Хирургия антибиотична терапия в комплексното лечение на пациенти със синдром на диабетно стъпало.

иzvestna че промяната спре диабетни пациенти с повече от 20 letnimstazhem се увеличава до 80%. Тези пациенти са 22 пъти по-вероятно да stradayutgnoynymi лезии или гангрена на долните крайници. крак Gangrenoznoeporazhenie повече от 30 - 50% случаи завършен vysokoyamputatsiey крайници. Според руското министерство на здравеопазването, през 1993 г. vypolnenookolo 12000. Високите ампутации. След висока ампутация през следващите 5 години, за да оцелее не повече от 25% от пациентите. Svoevremennonachatoe адекватно консервативно и хирургично лечение pozvolyaetu 86,8% превежда мокро гангрена суха и да се избегне amputatsiynizhnih крайници в 40-60% от пациентите. Въпреки това, най slozhnyhzadach хирурга при лечението на пациенти с диабет хирургически nafone инфекция е за провеждане на адекватна antimikrobnoyterapii. Основният проблем на антибиотична терапия са vyborpreparata, неговата доза, режим и начин на приложение.
  Министерството на рани и инфекции на рани институт hirurgiiim. AV Vishnevsky RAMS kompleksnoehirurgicheskoe изследвани и лекувани 93 пациенти с некротично porazheniemstopy захарен диабет. От тях диабет pervogotipa вкореняване 20.4%, на втория вид - 79.6%. Diabetombolee с диабет на 10 години, 85,5% от пациентите. Всички пациенти са били tyazhelayaforma диабет.
Консервативно лечение трябва да бъдат насочени към: 1) kompensatsiyusaharnogo diabeta- 2) антибактериална терапия на базата chuvstvitelnostimikroflory- 3) обхващайки критична исхемия на явления stopy- 4) симптоматична терапия, като се вземат предвид придружаващите zabolevanij 5) локално лечение на диабетното стъпало лезии с ispolzovaniemsovremennyh превръзки.
Хирургическата интервенция за некротична крак protsessahna момента са не само етап podgotovkik ампутация на бедрото или прасеца. Те са samostoyatelnoeznachenie и насочена към поддържане на опорната функция на долния крайник.

Операции в некротични процеси на спиране naiboleeeffektivny изразени в отсъствието на крайник оток на крака usloviyahlikvidatsii исхемия стабилизира общото състояние на пациента, корекция на въглехидратния метаболизъм и на подходяща антибиотична терапия.

Доскоро се считат основни агенти на гноен nekroticheskihporazheny крака при пациенти със захарен диабет стафилококус ауреус, Streptococcus SPR. и др., които до голяма степен се определя чрез използване на най laboratornyhissledovaniyah техники, насочени към подбор аеробна въвеждане mikroorganizmov.S в разследванията на анаеробно микробиологичните tehnologiibyli получили информация за присъствие в асоциациите задължи anaerobnyhmikroorganizmov. Както подобряване технология ограда materialadlya изпит микробиологични, методи за изолация и identifikatsiivozbuditeley прилагането на нови медии и условия за отглеждане на традиционни nastoyaschemuvremeni стана позицията на поли-микробна природата gnoynogoochaga, локализиран в полите при пациенти с диабет, с участието на аеробни и анаеробни бактерии.
При извършване на микробиологични изследвания ние ispolzovalibioptaty дълбоките тъкани некротични лезии kotoryeyavlyayutsya по-информативен материал в сравнение с mazkamii ожулвания.
Анализ на резултатите от бактериологичните изследвания показаха, че некротични огнища на крака при пациенти saharnymdiabetom смесен аеробен-анаеробна инфекция е намерена в 83.3% от случаите само аеробно - в 11,7%. В 5% от пациентите с mikrofloryne растеж се установява, че могат да бъдат свързани с продължително лечение в предишните provedeniemantibakterialnoy болници.
Асоциация микроорганизми в гноен огнище съставени от 2 до 14 видове аеробни, факултативно анаеробни и задължат anaerobnyhnesporoobrazuyuschih бактерии.
Най-често на аеробни микроорганизми в сдружения vstrechalasPseudomonas Aeruginosa, на факултативни анаеробни - Стафилококус ауреус, Staphylococcus Epidermidis, Streptococcus на I-Haemolyticus, Enterococcus SPR., от задължи анаероби - Bacteroidesmelaninogenicus, Bacteroides Fragilis, Peptococcus SPP., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium SPP. В допълнение към асоциации срещна: Proteus Mirabilis, Протей вулгарис, Acinetobacter SPR., Citrobacter SPR., Klebsiella SPR.
Трябва да се отбележи високо микробно замърсяване gnoynogoochaga тъкан (над 105 бактерии в 1 г тъкан), които корелират с възпаление vyrazhennostyuyavleny околната мека тъкан и цялостната реакция източник organizmana интоксикация.
Множествена динамичен gnoynogoochaga микробиологична изследване показа, че задължителното й анаеробно аспорогенен mikroorganizmyperestayut дефинирани в родния материал със средно 10 -14 дни след началото на целенасочена антибиотика terapiipri осигурена подходяща хирургично лечение. Клинично този пациент е soprovozhdalosuluchsheniem, стабилизиране на нивото на кръвна захар, нормализиране на клинични и лабораторни параметри. На 2-ри - 3-ти ynedele отбележи присъединяването асоциации Pseudomonas Aeruginosa в 47% от пациентите.
Определете оглед на микроорганизми, характеристика на исхемия-гангренозна, невропатична заразената diabeticheskoystopy и смесен тип, не е възможно. В същото време, независимо от tipaporazheniya най-често срещаните не-клостридиален anaerobnyemikroorganizmy, който определя клиничната картина и prognozzabolevaniya. За успешното лечение спектър primenyaemogoantibakterialnogo лекарственото действие трябва да включва патогени, naiboleechasto отделят при микробиологични изследвания на гноен nekroticheskihochagov краката на пациенти със захарен диабет.
Nonclostridial наличие на анаеробни бактерии в гноен съсредоточи trebuetnemedlennogo, тъй като създаването на клинична диагноза, лечение nachalaantibakterialnoy. Преди получаване mikrobiologicheskihissledovany резултатите насочена към селекция на патогени ochagavospaleniya и определящи тяхната чувствителност към antibakterialnympreparatam емпирично предписани лекарства широк спектър deystviya.V използват като лекарства, по избор флуорохинолони или I-laktamyi клиндамицин. Препарати от тези групи са с ниска токсичност, се понася добре от пациенти (включително пациенти с статус otyagoschennymobschesomaticheskim група на които включват диабетни пациенти с гнойни некротична porazheniyamistopy, особено в напреднали случаи на заболяването), dlitelnymsohraneniem високи концентрации в кръвта и тъканите на гноен центъра, което помага да се предотврати развитието на резистентност него vozbuditeleyk.
проучвания чувствителност изолирани от гноен ochagovvozbuditeley показват, че емпирично назначен antibakterialnympreparatam са най-чувствителни mikroorganizmov.Posle получаване микробиологично тестване данни, ако е необходимо, се коригира антибиотична терапия на базата на избрания mikrofloryi чувствителността му към антибиотици. Заместването antibiotikovpotrebovalas 14 (15,05%) от пациентите. Като лекарство vtorogoryada употребяван tsefotetan - II поколение цефалоспорин с анти-анаеробна активност, които са чувствителни микроорганизми, изолирани от gnoynogoochaga.
При лечението на 94% от пациентите се използва antibakterialnuyuterapiyu комбинация, съдържаща (заедно с ципрофлоксацин или tsefotetanom) лекарствено средство в активна срещу анаеробни микроорганизми - klindamitsin.Uchityvaya висока чувствителност obligately анаеробна mikroorganizmovk клиндамицин, използването му по време kombinirovannoyantibakterialnoy терапия е още по-оправдано.
Тя изисква отделна дискусия по въпроса за рационален начин vvedeniyaantibakterialnogo наркотици в тялото на пациента, че pozvolyaetsozdat необходимо концентрация в тъканите на фокуса на гноен.
Изследване на фармакокинетиката на антибактериални лекарства се прилагат prikursovom (ципрофлоксацин 200 мг два пъти на ден, tsefotetanapo 2 г 2 пъти на ден, клиндамицин с 600 мг 3 пъти на ден) показват, че концентрациите на тъкан на лекарства не зависи от начина на приложение.
Проведено микробиологични и фармакокинетичен issledovaniyapokazali че концентрациите изследвани антимикробни средства, достигне тъканите на раната надвишава минималната стойност на podavlyayuschihkontsentratsy (IPC) за изолирани от гноен фокус fakultativnoanaerobnyh микроорганизми.
От опит знаем, че мускулно lekarstvennyhpreparatov често се усложнява от образуването на postinektsionnyhabstsessov. Като се има предвид склонността на пациенти с диабет diabetomk инфекция гноен развитие, особено при продължително vvedeniipreparatov, ние избягва интрамускулно lekarstvennyhpreparatov, включително антибиотици.
Както за интраартериално приложение, neobhodimostkateterizatsii епигастриума артерия изисква допълнително operativnogovmeshatelstva че може да предизвика при пациенти с диабет diabetomnagnoenie в областта на хирургичната рана. Дори и малка operatsiyau такива пациенти на фона на техните общи тежко състояние sopryazhenas изключително висок риск за живота.
В тази връзка, като се има предвид липсата на разлики в kontsentratsiipreparatov за различните начини на приложение, ние използвахме vnutrivennyyput администрация.
За да се оцени ефективността на антибактериална terapiibyli използва цитологични констатации otpechatkoviz микробно замърсяване на рани и тъканна гнойни фокус.
По този начин, когато влизат в 27% от пациентите цитология навита otpechatkovsootvetstvovala дегенеративни възпалителен тип, 34% - на руо-некротичен, 37% - руо противовъзпалително. В 13 - ден provedeniyaantibakterialnoy терапия 14тия (ако адекватно извършва hirurgicheskoyobrabotke и липса на некроза в рана средно на) ranevyhotpechatkov цитологията варира: в 37% от пациенти с възпалително тип и 39% за възпалително регенератор. Продължава приложение antibakterialnyhpreparatov до 23-24-ия ден променя тип cytogram regeneratornyyu до 73% от пациентите.
По това време, може да се постигне намаляване mikrobnoyobsemenennosti тъкан гнойни фокуса lg4 - lg5 микробен telv един грам тъкан в 84% от пациентите. Комплексът цитологични, mikrobiologicheskihpokazateley и клиничната картина на гранулиране рани pozvolyaliproizvodit неговото затваряне.
По отношение на изискваната продължителност на пациенти с диабет antibakterialnoyterapii в модерните литература nenaydeno недвусмислени препоръки. Редица публикации predlozhenodlitelnoe прилагане антибактериални лекарства за protyazhenii3 - 4 месеца до пълно клинично възстановяване от рецидиви цел predotvrascheniyarazvitiya некротични лезии на полите (L.Gentry, 1990- J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987 г. Придобита L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
Въз основа на нашия опит, премахването на антибиотична терапия (с нормализиране на телесната температура, решаване явления vospaleniyaokruzhayuschih гнойни разсадник на тъкан, положителната динамика в laboratornyhanalizah и отрицателните резултати от реколтата) при пациенти saharnymdiabetom до пълно заздравяване на раната доведе до рецидив на инфекция скоро след прекъсване на лечението. Това определя neobhodimostprimeneniya антибактериални лекарства при лечението на споменатото gruppybolnyh до пълно заздравяване на рани. В тези случаи prakticheskiisklyuchalis рецидив.
Поносимостта продължителна антибиотична терапия е udovletvoritelnoy.Umerennaya гадене по време на лечението се наблюдава при 3 (3.2%) пациенти, и при всички наблюдава изразено хипоалбуминемия (23 г / л) Известно е, че увеличение токсичност на лекарства може да бъде svyazanos нарастваща част от не- протеини (свободни) antibiotikovv кръв, която се наблюдава при хипоалбуминемия.
Когато се прилага в големи дози антибиотици увеличава veroyatnostproyavleniya токсичен ефект на лекарството върху тялото. Normalizatsiyabiohimicheskih показатели на инфузия терапия (плазма, албумин и протеинови разтвори) намалява вероятността proyavleniyatoksicheskih свойства на антимикробни средства.
Антибиотиците са показани за извършване на всякакъв вид porazheniyastopy. Лечение на некротични рани с антибиотици без hirurgicheskoyobrabotki, както и извършването на хирургически интервенции bezparallelnogo назначаване на антибактериални лекарства, не obosnovanno.Nailuchshih резултати на лечение може да се постигне само когато parallelnomprovedenii хирургия и антибиотична терапия.
Заедно с определяне на ролята на хирургията привличане на пациенти с гнойни некротични лезии по fonesaharnogo диабет крак навременна стартира антибактериален terapiyapozvolyaet се намалят случаите на ампутация до 6,1%, леталитет - do8,7%. Все пак трябва да се подчертае, че дори tselenapravlennoeprovedenie навременна антибиотична терапия с помощта на лекарства naiboleesovremennyh срещу nonclostridial anaerobovne да доведе до успех в случай на лошо изпълнена hirurgicheskogovmeshatelstva.