Хематология, остър агранулоцитоза

URL

Остра агранулоцитоза. Има два варианта - миелолитик (поради излагане на цитостатици ioniziruyuschegoizlucheniya когато се оказва пряко въздействие върху granulopoiesis клетки и стволови клетки предшественик на granulopoiesis) и автоимунна.
Сред автоимунна освобождаване агранулоцитоза:
· Симптоматично когато агранулоцитоза (симптом на libozabolevaniya - синдром на Felty - вариант на ревматоиден артрит, в която има спленомегалия освен агранулоцитоза и ставен синдром, поради хиперспленизъм).
· Придобита автоимунно агранулоцитоза обикновено gaptenovogogeneza когато самото лекарство не притежава mielotoksicheskimeffektom започва да играе ролята на хаптен, което провокира vyrabotkuklona лимфоцити с убиец mieloidnogorostka ефект върху клетки, по-специално клетки миелопоезата. Тези лекарства otnosyatsyapreparaty които са широко използвани в клиничната практика - аналгетици (аналгин, baralgin, pentalgin), сулфонамиди (бисептол) protivodiabeticheskiepreparaty, антитироидни средства (merkazolil), хлорамфеникол (хлорамфеникол).

КЛИНИКА.
Тъй като страда от зародиш гранулоцити и еритроиден и trombotsitarnyyrostki непокътнати, така пациент buduyu наблюдава proyavleniyavtorichnoy инфекция: стенокардия (ангина на гранулоцити е nekroticheskiyharakter), абсцес, пневмония, генерализирана инфекция с isepsisom.

Видео: Анна фуринов - хематология и трансплантация на костен мозък

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА.
· Апластична анемия. Ако пациентът има nekroticheskayaangina на mozheno обмислят три варианта - остра агранулоцитоза, апластична анемия, остра левкемия. При клинично изследване krovisnizhennoe броя на левкоцитите с апластична анемия относителна limfotsitozom.Pri в клинично изследване на кръвта са votlichie остра панцитопения агранулоцитоза.
· В остра левкемия, заедно с анемия, тромбоцитопения, левкопения mozhetbyt или левкоцитоза и Blastemia.
· Инфекциозна мононуклеоза. Много подобни клиника - висока температура, често некротична ангина, но обективно проучване mozhnoobnaruzhit признаци на лимфопролифия, защото, когато infektsionnommononukleoze ще лимфаденопатия задната шийни възли, nebolshayasplenomegaliya, хепатомегалия, ikterichnost склерата.

ЛЕЧЕНИЕ.
Време на съзряване на стволови клетки до седмица сегмент trebuetsya2. Ако изолат на пациента (стая пациент в sterilnuyuboksirovannuyu отделение) и да се реорганизират стомашно-чревния kishechnogotrakta, и да контролира възможно вторичен огнища на инфекция, няма нищо общо с него, той ще излезе от тази sostoyaniyav средно на 2 седмици.
В агранулоцитоза състояние да активирате нормално florykishechnika и обобщаване (colisepsis). Саниране е vnaznachenii нерезорбируеми антибиотик орално (antibiotikikotorye се използва за парентерално приложение - гентамицин, monomiksin, полимиксин В). добавена Mikostatiki. Всичко това rastvoryayutv дестилирана вода и се прилага перорално.
Когато броят на клетките е по-малко от 1 милиард за л дори ако patsientanet данни за инфекция парентерално антибиотици zhelatelnoperekryvayuschie цялата гама от микробна флора. Оптимално sleduyuscheesootnoshenie - цефалоспорини + аминогликозиди + ванкомицин (effektivenprotiv всички щамове Staphylococcus). От цефалоспорини - fortumdo 6 грама на ден, на аминогликозиди - амикацин до 1 г на ден, ванкомицин - 2 гр / ден. Задължителни mikostatiki паралелно парентерално, luchishim mikostatikom е амфотерицин В (определен от 0,5-1 мг / кг на ден).
Понастоящем съществуват лекарства, които стимулират стволови клетки sozrevanieunipotentnoy към granulopoiesis (granulotsitarnyykoloniestimuliruyuschy фактор или Neupogen, granulomonotsitarnyykoloniestimuliruyuschy фактор - Leykomaks). Чрез определяне на тези preparatymozhno ускоряват от агранулоцитоза продължение на 7 дни.

Множествен миелом.
Това клонална, В-лимфопролиферативно злокачествен zabolevaniesistemy кръв, морфологичен субстрат които са plazmaticheskiekletki произвеждащи моноклонални имуноглобулини. Tipichnayaplazmaticheskaya клетка: ексцентрично разположен ядро-yadrozreloe, с много кондензиран хроматин, образувайки prosvetleniyapohozhie върху колелото, има няколко kletki tsitoplazmas умерено просвета между тези клетки са открити limfoplazmotsitoidnyekletki - много малки размери. От клетки съдържат bolshoekolichestvo имуноглобулин А, клетките оцветени - plameneyuschie.Plazmaticheskie клетки се предлагат в различни степени на зрялост, и то ochenvazhny прогностичен фактор при мултиплен миелом. включване Takzheotmechayutsya в цитоплазмата - група от молекули immunoglobulina.Vstrechayutsyadvuyadernye клетки. Специфични морфологични характеристики otlichayuschihnormalnuyu плазмоклетъчен миелом тумор от броя net.Imeetsya стойност - в здрав човек plazmaticheskihkletok 1-3.5%, миелома 10% или повече. Това е важно, не морфология, и количество. Броят на делящите се клетки не е много голяма, primielome само 1% (40 до 50% на броя на здрави delyaschihsyakletok костен мозък).
Етиология и патогенеза. Тегло на тумора е автономна, eesvoystvennaya туморната прогресия. Всички faktorykotorye етиологичната причини развитието на злокачествени клетки клонинг deystvuyutna ниво стволови и обикновено това се случва при миелом.
Етиологични фактори миелома не е инсталиран, е по-вероятно да страдат lyudipozhilogo възраст. Често доминирана от мъже, много ниски zabolevaemostv Япония, както и много високи в черно. Има доказателства, че ioniziruyuscheeizluchenie може да бъде етиологичен фактор, но в същото vremyaissledovaniya честотата на множествена миелома население rayonovHirosimy и Нагазаки, не показва увеличени mnozhestvennoymielomoy на честота. скорост унищожаване не е ясна, но установено, че opuholevyyklon вече открити на ниво на В-клетки. В началото на клетките на popolneniepopulyatsii заболяване миелом се дължи на населението в-ранните kletok.V клетки zabolevaeniya миелом разделят рядко, когато retsidivedelyatsya много. се produtsiruetochen важен цитокин миеломна клетка - интерлевкин-6, и съдържа също retseptoryk това интерлевкин. Интерлевкин plazmaticheskihkletok причинява пролиферация така миелома (по-специално по отношение на retsidiviruyuscheymielomy) стимулиране на себе си. Интерлевкин vystupaetv в този случай ролята на автокринен растежен фактор. Този цитокин produtsiraetsyai костни стромални клетки на костен мозък и стимулира mielomnyekletki и действа като паракринен растежен фактор. Interleykinotvestvennen за активността на заболяването поток. Също mielomnyekletki произвеждат интерлевкин-1 бета, която е sostavnoychastyu osteoklaststimuliruyuschego фактор ostaklasty razrushayutkost. Това стимулира интерлевкин vyrabotkiryada стромални клетки на интерлевкин - intereleykina-6, интерлевкин-3, granulomonotsitarnogokoloniestimuliruyuschego фактор. Активирани Т-лимфоцити, IL-4 mogutprodutsirovat инхибира пролиферацията на миелом kletok.Interferon - алфа (произведен в здрави индивиди моноцити, макрофаги) блокира рецептора за интерлевкин-6 и по този начин основната връзка obrazomblokiruet патогенеза. Този препарат (reoferon, interon А) се използва за лечение.
Свойствата на миеломни клетки са същите като тези на плазмените клетки от здрави индивиди. Обикновено, плазмени клетки произвеждат антитела (имуноглобулини), тази функция се съхранява в миеломни клетки. В структурно immunoglobulinvyrabatyvaemy клетки от миелома не много по-различен от normalnogoimmunoglobulina от същия клас (първите имуноглобулини са otkrytyu пациенти с миелом). В immunoglobulinovkak разпределителната electrophoregram обикновено във всяка посока, като zdorovogocheloveka открива повече равномерно разпределение на имуноглобулин immunoglobulinov.Pik обясни с факта, че всички миеломни клетки identichnypo структура и произвежда имуноглобулин (G, А, М, Е и др.). Идентификация на такова откриване пик monoklonalnogobelka обади. Този протеин се нарича М-градиент парапротеин.
Съществува метод за идентифициране на класа имуноглобулини - elektroforezs имунни серуми към тежките вериги monoklonalny протеини. Клас monoklonalnogobelka определя като се позовава на тежките вериги (immunoglobulinasostoit молекула от тежките и леките вериги).
Имуноглобулиновите класове: A, G, D, Е, М. Най сред mielomdiagnostiruetsya миелом G (53%) А миелома (25%), миелома D (2%), Е. смята миелом IgM произведени по molodymikletkami - В- лимфоцити, и миелома не е типично.
Има biklonalnye миелом, когато два клона проверени ibyvayut миелом, който произвежда само леко клетка - primielome леки вериги (заболяване леки вериги). При тези пациенти monoklonalnyybelok кръв няма да се появи, общото ниво на протеин е нормално, но протеинурия. При такива пациенти, proteinuriibudet ниво зависи от размера на туморната маса и понякога dostigaet30-40 грама / ден, обаче, тези пациенти не са прояви nefroticheskogosindroma защото протеинурия поради не албумин (obespechivayutonkoticheskoe налягане).
Много рядко несекретиращ миелом.

Диагноза.
1. Откриване на М протеин (35 г / л) в серума и урината.
инфилтрация 2. костен мозък от плазмени клетки (bolee30% плазмени клетки в проба биопсия).
3. Допълнителни клинични симптоми, включително анемия, osteoliticheskieprotsesy в костите на скелета, увреждане на бъбреците и хиперкалциемия на.
4. плазмоцитом в материала за биопсия. Плазмоцитоза кост mozganablyudaeyut в много хронични инфекции и възпалителни protsessahv отсъствие на М протеин, който пречи на диференциация миелом smonoklonalnoy гамопатия с неизвестна етиология.
За миелом понякога характеризиращ тип растеж сарком (например prorastaniemielomy lekgo ребра в тъканта).
Синдроми възникнат при миелом:
· Синдром на хипервискозитет е причинено от прекомерно производство на имуноглобулин (монети колони, ускорено ESR). Клинично този синдром proyavlyaetsyana умора, слабост, сънливост, у patsientovso ангина може да предизвика влошаване на хода на заболяването.
· Синдром Osteodestruktivny. На първо място, страдат от плоските кости, тъй като това е мястото, където се намират центровете на хемопоеза и къде е proliferatsiyaopuholevyh клетки и по този начин osteodestruktsii появата на стимулация osteoklastovi на лезии. Първите клинични proyavleniyamiochen често са болки в гръбначния стълб, таза, черепа.
· Бъбречна синдром. На генезиса на бъбречни лезии в множествена mielomemnogoplanov. Имуноглобулините могат да бъдат депозирани в бъбречните тъкани с нарушена бъбречна архитектурен започне отлагане в kanaltsah.Belkovye депозити може да се състои от молекули на леки вериги, в iliprevraschennye амилоид. Когато процесът отива остеолитични vymyvaniekaltsiya които чрез кръвния поток и екскретира от бъбреците е prietom калциев отлагане - бъбречна калцификация. Pochechnoytkani инфилтрация може да се случи чрез клетките на миелом. Цитокини vyzyvaetproliferatsiyu гломеруларо мезангиални клетки и се появяват izmeneniyapo тип гломерулонефрит. В редки случаи, миелома kogdaidet висок добив на интерлевкин 1 възникне, когато началото yavleniyaHPN температура може да бъде (и обикновено не се характеризира с dlyamielomy треска). Genesis от амилоидоза при миелом точно същата като pripervichnom амилоидоза: и тук и там има клонинг plazmaticheskihkletok тези отделени леки вериги, които fagotsitiruyutsyakletkami макрофагите система и счупени такива sinteziruyutsyafibrilly амилоид, че otkladyayutsya тъкан. Когато mnozhestvennoymielome клониране на тези клетки се характеризира с всички свойства opuholevoyprogressii, с първична амилоидоза клонинг не напредва. Chastoimeet място амилоид поражение език, сърцето, ставите, сухожилията.
· Имунодефицитен синдром. Само в този заболяване otmechaetsyaugnetenie производство на имуноглобулин, нормален. Този синдром privoditk чести настинки и 90% от пациентите nablyudayutsyavoskhodyaschie пиелонефрит.

Видео: агранулоцитоза

КЛАСИРАНЕ миелом.
Миелом 1. Етап 1: (тумор тегло 0,6 кг). Neboli хемоглобин 100 гр / л, Имуноглобулин G не по-малко от 50 г / л, immunoglobulinaA не по-малко от 30 г / л.
2. миелом 2 етап (тумор тегло 0.6 - 1.2 кг). Хемоглобинът Neboli 85-100 г / л, имуноглобулин G е не повече от 50-70 г / л, имуноглобулин 30-50 г / л.
3. миелом 3 етап (тумор тегло над 1,2 кг). Хиперкалцемия osteliticheskie процеси. Хемоглобин по-малко от 85, 7 Gbolee имуноглобулин, имуноглобулин А повече от 5 г / л.

Клинико-радиационна класификация.
· Diffusion фокална 60% (остеопороза, фокални увреждания на костите)
· Координационно форма 20-30%
· Diffuse форма
· Склерозиращ форма
· Самотен миелом
· Висцералната форма
Първично форма на левкемична
Има една латентна миелом.
Има ли прогностични фактори, които позволяват да се предскаже debyutezabolevaniya текущата версия. Ако болният, най-злокачествената форма. Ако началото на заболяването plazmaticheskihkletok до 10%, по-често е в активна форма. Когато агресивен formeplazmotsitov повече. Агресивни форми са типични за plazmoblasty, зрели плазмени клетки са характерни за индолентен форма.
Серум бета-2 микроглобулин - светлина pervogoklassa верига HLA антиген, който присъства на повърхността на мембраната kletok.Eto микроглобулин освободения в кръвта, ако неговата концентрация vkrovi повече от 6 мг / мл, след това прогнозата е много неблагоприятно.
Ако има промяна в ляво, тя се счита за много zlokachestvennayamieloma.