Терапия, кога и защо се нуждаят от антибиотици при хронична обструктивна белодробна болест?

При пациенти с тежка ХОББ, много напреднал структурна дихателните пътища променя iparenhimy белодробна екзацербация на основното заболяване води до razvitiyuostroy дихателна недостатъчност (ARF). При такива пациенти potrebnostv извършващи изкуствена белодробна вентилация (AV) достига 20-60%, а болница смъртност достига 10-30% [22]. Според prospektivnogoissledovaniya провеждат N. Anthonisen и сътр., Vazhneyshimifaktorami 3-годишен процент на оцеляване на пациенти с ХОББ са vozrastbolnyh и тежестта на бронхиална обструкция [2]. Наличност soputstvuyuschihserdechno заболяване и повече от 4 обостряния predshestvuyuschiygod са рисков фактор за повтарящи хоспитализация [1]. дефицит Tyazhelayadyhatelnaya също е свързан с антибиотична терапия неефективност [9].

бактериална инфекция Той играе водеща роля priobostrenii ХОББ. Бактерии, открити в 50-60% от пациентите с obostreniemHOBL. Най-важните са нетипизируем Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis (Branchamella) и Streptococcuspneumoniae.

роля S.pneumoniae и X. грип sobostreniem пациенти с ХОББ първо се показали над 40 letnazad. В 54,2% от случаите в присъствието на лигавицата храчки и 90% prinalichii гнойни храчки разпределени инфлуенца mikrooganizmy, prichemv 90% от всички положителни култури присъстваха X. грипи S.pneumoniae [1]. По-стари микробиологична issledovaniyamokroty при пациенти с остра екзацербация на ХОББ потвърди, че patogenyvstrechayutsya данни средно 60% от пациентите (Таблица. 2).

Значение друг, поне в COPD действителната патоген,Moraxella catarrhalis настроите относително nedavno.Analiz публикуваните данни показват, че 54,6% от всички пациенти, причинени sinfektsiey М. catarrhalis, diagnozHOBL [13] е определена.

Специално внимание следва да бъде ролята на грам mikroorganizmovi главно Псевдо- MONAS Aeruginosa. Vozbuditelichasche се случи в по-късните стадии на болестта. В проучването. Miravitlles и сътр. P.aeruginosa Той е бил открит в 15% от хоспитализираните пациенти с остра екзацербация на ХОББ. Фактор imeyuschimdostovernuyu връзка с инфекцията от Pseudomonas Aeruginosa беше pokazatelOFV₁ по-малко от 50% [18].

"Атипично" бактерии също играят роля в развитието obostreniyaHOBL, въпреки че, както изглежда, стойността им е ниска. В едно увеличение в титъра issledovaniychetyrehkratnoe антитяло Mycoplasma пневмонияпри пациенти с остра екзацербация на ХОББ е определено в 6-8,7% от случаите [7,19].

Chlamydophila (Наричана по-рано Chlamydia) Pneumoniaeigraet малко по-голяма роля в развитието на екзацербациите на ХОББ. Priznakiaktivnoy инфекция наблюдава при 7% от пациентите [24]. високо uroveninfektsii S.pneumoniae Установено е, в наскоро provedennomissledovanii в Турция: в 11 от 49 пациенти (22%). В това проучване,С. pneumoniae е единствената причина за инфекция в 9bolnyh и в 2 случая патогена се смесва с S.pneumoniaeи M.catarrhalis [19].

Вирусна инфекция може да се prichinoydo 30% от обостряне на ХОББ, където най-голямата стойност са virusygrippa А и Б, както и риновируси [11, 21]. Най-вероятно, разликите вирусологичен картина, получена в различни изследвания, свързани с епидемиологията на дихателните вариации virusnyhinfektsy.

Ролята на инфекция при ХОББ фактор

Има голям брой бактериални инфекции в патогенезата на бронхиектазии dokazatelstvroli bolezni.Pri това заболяване е hronicheskiyharakter бактериална инфекция и може да доведе до влошаване на заболяването, е водещо faktoromprogressirovaniya.

Възпроизвеждането и разпространението на бактерии в бронхиалната лигавица stimuliruetrazvitie възпалителен отговор. Когато тази стена bronhainfiltriruetsya активира неутрофилите. Производство на протеазни активни кислородни продукти надвишава потенциалните фактори zaschitymakroorganizma. Тези фактори водят до увреждане на epiteliyai агресията стимулират образуването на слуз. В резултат на счупени mukotsiliarnyyklirens, инфекция продължава, stanovitsyahronicheskim възпалителен отговор. Неутрофилна еластаза индуцира производството epitelialnymikletkami мощен хемоатрактант - интерлевкин-8 (IL-8), sposobstvuyaesche голям приток на неутрофили в лигавицата. В допълнение, razrushenieantitel, Comp и допълват рецептори нарушава protsessfagotsitoza. Така samoprodolzhayuschiysya събитие линия разработва, причинява структурно увреждане на белите дробове и respiratornogoepiteliya протеини [5].

Инфекциозна стойност фактор в рамките на и прогнозиране на ХОББ Потвърждение няколко проучвания. Връзката на смъртните случаи от ХОББ bolnyhs с основното заболяване и неговите усложнения. Остра respiratornyeinfektsii и нозокомиална пневмония са най-често prichinoyletalnogo резултатите при пациенти с COPD (около 20%) [6].

Клиничните данни за връзката на инфекциозни обостряния с progressirovaniemHOBL доста противоречиви. От четири prospektivnyhissledovany анализира само един, най-качествено планирано, което се демонстрира присъствието [15].

Колко важни са антибиотици при обостряне на ХОББ?

Въпреки факта, че по-голямата броя bolnyhs ОВХБ получава антибиотична терапия, стойността на антимикробни средства в тази патология dovolnoprotivorechivo. Основната причина е, че по време на obostreniyaHB пациент може поява на спонтанни ремисия.

Един от най-известните и проучвания за ролята antibiotikovpri изостряне на ХОББ, е дело на Н. Anthonisen и др. [3] .В зависимост от наличието на три влошаване на симптомите на пациентите bylirazdeleny 3 клинични форми (Таблица 3.) и в зависимост otterpevticheskoy тактика - 2 групи. В групата на антибиотик, в сравнение с плацебо, се появи по-голям брой patsientovs клинично подобрение (68% срещу 55%) и по-малки protsents клинично влошаване (10% срещу 19%). Освен това, тя е otmechenobolee бързо решение на обостряне на симптомите. Предимства antibiotikoterapiibyli най-значимите при пациенти с влошаване на I и II типове (u80% от всички пациенти).

Накрая, са потвърдени от предимствата на антибиотична терапия vrandomizirovannom, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, проведено в Италия [1]. Клинична успех dostovernochasche терапия се наблюдава в група антибиотик (амоксицилин / клавуланат): 86.4% срещу 50.3%.

Защо обостряне на ХОББ трябва да се предписва антибиотици?

При използване на антибиотици могат dostizhenienemedlennyh и дългосрочни ефекти. За незабавна грижа: превенция на хоспитализация, намаляване на ден на хората с увреждания, съкращаване на продължителността на симптомите, намаляване на скоростта klinicheskogouhudsheniya и предотвратяване на прогресията на заболяването при stadiyuparenhimatoznoy инфекция (пневмония). Дълготрайните ефекти включват: предотвратяване на прогресирането на белодробно увреждане, развитие vtorichnoybakterialnoy колонизация след вирусна инфекция и udlinenievremeni между обостряния [1].

Антибиотиците могат да намалят бактериалното натоварване в dyhatelnyhputyah.

Airways при пациенти с ХОББ не стерилни bakteriineredko колонизират дихателните пътища и в ремисия, nevyzyvaya с клиничните симптоми. При липса pryamyhdokazatelstv изглежда вероятно, че използването antibiotikovpri изостряне на ХОББ ще намали прогресията на бактериално заболяване натоварване ipredotvratit във фазата parenhimatoznoyinfektsii.

Антибиотиците могат да попречат на развитието на vtorichnoybakterialnoy инфекция.

В рутинната клинична практика, антибиотици naznachayutsyav 80-89% от влошаване на хроничен бронхит. Като се има предвид, че okolo50% от всички екзацербациите на ХОББ не са обвързани с бактериите, рутинната ispolzovanieantibiotikov може да изглежда неуместно. Въпреки това, вирусни инфекции, пробивайки бариерата на лигавицата могат да допринесат kolonizatsiiili инфекция от бактериални патогени, така antibiotikovteoreticheski за назначаване може да предотврати развитието на тези събития.

Антибиотиците могат да "счупят" порочния кръг на инфекция iumenshit увреждане на белите дробове.

Както е дискутирано по-горе, при пациенти с бронхиална hronicheskoybakterialnoy колонизация и рецидивиращи бактериални секреция infektsiyamiotmechaetsya постоянна ekzoproduktov, означава сесии макроорганизма съответства възпалителна реакция с progressiruyuschimuhudsheniem функция бронхиален епител. Теоретично ispolzovanieantibiotikov може да доведе до отстраняване на бактерии и по този начин obrazomprervat възпалителния процес.

Класификация на пациенти с ХОББ и избора на антибиотична терапия

В по-голямата част sluchaevantibiotikoterapiya обостряне на ХОББ, назначен на empiricheskoyosnove. Слюнка култура в рутинна практика vypolnyaetsyane по-често, отколкото в 10% от случаите, главно в най-тежките пациенти [25]. През последните години проучвания показват, че empiricheskayaantibiotikoterapiya неефективна в 26% от случаите, в амбулаторни пациенти, а 27% - в болница [1, 16]. Няма съмнение, че neudachaterapii увеличава икономическата цена на лечението и, в допълнение, за влошаване на белодробната функция или.

Като се има предвид рисковите фактори, възрастта, функционален osobennosteybolnyh са предложени редица схеми за класификация prednaznachennyhdlya емпиричен подбор на антибактериална химиотерапия. Klassifikatsiyapozvolyaet най-вероятно се предположи etiologicheskiyfaktor и да се намали вероятността от неуспех на лечението. Naiboleepolno отговаря на тези изисквания класификация предложено в 1997 международна група от експерти по белодробна и infektsionnymzabolevaniyam (раздел. 4) [12].

Група I - остър трахеобронхит. Характеризира simptomyostro възникналия кашлица с храчки производство и липса на legochnogoanamneza. Основните патогени са вируси. Antibakterialnayaterapiya не се препоръчва.

Група II - прост хроничен бронхит. Тип obostreniyaopredelyaetsya като 1 или 2, съгласно класификацията на Н. Antonisen.Funktsiya белия дроб обикновено е запазена, без рискови фактори neeffektivnostiterapii. За тази група се характеризира с възрастта по-малко от 65 години, FEV₁>50% прогнозира, <4 обострений в год. Основными возбудителямибактериальных обострений являются Н. influenzae, M.catarrhalisи S.pneumoniae. За лечение препоръчва аминопеницилините (амоксицилин, ампицилин) и макролиди (еритромицин, кларитромицин, азитромицин) в отсъствие на ефект може да бъде ispolzovanyftorhinolony (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин). Neredkoyprichinoy обостряния в тази група е вирусна инфекция.

Група III - усложнение на хроничен бронхит.По време на обостряне на симптомите (повишена кашлица, повишена kolichestvamokroty и гнойни храчки) е по-силно изразено, отколкото в patsientovII група. Характеризира със значително функционално увреждане (ФЕО₁ <50% от должного). Возраст данных больных,как правило, >65 лет, они чаще имеют сопутствующие хроническиезаболевания (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет,хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушениепитания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды. Течениебронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями вгод. Этиологическим фактором обострений, помимо типичных возбудителей,являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella пневмония) .За остра химиотерапия препоръчва флуорохинолони (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин), амоксицилин / клавуланат и цефалоспорини (цефуроксим), които се считат за лекарства от първи liniiterapii.

Група IV - хронична бронхиална инфекция. Harakternyte същите характеристики като в група III, както и постоянно и значително храчки produktsiyagnoynoy polymorbidity фона. Цилиндрични bronhoektazy.Osnovnye патогени обостряния често открити от kompyuternoytomografii висока резолюция същата като тази в група III, с uvelicheniemdoli P.aeruginosa. разпределяне P.aeruginosa Y dannyhbolnyh потвърждава "пресичане" Pseudomonas флуорохинолони са между COPD и bronhoektaziey.Preparatami изберете (ципрофлоксацин).

Стратегията на антибиотична терапия в obostreniiHOBL

Тъй като не всеки обостряне HOBLimeet бактериален произход, антибиотици не са vsegdaopravdano. Антимикробна химиотерапия показва най-малко 2-3 nalichiine критерии Н. Anthonisen. От друга страна, antibiotikidolzhny използва при всички пациенти с ХОББ в присъствието на ODN. Той не съществува никакъв идеално лекарство, което deystvovalby пълната гама от потенциални патогени.

Ампицилин и амоксицилин са най-широко се използва, когато empiricheskoyterapii екзацербациите на ХОББ леки до умерени по тежест. Препарати neyavlyayutsya идеално решение в области с голямо производство rasprostraneniemshtammov б-лактамаза, както и по-тежки обостряния, когато вероятността от инфекция поради P.aeruginosa.

Използването на високи дози ампицилин или амоксицилин zaschischonnyhingibitorami б-лактамаза активност увеличава aminopenitsillinovprotiv Н. influenzae и M.catarrhalis. Според effektivnostidannye лекарства надвишават цефалоспорини, и са сравними с ципрофлоксацин.

По време на обостряне на ХОББ, висока ефективност на ftorhinolonov.Eto поради тяхната дейност срещу Н. influenzae и M.catarrhalis,висока степен на проникване в лигавицата бронхиална дихателните пътища isekret позволява постигане на концентрации effektivnyhprotiv S.pneumoniae. Увеличаването на резистентност към конвенционални антибиотици respiratornyhpatogenov (В-лактами, макролиди, тетрациклини, котримоксазол) и широк спектър на активност vyvodyatnovye флуорохинолони (левофлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) в редица лекарства избор за тежки obostreniyahHOBL [1, 23].

Ниска активност срещу Н. influenzae ispolzovanieeritromitsina граници за лечение на обостряне на ХОББ. Въпреки "нови" макролиди (азитромицин, кларитромицин), високо активни protivgemofilnoy пръчки, дълъг полуживот секреция horoshopronikayuschie лигавицата на дихателните пътища и zasluzhivayutvnimaniya като ефективни и безопасни лекарства за лечение obostreniyHOBL.

Въпреки белодробни фармакокинетиката субоптимални nekotoryetsefalosporiny такива като цефуроксим аксетил, vysokiyuroven демонстрират клинична ефикасност при инфекции, причинени отS.pneumoniae, Н. influenzae и M.catarrhalis.Този факт, както и добра поносимост на цефалоспорини pozvolyayutrassmatrivat орални формулировки поколение II-III (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефподоксим проксетил), като антибиотици dlyaempiricheskoy лечение на остри екзацербации на COPD.

Антибиотици други групи, които могат да се използват dlyaempiricheskoy терапия на обостряния на COPD са показани в таблица. 5.

Видео: Интервю с лекар пулмолог Karnaushkin MA ХОББ е заболяване (бронхит пушачи)

Продължителност на лечение с антибиотици при хоспитализирани пациенти nedostatochnochetko определена. Към днешна дата, на практика няма проучвания, които показват, че по-кратки курсове на лечение с антибиотици (с изключение на азитромицин) може ефективно да намали "бактериална натоварване" bronhialnogodereva и водят до клинично подобрение. Затова dlitelnostterapii обостряне на ХОББ трябва да бъде най-малко 7 дни.

Видео: Лекция 4 Многото лица на ХОББ съвременните подходи за диагностика и терапия рационално Част 1 Assist

Бактериалните патогени, открити в 50-60% от пациентите с obostreniemHOBL, и това е основно Haemophilus инфлуенца,Moraxella catarrhalis и стрептокок пневмония.Бактериална инфекция е често хронично imozhet обостри. Тя е водещ фактор заболяване opredelyayuschimprogressirovanie.

Като се вземат предвид тези данни, можем да заключим, че suschestvuyutdokazannye предпоставки за използването на антибиотици в obostreniiHOBL. Подходът, предложен от Н. Anthonisen, характеризиращ prostotoyprimeneniya и допълнително потвърдена клиничните находки: antibiotikidolzhny използва в присъствието на най-малко 2 kardinalnyhsimptomov COPD обостряния. Възможно е да се постигне дългосрочни положителни ефекти nemedlennyhi. Първите включват: predotvrascheniegospitalizatsii пациенти, намаляване на броя на дните на уврежданията, скъсяване на продължителността на симптомите, намаляват klinicheskogouhudsheniya скорост, и предотвратяване на прогресията на заболяването в stadiyuparenhimatoznoy инфекция. Последните включват - povrezhdeniyalegkih прогресия, предотвратяване на вторични бактериални инфекции и вирусен kolonizatsiiposle удължаване на времето между обостряния.

Въз основа на класификацията на пациенти с ХОББ, предложените mezhdunarodnoygruppoy специалисти в белодробни и инфекциозни заболявания, може да се приеме причинител инфекциозен фактор и znachitelnosnizit вероятност за неуспех на лечението.

1. Allegra L, трева. С Grossi Е., и др. Ruolo Degli антибиотик! Neltratta-Менто деле riacutiza дела bronchite Хроника. Ital.J. Ракла. Dis. 1991 45: 138-48.

2. Anthonisen N.R., Райт Е.С., Hodgkin J.E., и др. Prognosisin хронична обструктивна белодробна болест. Am. Rev. Respir. Dis.1986- 133: 14-20.

3. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W., и др. Antibiotictherapy в обостряне на хронична обструктивна pulmonarydisease. Ан. Intern. Med. 1987- 106: 196-204.

4. топка P., Harris J. М., Lowson D. и др. Остър инфекциозен exacerbationsof хроничен бронхит. Q. J. Med. 1995- 88: 61-8.

5. Bruce М.С., Poncz L. и др. Биохимични и pathologicalevidence за протеолитично унищожаване на белия дроб съединителната tissuein кистозна фиброза. Am. Rev. Respir. Dis. 1985- 132: 529-35.

6. Бъроус W., Ърл относителна влажност Курс и прогнозиране на хронични заболявания obstructivelung. N. Engl. J. Med. 1969- 280: 397-404.

7. Carilli А. Д., Gold Р.С., Гордан вирусологичен проучване на chronicbronchitis. N. Engl. J. Med. 1964- 270: 123-7.

8. DeAbate СА, Хенри D., Bensch G., Jubran А., и др. Sparfloxacinvs офлоксацин при лечението на остър бактериален exacerbationsof хроничен бронхит: многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано, сравнително проучване. Гърди, 1998- 114 :. 120-30.

9. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar V., Satpathy Н., и др. Acuteexacerbation на COPD: фактори, свързани с лошо отношение outcome.Chest, 2000- 117: 662-71.

10. Fagon J.Y., Chastre J., Gibert С остър респираторен failurein хронична обструктивна белодробна болест. Бактериалните infectionas ускоряващ фактор. В: Derenne J.-P., Whitelaw W.A., SimilowskiT. (Eds.), Остра дихателна недостатъчност. New York: Marcel Dekker, Inc, 1995 ..

11. Goh S.K., Johan A., Cheong TN Уанг Y.T. А prospectivestudy на инфекции с атипична пневмония организми в acuteexacerbations на хроничен бронхит. Ан. Акад. Med. Singapore.1999- 28: 476-80.

12. Гросман R. Насоки за лечение на остра exacerbationsof хроничен бронхит. Гърди, 1997- 112: 310-3.

13. Hager Н., Vergnese A., Alvares S. и др. Branchamella catarrhalisrespiratory инфекции. Rev. Заразяват. Dis. 1987 г. Придобита 9: 1140-9.

14. Huchon Г., М. Woodhead и европейско проучване на Общността AcquiredPneumoniae (ESOCAP) комитет. Управление на инфекции на възрастни в общността acquiredlower дихателни пътища. Eur. Respir. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

15. Kanner R.E., Renzetti A.D.Jr., Klauber M.R., Smith С.В., Golden СА Променливи, свързани с промени в спирометрия хоспитализирани с обструктивна белодробна болест. Am. J. Med. 1979- 67: 44-50.

16. MacFarlane J.T., Colville A., Guion A., Макфарлейн P.M., Rose D.H. Проспективно проучване от етиологията и резултат от инфекции adultlower-дихателни пътища в общността. Lancet, 1993-341: 511-4.

17. май J.R. Най-бактериология на хроничен бронхит. Lancet, 1953 2: 534-7.

18. Miravitlles М., Espinosa С, Fernandez-Laso Е., Martos J.A., Малдонадо J.A., Gallego М. Връзка между бактериалната florain храчки и функционални нарушения при пациенти с остър exacerbationsof COPD. Гърди, 1999- 116: 40-6.

19. Mogulkoc Н., Karakurt S., Isalska V., Bayindir U., CelikelT., Кортен V., Colpan N. остър гноен екзацербация на белодробно заболяване chronicobstructive и Chlamydia пневмония infection.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999- 160: 349-53.

20. Niederman M.S. ХОББ: ролята на инфекция. Гърди 1997-112: 301-302.

21. Seemungal Т., Donaldson G.C., Breuer J., Johnston S., JeffriesD.J., Wedzicha J.A. Риновируси са свързани с exacerbationsof ХОББ. Eur. Respir. J. 1998- 12 (28): 298.

22. Seneff M.G., Wagner D.P., Wagner п.п., и др. Болница и1-годишната преживяемост на пациентите, приети в интензивни отделения withacute обостряне на хронична обструктивна белодробна болест. JAMA.1995- 274: 1852-7.

23. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. и др. Оптималното управление assessmentand на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) .Eur. Respir. J. 1995- 8: 1398-420.

24. Von Hertzen L, Isoaho R., Leinonen М., Koskinen R., LaippalaP., Toyryla М., Kivela S.L, Saikku P. Chlamydia пневмония antibodiesin хронична обструктивна белодробна болест. Int. J. Epidemiol. 1996-25 (W): 658-64.

25. Woodhead М., Gialdroni Grassi G., Huchon G.J., и др. Useof разследвания в долните дихателни пътища в Общността идват: европейско проучване. Eur. Respir. Dis. 1996- 9: 1596-600.

цефотаксим -

klaforan (Търговско наименование)

(AventisPharma)