Хирургия кървене от горния стомашно-чревния тракт

Първото събитие

• Осигуряване на напречното dyhatelnyhputey: позицията на пациента на негова страна
• Интравенозно достъп: за nachalnogovosstanovleniya Ск използват голям калибър игла (14G-16G) Ако периферен венозен достъп е трудно, да potrebovatsyakateterizatsiya югуларната, субклавиална или феморалната вена. MonitoringTsVD позволява време за откриване на повторна поява на кървене и е osobennoeznachenie при възрастни пациенти и пациенти с масивни krovopoterey.Padenie ППС 5 см вода чл. по-малко от 2 часа ukazyvaetna rebleeding.
• Обърнете кръвен тест за хемоглобин хематокрит (тези стойности не се променят, докато nevosstanovlen плазмения обем, обаче, беше първоначално тяхната ниска velichinyukazyvayut или масивна загуба на кръв, или остро кървене с хронична загуба на кръв) - брой на белите кръвни клетки (mozhetbyt увеличени, но обикновено не повече от 15 000 mm на³,- оценка на възможността за едновременно сепсис) - броя на тромбоцитите (намалени - показва хиперспленизъм и хронична zabolevaniepecheni) - урея и електролити (за otnosheniyuk непропорционално ниво увеличение урея креатинин показва usilennoevsasyvanie протеинови продукти от червата) - гликоза(Това може да бъде намалена при пациенти с хронично чернодробно заболяване) -протромбиновото, протромбиново време, и черния дроб funktsionalnyeproby (Предполага чернодробна патология) - кръвна група, Rh фактор и биосъвместимост. Ние прекарваме patsientovv сериозно наблюдение на състоянието газовеартериално.

Възстановяване на ск- Ако netpriznakov хипоперфузионни вътрешните органи прекарват medlennuyuinfuziyu физиологичен разтвор (NaCl 0,9%) за достъп podderzhaniyavnutrivennogo и обем течност. Пациенти с zaderzhkoynatriya в тялото (например, при пациенти с асцит или perifericheskimiotekami) следва да се извършват инфузия на 5% разтвор на декстроза.
- Тахикардия, ортостатична arterialnayagipotenziya и спад на кръвното налягане показва ниско vnutrisosudistyyobem. В този случай, 500 мл интравенозно влизат - 1 lkolloidnogo разтвор в продължение на един час, след това бавно prodolzhatinfuziyu за производство на кръвни продукти. Стабилизиране на кръвното налягане е по-важно от осигуряване на натриев баланс.
- В присъствието sovmestimoykrovi прекарват си инфузия на 1 U / СН ако skorostkrovotecheniya малък - за предпочитане червени кръвни клетки. Когато massivnoykrovopotere да Rh негативна кръвна група 1, прилаган без kotoruyumozhno биосъвместимост проба. Neskolkomillilitrov серум отпуск за ретроспективен biologicheskoysovmestimosti оценка.

• Внимавайте за диуреза ikateteriziruyte мехур с признаци gipoperfuzii.Zhelatelno постигне диуреза по-голяма от 30 мл / ч. Svoevremennoevosstanovlenie Ск увеличава диурезата.
• внимавай претоварване на обема(Неговите характеристики са увеличаване CVP, подуване на югуларни вени, белодробен оток, периферен оток). Твърде бързо transfuziyamozhet е белодробен оток, дори преди волята vosstanovlenves загубен обем на кръвта.
• Помислете за необходимостта от въвеждане наназогастрална сонда. Използвайте го podtverditnalichie "утайка от кафе" или непроменен кръв в стомаха, atakzhe идентифицират рецидивиращи кръвоизливи. Използването на измиване zheludkane оказа, и не трябва да се извършва при всички пациенти. Odnakonazogastralny сонда неудобство на пациента се mozhetposluzhit причини повтарящи кървене, стомашно pischevodnogoreflyuksa и аспирация на стомашно съдържимо.
• държа prohodimostrotovoy кухина за ендоскопия.

Видео: капсулна ендоскопия

Идентифициране на източника на кървене

• история: Попитайте odispepsicheskih симптоми, консумация на алкохол, рецепция lekarstvennyhpreparatov (например, нестероидни противовъзпалителни средства, антикоагуланти), фактори riskazabolevany чернодробна предходната LCD кървене и хирургически yazvennoybolezni operatsiyah- разберете не predshestvovalali хематемеза обикновено повръщане (синдром Mallory-Weiss, разширени вени krovotechenieiz).
• Физическа проверка:търсене на признаци на хронично чернодробно заболяване (включително gepatomegaliyui спленомегалия), белези от предишните операции, телеангиектазиите (Rendu синдром RAND), шум в коремната кухина, кръвоизливи по кожата. Важно ректално изследване.
• EGD bytprovedena в идеалния случай трябва в рамките на 12 часа от момента на krovotecheniya.Mogut се затруднявате да източника на krovotecheniyav връзка с съсирена кръв в стомаха, но все пак това protsedurapozvolyaet премахване на редица възможни причини за кървене, което mozhetpomoch допълнителни тактики на пациента. Не забравяйте krovotecheniyaiz горния стомашно-чревния тракт при пациенти, страдащи от цироза на черния дроб трябва nonvaricose произход приблизително 30% от случаите.
• селективен ангиографияцелиакия багажника, мезентериална горната или долната arteriiimeet важно при кървене източник ostalsyaneidentifitsirovannym (след многократно EGDS) и krovotecheniedostatochno интензивни (0.5 - 1 мл за минута). Диагностичните изследвания с бариев znachenierentgenologicheskih kontrastirovaniemumenshilos след поява ендоскопия, но те, обаче, е да се идентифицират кървене източници prezhnemuispolzuyutsya tonkokishechnogoproiskhozhdeniya (например, болест на Крон или рак).
• сцинтиграфия Тя може да bytispolzovana по-млади пациенти (под 25-годишна възраст) за поставяне на диагнозата Mekkeleva дивертикул.

Мерки за спиране на кървенето:общи мерки

• корекция на коагулопатия
  - Когато vyrazhennoytrombotsitopenii (по-малко от 50 000 mm на³) - инфузия на тромбоцитите (6-12 единици).
  - Ако patsientprinimaet антикоагуланти, трябва да се прецени необходимостта от prodolzheniiih рецепция. Ако пациент постоянна необходимост antikoagulyantnoyterapii на (например, след митралната клапа), корекция следва да се прясно замразена плазма и / ilinebolshimi дози витамин К (0,5-1 мг интравенозно). В protivnomsluchae предпише прясно замразена плазма (2-4 единици). Vitaminki и 5-10 мг интравенозно.
  - Когато nizkomurovne фибриноген може да изисква криопреципитат.
• След няколко трансфузия edinitstsitrat съдържащи ниво на калций в кръвта може да се намали след кръвопреливане syvorotki.Poetomu всеки 3-4 единици трябва vvedenie10 мл (4.5 Meq) на калциев глюконат разтвор. Когато се прилага neobhodimostisleduet и магнезиеви фосфати (тяхното ниво е с ниско съдържание на лица zloupotreblyayuschihalkogolem).
• Противоязвени лекарства: netdokazatelstv че интравенозно приложение на Н2 блокери или омепразол gistaminovyhretseptorov бързо намалява риска от повторни агенти krovotecheniya.Eti насърчаване на белези по време на обостряне yazvennoybolezni и предотвратява образуването на ерозии на стомаха, но при пациенти на механична вентилация, може да предразположи към развитието на пневмония.
  - Задаване ранитидин интравенозно с 50 мг (20 mlfizrastvora) на всеки 8 часа.
  - Сукралфат или 1-2 грама на всеки 6 часа орално или chereznazogastralny сонда.

Литература: P. Ramrakha, К. Мур. Оксфорд Наръчник на остра медицина. 1997 година.