Onkologiya-

DD пакет

ги MNIOI. PA Херцен Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Хирургично лечение на рак на гърдата е mnogovekovuyuistoriyu. Като се има предвид развитието на хирургически техники rakamolochnoy жлеза в исторически аспект, е възможно да се разделят на shestperiodov:

до 1867:. местно ексцизия.
1867-1875 GG. Отстраняване на цялата гърда и аксиларни limfaticheskihuzlov (Мур).
1875-1882 GG. Отстраняване на гърдата с аксиларните fastsieyi гръдни лимфни възли. (Volkmann, 1875, Grossmann, 1896).
стандарт радикал мастектомия (Halsted W., 1889- Meyer W., 1894).
superradical мастектомия. Отстраняването на гърдата с подключични, аксиларната, подлопатъчен, парастерналната, mediastinalnymii надключична лимфни възли и фибри (Urban J., 1951 Wangensteen O., 1952 г., и др.) В действителност това operatsiyuhirurgi вече не се прилага.
Разширяване радикал мастектомия. Млечната жлеза се отстранява spodklyuchichno-аксиларна, подлопатъчен blokomvmeste единично влакно с парастерналната лимфни възли (Margottini М., Bucalossi P., 1949- Veronesi U., 1962- Kholdin SA, 1955- BazhenovaA. P., 1961, и др. ).

Променено радикал мастектомия (Patey D., Dyson W., 1948- Madden, 1973).
Чрез запазване на операцията, включват:

секторен резекция млечна zhelezy-
секторен резекция на гърдата с аксиларна parasternalnoylimfadenektomiey-
секторен резекция на гърдата с отстраняване bolshoygrudnoy мускулна фасция и отстраняване на подключични, аксиларно и открити площадки podlopatochnyhlimfaticheskih
субтотална резекция на гърдата: отстраняване от 75% до 90% от жлеза на тъкан с аксиларните лимфни възли, podklyuchichnoyi подлопатъчен площ задържане на зърното-ареола kompleksai преходен пъти.
Първият хирург, за да започне да се премахне не само на гърдата, Noi аксиларни лимфни възли при рак на гърдата bylMarcus Aurelius Северин (1958-1656 двугодишния).

Le Dreen (1685-1770 GG.), За разлика от тогавашния разпространени vremyaucheniyu Гален, признато заболяване рак на гърдата vnachalemestnym, но по-късно се разпространява чрез лимфната putyam.On първо показа пътя molochnoyzhelezy регионално разпространение на рака.

Така първият опит за радикална мастектомия с лимфен възел udaleniemregionarnyh има повече от 350 години. Odnakoproshlo още 250 години преди радикална хирургия получи chetkieobosnovaniya, които бяха формулирани от Чарлз Х., Мур през 1867 година. положението, в което изрази не се губи интерес към nastoyascheevremya:

"достатъчно, за да се отстрани само тумора или всяка chastzhelezy, което е тумор на гърдата рак trebuettschatelnoy изтребване на цялото тяло"-
"опит да се запази кожата, което в известна степен е повреден, е може би най-вредна грешка"-
"по време на работа, че е желателно да се избегне не само narusheniyatselostnosti тумор, но и на неговото откриване"-
"аксиларните лимфни възли трябва да се udalenyodnomomentno с млечната жлеза без преминаване diverters limfaticheskihputey",
Тези идеи не веднага са се разпространили, но три години по-късно (1870) Листър направени значително подобрение в техниката udaleniyapodmyshechnyh лимфни възли, което предполага, кръст grudnyemyshtsy за по-цялостно отстраняване на подмишниците мазнини.

Volkmann (1875) 33 работи пациенти, и в 22 от тях, на гърдата pomimoamputatsii с кожата и гръдни фасция отстранява и аксиларните лимфни възли от тъканта от hodupodkryltsovoy вена. Фолкман счита ирационален опит udaleniyanadklyuchichnyh метастази, тъй като, според него, при тези пациенти, разбира се, вече има поражение отдалечени органи.

Наред с такива прогресивни посоки, докато vrazvitii хирургия на рак на гърдата, може да се отбележи и skepticheskoeotnoshenie този метод на лечение.

Така, съгласно Monro, след две години след hirurgicheskogolecheniya само 4 от 60 пациенти са имали не повтаряне на симптомите, съгласно Scarpa - 3 от 100 пациенти са излекувани, но от само 4 от dannymBoyer 100. McFarland в никакъв случай не от 48 dobilsyastoykoy ремисия.

Следоперативният леталитет по това време достига dovolnovysokih цифри, например, Джеймс Пейджет (1853), че е 10% от знаменит .u Winiwarter клиника Billroth само 4,7% за възстановяване bolnyhnablyudalos три години, а 82% рецидив скоро nastupilmestny. Три-годишната преживяемост без рецидиви се счита togdakriteriem пълно възстановяване.

споменати по-горе дела проправи пътя за развитие в kontseXIX век рационално, научно обосновани методи hirurgicheskogolecheniya злокачествени тумори на гърдата, който е довело до създаването на модерен метод за радикална мастектомия.

Сложността на проблема се дължи на факта, че дори и модерни kontseptsiiklinicheskogo развиващите рак на гърдата не може polnostyuobyasnit различни клинични прояви и разбира се opuholevogoprotsessa в конкретен случай. С други думи, няма условия за pokaesche научна основа на дългосрочна prognozaklinicheskogo поток от рак на гърдата при даден пациент, въз основа на която да се планират подходящо лечение.

Обширна клиничен опит позволява да се установи razlichnuyustepen агресивност на възлови или инфилтративния otechnyhform рак на гърдата, се идентифицират клинични прояви techeniyai различна чувствителност himiogormonalnoy преди и postmenopauzalnogoraka. Въпреки това, до края, за да разкрие причинно-следствена връзка etihyavleny и обосноваване патогенетичен лечение с научно pozitsiysegodnya не винаги е възможно.

Анализ на съществуващата научна концепция за рак molochnoyzhelezy развитие разкрива безспорен напредък в разбирането на явления slozhnyhbiologicheskih. По този начин, една от първите Холстед 1884 g.vydvinul понятието поетапно размножаване zhelezyot рак на гърдата първичен тумор в регионалната през колектора-аксиларна podklyuchichnyhi надключична лимфните възли. Това разбиране процес poetapnogorasprostraneniya му позволява да се развие klassicheskuyuradikalnuyu мастектомия с отстраняване на Sobe гръдните мускули лимфен система, която се разпространява към всички kontinentyi заема господстващо положение в много десетилетия.

Mc Доналд (1966), развитие на теорията на биологичната predeterminizma като основен биологичен растеж фактор harakterizuyuschegotemp на тумори на гърдата, то udvoeniya.Ono определено време може да варира в широк диапазон - 23-209 Dnei.pri агресивен през времето на удвояване на само 23 dnyai 2 години до размера на тумора достигна 1 см в диаметър, когато стане клинично определена. Освен това razvitieproiskhodit много по-бързо, като по този начин се увеличава veroyatnostvozniknoveniya регионални и далечни метастази.

Mc Donald вярва, че рак на гърдата - това biologicheskayasistema устойчиви на всякакви външни влияния срещу него, poetomulyubye терапевтични мерки не могат да имат значително vliyaniyana биологично програмирани за.

G. Fischer (1977) разглежда рак на гърдата като sistemnoezabolevanie, като се има предвид, че по време на клиничните прояви opuholrazmerom 1 см в диаметър вече е преминал в своето развитие от 30 до 40 цикъла на удвояване, което е достатъчно за generalizatsiiprotsessa. Едно проучване на степента на оцеляване 10-годишен, изглежда, dokazyvaetspravedlivost концепция за системно заболяване, какво от това? пациенти, които имат регионални метастази, починали след операция, която изисква използването на адювантна химиотерапия.

Оценка на биологичните критерии, като кинетиката на капацитет на растежа на тумора за ранно лимфната и хематогенно метастаза, степен на тумора не винаги vozmozhnas използват съществуващите диагностични методи.

Независимо от Холстед процедура, аналогична радикал mastektomiisamostoyatelno разработен Willy Meyer (1894), който predlagalobyazatelno включва едно устройство и гръдния незначителни. До 1901. той извършени в режим на тяхната мастектомия и 44 постигната при 25% от пациентите с тригодишен преживяемост без заболяване, че за vremenimozhno да се счита за значително постижение.

Проектиран Halsted радикал мастектомия и Meyer sravnitelnobystro утвърди и се превръща в основен вид рак hirurgicheskogolecheniya гърдата.

Впоследствие, въз основа на теорията на постепенното разпространение на рака на основата на появата на частния локален рецидив и развитието не metastazovv изтриете група на регионалните лимфни възли бяха razrabotanyrasshirennye операции не само с отстраняването на аксиларни-подключични, но парастерналната, надключична и медиастинални дори limfaticheskihuzlov (Халстед W., 1907 , Wangensteen О., 1949, Urban J., 1951 Kholdin SA, Dymarskii JL, 1975). Въпреки това, поради vysokoyletalnosti (8-10%) и е съвсем недостатъчни variantyhirurgicheskih ефективност такива интервенции не са широко използвани. Krometogo, в случая на метастази горе rasprostranenieopuholi ключицата е толкова значително, че изрязването nadklyuchichnyhlimfaticheskih възли са в състояние да ограничи неговото отлагане.

Интерес представяне досега parasternalnoygruppe да лимфни възли не е случаен, тъй като, когато lokalizatsiiopuholi във вътрешния половина на тяхната гърдата лезия metastazamivyyavlyaetsya в 10-40% от случаите. Има няколко техники vypolneniyarasshirennoy радикална мастектомия.

Intraplevralny метод. Млечната жлеза секретират един blokoms субклавиална, аксиларна, подлопатъчен limfaticheskimiuzlami влакна и заедно с част от osteochondral тъкан предната гърдите stenkis включване на интраторакални лимфни възли sosudovi париеталните плеврата.

Extrapleural метод, използван досега. На първо място етап извършва типично радикал мастектомия Holsteda.V I-ия междуребрие се изолира, лигира и се пресичат vnutrigrudnyesosudy. Отрежете нож II-V крайбрежната хрущял на региона на гръдната кост. Ребрата Peresechennyehryaschi куки изтеглят нагоре и едновременно udalyayutkletchatku, hilar лимфни възли и съдове. Otsechennyerebernye хрущяли по-близо до гръдната кост и шевове го fiksiruyutk.

На VIII Международен конгрес за борба с рака, sostoyavshemsyav 1962 в Москва, и в деветия Международен конгрес Рак, която се проведе през 1966 г. в Токио, разширена радикална mastektomiyapoluchila признат за принципно нова по-радикален рак на гърдата vmeshatelstvopri и беше признато, че vypolneniyarasshirennyh хирургични интервенции туморната локализация vtsentralnom и междинни части на гърдата. Той подчерта, че метастазите в лимфните възли парастерналната прогноза znachitelnouhudshayut.

В нашата страна, SA Холдингово дружество е инициатор на интервенции naparasternalnom лимфен колектор с радикална мастектомия.

През 60-те години на удължено радикална мастектомия извършва privseh, включително рак на етап IIIB. Впоследствие им staliprovodit само при относително ранните форми на рак: I, ПА и III етапи и IIB стъпка. От 289 пациенти, които byloproizvedeno разкриване парастерналната площ, усложнения otmechenyu 51 (17.6%) пациенти. От тях, 17 пациенти са развили пневмоторакс и 5 - перихондриум, а останалата част - гнойни рани и raskhozhdenieshvov (AP Bazhenova).

През последните години използването на ендоскопска метод udaleniyaparasternalnyh лимфни възли - sposobparasternalnoy Extrapleural дисекция - рядко се използва. В допълнение, радиационни парастерналната обработка зони като ефективно отстраняване ustupaetoperativnomu.

Във връзка с развитието на методи за радиация и лекарствени реакции, които могат да имат не само палиативен ефект върху opuholevyyprotsess, но също така и за насърчаване радикал лечение на hirurgicheskimmetodam лечение на рак на тази локализация различни изисквания.

Освен това, продължителността на живота на значителен брой onkologicheskihbolnyh в момента не могат да се срещнат bolnogoi общество, което е отражение на реалния напредък onkologicheskoysluzhby. Дошло е времето за лечение в онкологията staliponimat не само клинично излекуване, но vozvrascheniebolnogo дееспособно екип, семейство, за да продължите sotsialnomupolozheniyu.

През последните две десетилетия е имало нови подходи за lecheniyuraka на гърдата, свързан с намаляване на силата на звука, без да пречи operativnogovmeshatelstva радикално лечение. Тръгване от ustoyavsheysyav десетилетия агресивна хирургическа подход mozhnoobyasnit следните причини (Bazhenova AP и сътр., 1985- SemiglazovV.F. И др., 1992- Mossett С. и др., 1988 Амалрик R. и сътр., 1989 - Debniak В., 1997 Rissanen Т., 1998):

увеличаване на броя на пациенти с ранен стадий на рак на гърдата;
създаване на ефективна комбинация на хирургия и sluchevym himiogormonalnym vozdeystviem-
преглед на клиничните и биологични понятия opuholevogoprotsessa- поток
подобряване на функцията за диагностика.
Като функционални-съхраняващи операции са модифицирани mastektomiyapo алкохол, Dissonu (1948) с опазване на голям гръден мускул, като Madden (1973) при запазване на големи и малки мускули гръдни, мастектомия с аксиларна лимфна дисекция, прости операции mastektomiyai органи. експлоатация на органи допълва обикновено лъчетерапия или химиотерапия.

Ако ограничаването на операцията е била първоначално редки и chaschevsego разселени поради провала на пациенти от осакатяваща mastektomiiili тежки съпътстващи заболявания, при последващото намесата podobnyehirurgicheskie започва да прави все повече и повече в osnovnomiz козметични причини и свързаното с тях psihologicheskoyi социална рехабилитация на пациенти. С натрупването на podobnyhnablyudeny и задоволителни резултати са станали iskatteoreticheskoe учат допустимост на тези операции.

Още през 1972 мастектомия Holsteduvypolnyali при рак на гърдата на САЩ в 50% от пациентите, и от напитка - 30% през 1981 г. patsientok-. Холстед брой операции намалява до 30% и Алкохол vozroslodo 73% (Urban J., 1988).

Във Великобритания през 1986 гр. Въпросника 287 лекари operiruyuschihna на гърдата, той показа, че в етапа I и II рак те otkazalisot мастектомия Холстед и 64% ekonomnyeoperatsii работят.

В бившия СССР въвеждането на функционални съхраняващи операции iekonomnyh получена по-малко интензивно. Повече за III Vserossiyskomsezde онколози в Омск (1980), някои автори продължават работа schitatoptimalnoy провеждане икономичен операция при рак на етап I Холстед мастектомия и намерени неподходящи.

В MNIOI тях. PA Херцен операция да се пие и започна да се произвежда Мадън 1968 г., и ако делът на тези опции mastektomiiprihodilos 17% от 1980 пациенти, оперирани, а след това през 1989 г. този pokazatelvozros до 62%, а броят на сделките е намалял с Холстед за непълнолетни, които са между 69 % до 8%.

За да се оцени ефективността на разходно-ефективни операции, особено на органи за дълго време е трудно, защото raznoobraziyaterminologii хирургия, значителен брой variantovlecheniya, хомогенностите степен на процеса и nedostatochnogochisla наблюдения на отделните автори. Един от първите predstavitelnyhpublikatsy (Н. Стегнър, 1975) събира данни за 2572 пациенти с етап II хлорид и се обработва до 1972 е показано, че когато ekonomnyhoperatsiyah последвана от радиотерапия 5 години vyzhivaemostbolnyh варира от 50-56%. При обсъждането на тези данни spetsialnomsimpoziume в Страсбург през 1972 г., не са получили polozhitelnoyotsenki.

По-късно е имало по-окуражаващи резултати. В publikatsiiR. Clark и сътр. (1987) за периода 1958-1984. сред 1504bolnyh с I и II стадий на рак на гърдата organosohranyayuschieoperatsii постоперативна лъчетерапия оставя poluchitpri добър козметичен ефект на 5-годишно оцеляване от 84% от пациентите, 10 години - 72%, на 15 години - 56% и 20-годишни - Y43 % от пациентите. Резултатите не са по-лоши от posleradikalnyh операции. Публикацията Е. Montague и сътр. (1984) показва същите 10-годишни резултати в две групи I и II bolnyhs рак на гърдата етап: от 345 жени след organosohranyayuschihoperatsy и лъчетерапия и 728 - mastektomii.Mestnye рецидив след радикал наблюдава в тях приблизително еднакво често: v4,9% и 5,6% от случаите.

Рандомизирани клинични проучвания, проведени в Италия, САЩ, Франция и Англия през 70-80-те години. I и II в етапи А rakamolochnoy жлеза показа почти еднакво ефективни в обема organosohranyayuschegolecheniya секторна резекция limfadenektomieyi аксиларна жлеза с 60 Gy на радиотерапия и мастектомия за Холстед. В italyanskomissledovanii 10-годишна преживяемост без заболяване при пациенти с okazalasodinakovoy запазване терапия (77%) и мастектомия poHolstedu (76%).

През последното десетилетие, по-задълбочено изследване на биологична svoystvopuholi и въвеждане на ефективни методи за радиотерапия и himiogormonalnoyterapii позволяват широкото използване на извеждане не само запазване терапия за локално, но също така и в локално напреднал гърдата formahraka.

Анализ показва литературни данни, че в основата на избор е organosohranyayuschihoperatsy много фактори, предимно степен и етап на тумор избягване funktsionalnyhi козметични разстройства. В същото време, тя не винаги се вземат предвид такива dostatochnopolno важни прогностични фактори, като например тумор biologicheskieharakteristiki (тип и темпа си на растеж, многоцентрово, степен на злокачественост и разпространение дейност, sostoyaniegormonalnogo статус и имунологична защита), които mogutbyt използват като критерии за избор на пациентите за такива операции.

Опитът с употребата на операциите на органи в MNIOI тях. PA Gertsenapokazal че резултатите от 5-и 10-годишни за лечение на пациенти с локално и snachalnymi общи форми на рак на гърдата zhelezyne различен от лечение на пациенти с подобни групи ispolzovaniemradikalnoy мастектомия. Тези резултати могат да експресират mnenieo че увеличението на рак на гърдата източник метастази zhelezekak и радикал operatsiistanovyatsya конвенционален концепция, обаче оперативна vmeshatelstvane важни етапи на комбинирано заключението lecheniya.Etot се поддържа понятия J. MacDonald (1966) и (1977 V.Fisher ).

Научният напредък в oncomammology, въвеждането на висока точност diagnosticheskihmetodov и ефективни методи за лъчелечение и химиотерапия-хормонална терапия, atakzhe дълбоко разкриване на клинични и биологични свойства opuholipozvolyat в XXI век за лечение на рак на гърдата при пациенти с операции ispolzovaniemschadyaschih, водене символ на женственост.

Но все пак остава въпросът за това как dolzhenbyt обем на отстранения тъкан при извършване на резекция икономически операции, степента, в която тя трябва да otrazmerov зависи и локализиране на мястото на първичния тумор, в който sluchayahi до каква степен е необходимо да се извърши лимфна дисекция на neuhudshit прогноза на пациентите с живота да не се повдигат posleoperatsionnyhoslozhneny риска и в същото време се гарантира високо качество на живот на пациента, както и за получаване на надеждна информация за състоянието на limfaticheskogobarera.