Onkologiya-

Z.G.Kadagidze, V.M.Shelepova, AV Соколов

Руската Cancer Research Center. Блохин RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Добре известно е, че през последните 15 години, постигна голям успех лечение трофобластични неоплазми и зародиш рак opuholey.V центрове, специализирани в лечението на тези болести, за ефективност на лечението надвишават 90% от пациентите. Основната prichinaminablyudaemogo значителен прогрес, заедно с vnedreniemnovyh лекарства - цисплатин, VP16-213 т.н. -. Ratsionalnoeispolzovanie също туморни маркери.

Най информационен с зародишни клетъчни тумори schitayutsyaa-фетопротеин (AFP) и човешки хорион гонадотропин, б-субединица (Ь-ЧХГ).

AFP е гликопротеин с молекулно тегло от 70Kd. Това е физиологичен продукт на жълтъчната торбичка, черния дроб, стомашно-чревния тракт на плода. Повишените нива syvorotochnogoAFP при пациенти с тумори на тестисите зародишни клетки се първо obnaruzhenAbelevym през 1997 зародишни клетъчни тумори AFP produtsiruetsyaelementami ендодермален синус (жълтък торбичка) на. В deteystarshe година, както при възрастни, на серум AFP има verhnyuyugranitsu норма от 15 нг / мл (~ 10kE / л). концентрацията му може bytpovyshennoy в доброкачествени заболявания на черния дроб и nekotoryhzlokachestvennyh злокачествено заболяване. Най-често повдигнат urovninablyudayutsya с зародишни клетъчни тумори и хепатоцелуларен карцином, но понякога - за рак на стомаха, червата, жлъчен мехур, панкреас, бял дроб и (приблизително 20% от пациентите) .Poluperiod живот серум AFP след орхиектомия sostavlyaet4-5 дни.

HCG се отнася до гликопротеин хормон ММ 46 KD. Тя sostoitiz две ковалентно свързан субединици - А и Б, на kotoryhposlednyaya определя неговата уникална имунологично svoystva.Fiziologicheski ЧХГ, произведени в синцитиотрофобласт platsenty.V germinomas тя се формира структури ilisintsitiotrofoblasticheskimi трофобластични гигантски клетки. Kontsentratsiyasyvorotochnogo ЧХГ е в пряка зависимост от масата на тумора може да достигне няколко милиона E / L при rasprostranonnomzabolevanii. Смята се, че концентрацията от 1 U / L 10000 sootvetstvuetpriblizitelno туморни клетки. Някои netrofoblasticheskieopuholi също синтезират ЧХГ. Много високи концентрации, наблюдавани при syvorotochnogoHGCh hydatidiform мол ("моларен" бременност) и horionkartsinoma (97%). Нивата на серумния ЧХГ може bytpovyshennymi с панкреатични островчета и аденокарциноми kletochnyhopuholyah, тумори на дебелото черво и на тънките черва, черния дроб, стомаха, белия дроб, яйчниците, гърдата и бъбреците. При използване на ЧХГ kachestveopuholevogo маркер е много желателно да се определи svobodnoyb субединица (Ь-ЧХГ), тъй като повечето зародиш opuholeysposobny получаване на б-ЧХГ. ОБЛАСТ znacheniysyvorotochnogo нормално ЧХГ за мъже и жени в пременструалните - priblizitelno5 U / L, за жени в менопауза - 10 U / L. Половината zhizniintaktnogo серум ЧХГ е 16-24 часа.

В клиничната практика, тези маркери се използват за диагностика, мониторинг и прогнозиране на тестисите тумори на зародишни клетки.

Ролята на АФП и б-ЧХГ в диагнозата.

Скрининг за тумори на зародишни клетки не се препоръчва за общото население биохимична testamv. Когато klinicheskompodozrenii зародишни клетъчни тумори (на базата на ултразвук тестис данни палпация) определяне на туморни маркери могат да бъдат inogdapoleznym в диференциалната диагноза на злокачествени тумори епидидимит при пациенти с безболезнено подуване на izyaichek. Използване на маркери в допълнение към rentgenologicheskomui коремна ултразвук увеличава diagnosticheskuyuchuvstvitelnost срещу половите жлези, така и vnegonadnyh (медиастинален, ретроперитонеален, централна нервна система), тумори на зародишни клетки.

Комуникация с маркери патология. диагностика рак yaichkasostoyala проблем, особено в диференциацията и neseminomnyhgerminogennyh семином тумори. В момента този проблем е решен чрез използването на bolshoymere АФП и б-ЧХГ. (Таблица 1).

Таблица 1.
Наличието на АФП и б-ЧХГ в серум в зависимост от gistologicheskogostroeniya тумор.

Хистологичният структурата на тумора	АФП	б-чХГ
Семином чист вид	-	-
Ембрионален карцином чист вид	-	-
незряла тератома	-	-
тератосарком	+	+
Жълтъчната торбичка на тумора (ендодермален синус на)	+	-
Жълтъчната торбичка + друга	+	+/ -
horionkartsinoma	-	+
Horionkartsinoma + други	+/ -	+
лошо диференциран рак	+/ -	+/ -

Както се вижда от данните, всички пациенти с тестисите germinogennymiopuholyami в зависимост от наличието на маркери може да бъде razdelenyna две групи. Първата група (~ 20%) включват пациенти opuholikotoryh не произвеждат AFP и ЧХГ. Това семином (типично, анапластичен сперматозоидната), зрели тератоми и така наречения чист вид embrionalnyekartsinomy. Ако те съдържат синцитиотрофобласт гигантски клетки, може да бъде открито малко количество ЧХГ концентрация kotorogoredko надхвърля 75 MIU / мл предимно при пациенти с етап III zabolevaniya.Takim, липсата на маркери не изключва присъствието opuholevogoprotsessa. Втората група (около 80% от пациентите с тумори на зародишни клетки) включват "markornye" пациенти. Това са пациенти с opuholyamizheltochnogo торба произвеждащи AFP horionkartsinoma, produtsiruyuschimiHGCh и смесени тумори (карцином ембрионални или teratokartsinomys присъствие на други хистологични елементи) obychnoAFP производство и / или ЧХГ. Данните за чувствителността на маркери в съответствие с хистологичен вид ЕС на тумора са показани в таблица 2.

Таблица 2
Честота на тестисите зародишни клетъчни тумори с AFP>10kE / л, б-ЧХГ>5Е / л.

хистологична структура	АФП +	чХГ +
Non-семином
Ниски и средни диференцирани злокачествена тератома	70-72%	55-60%
зрял Тератомът	0%	0%
жълтък улица	64%	0%
трофобластичния диференциация	0%	100%
enclavoma	50-80%	50-60%
всички	60-80%	40-60%
gonioma
gonioma	0%	15-20%

Тъй като подходи към лечението на семином и neseminomnyh germinogennyhopuholey варират, определяне на AFP и б-ЧХГ е много vazhnoeprakticheskoe стойност, а често тези маркери са по-информативни от Доклада за патология. По този начин, от общо literaturnymdannym, високи нива на ЧХГ позволяват trofoblasticheskiestruktury признаване, неразпознати чрез рутинно Патохистологичните доклад, около 10% семиноми и приблизително 30% neseminomnyh germinogennyhopuholey. Практически няма съмнение, че ако повишени нива patsientovs семином HCG, туморите имат място да бъде neseminomnyeelementy които влияят на ефикасността на лечението и оцеляването.

Използването на маркери за спиране. В клиничната stadiiI оперативно лечение. Второто определение на маркери provodyatcherez 5-6 дни след операцията, за да се изчисли времето на полуразпад zhiznisootvetstvuyuschego маркер. По този начин, инсталиран klinicheskistadiya заболяване може да се потвърди с обратна сила eslikontsentratsiya маркер намалява в съответствие с половин egozhizni. До 1997 г., клиничното и патологично стадиране germinogennyhopuholey само въз основа на разпространението zabolevaniyav в зависимост от системата TNM. Следователно, провеждане орхиектомия е необходимо за тумор stadirovaniyapervichnoy за klassifikatsiiN и М - рентгенография на гръдния кош и таза bryushnoypolosti. Определяне на базовата линия (преди лечение) нива на АФП, ЧХГ и LDH се препоръчва за клинична практика при osnovaniirezultatov, получена в хода на задълбочени изследвания, vklyuchavshego5000 пациенти с тумори на зародишни клетки и държани podegidoy международна група за изследване на зародиш opuholey- IGCTCG (Международната зародиш клетъчен тумор Collaborative Group ) .Тези маркери, които формално не са включени, както се изисква в постановката на Mezhdunarodnuyusistemu тумори на зародишни клетки, но благодарение ihopredeleniyu преди и веднага след орхиектомия, процентът на грешки кли icheskogostadirovaniya възможно да се намали от 50% до по-малко от 15%.

Ролята на маркерите в лечението и наблюдението на пациентите.

Рационално използване на маркери, разположени пъти според етапа на заболяването.

Стъпки 1А и 1В. След ингвинална орхиектомия предпочитани пред ретроперитонеален лимфна дисекция, е да следи bolnym.Naryadu клиничен преглед и радиационна issledovaniemorganov гърдите трябва да се провеждат редовно opredelenieopuholevyh маркери: месечни през първата година след орхиектомия, а след това на всеки 6 месеца в втората и третата години , Ако след orhektomiiurovni AFP и б-ЧХГ остава повишена и полуживот markorovuvelichen, въпреки факта, че съгласно компютърна томография, остатъчен тумор не може да бъде открит, има висока veroyatnostotdalonnyh metastazov- докато системна химиотерапия ще predpochtitelneepo сравнение с ретроперитонеална лимфна дисекция ,

Етап II. След отстраняване на ретроперитонеални лимфните възли, и или а) provedeniya3-4 цикъла химиотерапия, или б) от 2 adyuvantnoyhimioterapii цикли непосредствено след дисекцията - в двете sluchayahmonitoring пациенти трябва да включва, заедно с физически и rentgenologicheskimobsledovaniem, определяне на туморни маркери: месечно techeniepervogo година на всеки 3 месеца по време на втората година и 1 изолатор 6 месеца по време на третата година.

Общата етап II и III. Темпът на спад opuholevyhmarkorov след химиотерапия прогнозира отговор на лечението. Ustoychivoepovyshenie ниво маркер или удължаване на половин период от живота си през първите 6 седмици след специфична химиотерапия посочи narezistentnost тумори и лоша прогноза. Пациенти с ostatochnoyopuholevoy маса след лечение с химиотерапия могат да бъдат podvergnutyoperativnomu. Въпреки това, в случаите, в които нивата на markorovustoychivo увеличават, пациентите често са неизползваеми, и вместо да ги показва от химиотерапията работа.

Neseminomnyh зародишни клетъчни тумори съдържат различни видове kletok.Pomimo, туморът, който синтезира както на маркера в hodelecheniya може да премине към производство на само един от тях. Това се случва, че bezmarkornaya преди лечението започва при рецидив на тумора produtsirovatodin или двата маркера в големи количества. Затова neobhodimovesti следена с два маркера - като АФП, б-ЧХГ същото. Трябва също да се отбележи, че в туморни клетки с smeshannymtipom намаляване на концентрацията на АФП и ЧХГ след b- rezektsiiotrazhaet съответно намаляване на туморната маса, намаляване на нивата на vremyakak маркери след химиотерапия отразява lishpovedenie маркер-позитивни клетъчен тип.

След пълното отстраняване на тумора нива маркери трябва snizhatsyado нормални стойности, в съответствие с техните животи половина: за АФП <5 дней, для ХГЧ - 1- 2 дня. При стадии I в случаенесеминомных опухолей рецидив после операции наблюдается с частотойпримерно 30%- поэтому требуется тщательное наблюдение за пациентом.При наблюдении, если маркёры в норме, заболевание отсутствует.Если же наблюдается выход клиренса маркёров на плато или его замедление,то это свидетельствует об остаточной активной болезни. Устойчивоеповышение уровней АФП и ХГЧ после орхэктомии показывает, что опухольне ограничена яичком, и необходимо проведение первой линии химиотерапии.Общепризнанно, что повышенные концентрации опухолевых маркёровнесовместимы с ремиссией и свидетельствуют о прогрессированиизаболевания задолго до клинического диагностирования рецидива(за 1-6 месяцев). "Положительные" маркёры или нарастаниемаркёров даже в отсутствии клинических или радиологических находокподразумевают активную болезнь. Повышение маркёров является основаниемдля начала лечения. При мониторинге больных повышение АФП и /илиХГЧ является первым индикатором рецидива приблизительно в 50%случаев. Параллельное определение АФП (верхняя граница нормы 10кЕ/л) и ХГЧ (верхняя граница нормы 5 Е/л) даёт диагностическуючувствительность в отношении рецидива 86% при специфичности 100%-положительное прогностическое значение 100%.

Въпреки това, нивото на маркери са в нормални граници, не винаги изключва прогресия. Периодично тумор mozhetpriobretat други биологични функции, обаче pervonachalnomarkor-положителен туморен маркер може да стане otritsatelnoy.Pri много малък обем на тумора, или на микрометастази zreloyteratome могат също да бъдат получени чрез фалшиво отрицателни поведение rezultaty.Neadekvatnoe (намаление на туморни маркери преувеличено на туморната маса) е обяснено чрез селективно razrusheniemmarkor произвеждащи клетки, изложени на химиотерапия. Otritsatelnoeprognosticheskoe стойност е 87%.

Има и фалшиво-положителни резултати markorov.Chasche често те са свързани с лизис на туморни клетки в отговор naintensivnuyu терапия и са преходни. Увеличаването urovnyaAFP може да се случи по време на чернодробна недостатъчност.

Ролята на маркерите в прогнозата.

Констатации по ретроперитонеални лимфни възли показват лоша прогноза, vklyuchayuschiymetastazy до черния дроб, костите и мозъка, АФП > 1000 CFU / л, ЧХГ >10000ME / л, туморна маса в медиастинума от 5 см в диаметър и 20 И повече възли в метастатични белите дробове. IGCTCG ispolzovatsistemu постановка предвижда клетъчни тумори метастатичен зародиш (като семином и neseminomnyh), въз основа на фактори prognoza.Eto позволява тумор разделени на 3 групи - с добра среда лоша прогноза - в зависимост от opuholevyhmarkorov концентрация, както е показано в таблица 3.

Таблица 3.
Принос на туморни маркери в класирането на прогнози metastaticheskihgerminogennyh тумори

	Концентрацията на туморни маркери
Група prognoza1	AFP (KE / л) ЧХГ (U / L) LDH (X RR) 2
Добър (S1)	<1 000 <5 000 <1.5 x (RR)
Sredniy (S2)	От 1 000 10 000 от 5 000 до 50 000 от 1.5x (RR) до 10х (RR)
Bad (S3)	>10000 >50000 >10 х (RR)

1) - S, серумен маркер
2) - концентрация LDH се изразява като продукт от горната граница sootvetstvuyuschegoznacheniya позоваване граница (RR- Референтен обхват).

Предлаганата система също така дава възможност за местоположението на тумора (тестиси, ретроперитонеална област, медиастинума) и наличието или отсъствието vnelogochnyhvistseralnyh метастази. За тези три групи прогностични chastotabezretsidivnogo период и средната преживяемост е съответно: за S1 - 89% и 92% за S2 - 75% и 80% за S3 - 41% и 48%.

Когато се препоръчва медицинско наблюдение, за да се определи poluperiodzhizni АФП и HGCH- нормализиране на два маркера (AFP 5 дни, HGChza 1-2 дни) предполага благоприятна прогноза. Пациентите spoluperiodom живот АФП повече от 7 дни и / или HCG за повече от 3 chastotavyzhivaemosti много по-ниски дни. Прогноза rasprostranonnyhgerminogennyh тумори система беше значително подобрена благодарение на Обединеното кралство Великобритания Медицински ispolzovaniyarazrabotannyh ResearchCouncil - MRC - комбинирани прогностични критерии, vklyuchayuschihanaliz полупериод маркери (Таблица 4). Въз etogopatsienty също разделени на 3 групи.

Таблица 4.
Прогнозната класификацията на метастатично germinogennyhopuholey базирани на прогностични критерии UK MRC и izmereniiopuholevyh маркери.

	въз основа на класификацията на		процент на оцеляване 10-годишен
Прогнозата за група	Прогностични критерии UK MRC	Half Life маркери
добър	Добър риск	нормално ("добър")	96%
среден	Добър риск	Нормално половин живот ("добър")	64%
	Лош риск	Повишена половин живот ("лошо")
лошо	Лош риск	увеличаване ("лошо")	28%

По този начин, тумори на зародишни клетки са уникални например integratsiiopuholevyh маркери в диагностиката, постановката и мониторинг Terapii.pri диференциална диагноза чисти семиноми и тумори с повишени нива на ЧХГ trofoblasticheskimielementami по-убедителни от gistologicheskoezaklyuchenie, че е от значение за терапията. Освен това, определянето на туморни маркери, по-точно postavitstadiyu заболяване. Кинетика на маркери по време на първите 6 nedelhimioterapii осигурява важна прогностична информация. В patsientovv опрощаване повишаване нивата на АФП и ЧХГ може да предскаже retsidivza няколко месеца преди неговата клинична диагноза. Opredeleniemarkorov показано в оценката на отговора към терапията, както и тяхната normalizatsiyayavlyaetsya предпоставка за успешна операция след излагане на химиотерапия.