Хирургия

резюме

   За да се опише ретроспективно проучване, vypolnennogov Академична болница Утрехт, е да се направи оценка на хирургични lecheniyaugrozhayuschego живот медиастинит, настъпили след perforatsiipischevoda или поради изтичане след езофагеална резекция.
В периода от юни 1989 г. до септември 1994 18 пациенти styazhelym медиастинит и сепсис поради перфорация на хранопровода iliiz на течове след езофагеална резекция получени агресивен hirurgicheskoelechenie. В 14 пациенти причината за медиастинит и сепсис е posleoperatsionnayatech- 3 пациенти перфорация настъпили след ендоскопия и 1 пациент имаше спонтанна перфорация. отстраняване Хирургично лечение sostoyaloiz пристъпи (ново) на хранопровода медиастинума, хранопровода стома и nalozheniyaotklonennoy enterostomy за храна, vypolnyalitakzhe дренаж на медиастинума и двете плеврални кухини.
Нито един от пациентите е починал, но следоперативни zabolevaemostbyla висока. 15 от 18 пациенти след rekonstruktsiyapischevaritelnogo тракт се извършват.
По този начин, лечението на животозастрашаващи медиастинит pomoschyuagressivnoy с хирургическа терапия е радикална и daetdolgovremenny резултат. Висока следоперативен zabolevaemostmozhet бъде един от аргументите в полза на сдържана поведение patsientovs ограничена продължителност на живота.
Ако поради перфорация на хранопровода или хранопровода след хирургични vmeshatelstvana слюнка и стомашни съдържание се вливат в медиастинума, това е сериозно усложнение. Перфорациите обикновено yatrogenno- pischevodavoznikayut понякога под vozdeystvieminorodnogo образува тяло или парче храна, понякога да възникне спонтанно poslesilnoy повръщане (синдром Boerhaave).
Изтичащите или след резекция на хранопровода възстановяване настъпва preimuschestvennovsledstvie лошо зарастване или шев поради органна исхемия kotoryyzamenyaet хранопровода.
Течове може да предизвика силна медиастинит, което от своя страна ocheredmogut да доведе до развитието на сепсис и мултиорганна nedostatochnosti.V липса на адекватно лечение, пациентът почти със сигурност ще umiraet.Pri ранна интервенция малки перфорации могат да бъдат uspeshnovylecheny консервативни (антибиотици и назогастрална интубация, vnutrivennoepitanie и, ако е необходимо, всмукване дренаж ). Ако konservativnogovmeshatelstva недостатъчни или ако интервенцията се извършва, когато пациентът е вече сериозно болен, агресивно predstavlyaetsyapredpochtitelnym подход.
В тази статия ще опишем нашите опит пациенти агресивни hirurgicheskogolecheniya с езофагеална перфорация и тече privelikim медиастинит и сепсис.

пациенти

    В периода от юни 1989 г. до септември 1994 г. за лечение на пациенти с тежка nahodilos18 медиастинит и клинична priznakamisepsisa поради перфорация на хранопровода, или поради изтичане след rezektsiipischevoda (вж. Таблицата). Сред пациентите има 14 мъже и 4 жени, средна възраст е била 62 години (от 36 до 74 години). 11 patsientovs началото лекувани в болницата, и 7 пациенти са poluchalilechenie другаде, а във втория случай отнася до nam.U 14 пациенти бяха поток след операция на хранопровода (10 Това е описано по-горе) - 2 пациенти перфорация настъпили след endoskopicheskoydilatatsii стенозираща езофагеален карцином, и 1 - след около endoskopiipo-Zenker дивертикул и 1 spontannayaperforatsiya пациент стана 10 години след стомашна фундопликация пластмаса (виж таблицата).
Диагнозата на медиастинит във всички случаи, поставени под klinicheskoykartiny. В 8 пациенти е установено изтичане "glotatelnomsnimke", Y втори използвайки компютърна томография (КТ) и 1 с помощта на ендоскопия. Всички пациенти са били тежко болни, те otmechalisproyavleniya сепсис и (или) полиорганна недостатъчност.
В 2 пациенти с постоперативна изтичане (пациенти, Е. и D.) UY пациенти с спонтанна перфорация (VI) в първия опит instantsiibyla бримки на дупката в pischevode.Kogda клинично състояние, въпреки че се е влошило, пациентът бяха всички eti3 още изпратено до нас.

лечение

Видео: 2000227 аудиокнига. Антон Павлович Чехов. "Хирургия"

Пациенти с езофагеална перфорация бяха проведени езофагектомия, налагането на хранопровода фистула стомия и питателна (стомашна ilitoschuyu черва) и оттичането на медиастинума и двете плеврални кухини.
При пациенти с теч след операция на хранопровода е prervananastomoz и наложена хранопровода стома.
Органът, който се използва за реконструкция pischevaritelnogotrakta ("новият хранопровода"Тръбен стомаха, йеюнум tolstayaili) се резекция или върнати в коремната кухина, след това се наслагва и хранителна фистула отцежда медиастинума както плевралната кухина. След държавни patsientovuluchshilos достатъчно nepreryvnostpischevaritelnogo тракт е възстановена. За да се улесни това възстановяване poslednie3, нов хранопровод положената веднъж presternalno podkozhnoso стома възможно най-близо до хранопровода стома.
Всички пациенти са на първо място в офис intensivnoyterapii- допълнение ентерално хранене може да започне skoree.Po указания произведени ехография и (или) CT за откриване абсцеси-дренаж на абсцеси предпочитане се извършва chreskozhnopod ултразвук или CT контрол.

Резултати от хирургично лечение

    Пациентите с рак на хранопровода перфорация. В две от 4 patsientovs ezofagokardiarezektsiya перфорация (един в techenie24 часа, а другият след 22 дни) се провежда след дилатация намира дистално kartsinomypischevoda. И двамата пациенти са имали рак на хранопровода nalozhenastoma и произведени катетър гастростома. Другите две (инча, и D.) е направена и веднага ezofagokardiarezektsiya vypolnenaoperatsiya да се създаде подкожно стомашна сонда (вж. Таблица).
Пациенти с постоперативна теч. Povtornuyuoperatsiyu над изтичане след резекция и реконструкция pischevodaproizvodili средно 7 дни (2 до 14 дни) след pervichnoyoperatsii. В 8 от 14 пациенти тръбна стомаха е vozvra- schenv коремната кухина и насложени хранителна фистула, Y 1 (patsientM.) Е частично заличава некротизиращ interponat дебелото черво (колона, използвана за възстановяване) и nalozhenazheludochnaya фистула. 4 пациенти Той се прилага подкожно и стомашна тръба 1 (Е пациент), същата манипулиране с bylavypolenna използва за реконструкция на йеюнума.
Интензивна грижа и възстановяване. Всички patsientyprebyvali в болницата за дълго време. Средна dlitelnostprebyvaniya в ОИТ е 30 дни (от 10 до 75), честотата е висока. Dlitelnoevremya Всички пациенти са били на изкуствено дишане, циркулация podderzhivalasinotropnymi означава. В същото време, пациентите са получавали antibiotikishirokogo спектър. 11 пъти е извършено отводняване abstsessapod контролиран ултразвук или CT 1 път абсцес изцедени hirurgicheskimputem. След прехвърлянето на Министерството на основните причини за напускане процес trudnogoprotekaniya рехабилитация имали тежко ставно и околоставните калцификация поради myshechnyezhaloby и мускулната slabost.Vosstanovlenie се постепенни, 16 пациенти могат да бъдат vypisanydomoy, а 2 са били прехвърлени временно на рехабилитационен център.
Възстановяване и оцеляване. Още pozdneystadii в 15 от 18 пациенти е проведено nepreryvnostipischevaritelnogo реконструкция тракт. В този пациент е починал 2 (patsientyL. И R.), съответно, в 5 и 8 месеца след туморната и медиастинит vsledstvieretsidiva на metastazov- един пациент е все още очаква пациенти rekonstruktsiyu.5 подложени повтаря pischevodomi анастомоза между стомашна сонда, разположена подкожно (п = 4), или илеума (п = 1). 6 пациенти като подкожно interponata използва tolstoykishki сегмент, у 3 се прилагат подкожно и стомашна сонда в един пациент, който interponat дебелото черво се отделя, се използва за vosstanovleniyapischevaritelnogo тракт interponat илеума (виж таблицата).
Данните за 18 пациенти с животозастрашаващи медиастинит, езофагеална перфорация или razvivshimsyaposle поради изтичане след операция на хранопровода.

   При един пациент след възстановяването на приемственост pischevaritelnogotrakta разработен тежки белодробни усложнения и е починал след операция neskolkodney (пациент А) -. Лапаротомия по време rekonstruktsiiu този пациент е имал множество intraperitonealnyemetastazy. След реконструкцията на 10 пациенти е с езофагеална enterokutannayafistula новия шев. 8 пациенти konservativnoelechenie даде добър към резултатите 2 пациенти подложени на този fistulektomiya.Pri един пациент е починал 2.5 месеца след възстановяване nepreryvnostiot сепсис и органна недостатъчност поради retsidiviruyuscheyinfektsiey на дихателните пътища 4 пациенти са починали след 3, 19.5, 24 и 25 месеца след възстановяването на непрекъснатост поради рецидив на туморни метастази (съответно пациенти G., N. И Ф. М.). По време на това писание е все още жив 10 18patsientov- продължителността на преживяемост варира от 3 до 68,5mes.

дискусия

Медиастинит поради езофагеален перфорация или изтичане след operatsiina хранопровода е заболяване, което изисква бързо raspoznavaniyai лечение, забавяне на лечението може да предизвика vesmavysokoy смъртност в границите от 30 до 50%. Лечение в techenie24 часа след перфорация може да доведе до намаляване smertnosti- Въпреки това, изследванията, проведени в Ротердам, не е имало разлика в urovnesmertnosti между пациенти, лекувани в рамките на 24 часа, а след това период от време. Езофагеална перфорация поради ендоскопия и (или) ендоскопска dilatatsiiraspoznayutsya често по време на или скоро след операцията. Etiperforatsii са склонни да бъдат ограничени, а ако ostalasintaktnoy плеврата, а след това консервативно лечение с антибиотици, парентерално хранене и ако е необходимо, otsasyvayuschegodrenazha често носи успех.
Рискът от тежки медиастинит, което води до сепсис и органна недостатъчност, е най-голям при дългосрочните съществуващите и разширени perforatsiyahpischevoda в случай на теч след операцията на хранопровода, ако poyavilasperforatsiya плеврата. Теч след резекция и реконструкция pischevodasoprovozhdaetsya много висока смъртност и е по chemv 50% От случаите причината за смъртта след операция pischevode.Posle работа, когато теч е почти винаги в тежка медиастинит като са отворени плеврални листа по време на работа. Предполага се, че теч nanalichie след операция на хранопровода се среща често tolkona основа на клиничното състояние, симптоми и заболявания serdechnogoritma сепсис.
Важно е, че този проблем е бил ранен признава, togdavovremya произвежда и адекватно лечение позволява predupredittyazheloe медиастинума инфекция.
Когато перфорации, които вече доведоха до пробив на плеврата, медиастинит показва признаци на сепсис агресивни хирургически terapiya.Nalozhenie ставите или ограничен хирургично лечение perforatsiiili следоперативен течове, свързана с висока смъртност. В nashemissledovanii зашиване при 3 пациента той също е бил неуспешен.
Използването на плеврата, или мускулите като допълнителен zaschityotverstiya перфорация води до възстановяване е много рядко.
Пациенти с спонтанни или ятрогенни интраторакални perforatsiyamipischevoda са били лекувани с резекция на хранопровода и езофагеална наслагване otklonennoystomy, enterostomy и медиастинума дренаж и plevralnyhpolostey, а резултатът беше добро. Този агресивен подход bylnashim ориентир при лечението на хранопровода перфорации. Това podhodbyl също успешно се използва при пациенти с постоперативна techyu.Rezektsiya течаща част на хранопровода с налагането на отхвърления stomypozvolyaet предотврати по-нататъшна инфекция на медиастинума. Така Drenirovaniesredosteniya и плеврални кухини е suschestvennuyuchast lecheniya- остатъчни абсцеси обикновено могат да бъдат drenirovanypod ехографски или CT контрол. В 7 пациенти след likvidatsiianastomoza нов хранопровод е положен веднъж подкожно oblegchitbolee късно реконструкция на храносмилателния тракт. Rekonstruktsiyabyla почти винаги сложен и често водят до obrazovaniyufistul врата, лечението на които обаче никога не predstavlyaloosoboy сложност.
езофагеален резекция с перфорации или постоперативно techiposle резекция или хранопровода реконструкция е radikalnymhirurgicheskim лечение. Докато всички 18 пациенти са оцелели neposredstvennoehirurgicheskoe лечение на тези застрашаваща живота медиастинит posleoperatsionnayazabolevaemost беше високо, и всички пациенти за дълго време nahodilisv болница. А дълъг период от възстановяването продължава в домашни условия.
Описаната група пациент е много разнородна posostavu, и заради това имаше големи различия в очакваната prodolzhitelnostizhizni.
Затова е желателно да се разработят единни препоръки otnositelnolecheniya пациенти с тежки медиастинит разработени след perforatsiipischevoda или поради изтичане след операция на хранопровода. Patsientovs имат ограничен продължителност на живота (например, защото zanalichiya метастазирал рак на хранопровода), може да бъде подходящо, със съгласието на всички заинтересовани страни, дискретно поведение. 

Литература:

1. Закон SYK, Фок М, анализ Wong J. риска в резекция ofsquamouscell карцином на хранопровода. World J Surg 1994-18: 339-46.
2. Burnett CM, Rosemurgy AS, Pfeiffer ЕА. Lifethreateningacute задната медиастинит поради езофагеална перфорация. AnnThorac Surg 1990-49: 979-83.
Хернии и перфорация на хранопровода: случаят с conservativesupportive управление. Ann Thorac Surg 1978 г., 25: 346-50.
4. Tilanus HW, Bossuyt P, Schattenkerk ME, Obertop H. Treatmentof езофагеална перфорация: мултивариантен анализ. BrJ Surg1991: 78: 82-5.
5. Michel L, Gillo HC, малц RA. Оперативно-nonoperativemanagement на хранопровода перфорации. Ann Surg 1981: 194: 57-63.
6. Sarr MG, Пембъртън JH, Пейн WS. Управление на instrumentalperforations на osephagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982: 84: 211-8.
7. Грило HC, Уилкинс EWjr. Езофагеален ремонт след latediagnosis ofintrathoracic перфорация. Ann Thorac Surg 1975: 20: 387-99.

Взети от Нед Tijdschr Geneeskd 1995-139 (40): 2040-3 с razresheniyaglavnoy редактори и автори.