Onkologiya-

SM шивач

Руската онкологичен научен център кръстен NN RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Съкращения: DFS - свободно оцеляване, OB - общата преживяемост на рак на гърдата - рак на гърдата, ITRs - радикал мастектомия, RR - radikalnayarezektsiya, SRLE - секторна резекция с гърдата podmyshechnoylimfadenektomiey.

Празнува се 100 години от описанието W.S. Халстед radikalnoymastektomii, която носи неговото име (1). ПОДРОБНО ОПИСАНИЕ изкуство operatsiidal S. Хаагенсен (2). Операция дава надеждни резултати, и techenie40-80 си го е бил използван като стандарт за новоразработените операции sravneniyas. За да й Недостатъци otnosyatgrubuyu деформация на гръдната стена, което води до психологически travmubolnym. Понастоящем указания радикални mastektomiiostayutsya поникване първичен тумор лезия гръдния myshtsyi Rotter`a лимфни възли може също primenenieoperatsii пациенти BC в етап III неефективно predoperatsionnogolecheniya случай (3).

Patey D.H. и Dyson У. Х. през 1948 г., той е поискал modifitsirovannuyuradikalnuyu мастектомия различна от операцията Халстед sohraneniembolshoy гръден мускул (4). Няколко изследвания sravnivavshiheffektivnost две изпълнения радикал мастектомия, prodemonstrirovaliodinakovye резултати за DFS и OS в двете групи (5,6,7) .Въпреки, в едно изследване, разпределянето на групи от пациенти, ПЬ или III imevshihRMZh стъпки са показали статистически значими предимства 10- година преживяемостта на пациентите опериран в WS на обем radikalnoymastektomii Halsted (6). Следваща modifitsirovannoyradikalnoy изпълнение мастектомия H. Auchincloss (1963), при условие sohranenieobeih гръдните мускули и обем ограничение лимфаденектомия: udalyalaskletchatka странични до страничните ръбове на незначителни гръдния (т.е. само ниво I от Berg) (8). Модификация радикал mastektomiipo Madden J.L. предвижда запазването на двете гръдните мускули iudalenie влакна I и II нива на Berg (9,10).

През 1976 VV Vishnjakova публикувани (11) описание radikalnoyrezektsii - запазване на операция с тези, прилагани за lateralnyhlokalizatsiyah малък (3 cm) на тумори. Операция vklinovidnom ексцизия е 1 / 3-1 / 4 обем на гърдата, vklyuchayuschemopuhol, един блок с кожата, нивата на гръдния фасция myshtsyi влакна I-III в Berg.

През 1985 г., резултатите от оценката кооперативно issledovaniyastran-СИВ на хирургично лечение на рак на гърдата T1-2N0-1M0u 816 пациенти бяха прегледани: 230 пациенти извършват радикал mastektomiyapo W.S. Halsted (Група 1), 318 пациенти в група 2 - modifitsirovannayaradikalnaya Patey мастектомия, 218 пациенти трета група - radikalnayarezektsiya. 7-годишно RFS и OS производителност сравнима между gruppamine се различава значително (12).

От 1973 г., в Милано, в Националния институт за лечение на rakaprovodilos рандомизирано проучване, в което vklyuchalisbolnye с първичен тумор размер до 2 см. 349 пациенти bylavypolnena радикал мастектомия (група 1), 352 пациенти bylavypolnena kvadrantektomiya с постоперативна облъчване. Podkvadrantektomiey означава тумор изрязване с разлика от 2-3 см от здрави гръдната тъкан с основното фасцията и кожата, както и аксиларна лимфна дисекция на трите нива. Ако opuhollokalizovalas в verhnenaruzhnogo квадрант ilimfadenektomiya отстраняване на тумора направен ан блок. Statisticheskiznachimyh не са наблюдавани различия между групи от пациенти, въз основа на резултатите DFS работа (13).

И накрая, най-малкият обем на тъканите отстранен zhelezyoperatsiya гърдата - лобектомия (буца - тесто, тесто, еднократна) бе razrabotanav време допълнения Национален изследователски проект operatsiyna на гърдата и на дебелото черво (САЩ, NSABBP). Операциите sostoyalaiz два компонента: отстраняване на тумора и лимфаденектомия, kotoryevypolnyalis на две отделни секции. Всъщност opuholiproizvodilos отстраняване чрез дъгообразен разрез, orientirovannyypo кожна гънка, премахване на кожата и основната фасцията е neobyazatelnym.Limfadenektomiya извършва чрез разреза на кожата peresekayuschiypodmyshechnuyu област в хоризонтална посока. В issledovanievklyuchalis пациенти с тумори по-малко от 4 см gruppybolnyh бяха сравнени с различни процедури: 1) Lumpectomy, 2) лумпектомия + лъчетерапия, 3) модифицирани радикални mastektomiya.Pri лимфни възли се извършват адювант himioterapiya.Pri 5-годишно проследяване местно рецидиви на гърдата желязо razvilsyau пациенти на първата група в 28% от случаите, пациентите в групата на 28% от случаите. 5 години DFS и OS първата група са 63% и 85%, BO2 та група - 72% и 85% в група 3 - 66% и 76% (14). 12 letnierezultaty потвърди Основният извод: не е имало разлика в преживяемостта pokazatelyamOV и без далечни метастази между sravnivaemymigruppami. Над 12 години локален рецидив в гърдите след lampektomiirazvilsya 35% от пациентите след лобектомия с радиация - 10% от пациентите (15).

Проведено е рандомизирано сравнение на две операции, лумпектомия и kvadrantektomii се провежда Veronesi U. и сътр. (16). Изследването vklyuchalisbolnye максимален размер на тумора до 2,5 см, общо 705 пациенти са bolnyh.Vsem постоперативна облъчване. Оказа се, че развитието на далечни метастази и оцеляване в gruppahidentichny, но пациенти, претърпели лумпектомия местно retsidivrazvivalsya значително по-често, отколкото при пациенти, оперирани в obomekvadrantektomii: 7,0% спрямо 2,2%, съответно. Най-голямото materialvklyuchon вторичен анализ, проведен от рак на гърдата Съвместното групата issledovateleyrannego (ранно рак на гърдата Trialists` CollaborativeGroup). Базата данни включва информация за пациентите voshedshihv рандомизирани проучвания, проведени на рак на гърдата в цялата mire.Posledny анализ включва сравнение на 2468 пациенти, претърпели organosohranyayuschieoperatsii, с 2423 пациенти, претърпели радикална мастектомия (17). Според резултатите от ОМ и оцеляване без далечни metastazovv групи се сравняват са идентични.

U. Veronesi и сътр., 1995 (18), анализ на резултатите lecheniya1973 проследяват пациенти със средно 82 месеца, стигна до заключението, че размерът на тумора до 2.0-2.5 cm напълно възможно лечение provedenieorganosohranyayuschego. В групи пациенти работи vobome радикал мастектомия за W.S. Halsted, kvadrantektomiis лъчева терапия, лумпектомия с лъчева терапия, фигури радиация kvadrantektomiibez и не се различават един от друг. Chastotarazvitiya локален рецидив след лумпектомия с радиация terapieyi след kvadrantektomii без облъчване е значително по-висока chemposle радикал мастектомия с радиация и kvadrantektomii terapiey.Po Според Холандия Р.А. и сътр., 1995 (19), притежаващи organosohranyayuschegolecheniya при пациенти с рак на гърдата, лобуларен инвазивен карцином не soprovozhdaetsyapovysheniem риск от рак на рецидиви на гърдите на comparisonwith подобно лечение на пациенти с дуктален инвазивен рак. Vysokayachastota локален рецидив в гърдите след organosohranyayuschihoperatsy с постоперативна радиационна характеристика на bolnyhmolozhe 35-40 години. Според J. М. Kurtz и сътр. (20), в vozrastnoygruppe до 40 години локален рецидив, разработена в продължение на период от 5 години Б19% от случаите, и на възраст над 40 години - 9%. B.L. . Fowble ssoavt 1994 г. (21), при пациенти на възраст под 35 години са видели razvitiemestnogo рецидив в 40%, в ерата на 36-50 години - 16% през vozrastestarshe 50 години - в 13% от случаите, при средна продължителност на nablyudeniy4,6 година , Neff P. Т. и сътр., 1996, с медиана proslezhennosti5 години се наблюдава развитието на локален рецидив на възраст от 40 letv 24% от случаите, в продължение на 40 letv 6% от случаите (22). Според нашите dannymprovedenie опазването хирургия комбиниран с радиация terapieyne придружено от увеличаване на рецидив в сравнение с мастектомия modifitsirovannoyradikalnoy (23,24,25).

Guenther J.M. и др., 1996, описват подробно тактиката operativnogolecheniya пациенти с рак на гърдата с Т1-Т2 под 35 години, които имат секторни lechenienachalos гърдата резекция podmyshechnoylimfadenektomiey. При тези пациенти в 54% от случаите, когато признаците на заразяване се намират mikroskopiibyli причина chtoposluzhilo ръбове issechonnogo сектор за повторно ексцизия на резекция ръб (8%) и мастектомия (23%). Още 13% от общия брой на пациентите otsrochennayamastektomiya се извършва за локален рецидив. Като цяло, пациентите по-млади от 35 години, извършващи мастектомия okazalosneobhodimym в 50% от случаите, пациенти на възраст над 35 години - 21% от случаите (26).

При анализа на резултатите neizbezhnovstaot опазването хирургия е един много важен въпрос: наистина mestnogoretsidiva развитие в гърдите не увеличава disseminatsiibolezni на риска и бедни оцеляването, какъвто е случаят след radikalnoymastektomii (27)? Vishnyakova V.V., и др, 1986 (12) -. U. Veronesis и др, 1995 (18) -. Fisher Б. и др. 1995 (15) - obedinonnayagruppa изследователи ранен рак на гърдата, 1995 (17), не се намери такъв uhudsheniya- когато рецидив svoevremennovypolnennaya мастектомия (спасяване мастектомия), или за отстраняване на retsidivas повтарят облъчване нямаше спестяване на стойност за повечето пациенти. В резултат на това, когато се сравняват голям gruppbolnyh първоначално се обработва с различно локално лечение, vliyaniepoyavleniya местно оцеляване повторение изравни. Provedeniemnogofaktornogo анализ в допълнение към конвенционалната analiziruemyhfaktorov взети под внимание факта, че развитието на локален рецидив в molochnoyzheleze показва значително влошаване на оцеляването на пациентите имат локален рецидив (28,29).

Основно реконструкция на гърдата. Загуба на гърдата zhelezyposle радикална лек за рака не е tolkofizichesky недостатък, но също така и за жените е сериозен psihicheskoytravmoy, която има решаващо влияние върху поведението на неговия жизнен и обществото. Анализът показва, социално psihologicheskogostatusa (30), 30% от тези жени не може да приеме molochnoyzhelezy загуба. Вдишване onkologicheskogovmeshatelstva едновременно с постигне производство на рак на гърдата тяло vosstanovleniyaformy обещава операции модификация (31,32). Както пластмасовите компоненти такива операции naiboleeprivlekatelno използват rektoabdominalnogo напречна клапа (Prahl), което позволява да се създаде симулирана телесна sootvetstvuyuschegoobema без използването на ендопротезата (33).

През 90-те години един от най-атрактивните operatsiypri първичен рак на гърдата, използваем стана kozhesohranyayuschayamastektomiya с основно реконструкция на гърдата. Bolshinstvoavtorov отстранява тъкан блокове включва зърното-ареола комплекс, кожата над тумора в случай, че я otkrytayabiopsiya, цялата тъкан на гърдата, на аксиларните лимфни възли. Vosstanovlenieoboma жлеза постига измества rektoabdominalnym loskutomili алографт. Предимствата на работа се отнася prezhdevsego, високо kosmetichnost. В допълнение, в сравнение с organosohranyayuschimioperatsiyami, пълно отстраняване на жлезиста тъкан позволява izbezhatrazvitiya локален рецидив на тумора, свързано с vnutriprotokovymrasprostraneniem.

Палиативни операция може да се извърши kakpo жизнените признаци (кървене от дезинтегриращи тумора abstsedirovanie дезинтегриращи тумор), и с цел povysheniyakachestva жизнения в тези случаи е необходимо да се оцени onkologicheskuyusituatsiyu пациента като цяло. "палиативен" palliativnoymastektomii относително. Палиативни мастектомия vypolnyaemayau пациент с не далечни метастази или разпространяват ostayuschihsyaperspektivah заболяване потискане, е възможно, трябва да имат всички характеристики на радикал хирургия.

Хирургия за компресия на гръбначния мозък, възникващи в rezultatemetastaticheskogo гръбначни увреждания, извършва в два варианта: декомпресивна ламинектомия, резекция на прешлен. Повечето chastoporazhayutsya гръдни прешлени, най-малко - poyasnichnogoi още по рядко - на шийните прешлени (34). Първата и най-често simptom- локална болка, а след това - прогресивна мускулна слабост vplotdo парализа, сензорни нарушения, и пикочните defekatsii.V повечето случаи, темпът на развитие на симптомите измерени nedelyami.Pokazaniyami с операции са както следва: неефективността на лъчева терапия, повтаряне на компресия на гръбначния мозък след ефективното лъчевата терапия , гръбначния мозък компресия на костните фрагменти, за предпочитане, не туморна тъкан (35). Шансовете за възстановяване dvigatelnyhrasstroystv и функцията на органите на малкия таз, ако са запазени dekompressiyavypolnyaetsya в първите дни след пристигането им.

операция за отстраняване на метастази в мозъчни лезии, черния дроб, белите дробове, извършва рядко поради redkostyurazvitiya единствен метастази на рак на гърдата в тези органи. Решението за tselesoobraznostitakih операции следва да се основава на анализ на рак situatsiiu пациента като цяло. Възможно е да се предложи следната формулировка pokazaniyk такива операции: препоръчително е да се премахне един единствен (единично) метастази (и), ако по време на системна терапия шест месеца, той (те) не изчезват и се появяват нови метастази. Литература:

1. Халстед W.S. Резултатите от дейността за лечението на cancerof гърдата извършва в Hopkins Hospital Джонс от юни 1889 г. toJanuary 1894. Джон Хопкинс Хосп. Rep., 1894, 4, 297-350.

2. Хаагенсен C.D. Една техника за радикална мастектомия. Хирургия, през 1946 г., 19.1, 100-131.

3. Озбърн М.Р., Borgen P.I. Роля на мастектомия в гърдата cancer.Surgical клиники на Северна Америка, 1990, 70, 5, 1023-1046.

4. Patey D.H., Dyson У. Х. Прогнозата на карцином на отношението на breastin от типа на експлоатация на продукта. Br.J.Cancer, 1948,2, 7-13.

5. Turner L., Swindell R., Bell W.C., и др. Радикалната срещу modifiedradical мастектомия за рак на гърдата. Ан Роял Coll Surg, 1961,63, 239.

6. Maddox W.A., Carpenter J.T., закони H.L., и др. Дали radicalmastectomy все още има място в лечението на рак на гърдата? Арх. Surg., 1987, 122, 1317-1320.

7. AP Bazhenova, Madich К.К., Hahanashvili GN, прилагане операция Siharulidze A.V.Opyt Patey-Dyson рак на гърдата zhelezy.Hirurgiya 1987, N 4, 37-42.

8. Auchincloss H. Значение на разположението и броя на axillarymetastases в карцином на гърдата. Ан. Surg., 1963 158,37-46.

9. Мадън J.L. Променено радикал мастектомия. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.

10. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Променено радикал mastectomy.Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.

11. Vishnjakova VV На възможността за намаляване operativnogovmeshatelstva на звука в радикал лечение на рак на гърдата. VestnikAMN СССР, 1976, 2, 57-61.

12. Vishnyakova V.V., Киров С., Тодоров V. и др. Клиничното изпитване resultsof в рамките на СИВ на хирургическа methodsof лечение на млечната жлеза карцином. Neoplasma, 1986 33,5,631-639.

13. Veronesi U., Banfi A., Salvadori Б. и др. Гърдата conservationis лечение на избор в малък рак на гърдата: дългосрочна resultsof рандомизирано проучване. Eur. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.

14. Fisher В., Н. Wolmark. Limited хирургическа управление за рак на гърдата: коментар на NSABBP доклади. World J Surg. 1985.9, 5, 682-691.

15. Fisher В., Anderson S., Redmond С. К. и др. Повторен анализ andresults след 12 години на проследяване в рандомизирано клинично trialcomparing общо мастектомия с лобектомия с или без irradiationin лечение на рак на гърдата. N Engl J Med 1995, 333, 22,1456-1461.

16. Veronesi U., Volterrani F., Луини А., и др. Quadrantectomyversus лобектомия за малък размер на рак на гърдата. Eur. J.Cancer, 1990, 26, 6,671-673.

17. В началото на рака на гърдата Trialists` Collaborative Group. Effectsof лъчетерапия и хирургия в ранен стадий на рак на гърдата. Един overviewof рандомизирани проучвания. N Engl J Med 1995, 333, 22,1444-1455.

18. Veronesi U., Salvadori В., Луини А., и др. Гърдата conservationis безопасен метод при пациенти с недребноклетъчен рак на breast.Long план резултатите от три рандомизирани проучвания върху 1973 patients.Eur J Cancer 1995, 31А, 10, 1574-1579.

19. Холандия Р.А., Shah А., Хауъл А., Baildam след Христа, Bundred N.J.Lobular карцином на гърдата може да се управлява от гърдата-conservingtherapy. Br J Surg 1995, 82, 10, 1364-1366.

20. Kurtz J.M., Spitalier J.-M., Амалрик R. и др. Гръдни recurrencesin-млади жени и четиридесет. Int.J. Радиационна Онкология, биология, физика., 1988,15, 2, 271-276.

21. Fowble B.L., Schultz D.J., Overmoyer Б. и др. В influenceof младата възраст на изход в ранен стадий на рак на гърдата. Int J Biol RadiatOncol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.

22. Neff физкултура, Bear Х. Д., Пиърс C.V. и др. Дългосрочна resultsof гърдата опазване терапия за рак на гърдата. Ann Surg 1996,223,6, 709-716.

23. SM Taylor, AI Barkanov, IV Koptyaeva, KP Laktionov, IB. Moroshkin, NV Chkhikvadze. Кърмене консервативна терапия на rakamolochnoy: проблеми на първите години. Резюмета на-Всичко съюз симпозиум"Скрининг в ранното откриване на тумори на репродуктивната sistemyi провеждане лечение орган консерванти", Ленинград, 1991,78-79.

24. Laktionov KP, Тейлър SM, Barkanov AI и др. Organosohranyayuschieoperatsii етап рак на гърдата I-II. 1 конгрес на ОНД onkologovstran 3-6 Декември, 1996 г. в Москва. Конгрес материали. Част от 2,500.

25. Taylor SM, Laktionov KP Barkanov AI Koptyaeva I.V.Kosmetichesky ефект запазване операция за рак molochnoyzhelezy: изпълнени пациенти са по-склонни от лекари. Първо internationalsymposium пластмаса и реконструктивна хирургия в онкологията. Москва, Русия. Март 1997 г. 19-21 132.

26. Guenther J.M., Kirgan D.M., Giuliano А.Е. Предпроектно ofbreast-консервативна терапия на по-младите жени с гърди cancer.Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.

27. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattsson А., и др. Adequatelocoregional лечение на ранен рак на гърдата може да предотврати secondarydissemination. J Clin Oncol 1995, 13, 12, 2869-2878.

28. Whelan Т., Clark R., Roberts R. и др, ипсилатерални breasttumor повторение postlumpectomy е предсказуем на следващите смъртност :. Резултати от рандомизирано проучване. Следователите на Онкологична Група OntarioClinical. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30,1, 11-16.

29. Levitt S.H., Aeppli D.M., Nierengarten М.Е. В importanceof локален контрол на консервативно лечение на гърдата cancer.Acta Oncol 1995, 34, 6, 839-844.

30. Malygin EN, Marilova TY Психологически аспекти plastikimolochnoy жлеза. // В: "Въпроси пластична хирургия molochnoyzhelezy. (Сборник с доклади от конференцията)." Москва, 1989 г., стр.26.

31. VN Gerasimenko, Letyagin VP, VM Иванов и др. Ролята на plasticheskihrekonstruktivnyh операции в регенеративна лечение poslemastektomii жени за рак на гърдата. // Проблеми. Oncol. -1983, N10, 12 -15.

32. VP Демидов, Pak DD, VV Evtyagin Основно пластмаса molochnoyzhelezy използване musculocutaneous клапа latissimus myshtsyspiny при рак на гърдата. // В: "Последно problemyprofilaktiki и лечение на рак на гърдата (симпозиум Abstracts)."Санкт Петербург, 1993, 31-32.

33. Hartrampf К.Р., Scheflan М., Черно P.W. Гърдата reconstructionwith напречна коремна остров клапа. Plast. Reconstr. Surg.1982, V.69, 216-221.

34. Posner J.B. Неврологичните усложнения от рак. Фил., 1995.

35. Freilich R.J., Foley К.М. Епидуралната метастази. В: "Diseasesof гърдата." Фил. - N.Y., 1996, 779-789.