Акушерство и гинекология локализирани форми на рак на гърдата: комбинирана терапия-запазване

Това стана възможно благодарение на активното въвеждане на kombinirovannyhmetodov лечение на това заболяване. Преди сто години Халстед смята, че хирургическа подход е единствената възможна variantomlecheniya при рак на гърдата.

Задаването Veronesi kvadrantektomiya позволява sohranitmolochnuyu жлеза, последвано от лъчева терапия е едно от: Първо значителни комбинирани терапевтични подходи.

Холандия Въз основа на концепцията, че вероятността obnaruzheniyaopuholevyh клетки, заобикалящи тумора тъкан директно zavisitot разстояние от първичен тумор kvadrantektomii sleduetschitat за да се постигне ефективен локален контрол на болестта, ietot хирургически подход се различава от лумпектомия или лумпектомия, който е основният обект на намаляване на обема opuholevoymassy.

През 1973 г. в Милано стартира рандомизирано изследване на ефективността на подход issledovaniepo органи в patsientoks малък първичен тумор: kvadrantektomiya regionarnayalimfodissektsiya + + лъчетерапия (литър) в сравнение с standartnoymastektomiey на Halsted. Изследването, което е vklyuchena701 пациенти, които завършват в началото на 80-те години: 352 пациенти vypolnenakvadrantektomiya (литър) и 349 - мастектомия (1). След 20 letnablyudeniya анализ на кривите на оцеляване демонстрира identichnyeotdalennye на тези терапевтични подходи независимо otrazmera първична лезия, тумор локализация и възрастта на пациентите (2). Освен това беше установено, че поведението на мастектомия sluchaevozniknoveniya локален рецидив не повлиява прогнозата.

Понастоящем kvadrantektomiya при лечението на рак на гърдата zhelezys максимален размер на тумора от не повече от 2.0-2.5 cm rassmatrivaetsyav алтернативен подход, който е задължително допълнена dolzhenbyt радиотерапия и аксиларна limfodissektsiey.Vse три компонента на този комбиниран метод predpolagaliradikalnost подход се използва като цяло: обект hirurgicheskogolecheniya заедно с лъчетерапия и пълна аксиларните limfodissektsieyyavlyalas отстраняване на туморни клетки от гърдата zhelezyi regionarnyh каза той. Резултатите от изследването показват, че Милано (3) целите са постигнати.

Друга инициатива Veronesi е разширяването на индикации за операции provedeniyaorganosohranyayuschih при по-големи размери molochnoyzhelezy тумор. Идеята е, че с помощта neoadyuvantnoyhimioterapii или предоперативно радиотерапия + himioterapiimaksimalno намаляване на размера на първичния тумор, че pozvoliloby изпълнява Nephron-съхраняващи хирургия. Предлага informatsiyapokazyvaet че локализирани форми на рак на гърдата horoshopoddayutsya химиотерапия, и в тези случаи вероятно е smyslsohranit тяло. Последните данни показват възможността vypolneniyatakih операции на пациенти с рак на гърдата с големи тумори след razmeramipervichnoy ги няколко курса himioterapii.V Veronesi и подготовка Bonadonna, които включват 226 (4) пациенти, предоперативна химиотерапия organosohranyayuscheehirurgicheskoe се оставя да се извършва обработка в 90% от случаите независимо ispolzuemyhhimioterapevticheskih режими. Въпреки това, този подход изисква vnimaniyak отделни части, включително степен на туморна регресия, оценена морфология и предоперативно идентификация vsehmikrokaltsinatov които трябва да бъдат хирургично отстранени допълнение putem.Bolee, трябва да се обърне специално внимание на esteticheskimaspektam че причина химиотерапия. случаи Vredkih, химиотерапия не могат да бъдат постигнати effekta.Eto той трябва да се яви навреме, за да svoevremennovypolnit мастектомия.

Последните проучвания са, че използването на неоадювантна режим лъчева терапия в комбинация с himioterapieymozhet бъде полезно за тумори с малък размер и pozvolyaetne само ограничават размера на хирургическа интервенция, но iuvelichit ефективността на химиотерапия. Този подход predstavlyaetsyaperspektivnym за по-нататъшно проучване, но на този етап pokane може да се препоръча в рутина praktike.Predoperatsionnaya онкологична химиотерапия, от една страна, намалява razmerypervichnoy туморни образувания, за разширяване konservativnyhhirurgicheskih подходи, от друга страна, той помага да се избере naiboleeeffektivny режим адювантна химиотерапия и може prekrasnoymodelyu бъде да тестват нови и различни цитостатици himioterapevticheskihkombinatsy.

Други комбинирани подходи при лечението на този zabolevaniyamogut изискват включването на пластични хирурзи в operatsionnuyubrigadu. Въпреки факта, че ние използваме kvadrantektomiyu prilokalizatsii тумор във всеки квадрант на гърдата, mnogiehirurgi предпочитат изпълнение мастектомия, когато opuholyahtsentralnoy локализация се дължи на факта, че поведението на "tsentralnoykvadrantektomii" То не предоставя добър естетически rezultatovoperatsii. За да се преодолее този недостатък, ние сме разработили техника sootvetstvuyuschayahirurgicheskaya. Тя включва отстраняване на зърното-areolyarnogokompleksa субекта на гърдата с паренхим конус vnizdo гръден фасция. Клапата се изрязва от жлезиста тъкан vnizhne-външен квадрант на гърдата е също до фасцията, но с опазването на кожата на върха на кръга. Rotiruetsyavverh капак за затваряне на дефекта с централното колело, peremeschaemoydlya затварящо положение ареола (5).

Необходимостта от добри естетични резултати да бъдат признати, тъй като тя е за се дава тази причина предпочитание на ispolzovaniyukonservativnyh хирургични подходи, отколкото мастектомия. Chastopatsientki по-малко развълнуван от присъствието на болестта, kotoroeoni счита лечимо, и по-притеснен за svoetelo и поиска незабавното възстановяване на формата не само porazhennoymolochnoy жлеза, но също така и контралатерална. Клиниката Веронези chastopredlagaetsya двустранно хирургия ("zerkalnayakvadrantektomiya"), Което, от една страна, тя подобрява esteticheskierezultaty и гарантира симетрия на млечните жлези, а от друга дава информация за състоянието на контра molochnoyzhelezy. Хистологично изследване на тъкан контралатерална molochnoyzhelezy помага за разкриване на патологични маркери assotsiirovannyes висок риск от развитие на рак. Друго предимство yavlyaetsyato, че премахването на Контра- "огледало" kvadrantamozhet да намали риска от рак в други molochnoyzheleze, тъй като в 50% от случаите на рак на двете млечни zhelezkartsinoma се развива по същия квадрант като първия opuhol.Bezuslovno, най-значимият резултат от двустранно kvadrantektomiiyavlyaetsya постигане пациент психологически комфорт.

Тясното сътрудничество на хирурзи, радиационни терапевти и spetsialistovv радиоизотоп диагноза възможно vnedrenieprintsipialno важно нов подход в хирургичното лечение на простатата rakamolochnoy - биопсия "пазител" лимфен възел. След това, ако лимфен възел е отрицателен, че е pokazatelemtogo че другите аксиларните лимфни възли като отрицателен, предложеният метод позволява да се избегне аксиларна limfodissektsii.Nesmotrya че аксиларна лимфна дисекция се счита vazhnymetapom в етапа на установяване на заболяването, сега umnogih пациенти с малък туморен размер на гърдата zhelezyposle лимфаденектомия разкрива само непокътнати лимфни възли.

Проучихме безопасността на този подход, т.е. капацитет "пазител"лимфен възел да се даде пълна информация за състоянието на други aksillyarnyhlimfouzlov и съответно възможността да се откаже provedeniyalimfodissektsii с непокътнат "караул" limfouzle.S тази цел 376 пациенти в пертуморни vvodili99Ts на площ, свързани с албумин. На следващия ден, "охрана"лимфен възел идентифицирани с помощта на грам-камера и отстранен от posleduyuschimprovedeniem пълна аксиларна дисекция. Morfologicheskoesostoyanie Активно Лечение в сравнение със състоянието на vsehostalnyh пазва лимфни възли. В 371 (98.7%) са в състояние да идентифицират patsientkinam охрана на лимфните възли и 359 (96,8%) от пациентите, за да се предскаже състоянието на други аксиларни лимфни възли. Vrezultate само 12 са открити (6.7%) фалшиво отрицателни sluchaevv група от 203 пациенти с отрицателен часовой лимфен възел (6).

Наскоро завършен рандомизирано проучване izucheniyubezopasnosti и ефективността на възел биопсия часовой лимфен и информацията се анализира.

Като цяло, проучването са включени 500 пациенти, рандомизирани whichwere в 2 групи. В първата група всички patsientkamprovodilas пълна аксиларна лимфна дисекция, а вторият - pervymetapom контролни биопсия на лимфен възел се извършва и в sluchaevovlecheniya си в неопластичен процес, следващата стъпка udalyalisaksillyarnye лимфни възли. Предварителните резултати svidetelstvuyuto, че от гледна точка на неговото съдържание, както това metodikane ниско стандарт аксиларна лимфна дисекция. Общо (обобщено) време на наблюдение на 281 пациенти с непокътнат охрана limofuzlami че пълното аксиларна лимфна дисекция не се извършва, sostavilo343 години (средно повече от 1 година), и все още не е имало нито един случай на рецидив zaregistrirovanoni от регионалните лимфни възли zony.My вярваме, че биопсия Активно Лечение е neslozhnoyprotseduroy, която не изисква специални умения и хирургични assotsiirovannoys нисък риск от фалшиво отрицателни резултати. Vnedreniedannogo подход в клиничната практика ще намали obschuyustoimost лечение чрез намаляване на времето на хоспитализация bolnoyi намалят косвените икономически разходи, възникнали в резултат на razvitiemoslozhneny пълна аксиларна лимфна дисекция - limfostazai ограничения на мобилността крайник.

Интраоперативен лъчева терапия (IORT) odnoyvazhnoy може да бъде друг компонент на комплексното лечение на пациенти с ранен stadiyamiraka гърдата. Теоретични основи на възможността за експозиция IORTyavlyaetsya vysokimidozami ограничена част от тялото. Вероятността за рецидив е известно, че много vysheimenno на първичния тумор резекция, отколкото в други kvadrantemolochnoy жлеза. От друга страна, IORT позволява sokratitkurs постоперативна лъчетерапия. В момента се клинично проучване, в което се разглежда ролята на IORT като алтернативен подход, за да замени стандартния лъчева терапия при жени над 50 Европейската InstituteOnkologii Позволява началните стадии на заболяването. Веднага след засегнати hirurgicheskogoudaleniya гърдата квадрант оперативна poleobluchaetsya единична доза от 10 Gy. Основната цел на това проучване issledovaniyayavlyaetsya началото и края на токсичност на IORT и vozmozhnostiposleduyuschey повишаване на дозата до 20-22 Gy. за напълно да zamescheniyastandartnogo курс на постоперативна лъчетерапия. Възможно е интраоперативно лъчелечение ще заемат достойно място атракция рак на гърдата.

Литература:

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio М и др. Сравнявайки radicalmastectomy с quadrantectomy, аксиларна дисекция и radiotherapyin пациенти с малки рак на гърдата. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.

2. Veronesi U, Salvadori В, Луини А, и др. Гърдата conservationis безопасен метод при пациенти с недребноклетъчен рак на breast.Long-дългосрочни резултати от три рандомизирани проучвания 1,973 пациенти. EurJ Cancer 31 (19): 1574-1579, 1995.

3. Zurrida S, Costa А, Луини А, и др. В quadrantectomy Веронези: утвърдена процедура за консервативната treatmentof earlybreast рак. Intl J Surg Инвест: в пресата.

4. Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, и др. Опазване surgeryafter първична химиотерапия в големи карциноми на breast.Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995.

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V, и др. А. Централна Малогабаридни рак на гърдата: как да се преодолее проблемът с зърното andareola участие. Eur J Cancer 8: 1093-1096, 1993.

6. Veronesi U, Paganelli G, Viale G. и др. Sentinel лимфен nodebiopsy и аксиларна дисекция при рак на гърдата: резултати в alarge серия. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999.