Офталмология-ретината лазерна фотокоагулация при лечението на диабетна ретинопатия

диабетна ретинопатия

Единственото ефективно лечение за диабетна ретинопатия е своевременно ретината лазерна фотокоагулация. Според изследователската група на СЗО, ранно откриване и лечение с лазерна фотокоагулация спира прогресията на диабетната ретинопатия и визия ви позволява да запишете повече от 80% от случаите.

Периферни ретината лазерна фотокоагулация

През 1968, L. Aiello, A. Wessing и coavt. Отчетените първите резултати от лечение на пролиферативна диабетна ретинопатия използване на ретината коагулация. При разработването на тази техника автори считат собствен мониторинг на пациенти със захарен диабет, чиито освен това, ние разкри промени, свързани с високо късогледство, хориоретинални дистрофия или атрофия на зрителния нерв. Беше отбелязано, че в такива случаи, пролиферативна диабетна ретинопатия, обикновено не се развива, и ако те се развиват, след това продължава по много по-лесен начин. Чрез поемане изследователи, това се дължи на факта, че когато такива изменения на ретината потребност от кислород и ретината метаболитна активност намалява. При тези условия, продукти Вазопролиферативни фактори е достатъчно да предизвика механизъм пролиферация. Авторите използват метод за коагулационни ефекти, използвайки ксенон Фотокоагулатор или рубин лазер голяма степен на ретината, унищожаване части на хипоксична ретината тъкан, за да се запази централната зона на очите, които без лечение би неизбежно сляпо. Резултатите от тези изследвания са окуражаващи, но такава техника не е широко признат като ксенонова фотокоагулация доведе до значителни промени в зрителното поле.

В същото време, F. Есперанс предлага метод, с помощта на аргонов лазер, което е пряко отражение върху области на неоваскуларизация. Прякото въздействие върху мрежата на новообразуваните кръвоносни съдове, водещи до заличаване неоваскуларни конгломерати. Тази техника не е много ефективна, тъй като пряко въздействие върху новообразуваните съдове не елиминира производството на фактори, които стимулират неоваскуларизация. В допълнение, този вариант е лазерна фотокоагулация бе придружено от голям брой хеморагични усложнения.

В по-нататъшни проучвания на патогенезата на пролиферативна диабетна ретинопатия множество доказателства, че тя се основава на ретинална исхемия се получава, което води до развитието на Вазопролиферативни фактори.

През 1971 г. Н. Zweng и H. Little използва panretinal ретината лазерна коагулация за да изключите ishemizirovanyh ретината области, в средата и в периферията, за да се премахне източникът на емисионните фактори, които стимулират пролиферация. На първо място, този метод се използва в комбинация с директна коагулация на новообразуваните съдове. Въпреки това, следващите изследвания са показали, че лазерна фотокоагулация на ретината, panretinal няма директен ефект върху новообразуваните кръвоносни съдове води до регресия на неоваскуларизация в почти същия процент от случаите, които в комбинация с пряко въздействие, но има и много по-малък брой хеморагични усложнения.

Независимо от факта, че опитът на много експерти потвърди висока ефективност panretinal лазерна фотокоагулация за лечение на пролиферативна диабетна ретинопатия, само след задълбочени изследвания, извършвани от групата за проучване на диабетна ретинопатия - Диабетна ретинопатия Study (DRS) и групата Проучване на ранно лечение диабетна ретинопатия - Ранното лечение диабетна ретинопатия Study (ETDRS), Тя е точно СФОР ното индикациите за лазерна фотокоагулация и начин получи признание в световен мащаб. Тези проучвания са извършени в рамките на националната програма за борба с усложненията на диабета, въз основа на 15 болници в САЩ под патронажа на правителството и Националната Eye институт на САЩ.

проучване DRS е предназначено да оцени ефикасността panretinal лазерна фотокоагулация за предотвратяване на тежка загуба на зрението поради диабетна ретинопатия.

За тази цел е избран 1758 пациенти с пролиферативна диабетна ретинопатия в поне едното око или препролиферативна ретинопатия в двете очи. Един око е избран за изпълнение panretinal лазерна фотокоагулация на ретината с помощта на аргон или ксенон коагулатор, а другата лечение око не се извършва.

Получените резултати показват, че panretinal ретината лазерна фотокоагулация намалява риска от значителна загуба на приблизително 50%. Тя е регистрирана в 16% от случаите при липса на лечение и при 6% от случаите след лазерна коагулация на ретината при пациенти с пролиферативна диабетна ретинопатия, с 2-годишно проследяване (при пациенти с пролиферативна диабетна загуба висок риск ретинопатия значително зрение се наблюдава при 26 и 11% съответно).

Видео: Диабетна ретинопатия е ретина: причини, симптоми и лечение

В същото време, DRS и множество други изследвания са показали, беше отбелязано, че регресия на новообразуваните кръвоносни съдове, като правило, не е завършила. Така в DRS в очите с пролиферативна диабетна ретинопатия с висок риск от значителна загуба на една година след panretinal ретината лазерна фотокоагулация само в 21% от случаите е налице пълно изчезване на новообразуваната кръвоносните съдове prepapillyarnyh. Най-често се наблюдава прехода от пролиферативна диабетна ретинопатия с висок риск от значителна загуба на нивото на пролиферативна ретинопатия с остатъчен неоваскуларизация. Изследването Б. Doft G. Blankenship и в продължение на 3 седмици след завършване panretinal лазерна фотокоагулация на ретината в 72% от случаите в очите с пролиферативна диабетна ретинопатия значително висок риск от загуба на зрението и подобряване на процеса на преход към по-малко тежка категория. След 6 месеца, резултатът все още се поддържа. В тази група от пациенти в 42% от новообразуваните съдове отсъстваха, а 31% - да се запази остатъчна неоваскуларизация, но без данни за висок риск от значителна загуба на зрението. Така представените данни показват, че ефектът е panretinal лазерна фотокоагулация често проявява достатъчно рано - в продължение на 6-8 седмици след лазерно облъчване. Но все още не знаем оптималния размер на коагуланти, което е необходимо, за да завършите zapustevaniya новообразуваните кръвоносни съдове.

Г. Blankenship, гледане на 151 пациенти, които са били включени в DRS, заключи, че положителен ефект panretinal коагулация и се поддържа в продължение на 15 години след интервенцията.

DRS също определя критериите за висок риск от значителна загуба на зрение, което позволява по-адекватно оценка на прогнозата по отношение на запазването на зрителната функция в очите с пролиферативна диабетна ретинопатия и необходимия обем panretinal ретината лазерна фотокоагулация.

В допълнение, DRS активиран сравнителна оценка на ефективността на аргон и ксенон coalescers. И двата метода са равностойни по отношение на превенцията на значителна загуба на зрението, но в групата на пациенти, които са лекувани с помощта на ксенон коагулатор, процентът на усложнения е по-висока. Така че, в очите, лекувани с помощта на лазер ксенон, тесногръдие са открити в 5 пъти по-често, отколкото в очите, третирани с аргонов лазер. По-вероятно да имат други усложнения: прекомерно изгаряния foveola, кръвоизлив в стъкловидното тяло и серозен макулата за отделяне.

Специално внимание е отделено на влиянието на panretinal ретината лазерна фотокоагулация в ретината в макулата областта на състоянието. Беше отбелязано, че panretinal лазерна фотокоагулация на теглата на ретината за оток на макулата. Следователно Е. виенско, и др. оток на макулата предлага първоначално изпълнява фокална лазерна коагулация на ретината, а вторият етап - panretinal. И когато последният препоръчва да се избегне причиняването на изгаряния много интензивен и да го направя, не веднъж, но за няколко сесии.

резултати DRS имат голямо въздействие върху степента на използване на panretinal ретината лазерна фотокоагулация за лечение на диабетна ретинопатия. В същото време остава неясен целесъобразността на ретината лазерна фотокоагулация в други етапи на диабетна ретинопатия.

Видео: "Пептиди Havinson в офталмологията", 2016

Поради това, през 1980 г., в предната част на друга група от учени (ETDRS) Бе възложена задачата - да продължат изследванията в тази посока, за да се отговори на следните въпроси:

• в е необходимо всеки етап от диабетна ретинопатия да започне лазерно лечение?

• Препоръчително е да се представя на ретината лазерна коагулация в присъствието на диабетен макулен едем?

В ETDRS беше проучено 3711 пациенти с не-пролиферативна форма на диабетна ретинопатия (от минимално до тежка) или първоначално пролиферативна ретинопатия в двете очи. Всеки пациент в едното око се извършва веднага panretinal лазерна фотокоагулация, другото око остава под контрола (контрола). Извършва или пълно panretinal лазерна фотокоагулация аргонов лазер (1200-1600 коагулира 500 микрона), или минимум (400-600). При някои пациенти с оток на макулата една от тези възможности се комбинира с фокусно коагулация или съсирване тип "решетка". ETDRS с резултатите Те са, както следва:

• прогресия до висок риск от значително намаляване на ретинопатия записа в 2 пъти по-често с минимална лазерна коагулация от пълен;

• няма значима разлика се получава по отношение на значителна загуба на зрителна острота в изследваната група и контрол с минимални или умерено непролиферативна ретинопатия;

• с фокусно макулен едем или коагулация тип коагулация "решетка" е ефективен за намаляване на риска от загуба на зрението.

Предвид тези данни, тя е Той счита неразумно panretinal извършване лазерна коагулация с минимално или умерено непролиферативна диабетна ретинопатия.

ETDRS препоръча също така, ако е необходимо, на panretinal коагулация в очите с оток на макулата явления да започне да разглежда оток и периферен коагулация отложена. Подобна тактика трябва да се следват в очите с тежка непролиферативен и пролиферативна диабетна ретинопатия старт. В очите с пролиферативна диабетна ретинопатия с висок риск от значителна загуба на фокална фотокоагулация трябва да се комбинира с първата сесия panretinal ретината лазерна фотокоагулация.

През следващите години в местни и чуждестранни литература, огромен брой съобщения за положителния ефект от лазерна фотокоагулация при лечението на диабет ретинални лезии. От тези изследвания следва, че по време на коагулацията на фона на пролиферативно процес диабетна ретинопатия стабилизиране може да бъде постигната в 37-80% от случаите.

С помощта на диоден лазер

В края на 80-те години в литературата започва да се появява на данните, използвани за лечение на диабетна ретината лезии диоден лазер. Така че, Puliafito S. и др. и R. Бранкато и сътр., проведено изследването независимо, съобщава за успеха на коагулация на ретината в очите на заек с инфрачервен диоден лазер.

Една година по-късно, J. McHugh и J. Marshall и сътр. публикуваните данни за използването на диоден лазер за вече е в клиниката. Авторите заключават, че коагулира, получени с помощта на диоден лазер, ophthalmoscopically и хистологично подобни на тези, получени с криптон лазерна фотокоагулация на.

През 1990 г., R. Бранкато и сътр. Сравнително клинично проучване за лечение на пациенти с диабетна ретинопатия и аргон зелени диодни лазери (panretinal пациенти подложени лазер коагулация). Статистически значима разлика между частична и пълна регресия на неоваскуларизация след коагулация не е аргон или диоден лазер.

По този начин, тези и други изследвания са потвърдили, че лечение на пролиферативна диабетна ретинопатия с помощта на диоден лазер значително намалява риска от загуба на зрението.

Предимствата на диоден лазер-голямата част от учените приписват комфорт на процедурата се дължи на факта, че дължината на вълната на диоден лазер на отнася до инфрачервения (невидима) област на спектъра, така че пациентите не изпитват интензивни лазерни импулси, както в argonlazernoy коагулация. Това прави процеса не само по-удобно, но и по-сигурно, тъй като е по-малко вероятно, че пациентът изведнъж се промени позицията на окото по време на коагулацията. В същото време трябва да се отбележи, че коагулацията може да бъде по-болезнено от argonlazernaya с помощта на диоден лазер.

Трябва също да се има предвид, че по-голямата част от лазерни интервенции за диабетици ретинални лезии, извършени при пациенти с нарушена прозрачност обектив, и е придружен от усвояването или разсейване на радиация. Помътняване в ядрото на обектива дава само 7% за загуба по време на диоден лазер (810 пМ), в сравнение с повече от 20% загуба на аргон (488 пМ), което също благоприятства диоден лазер.

Не по-малко важен е фактът, че коагулацията с помощта на диоден лазер причинява по-малко увреждане на кръвно-ретиналната бариера, отколкото с аргон, и това е много важно, защото с пробив на кръвната бариера на ретината свързано с развитието на пролиферативна витреоретинопатия.

Лазерна фотокоагулация на ретината в диабетен макуларен едем

През 1968 г. G.Meyer-Schwickerath и K.Schott ни информира, че лазерна фотокоагулация микроаневризми разположени в центъра на пръстена на "твърди" ексудат, има положителен ефект. След това съобщение е публикувано и други произведения, доказващи ефективността на лазерното действие върху пръстена на "твърди" ексудат. Всички автори са наблюдавали изчезването на ексудат в зоната на влияние, независимо от факта, че техниката на лазерна фотокоагулация е различно.

Така, J. ​​Haut и J. Aubry извършва perimakulyarny периодично преграда в комбинация с разширен лазерна коагулация на ретината в периферията, под формата на спиците на колело.

А. крил и сътр. опита за лечение на оток на макулата, като се използва метода на "подкова", отворената част на която съответства на зрителния нерв.

През 1976 г. Schatz H. и A. Patz докладва първи резултати perifoveolyarnoy лазерна коагулация на ретината във формата на "решетка". Високата ефективност на този вид лазерна фотокоагулация потвърдено в проучвания и R. Whitelocke coavt. и G. Blankenship.

Тя трябва да се приеме, че тези произведения са тласък за изследването, което се проведе по-късно в рамките на ETDRS, както и в работата на Р. Olk. Изпитаните в тези изследвания техники, сега се признават като класика.

Както вече споменахме, един от задачата ETDRS е да се определи приложимостта на ретината лазерна фотокоагулация в присъствието на диабетен макулен едем.

За тази цел, една група от пациенти с макуларна едема, лазерната фотокоагулация (фокална или като "решетка" използвайки аргонов лазер) извършва веднага след поставяне на диагнозата в другата - коагулацията се осъществява. се извършват 754 очите на лазерна фотокоагулация. Контролната група е 1490 очи.

Видео: диабетна ангиопатия ретината

На местно propotevanie, която е причинена от микроаневризми, той се прилага към 100 цт коагулат среден размер на интензивност. Ако микроаневризми не се избелва, след това се поставят, за да коагулира със същия размер, но с по-голяма интензивност. След прилагането на второто коагулира, ако пигментния епител на ретината при микроаневризми нарасна умерено белезникаво, дори ако микроаневризми не се е променило цвета си, преходът към следващата поражение крак. За големи излъчваха микроаневризми, които се разглеждат като основната причина за подуване, се прилагат допълнителни коагулира голяма интензивност. Положителният ефект от въздействието се счита за избелване микроаневризми.

В дифузен оток ефект извършва съгласно "решетка" използвайки коагулира 100 микрона. В дифузни оток зони, разположени на разстояние 1500 микрона и повече от foveola да изпълняват решетка понякога се използва коагулира 200 микрона. За малки площи оток коагулира се поставят на разстояние от 2 диаметър коагулат един от друг. Ако областта на набъбване е значително коагулира бяха депозирани в един диаметър коагулат. Когато групи от микроаневризми в "твърди" ексудат съсирва пръстените са депозирани още по-строги. Съсирва, когато "решетка" са на по-ниска интензивност, отколкото при фокусно експозицията.

lasercoagulation ефикасност се оценява чрез загуба на зрителна острота, която се определя като загубата на три линии на зрителната острота мащаб ETDRS. Значителна загуба на зрителна острота, представено удвояване на визуален ъгъл: например, намалява от 0,5 до 0,25 или от 0,04 до 0,02.

Общи данни са както следва: за проследяване на една година, значително намаляване на зрителната острота се определя в 5% от третираните очи в сравнение с 8% от нетретираните очи, в 7% от третираните очи в сравнение с 16% от нетретираните очи, когато се гледа през 2 години и 12% от третираните очи в сравнение с 24% от нетретираните очи в проследяването на 3 години.

По този начин, лазерна фотокоагулация с клинично значимо макулен едем намалява риска от значително разграждане на около 50%.

проучване R. Olk Ефективността на lasercoagulation е изследван при пациенти с дифузен диабетен макулен едем, който се определя като сгъстяване на ретината в две диаметър на зрителния нерв или повече от които улавя foveolar аваскуларна зона.

Пациентите извършват коагулация в така наречената модифицирана "решетка", като се използва синьо-зелен аргонов лазер. Коагулира размер от 100 микрометра са поставени на разстояние от диаметъра на коагулата един от друг чрез две или три реда на всяка оточна ретината Парафовиал част. Съсирва прилага заснемане на граничния foveolar аваскуларнната зона, която, освен за нейното разширяване, обикновено отнема около 200 микрона от foveola. След това 200 микрона коагулира поставя навън от вътрешния ред коагулира диаметър 100 микрона за всички останали зони на дифузно likedzha. Тези коагулирани (200 микрона) са депозирани, обикновено на разстояние 200 мм една от друга, с изключение на изрично фокусни зони likedzha където те се поставят заедно.

В едно проучване на пациенти, включени в изследването, 1 година подобрение на зрителната острота се наблюдава при 33% от третираните очи в сравнение с 7% в нетретираните очи, влошаване на зрителната острота при 4% от лечение и 27% от нетретираните очи. След 2 години 45% от пациентите, получаващи лечение, и само 8% от нелекувани пациенти показват подобрение на зрителната острота, докато влошаване се наблюдава при 10% от третираните и 43% от нелекувани пациенти.

Резултатите от тези и други клинични наблюдения, се вижда, че лазерно лечение може да намали оток на макулата и запазване на зрителната острота.

В заключение на представянето на този въпрос, трябва да се подчертае отново факта, че лечението на лазерния определено е ефективен за лечение на диабетна ретинопатия. Това се потвърждава от многобройни изследвания (местни и чуждестранни), публикувани през последните 30 години. Тя е за висока производителност лазерна коагулация на ретината като средство за предотвратяване на загубата на основа за развитието на програми за скрининг диабетна ретинопатия. СЗО изследователска група, имайки предвид, че в момента няма интервенция, която ще има значително по-благоприятни резултати, сравними с лазерно лъчение, не препоръчва да се вземат предвид други методи на лечение в развитието на стратегии за скрининг.

1. СЗО / IDF Европа. Diabets грижи и изследвания в Европа: Декларацията на Св Винсент // Диабетна медицина. 1990 7: 360.

2. Aiello L., Beetham W., Marios С.В. и др. Ruby лазерна фотокоагулация при лечение на пролиферативна диабетна ретинопатия: предварителен доклад. В: симпозиум по лечение на диабетна ретинопатия / Eds. М. Goldberg, S. Fine. Вашингтон, USDHEW Pub. Н. 1890- 1968- 437-63.

3. Wessing A., Meyer-Schwickerath Ж. Резултати от фотокоагулация при диабетна ретинопатия. В: симпозиум по лечение на диабетна ретинопатия / Eds. М. Goldberg, S. Fine. Вашингтон, USDHEW Pub. Н. 1890- 1968- 569-92.

4. L'Esperance F.A. Офталмологичен система фотокоагулация аргонов лазер: проектиране, изграждане и лабораторни изследвания // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1968- 66: 827-904.

5. L'Esperance F.A. Аргон лазерна фотокоагулация на диабетна неоваскуларизация на ретината (петгодишен approisal) // Trans. Am. Акад. Ophthalmol. Otolaryng. 1973 77 (1): 6-24.

6. L'Esperance F.A. Усложнения // офталмологични лазер / Ed. F.A. L'Esperance. Св. Louis: Mosby Co., 1989 II: 973-4.

7. Patz А. guied аргон лазерна фотокоагулация // Surv. Ophthalmol. 1972- 16 (4): 249-57.

8. Zweng Н.С., Little H.L. La фотокоагулация ал ле лазер l'аргон де ла неоваскуларизация де ла тет дю Nerf OPTIQUE et де ла retine // XXII конц. Ophtal. Acta. Париж, 1974 г. Масон, Paris.1976- 1 :. 260-7.

9. Zweng Н.С., Little H.L., Пийбоди R.P. Аргон лазерна фотокоагулация на диабетна ретинопатия // Arch. Ophthalmol. 1971 86: 395-400.

10. Малко H.L. Аргон лазерна терапия на диабетна ретинопатия. В: симпозиум по светлина коагулация / Ed. J. Franqois // Doc. Ophthalmol. Proc. 1972- 1: 77-84.

11. Akopian VS Диабетна ретинопатия. Лазерна фотокоагулация за заболявания на фундуса // Актуални проблеми oftalmologii.- М. 1981- 189-92.

12. Астахов YS, GV Angelopulo, FE Shadrichev. Диабетна ретинопатия: патогенеза, диагноза и лечение // Научни бележки. 1998- V (1): 11-8.

13. Астахов Ю, ватиран VA, FE Shadrichev Разпространение и лечение на оток на макулата // Mat. 1-во Главно администрации ТА-Pract. Conf. "Водещи аспекти на диагностика и лечение в модерна болница." SPb. 1997- 15-6.

14. Астахов YS, Shadrichev FE, АВ Lisochkin Лечение на диабетна ретинопатия // Mat. 1-во Главно администрации ТА-Pract. Conf. "Водещи аспекти на диагностика и лечение в модерна болница." SPb. 1997- 16.

15. Astahov YS, Shadrichev FE, Lisochkin AB Проблеми за диагностика и лечение на диабетна ретинопатия // научни бележки. 1998- V (1): 74-81.

16. Астахов YS, Shadrichev FE, АВ Lisochkin Предотвратяване на слепота поради диабетна ретинопатия // Mat. IV Национален конгрес по превантивна медицина и valeology. SPb. 1997- 21.

17. Balashevich LI Аргон и диодни лазери в лечението на заболявания на фундуса // Избрани проблемите на клинично офталмологията. Сб Scien. произведения, посветени на 10-годишнината на Санкт Петербург клон на IRTC "Микрохирургия". SPb. 1997 215-56.

18. Ivanishko YA, Bochkareva AA, AD Temirov Диабетна макулопатия: осъществимостта и стратегията на превантивна лазерната хирургия. Дистанционно наблюдение // Oftalmol. Zh. 1988 4: 210.

19. Plyuhova ОА Ефикасността argonlazernoy коагулация при диабетна ретинопатия и неговото въздействие върху функционалните показатели на очите. Автор. Дис ... СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науките. М. 1988- 26.

20. Семьонов АД, Romashenko ФА Plyuhova ОА, ОП Панков Argonlazernaya фотокоагулация при диабетна ретинопатия // Oftalmol. Zh. 1988 4: 207-9.

Приложения към статията

Своевременното лазерна фотокоагулация на ретината - единственият effektivnyysposob лечение на диабетна ретинопатия

Panretinal ретината лазерна фотокоагулация намалява риска znachitelnoypoteri от около 50%

Положителният ефект от лазерна фотокоагулация panretinal setchatkisohranyaetsya до 15 години след интервенцията