Onkologiya-

Уилям Г. Джоунс

Лийдс Учебна болница NHS Trust, Cookridge болница, Лийдс, Великобритания

източник RosOncoWeb.Ru

Рак на тестисите е сравнително рядък тумор, и обикновено praktikuyuschievrachi рядко се сблъскват с това заболяване. Като правило, rakomyaichka болни хора в трудоспособна възраст от 15 до 50години [1]. Клиничната картина на заболяването се развива симптоми, дължащи се на наличието на първични и метастатични тумори на тестисите, или комбинация от тях. Най-честите симптоми на първичен тумор болката yaichkayavlyayutsya, увеличаване на размера или орган го подуване с poyavleniemv осезаем образуването на тумори. Тези симптоми vstrechayutsyau 80-90% от пациентите, [2]. Само 10% от пациентите се оплакват от болка, chastosilnye свидетелства за нарушение на туморната маса, krovotecheniiili на сърдечната тъкан в тумора или едновременна остра epididimite.Chasto историята на пациенти, има индикации за скорошно travmuoblasti скротума. Пациентите могат също така съобщават, че porazhennoeyaichko наскоро промени в последователността и размер, става все по-гъста, или по-рядко, като става по-мека и по-малка (поради атрофия). Често пациентите съобщават за чувство на тежест стана скротума или тъпа болка в долната част на корема или скротума. Neredkopervym открива образуването в тестисите и настоява konsultatsiivracha сексуален партньор на пациента. В 5% от случаите, единственият simptomomzabolevaniya може да бъде болка в гърба. Това е много често и nespetsificheskiysimptom в тази възрастова група, но може да се proyavleniemmetastazov рак на тестисите [3]. Около 3% от пациентите показват признаци на гинекомастия, която възниква в резултат на секрецията на туморна тъкан znachitelnogokolichestva хорионгонадотропин [4].

Често симптомите, свързани с наличието на метастази, preobladayutnad симптоми на тестисите лезии. Тежка болка в гърба може да се увеличи svidetelstvovatob ретроперитонеални лимфни възли, които притискат koreshkinervov или участие на псоас мускул. Често vstrechayutsyazheludochno-чревни симптоми, загуба на тегло, понякога са намерени в коремната туморна маса polostipalpatorno. Rasprostranenieopuholi над диафрагмата може да доведе до откриването на лявата nadklyuchichnoyoblasti видими туморни маси и оплакванията на хриптене, болки grudnoykletke [5]. Много рядко пациентите се оплакват от болки в костите, с произход метастатични лезии на скелета. В процеса на зацепване на симптомите на централната нервна система изглежда povyshennogovnutricherepnogo drugienevrologicheskie налягане епилептиформени припадъци или симптоми. Над 50% от пациентите с несеминома i25% с семином са метастази да отидеш на лекар, kotoryeklinicheski прояви само в 10% от случаите.

За диференциална диагноза на различни патологични obrazovaniyv скротума ултразвукова диагностика [1,6] може да се използва .Vvidu че рак на тестисите има кратък клетка удвояване (за несеминома средно 3 седмици), туморът може uvelichivatsyav размер много бързо. Ето защо е особено vazhnymbystroe посока на пациента към специалист. Това osobennokasaetsya пациенти с дългосрочна не могат да бъдат решени пациенти gidrotseleili epididimoorhitom не реагират на лечението antibiotikamibolee 2 седмици. Диференциалната диагноза на рак на тестисите provoditsyas epididimoorhitom, туберкулоза яйца, грануломатозен орхит, хидроцеле, haematocele, хематом или херния, както и gummoyi тестисите усукване. Каквото и да е, всяко юридическо лице в yaichkedolzhno разглежда като възможен рак на тестисите и всякакви patsients подозира рак на тестисите трябва да бъдат nemedlennoosmotren хирург-уролог или онколог. [1]

Преждевременната (края) диагноза. Забавяне на diagnostikevstrechaetsya редки и обикновено се появява грешка пациент kotoryydolgo отлага посещението [7-10]. Ясно е, че chtopozdnyaya диагноза води до необходимостта да се отнасяме по-rasprostranennoezabolevanie и по този начин до по-лошо прогноза. Пациентите otkladyvayutvizit на лекар по различни причини: първо, това е venericheskogozabolevaniya на страх (особено в случая на прелюбодеяние), и второ, от страх, че лечението може да наруши тяхната сексуална funktsiyu.Nebolshaya част от пациентите се колебайте да се обсъди този въпрос ilidazhe позволи на лекар, за да се проучи , особено ако лекарят са жени.

С цел намаляване на населението в непознаване на този въпрос, за да се намали броят на случаите на късното диагностициране, neobhodimypopulyarnye образователни програми. [11] Те трябва да obyasnyatsereznost и потенциалния риск от заболяването при мъжете на възраст от 15 до 50 години, научи техниката на самостоятелно ipokazat реална възможност за излекуване, с навременна obrascheniik лекар. От друга страна, лекарите трябва винаги да се има предвид, че всяка туморна маса в тестиса трябва да се разглежда kakzlokachestvennoe, до доказване на противното. В резултат primeramozhno истории за спортисти колоездачи dobivshemsyapobedy в миналогодишния турнир, Тур дьо Франс след лечение rakayaichka. Информация за това събитие спомогна за намаляване на neosvedomlennostobschestvennosti и намаляване на социалното табу върху обсъждането dannogovoprosa в пресата.

Разглеждане на пациента. преглед на пациента започва с внимателна palpatsiiyaichka. Обикновено тестисите са затегнати, но достатъчно хомогенен konsistentsiyui мобилни. Епидидима обикновено е осезаем kakotdelnoe образование. Предполага се, че тестисите подуване обикновено се случва, когато яйцето става по-гъста и увеличава razmerah.Rezhe яйце става атрофична и с намален размер. Priprodolzhenii инспекция извършва палпация на ингвиналните Областите zhivotai надключична области, за да се премахнат metastaticheskoeporazhenie лимфни възли в тези области. Проверка е пълна bezklinicheskogo изследване на гръдния кош и инспекция grudnyhzhelez на.

Ултразвуково изследване (САЩ) област на скротума трябва bytvklyucheno в изследване на пациента със съмнение zlokachestvennuyuopuhol тестиси и може лесно да се извърши във всеки statsionare.UZI - неинвазивен, относително евтин техника, която sposobenotlichit нормална тестикуларна тъкан от образуване на тумори почти 100% от случаите. Магнитен резонанс (ЯМР) - метод boleetochny обаче не може да се използва като рутинен метод praktikevvidu висока цена. Въпреки това, в някои sluchayahMRT може да се използва за решаване на данни физическа проверка и ултразвуково protivorechiymezhdu. Orhofunikulektomiya igistologicheskoe учебен материал, получен уточни diagnozopuholi яйца. Тази процедура позволява да премахвате тестис и povreditbelochnuyu черупка, като по този начин се избягва местно metastazirovaniyaili локален рецидив.

Постановка на рак на тестисите.

тестисите етап рак е избран в съответствие с процес stepenyurasprostraneniya за отстраняване на първичния тумор. Както е известно, различни стадия на злокачествени тумори, характеризиращ се с raznyhanatomicheskih области. Тестисите рак метастазира хематогенни и / ililimfogennym средства. Чрез лимфните метастази idetv ретроперитонеална пространство, за предпочитане бъбречна региона. Pravostoronnieopuholi предпочитане метастазира в лимфните възли аорто-kavalnogopromezhutka, prekavalnye правилните и paraaortic лимфни възли, докато Auto оставени от тестиси тумори са склонни rasprostranyatsyav preaortalnye наляво и paraaortic лимфни възли. Приблизително 1/5 opuholeypravogo яйце също могат да метастазират zabryushinnyelimfouzly контра-лявата, което не е типично за левите тестиси тумори. Vdalneyshem метастази разпределени на бъбреците limfluzly порта отвор крака. Supradiaphragmatic метастази е cherezgrudnoy канал, достигайки горната и медиастинални nadklyuchichnyhlimfouzlov. Проникването на туморни клетки (емболия) чрез nadklyuchichnuyuvenu в белодробна кръвен поток води до белодробна lymphogenous разпространение metastazov.Pryamoe през диафрагмата, вероятно в резултат на появата на метастази в гърба и долната sredostenii.Gematogennym от рак на тестисите метастазира в белите дробове, черния дроб, костите, костния мозък, на кожата. Тя е по-характерно за neseminom от семиноми.

Целта на процеса на спиране е да се определи естеството на разпространението на метастази, което допълнително определя халс lecheniyapatsienta. Ниво на серумните маркери на ЧХГ (човешки хорионгонадотропин), AFP (алфа-фетопротеин) и LDH (лактат дехидрогеназа) има opredelyatsyav предварително и следоперативен период, и по-нататък - до nedelnymintervalom. Ситуация, при която след операцията на АФП и ЧХГ нива nenormalizuetsya на показва разпространението на заболяването, което оправдава прилагането на тези серологични тестове. VTAK клиничната ситуация малко след orhofunikulektomiidolzhna се извършва CT (MRT все още не са доказани предимства) organovgrudnoy Кейдж, корема и таза. CT или MRI от пациентите с мозъчен mozgapokazany с множествена метастазирал огнища vlegkuyu или следоперативна ниво ЧХГ на повече от 10,000 IU / мл, ненужно. те имат висок риск от мозъчни метастази.

рак Етап на тестисите до 1997 г. Прескачането на Общото споразумение, както и че на етапа на I на болестта - това е възрастта, когато се удари tolkoyaichko в света до 1997 г., използван различен klassifikatsii.Eta несъответствие между отделните центрове не pozvolyalaanalizirovat резултати от различни нерандомизирано issledovaniy.S появата на ефективна схеми на химиотерапия, идват да се разбере, че за успеха на лечението, а оттам и на прогноза zavisyatot степента на разпространение на болестта. Prognozayavlyayutsya важно за метастатичен туморна маса, размера vovlechennyhgrupp лимфните възли и метастази локализацията на. Urovenekspressii повишен серумен туморни маркери AFP и ЧХГ stalirassmatrivatsya също като индикатор на биологичното агресивност opuholi.Predprinimalos много опити, по-специално EORTC и MRC [13,14], за да се определи прогностични групи пациенти. Основната zadacheybyla разработи класификация, която ще определи прогнозира patsientai съответните си тактика терапевтични.

Класификация. Анатомичен класификация предложен RoyalMarsden болница (UK) се използва Soedinennomkorolevstve и Европа за повече от 20 години (Таблица 1) [15]. Това otrazhalavovlechenie система в патологичния процес на лимфните възли с различна локализация, размера и броя на белодробни метастази. Извънбелодробна vistseralnyemetastazy третира IV етап на заболяването. Това klassifikatsiyaprodolzhaet използва, въпреки че наскоро е малко izmenena.Ona остава значение за поведението на семиноми и други по redkihvidov тумори, такива като тумори на Лайдиговите клетки. Опитите sozdaniyaklassifikatsii с прогностична стойност През 1997 доведе до създаването на нова класификация IGCCCG [16]. Тази класификация bylasozdana благодарение на сътрудничеството на клиницистите от 10 страни, obobschivshihopyt лечение на големи групи от пациенти (5202 пациентите neseminomnoyopuholyu яйца и 660 пациенти с семином зародишните клетки тумор) използват комбинации на базата на платина proizvodnyh.Byl направен мултивариантен анализ на прогностичен faktorovetih оцеляване на пациента и прогресия. Както се вижда iztabl.2 е разпределена три прогностични групи пациенти (добри, междинните или лоша прогноза). Трите най-важни prognosticheskimifaktorami са: нивото на серумни маркери (включително индикатор LDH kakprognostichesky, но не специфичен маркер), nalichieili отсъствието на белодробни метастази, наличието или отсъствието и присъствието на метастази vnelegochnyhvistseralnyh екстрагонадален тумор sredosteniya.Vazhno да се подчертае, че групата от пациенти с тестисите семином vklyuchalapatsientov предимно (около 80%) е stadiizabolevaniya I или II и се обработва с радиотерапия повече от himioterapiyu.Mezhdunarodny съюз за борба с рака (UICC) Prizna л значение etoyraboty и включена тази класификация в петото издание mezhdunarodnoyTNM-класификация през 1997 г. [17]. класификация Таблица Синопсис izlozhenv 3. Таблица 4 представя стадия на заболяването. Това нови klassifikatsiyaokazalas голямо съдействие на лекарите planirovaniiterapii при пациенти с тумори на зародишни клетки.

Симптомите на болестта не свързани с първичния тумор на тестисите.

Болки в гърба. образуване на тумор в стомаха. Пациенти с metastazamiraka яйца в ретроперитонеална пространство страдат от болки в гърба, стомашно-чревни разстройства (запек или други симптоми). Patsientmozhet не забележите, туморна формация в един от тестисите и eslii обявлението, а след това, като правило, не му се даде голям пациенти znacheniya.Takie обикновено се оплакват от умора, физическа умора umstvennuyui бързо. При допълнителна проверка може да се окаже, че има метастази на рака в други органи. Ако patsientv тежко състояние, става все по-неотложен въпрос започва премахването на himioterapiido на първичния тумор. В такива случаи, диагнозата на тестисите germinogennoyopuholi извършва въз основа на повишени туморни маркери.

Екстрагонадалните ретроперитонеални зародишни клетъчни тумори. Първични тумори неоткриваеми при vnegonadnayaopuhol тестисите най sluchaevvse същите вторични завои. При по-близо разпит anamnezeu при тези пациенти има индикации за леко повишаване на yaichkav в продължение на няколко дни или седмици, в миналото, често imevsheemesto много месеци или дори преди години. Механизмът на vnegonadnyhopuholey развитие в тази ситуация е, че тестисите на растежа на тумора бе nastolkostremitelen, че той е в навечерието на собствената си, ангиогенеза и некроза на тъканите opuholiyaichka бил, като, обаче, даде metastaticheskieotsevy в ретроперитонеалното пространство или медиастинума. Често takihsluchayah хистологично след orhofunikulektomiiv тестис може да се открие чрез белег. Когато се гледа като яйце атрофичен и ултразвук може да бъде открит в патологията на тестис [18].

Зародишни клетъчни тумори на медиастинума. За 5-7% от всички germinogennyhopuholey развиват извън половите жлези - в медиастинума или zabryushinnomprostranstve. Докато повечето от ретроперитонеална vnegonadnyhopuholey всъщност имат половите жлези произход, vnegonadnyeopuholi медиастинума често вярно vnegonadnyh и са otlichnuyuot истинската същност на тестисите тумори и биологични характеристики [19]. За екстрагонадален зародишните клетки neseminomnyh sredosteniyaprognoz тумор е съвсем различно, и според последното IGCCCG klassifikatsiieta групата на тумори, класифицирани в категорията на лоша прогноза. Pervichnyeseminomy, на които се падат около 30-40% zlokachestvennyhopuholey медиастинума, имат добра прогноза и добре poddayutsyastandartnoy химиотерапия. Голям обем на тумора sredosteniiu такива пациенти обикновено се откриват между другото време obsledovaniipo за оплаквания от недостиг на въздух или дискомфорт (болка) при пациенти с признаци на serdtsa.Molodye гинекомастия за премахване на тумори, произвеждащи ЧХГ, трябва да бъде подложен на рентгенов светлина.

Други метастатични прояви. Пациенти с тестисите agressivnymdisseminirovannym рак (обикновено с несеминома elementamitrofoblasta) метастази могат да се появят по всяко място: vgolovnoy мозъка, черния дроб, кост, костен мозък, кожа, лимфните възли grudnoyi корема, главата и шията. Понякога диагнозата е osnovaniibiopsii материал от тези центрове. Много често morfologicheskayainterpretatsiya трудно, особено в случаите на тумор с ниска stepenyudifferentsirovki. Морфологията често даде отговор "метастази adenokartsinomyiz не са идентифицирани първична лезия", Ето защо, всеки patsientamolodogo възраст с метастатични прояви vysheukazannyhlokalizatsy трябва да се извърши диференциална диагноза с тестисите germinogennoyopuholyu. АФП и ЧХГ може да даде полезна informatsiyuv тази ситуация. При лечението на такъв пациент, дори когато otsutstviichetkih данни в подкрепа на тази диагноза, е необходимо rassmotretperspektivu химиотерапия с включване на платинови лекарства.

Таблица 1.
Класификация Royal Marsden болница [15]

Таблица 2.
Класификация IGCCC. [16]

Таблица 3.
TNM класификация на 1997 г. [17]

Таблица 4.
Разпределение на етапи съгласно TNM класификация, 1997. [17]

Туморни маркери - S

* UNL е горната граница на нормалните Позоваването.

1. шотландски Network Intercollegiate Насоки (SIGN). Guidelineson управлението на тумори на зародишни клетки на възрастни тестисите. RoyalCollege на лекарите от Единбург. Единбург, 1998.

2. Cancer Research кампания. Информационна брошура 16, 1998: тестисите Cancer- Великобритания. Лондон, CRC, 1998.

3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward MJ, RobertsJT. Болки в гърба забавяне диагностика на метастазирал тестисите tumours.Lancet 1989, II, 739-740.

4. Rustin GJ, Vogelzang Ню Джърси, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensusstatement на циркулиращи туморни маркери и спиране на пациентите withgerm клетъчни тумори. В: Newling DWW, Jones WG (EDS): EORTC GenitourinaryGroup Monograph 7: простатата и тестисите рак. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989- 357: 277-284.

5. Кенеди BJ. Тестиси Рак: Клинични признаци и симптоми. В: Vogelzang Ню Джърси, Scardino PT, Шипли WU, Кофи DS. (Eds). ComprehensiveTextbook на пикочно-половата Онкология. (Второ издание). LippincottWilliams и Уилкинс, Филаделфия, 2000 г. стр 877-879.

6. Thomas G, Jones W, ван Oosterom А, Kawai T: консенсус statementon разследването и управление на тестисите семином 1989.In: Newling DWW, Jones WG (EDS): EORTC пикочно-половата Група Monograph7: простатата и тестисите рак. Wiley-Liss, New York. ProgClin Biol Res 1989 357: 285 - 294.

7. Jones WG, Епълярд I. Забавяне диагностициране на тестисите tumours.Br Med J 1985, 290: 1550.

8. Торнхил JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Уолш А, FitzpatrickJM. Пациентите забавят при представянето на рак на тестисите в Ireland.Br J Urol 1987 г., 59: 447.

9. Работната група Medical Research Council на тестисите Tumours.Prognostic фактори в напреднали Несеминомни зародиш-клетъчни testiculartumours: резултатите от многоцентрово проучване. Lancet 1985, I: 8-12.

10. Chilvers С, Saunders M Bliss J, Nicholls J, Horwich A. Influenceof забавяне на прогноза в тестисите тератома. Br J Cancer 1989,59: 126-128.

11. Джоунс РГ. Рак на тестисите. Br Med J 1987, 295: 1488.

12. Stoter G, Sylvester R, Sleijfer DT, и др: мултивариантен analysisof прогностични фактори при пациенти с дисеминирана nonseminomatoustesticular рак: Резултатите от EORTC multiinstitutional проучване phaseIII. Cancer Res 1987 г. Придобита 47: 2714 -2718.

13. Mead GM, Stenning SP: прогностични фактори в метастатични не-seminomatousgerm клетъчни тумори: проучвания Medical Research Council. Eur Urol1993-23: 196-200.

14. Mead GM, Stenning SP, Паркинсон MC сътр: проучването Втората MedicalResearch съвет прогностични фактори в nonseminomatousgerm клетъчни тумори. Medical Research Council тумор на тестисите WorkingParty. J Clin Oncol 1992- 10: 85-94.

15. Peckham MJ: Изследване и постановка: общи аспекти andstaging на класификацията в Peckham М (ED): Управлението на TesticularTumours. Едуард Арнолд, Лондон, 1971, стр 89 - 101. 19.

Международна зародиш ракова клетка Collaborative Group 16.: InternationalGerm Cell консенсус Класификация: прогностичен фактор basedstaging система за метастазни видове рак зародишни клетки. J Clin Oncol1997- 15: 594-603.

17. Sobin LH, Wittekind Ch, (ред): TNM класификация на MalignantTumours (UICC - Международен съюз за борба с рака). Wiley-Liss, New York, 1997, стр 174-179

18. AZZOPARDI JG, Mostofi FK, Theiss EA. Лезиите тестиси observedin някои пациенти с широко разпространено хориокарци- и relatedtumors. Am J Pathol 1961, 38: 207-225.

19. Nichols CR. Медиастинални тумори на зародишни клетки. В: Jones РГ, Епълярд I, Harnden P, Джоф JK. (Eds). Тумори на зародишни клетки IV.John Libbey, Лондон, 1998. стр. 197-201