от диспансер nablyudeniis повтори радиоимунологично на щитовидната жлеза gormonovi TSH.

Необходимо е лечението хипотиреоидизъм и се провежда, обикновено с pomoschyuzamestitelnoy левотироксин терапия лекарства, които priberemennosti и кърмене трябва да се изчисляват в съответствие с ЕС нарастване на търсенето на лекарството, който е доказал вече в началото на 90-ти години.

Дори ако една бременна получи левотироксин за gipotireoidnogozoba, но живеят в ендемични райони, - това не изключва възможността за neobhodimostipriema калиев йодид. Въпросът може да доведе до следното: ако subklinicheskiygipotireoz причинено от автоимунен тиреоидит (както ние предлагаме davatyodidy бременна) не се усложнява от това дали в този случай AIT? Net.Ved ние предлагаме физиологична доза - 150 - 200 микрограма йод на ден и е дефицит от възобновяеми йод при бременни жени, живеещи условия на недостиг на йод райони, както и ние мислим за детето си. Naznachenieyoda препоръчва под формата на калиев йодид, 200 мкг или polivitaminnyhpreparatov съдържащ 150 мкг йод.

Автоимунните тиреоидит (тиреоидит на Хашимото) и бременност

Бременните жени често определят urovniantitel повишени на щитовидната жлеза, и по този начин е задължително да бъдат оценени funktsiyuSchZh. Ако антитела срещу щитовидната пероксидаза (TROAb) са положителни, 20% от бременните жени има болести на щитовидната жлеза, и в този sluchaemy говори за AIT. В TPO Ab-отрицателни жени е 6.8% sluchaevvyyavlyaetsya нарушение на функцията на щитовидната жлеза (Lazarus и сътр., 1998). В dannoysituatsii ще обсъди правилното недостиг на йод.

Бременност и антитела на щитовидната жлеза

Възможни трансплацентарни трансфер антитироидни антитела. Udet за майки с високи нива на антитела срещу щитовидната peroksidazedazhe с нормална функция на щитовидната жлеза, е налице повишена развитие риск zaderzhkiumstvennogo. наддаване на тегло при тези novorozhdennyhznachitelno по-малко. Степента на наддаване на тегло и poslerodov растеж при новородени от майки с антитела към щитовидна жлеза bylaznachitelno по-малко, отколкото в контролната група.

Тя също така е доказано, за увеличаване на концентрацията на антитела към SchZhzaregistrirovano при жени с повтарящи се спонтанни аборти.

В допълнение, за откриване на антитела (имуноглобулини TG TTG ingibiruyuschihsvyazyvanie рецептори, антитела стимулират функцията на щитовидната жлеза, антитела на щитовидната пероксидаза - ТРО време на бременност imeetprognosticheski важно, тъй като всяка трета zhenschinypri наличие на кръв се появява след раждане тироидит, за kotorogoharakterno следродилна преходно (рядко устойчив) narusheniefunktsii на щитовидната жлеза. в TF Николай данни, до 12% от жените са в poslerodovomperiode някои аномалии в състояние на щитовидната жлеза, а само в щитовидната polovinyiz тата нормализира състоянието на 3 години след раждането.

Взаимодействието с раждането тироидит vyyavleniemautoantitel на щитовидната тъкан, наличието на HLA-маркери и limfotsitarnoyinfiltratsiey щитовидната жлеза.

Ако тиреоидит следродовия, обикновено след 8 - 12 седмици poslerodov развиват преходно хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм след това (около средата на 19-седмица), и 6 - 8 месец vosstanavlivaetsyaeutireoz. Сред симптомите на хипотиреоидизъм са по-чести povyshennayautomlyaemost, депресия, загуба на памет, раздразнителност, suhostkozhi. Много рядко хипотиреоидизъм предшествано от хипертиреоидизъм.

Последните данни предполагат, идентифициране на нов протеин - ензим, с които е снабден йод в щитовидната жлеза - Na - J - simporter (NIS), който, чрез свързване към Na - К - АТР - аза гарантира и vydelenieyoda мляко в млечната жлеза по време на кърмене , Хората Сайто, заедно с антитела към TG и ТПО антитела могат да бъдат и на Na-J - simporter. Ако те съществуват, възниква въпросът: dostatochnoli кърмещата жена с AIT освобождава йод с мляко? Какво dolzhnobyt йод от разпоредбите на тази жена? Този въпрос в момента е vremyadiskutiruetsya.

Йод дефицитните нарушения и бременност

Най-често заболяване на щитовидната жлеза в Европа yavlyaetsyaeutireoidny гуша, който обикновено се намира в povyshennoypotrebnosti период на йод по време на пубертета, по време на бременност, лактация. Вегетарианството и свързаните disbalansbelkov също допринася за по-висока честота на гуша при бременни жени. Krometogo, възрастни развиват хипотироидизъм, умствено увреждане, намалена плодовитост, yodindutsirovanny хипертиреоидизъм, rozhdeniyarebenka риск с ендемична кретенизъм, повишаване усвояването на radioaktivnogoyoda по време на ядрени аварии, нарушена когнитивна функция.

На фона на недостиг на йод, ендемични гуша и gipotireozamogut нарушения възникнат във формирането на мозъка на детето, poskolkutireoidnye хормони влияят върху диференциацията и миелинизация на неврони, тяхната анимация, миграция и апоптоза. Тези нарушения са raznyyspektr прояви. По време на бременност увеличава samoproizvolnogoaborta на риска, mertvorozhdeniya- развитие на детето в бъдеще takihnarusheny като неврологично ендемична кретенизъм, proyavlyayuschiysyaumstvennoy изостаналост, сляпо-мутизъм, спастична диплегия, kosoglaziem- ендемична кретенизъм, микседем proyavlyayuschiysyagipotireozom, нанизъм.

Доказано е, че доза от йодид 500 мг / ден mozhetokazyvat неблагоприятен ефект поради възможно razvitiemtranzitornogo неонатална хипотиреоидизъм по Wolff Chaykovaputem ефект на инхибиране на секрецията на хормони на щитовидната жлеза на плода. Чрез rekomendatsiyamVOZ (преработен през 1992 г. в Брюксел на проблемите International Soveschaniipo йод в храната), понастоящем хранителна дневно potrebnostv йод е 150 мг при възрастни и 200 mkgu бременни и кърмещи жени (като калиев йодид, 200 UG / sutili мултивитамини препарати съдържащ 150 мкг йод).

Ефективно е използването на йод в комбинация с levotiroksinom.Pokazaniem комбинирано лечение е предназначен sindromyoddefitsitnogo гуша и изрази недостиг на йод история гуша inalichie.

рак на щитовидната жлеза

Когато планиране рак на щитовидната жлеза и стойност поддръжка бременност priobretaetosoboe, тъй като по-голямата броят на пациентите с tireoidnymineoplaziyami - са жени на възраст под 25 години. Позволете обидно продължаване на бременността може да бъде болен, радикална operirovannympo за диференцирани карцинома на щитовидната жлеза (главно - pappilyarnyyrak) за продължителността на следоперативния период повече от една година, priotsutstvii рецидиви и не по-малко от година по-късно posleoblucheniya йод - 131, при дози до 250 MCI. Според Г. Алкарас, неблагоприятно развитие по време на бременност и е установено, sodinakovoy за широката честотата население от процеса на бременността не е vliyaetna еволюция карцином. Бременност изход не зависи от преди predshestvovavshegobolee години радиация йод - 131 и не е свързан с otdalennymriskom на безплодието и малформации. риска от рецидив е повишен, ако първата бременност завърши със спонтанен аборт или история uzhenschiny има повече от 4 бременности.

Когато недиференцирани карциноми удължаване на бременността си е абсолютно противопоказано. Понастоящем vremyanaimenee изследвана комбинация медуларен карцином на щитовидната жлеза и beremennosti.Po очевидно понастоящем тази форма на рак, особено eesemeynye форми са също състояние, при което beremennostprotivopokazana.

При констатиране на възли в щитовидната жлеза при жените по време на бременност sleduetprovesti фина игла пункция биопсия, изключени сканиране radioaktivnymyodom. Ако диагностициран с рак на щитовидната жлеза, оперативната vmeshatelstvovo II триместър и според Rosen и др. (1985), в който и да е безопасна за бременни и плода време pritselnayabiopsiya.

Акцентира се върху данните, които vdobrokachestvennyh съдържанието на йод и злокачествени възли в щитовидната жлеза и гърдата zhelezerazlichno на, и се оказа, че в доброкачествени възли в molochnoyzheleze - много йод. Наблюдение Vassilopoulai-Зелин и soavt.v за 2 години за пациентите, диагностицирани с рак на щитовидната жлеза показва, че голям процент от жените (24 от 1013) в следващия 2y.o. след поставяне на диагнозата и операции имат рак molochnoyzhelezy. Така се стигна до заключението, че необходимостта obsledovaniyamolochnyh жлези в рамките на следващите 2 години след tireoidektomii.V завой на 18,911 жени, диагностицирани с рак на гърдата в zhelezytolko 11 са развили рак на щитовидната жлеза.

По този начин, за превенция и навременно лечение tireoidnoypatologii бременни жени значително ще намали щитовидната chastotuzabolevany както майката и бебето и ще sposobstvovatv значително подобряване на здравните резултати и intellektualnogopotentsiala нация.

Позоваването могат да бъдат получени от издателя.