Хирургическо проблеми на оптимизация на антибактериална терапия vnutribolnichnogosepsisa

Сепсис yavlyaetsyaodnoy от най-сериозните инфекции в болницата. Въпреки napoyavlenie през последните години голям брой vysokoeffektivnyhantibiotikov, смъртност при сепсис остава висока dostigaya80-90% в най-тежки форми, и септичен шок. Etosvyazano с промени в качествен състав на сепсис патогени, увеличаване изолиране на мултирезистентни болница shtammovmikroorganizmov, както и по-тежки група пациенти vstatsionare в резултат на значителен напредък в лечението на raneefatalnyh заболяванията (Оптимизация на хирургически и reanimatsionnoytehniki напредъка на трансплантация, модерен himioterapevticheskiemetody терапия по хематология и онкология, болни от СПИН) , Etoobuslovlivaet трябва да се оптимизира лечението на сепсис, които на първо място е стандартизацията на микробиологична диагностика на антибиотични терапевтични програми. Ние подчертае след faktoryuspeshnoy антибактериална терапия на сепсис:
- адекватна микробиологична диагностика;
- адекватен избор антибактериална preparatana първия етап;
- Лечението с тежестта на сепсис и lokalizatsiipervichnogo огнище;
- Адекватна патогенетични и simptomaticheskayaterapiya.

Диагностика Диагностика sepsisaMikrobiologicheskaya vnutribolnichnogosepsisa е от решаващо значение при избора на подходящ режима antibakterialnoyterapii. Причинно-следствена лечение на сепсис в резултат на емпирична znachitelnoprevoskhodit когато изборът на антибиотик osuschestvlyayutpri поверителна възбудител. Ето защо, адекватна mikrobiologicheskoydiagnostike сепсис трябва да се дава не по-малко внимание, отколкото режим voprosamvybora.
При строги изисквания за pravilnomuzaboru материал и използването на модерно mikrobiologicheskihmetodik положителна кръвна култура в сепсис се наблюдава при 80-90% от случаите. Изолиране на микроорганизъм от кръв (нормална sterilnoyzhidkosti) обикновено е достатъчно за създаване етиологични разпределение diagnoza.Pri типични патогени като стафилококус ауреус, Klebsiella пневмония, Pseudomonas Aeruginosa,гъби, достатъчни за диагностициране на един polozhitelnoygemokultury. Въпреки това, разпределението на микроорганизми, които могат да замърсят yavlyayutsyakozhnymi сапрофити пробата (Staphylococcusepidermidis, други коагулазо- отрицателни стафилококи, дифте-роиди), два polozhitelnyegemokultury необходимо да се потвърди вярно бактериемия. Съвременните методи за изследване, автоматизирана система за кръвна култура (например, BACTEC / Alert система) Позволява да се определи развитието на микроорганизми за 6-8 часа инкубиране (24 часа), което позволява още 24-48 часа за да се получи точна identifikatsiyuvozbuditelya.
За провеждане на адекватна mikrobiologicheskoydiagnostiki сепсис трябва стриктно да спазват следните правила.
1. Кръв за проучванията, необходими zabiratdo антибиотици. Ако пациентът вече получава antibakterialnuyuterapiyu, след това, ако е възможно, трябва да се прекрати антибиотици kakminimum в продължение на 24 часа, след което носят вземане на кръвни проби. В случаите, когато не е възможно да отмените антибиотици, кръв трябва да се zabiratneposredstvenno преди следващата администрация.
2. необходимата минимална dveproby вземане на проби са взети от различни ръка на всеки 30 минути. Оптимално yavlyaetsyazabor три кръвни проби, което значително подобрява откриване на изследвания vozbuditelya.V са показали, че по-голям брой проби neimeet ползи преди тройна оградата по отношение на скоростта на откриване на патогени.
3. необходими за изследвания zabiratiz периферна вена кръвта. Не се показва ползите от izarterii вземане на кръвни проби.
Не се допуска вземане на кръвни проби от катетър!Изключение е подозрение на катетър свързани sepsis.V този случай количествено bakteriologicheskoeissledovanie кръв от периферни вени чрез непокътната катетъра подозрителен. Ако vydelyaetsyaodin от проби, както и съща микроорганизма, и съотношението на obsemenennostiobraztsov и вена катетър е равна или по-голяма от 5, катетърът povsemu изглежда да е източник на сепсис. диагностичен метод Chuvstvitelnostdannogo е над 80% и 100% spetsifichnostdostigaet.
4. добре дейност ispolzovaniestandartnyh флакони получени културална среда вместо флакони с хранителна среда, запечатани памучно marlevymiprobkami получен в лабораторията. Първо, средата laboratornogoprigotovleniya недостатъчно vydeleniyamikroorganizmov стандартизиран и честота на кръв, когато се използва по същество nizhe.Vo Второ, отварянето на флакона и въвеждане на кръвна проба izshpritsa съществува риск от замърсяване на хранителна среда mikrofloroyvozduha. Освен това, в търговски флакони otritsatelnoedavlenie създаден която осигурява добре дефинирана kolichestvakrovi за доставяне без контакт с околната среда, когато се използва perehodnoysistemy игли в противоположните краища на катетъра.
5. Кръвта е взета от периферна вена sleduetprovodit с изключително асептично. Кожата на мястото venepunktsiiobrabatyvayut йод или повидон йод kontsentricheskimidvizheniyami от центъра към периферията в продължение на поне 1 минута. Neposredstvennopered ограда кожата се третира с 70% алкохол. При извършване на venepunktsiiispolzuyut стерилни ръкавици. Покрийте флакона с obrabatyvayutspirtom среда. За всяка проба, взета 10 мл кръв.
Внимателно лечение на кожата, капачката на флакона употреби търговски системи за вземане на кръвни проби от perehodnikompozvolyaet намаляване на степента на замърсяване на пробите до 3% или по-малко (S.Smith-Elekes сътр Infect Dis Clin North Am 1993 7 :. 221).

Таблица 1. Predpolozhitelnayaetiologiya сепсис в зависимост от местоположението на основното съдържание

Таблица 2. Характеристики на PONpri тежък сепсис

Таблица 3. Програма сепсис empiricheskoyterapii

Таблица 4. Etiotropic terapiyasepsisa

Програма terapiiAdekvatnaya антибактериална антибиотична терапия suschestvennouluchshaet прогноза при сепсис и намалява риска от septicheskogoshoka. B.Kreger и сътр. (Amer J Med 1980- 68: 344) 20 letnazad установено, че подходяща антибиотична терапия sepsisana първия етап намалява риска от смърт от около 50% Ако режимът на пилотния избор емпирично антибиотик terapiisepsisa да се съсредоточи върху спектъра на потенциал vozbuditeleyv в зависимост от местоположението на основното ( Таблица. 1).
За съжаление, емпиричен подход вече vynuzhdenyrekomendovat на първия етап на лечение с антибиотици dostatochnoshirokim спектър на действие, понякога в комбинация, това dostatochnoobshirny списък на потенциални патогени с различна локализация chuvstvitelnostyu.Pri основен фокус в коремната кухина и rotoglotkesleduet също предполага участие в инфекциозен процес anaerobnyhmikroorganizmov на. По-категорична преценка за sepsisavozmozhno етиология в случаи на бактериемия след спленектомия и катетър assotsiirovannoybakteriemii.
Друг важен параметър за определяне programmustartovoy емпирично лечение на сепсис е сепсис тежестта zabolevaniya.Tyazhely характеризира с наличието на множествена органна недостатъчност (MODS), има по-висок процент на смъртност и развитието на все privoditk терминал септичен шок (таблица. 2). Rezultatyantibakterialnoy лечение на тежък сепсис модове значително по-лошоот сепсис без PON, така maksimalnogorezhima използване на антибиотична терапия при пациенти с тежка sepsisomsleduet упражняване на ранен етап от лечението (J.Coheni W.Lynn Сепсис 1998- 2 :. 101).
Програма емпирично антибиотик terapiisepsisa и подходи за лечение на инфекции, локализирани в място pervichnogoochaga генерализирана инфекцията не се различават значително (Таблица 3). В същото време, с тежък сепсис модове под адекватна antibakterialnoyterapiey разбираме използването на най-ефективния antibiotikiuzhe първия етап на емпирично лечение, като се има предвид изключително plohoyprognoz и възможността за бързо прогресиране на процеса, за да septicheskogoshoka.
При избора на подходящ режим sleduetplanirovat не само покритие на всички потенциални патогени, но също така и възможност за инфекциозен процес на участие и мултирезистентни болница shtammovmikroorganizmov. В момента, трябва да признаем chtonaibolee оптимален режим на емпирично лечение на тежки sepsisas PON са карбапенеми (имипенем, меропенем), двете лекарства с най-широк спектър на активност, към който otmechaetsyanaimenshy ниво устойчивост gramotritsatelnyhbaktery нозокомиални щамове. В някои ситуации, жизнеспособна алтернатива на karbapenemamyavlyayutsya цефедепим и ципрофлоксацин при адекватни дози.
В случай на ангиогенен (катетър) сепсис, чиято етиология стафилококи преобладават най nadezhnymrezhimom терапия са гликопептиди (ванкомицин). В станаха достъпни posledniegody наркотици нов клас оксазолидинони (линезолид) не отстъпва на ванкомицин в действие срещу grampolozhitelnyhmikroorganizmov и имат подобна клинична ефективност.
Когато разпределението на кръв етиологично znachimogomikroorganizma става възможно причинна terapiis на чувствителност предвид, което значително увеличава процент uspehalecheniya (раздел. 4).
Понастоящем преобладаващите етиологични strukturevnutribolnichnogo сепсис Грам-положителни микроорганизми, с най-значителна роля стафилококи. Когато planirovaniiantibiotikoterapii стафилококов сепсис трябва uchityvatshirokoe разпределение в болници метицилин-резистентни стафилококи, особено S.epidermidis.
В случай на сепсис, причинени metitsillinchuvstvitelnymS.aureus, preparatomvybora е оксацилин, при което дневните дози на лекарството dolzhnysostavlyat не по-малко от 12, с metitsillinrezistentnyhshtammov на разпределение стафилококус ауреус и koagulazonegativnyhstafilokokkov (характеризира с по-ниска чувствителност към оксацилин) най-надежден режим на терапия е ванкомицин. Alternativoyvankomitsinu е рифампин, която се съхранява в nastoyascheevremya достатъчно metitsillinrezistentnyhstafilokokkov чувствителност (80-95%), обаче, трябва да се разгледа възможността bystrogoformirovaniya резистентност към това, когато се използва лекарството в rezhimemonoterapii. В тази връзка, тя е оптимална комбинация rifampitsinas ко-тримоксазол или ципрофлоксацин (с чувствителност под внимание). Друго лекарство kotoromusohranyaetsya добра чувствителност към метицилин-резистентни стафилококи, на фузидинова киселина, но клиничните данни са ограничени primeneniyuetogo лекарство в сепсис.
При лечението на стафилококов сепсис sleduetimet означава достатъчна продължителност на антибиотична терапия: дори когато бързи dlitelnostterapii клиничния ефект трябва да бъде около 3 седмици, поради висока честота retsidivovzabolevaniya. Изключение е катетър свързани сепсис, който може да се постигне при лечение след отстраняване infitsirovannogokatetera, понякога дори без използването на антибиотици. Когато kateternomsepsise причинени от коагулазо- отрицателни стафилококи, antibakterialnuyuterapiyu може да се извърши без отстраняване на катетъра, катетър разпределение zolotistogostafilokokka замяна не е задължително.
Когато пневмококова сепсис като preparatovnachalnoy терапия трябва да се счита цефалоспорини азIIpokoleniya предвид увеличаване честотата на щамове S.pneumoniaeс намалена chuvstvitelnostyuk бензилпеницилин. През последните години, също са регистрирани щамовеS.pneumoniae, ustoychivyek III цефалоспорини поколение, така че при планирането antibiotikoterapiisleduet резерв цефалоспорини IV поколение (цефепим) и карбапенеми, за които устойчивостта не се наблюдава.
Сред грам-отрицателни бактерии в сепсис etiologiivnutribolnichnogo преобладават ентеробактериите (Enterobacteriaceae) Проблеми .Naibolshie възникнат при разпределяне на щамове на Enterobacteriaceae, характеризиращ се с множествена резистентност, където chastotatakih в болничните щамове се увеличи значително през последните години.
Основният механизъм на резистентност Klebsiellapneumoniae (по-малко често в сравнение с други Enterobacteriaceae) към бета-лактами yavlyaetsyaproduktsiya бета-лактамази с разширен спектър (ESBL), gidrolizuyuschihnezaschischennye пеницилини, цефалоспорини поколения I-III и поколения chastichnoIV. Клинично значими faktsnizheniya документирано клиничната ефикасност на флуорохинолони и aminoglikozidovpri разпределение на ESBL-продуциращи щамове. Според S.V.Sidorenko (1999), в някои ICU terapiistatsionarov Москва производителност ESBL в Klebsiella SPP. dostigaet50% и по-горе. Най nadezhnymrezhimom терапия за сепсис, причинен от Klebsiella SPP., В nastoyascheevremya трябва да бъдат признати в ранна назначаване карбапенеми etapelecheniya.
Друг важен механизъм на резистентност е gramotritsatelnyhbaktery индуцируем хромозомна бета свръхпроизводство laktamazklassa С, хидролиза защитените пеницилини и поколение tsefalosporinyI-III. Този механизъм се характеризира с устойчивост наEnterobacter SPP., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris, P.rettgeri. В otnosheniietih микроорганизми запази надежден tsefalosporinyIV поколение активност, карбапенеми, амикацин частично - флуорохинолони.
Големите трудности възникват в antibakterialnoyterapii сепсис, причинен от не-ферментиране mikroorganizmami- Acinetobacter SPP., Pseudomonas SPP.Както се характеризира с множество механизми rezistentnostik антибактериални средства от различни класове и бързо formirovaniemustoychivosti време на терапията. Най-надеждният Разпределението на preparatamiv случай Acinetobacter SPP. сте карбапенеми. Чувствителността на този mikroorganizmak цефепим и ципрофлоксацин слабо предвидима с други бета-laktamnymantibiotikam обикновено наблюдавана резистентност.
Една обща пилотен режим на терапия е psevdomonadnoyinfektsii цефтазидим в комбинация с амикацин. Dannyerekomendatsii основава на поддържане на достатъчно ниво, за да цефтазидим chuvstvitelnostiP.aeruginosa (70-90%) в най-meditsinskihuchrezhdeny. Най-високото ниво на чувствителност P.aeruginosav болници в различни региони на страната ни се записва към карбапенеми, които следва да се разглеждат като алтернативни средства, и по-тежък сепсис модове - като агенти на първия ред.В същото време тревожно анекдотични доклади за нарастване в последните 2-3 години P.aeruginosa устойчиви към карбапенеми.
Гъбични сепсис най tyazhelymformam отнася до заболявания с висока степен на смъртност (50% и по-висока) .K съжаление, нашите възможности са ограничени gribkovogosepsisa адекватна терапия понастоящем две preparatami- амфотерицин В и флуконазол.