Терапия, диагностика и лечение на пневмония придобита в обществото

Първото споменаване на възпаление vrespiratornyh части на дихателните пътища, не са декорирани в нозологична рамка съвременни лекари privychnyedlya осигурява Tselsom.V 1684 Уилис симптоми на остра хрема са описани подробно, кашлица и задух, и през 1830 г. Laennec opredelenyosobennosti преслушване картина. Всичко това доведе vracheyk разбиране на пневмония като независим заболяване. VydelenieRokitanskim (1842), две морфологични варианти на пневмония: лобарен и бронхопневмония, и след това отворен vozmozhnostiluchevoy Рентгенофлуоресцентни диагностика (1895), създаден на основите на класификация и diagnostikipnevmonii радваха, модерни клиницисти.

Следващият исторически етап в изследването на развитието на пневмония е svyazans микробиология и възможно етиологичната diagnostikizabolevaniya. В края на деветнадесети век са открити стрептококова пневмония, Klebsi- Ела пневмония, хемофилус инфлуенца и други микроорганизми, които са послужили като основа за създаването на етиологичната класификация pnevmonii.Razrabotka тази посока позволено Reiman (1938) vydelitgruppu "атипична" пневмония, както и допълнителни патогени verifitsirovatvnutrikletochnyh пневмония: Mycoplasma пневмония(1965) Legionella pnemophila (1977) и Chlamydia(Новото име Chlamydophila) Pneumoniae (1989).

дефиниция

Има много възможности opredeleniyapnevmonii като носология. Независимо от stilisticheskihprivyazannostey автори определение на пневмония в най-sluchaevvklyuchaet следните ключови думи: възпаление, инфекция, алвеолите, възпалителни клетки и ексудат.

Следователно, определянето на пневмония може да бъде представен със следната изпълнение:

Пневмония - инфекция на алвеоли поражение soprovozhdayuscheesyaekssudatsiey и инфилтрацията на възпалителни клетки от паренхим, разполагането на kakotvet и пролиферацията на микроорганизмите в sterilnyev нормална дихателни пътища.

В пневмония не се лекува белодробна болест priinfektsionnyh заболявания (чума, коремен тиф, туларемия, и т.н.), са включени в други нозологични форми.

класификация

Традиционно класирането на пневмония (NV Молчанов, 1964 Gembitsky EV и Korovin OV 1968 Силвестър VP, 1982) са класифицирани в зависимост от етиологията на пневмония (първи) в сила важността на микробния фактор в genezepnevmony, морфология и поток. В различни изпълнения, описан klassifikatsiypodrobno локализация и усложнения. Vnimanievracha с акцент върху тези позиции, авторите пренебрегнати хода klinicheskogomyshleniya бил игнориран лекар, който, когато се сблъскат с пациент, pozhilogoili видях един млад мъж, страдащ от съпътстващата zabolevaniyamiili първоначално здрав на лицето и мястото, където развита пневмония у дома или в болница. Следователно, дори doprinyatiya съвременната класификация пневмония взето popytkiobobscheniya клинични данни за евентуалното идентифициране на микроорганизми причиняват пневмония. В действителност, един вид класификация, gdev предимно отличава: вътреболнична и vnebolnichnyepnevmonii. Рационално разпределение на пневмония при имунокомпрометирани пациенти, но отделно разпределение на "атипична" пневмония е непрактично поради самата си същност - е придобита в обществото пневмония. Vydelenieaspiratsionnyh пневмония в самостоятелна категория, както vyzyvaetsomneniya тъй като стремеж присъства в генезиса на нозокомиална и придобита в обществото пневмония. Като оставим настрана объркването на критериите, посочени в същата класификация, от една страна - анамнеза (придобита в обществото и болница), а от друга - патогенни (aspiratsionnyei при хора с имунна недостатъчност), можете да си представите klassifikatsiyupnevmony, както следва:

• придобита в обществото пневмония (включително "нетипичен")

• нозокомиалните (болница, вътреболнични) пневмония

• аспирационна пневмония

• пневмония при хора с имунна недостатъчност (вродени или придобити).

Категории, показващи процеса на локализиране и разпространението на и усложнения все още са включени в диагнозата.

Класификация на пневмония придобита в обществото:

1. пневмококова пневмония белия дроб поток

2. SARS белодробен потока

3. Тежка пневмококова пневмония

4. Тежка пневмония с неизвестна етиология

5. при вдишване (анаеробна) пневмония.

етиология

В придобита в обществото пневмония naiboleechastymi патогени са:

- стрептококова пневмония

- Mycoplasma пневмония

- Haemophilus инфлуенца

- Грипният вирус

- Chlamydophila (Наричана по-рано Chlamydia пневмония)

- Legionella pneumophila

- стафилококус ауреус (Рядко)

- Грам-отрицателни микроорганизми (рядко).

В 20-30% от етиологията на пневмония не е инсталиран.

Значението в етиологията на пневмококова CAP pnevmoniisvidetelstvuyut данни за неговото разпространение на това заболяване (Таблица. 1). Разглежда въпроса за етиологията на пневмония, не може да uchityvatdannye вирулентността на микроорганизмите и техните ефекти върху tyazhestzabolevaniya и смъртност (таблица. 2).

Клиничната картина на пневмония skladyvaetsyaiz:

Видео: Лекция 2 алгоритми за лечение на пациенти с придобита в обществото пневмония, доцент, катедра терапия и ендокринолог

- Общи симптоми, дължащи се на инфекциозен интоксикация, прояви на които зависи от степента на обем възбудител porazheniyalegochnoy паренхим и изходното състояние на пациента. Те включват: слабост, летаргия, слабост, загуба на апетит, треска, simptomyporazheniya органи и системи в инфекциозни и токсични ефекти, включително симптоми на инфекциозна-токсичен шок.

- Местните симптоми, свързани с увреждане на белите дробове, obemomporazheniya и локализацията на възпаление. Те включват: кашлица, храчки, хемоптиза, болка в гърдите, задух.

- Физически данни: звънене ситно хрипове, пращи, повишена глас тремор, тъпота.

Този симптом (както и отделни симптоми) не yavlyaetsyaspetsifichnym за пневмония, но достатъчно в създаването predvaritelnogoklinicheskogo диагноза, за да потвърдите, че искате да obektivnoeobsledovanie като подобни клинични симптоми могат vyyavitpri рак на белия дроб, тромбоза и белодробна емболия, tuberkulezelegkih, ТОРС, бронхит, плеврит, бронхиектазия, deskvamativnoyforme алвеолит, белодробна микоза, както и различни infektsionnoypatologii (например tifah).

обективни критерии

Те включват:

- Ракла рентгенова в 2 издатини (naznachaetsyai с непълен набор от клинични симптоми).

- Микробиологично изследване:

• Грам оцветяване намазка

• храчки култура за изолиране на патогена и определянето на антибиотични egochuvstvitelnosti

- Клиничен анализ на кръвта.

Тези критерии са достатъчни, за диагностициране и lecheniyapnevmony на извънболничната и неусложнени techeniipnevmonii типични в болница.

По този начин, диагнозата на пневмония уверено поставен след resheniyasleduyuschih въпроси:

- болен или здрав?

- ако болни, какво органи и системи, които участват в този процес?

- ако поразен от светлина, какво е естеството на поражение?

- ако пневмония, каква е етиологията му?

Само в този случай ние трябва да очакваме максимална effektivnostlecheniya.

Допълнителни обективни критерии, които се използват в differentsialnoydiagnostike пневмония:

• Rentgenotomografiya, компютърна томография (в porazheniiverhnih фракции, лимфни възли, медиастинума, намаляване obemadoli, подозира abstsedirovanie, терапия неефективност adekvatnoyantibakterialnoy)

• Микробиологично изследване на храчка, плеврална течност, урина и кръвни изследвания, включително изследвания в микоцидна prodolzhayuschemsyalihoradochnom състояние, заподозрян сепсис, туберкулоза, суперинфекция, СПИН

• Серология (идентификация на антитела срещу гъбички, микоплазма, Chlamydia и Legionella, цитомегаловирус) по време netipichnomtechenii пневмония в риск при алкохолици, наркомани, priimmunodefitsite (включително СПИН), възрастните

• Biochemical изследване на кръвта в тежки проявления pnevmoniis бъбречна, чернодробна недостатъчност при пациенти с хронични заболявания, диабет декомпенсация

• cyto- и хистологично изследване на риск от rakulegkih пушачите след 40 години, с хроничен бронхит и обременени (от гледна точка на развитието на тумори) семейна история

• бронхоскопия проучване: диагностичен bronhoskopiyapri не оказва влияние върху адекватното лечение на пневмония, изложени на риск podozreniina рак на белия дроб, чуждо тяло (включително priaspiratsii при пациенти с загуба на съзнание), биопсия, lechebnayabronhoskopiya с абсцес за дренаж

• Ултразвуково изследване на сърцето и коремната polostipri заподозрян сепсис, бактериален ендокардит

• сканиране светлина изотоп и ангиография при podozreniina PE.

Допълнителни методи на изследване са основно извършват в болницата, в която пациентът е хоспитализиран (вж. "Критериите за хоспитализация"), в зависимост от тежестта на състоянието и / или нетипичен ход на заболяването, което изисква диагностичен търсене.

Критерии за допускане

• Възраст над 70 години

• Едновременно с хронични заболявания: хронични obstruktivnayabolezn (ХОББ), застойна сърдечна недостатъчност, hronicheskiegepatity, хроничен нефрит, диабет, алкохолизъм, злоупотреба с наркотици narkomaniiili, имунодефицити

• Неефективно амбулаторно лечение в продължение на 3 дни

• Нарушения на съзнанието (объркване, летаргия, и т.н.)

• Възможност аспирация

• честота на дишане >30 минути

• Нестабилна хемодинамика

• Септичен шок

• Инфекциозни метастази

• Mnogodolevoe поражение

• ексудативен плеврит

• abstsedirovanie

• Левкопения <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл

• Анемия (хемоглобин в проценти <90 г/л)

• Бъбречна недостатъчност (урея >7 ммол / л)

• Социални четения.

Критерии за интензивни грижи

• Дихателна недостатъчност: kislorodav съотношение напрежение на артериална кръв към фракцията на кислород в инхалационен gazovoysmesi - PO₂/ Fio₂ <250 (<200 при ХОБЛ),признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляциилегких (ИВЛ)

• циркулаторна недостатъчност: шок (систолично кръвно налягане <90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20мл/ч

• Остра бъбречна недостатъчност и нуждата от диализа

• синдром на дисеминирана интравазална коагулация (DIC)

• менингит

• Кома.

Лечение на пневмония придобита в обществото

успех пневмония лечение в znachitelnoystepeni определя от точността на определяне на патогена. По-тъмно, обаче, стандартната ситуация живот не позволява строго sledovatprintsipu etiotrop антибиотици. резултати mikrobiologicheskogoissledovaniya обикновено са достъпни само в 3-5 дни след vzyatiyamokroty, но в този случай устройството не се открива в 10-25% от случаите. Ето защо, на принципите на рационалното емпирични antibakterialnoyterapii пневмония са в основата на първоначалните vyboraantimikrobnyh лекарства, дори и в най-модерната медицинска институция osnascheniibakteriologicheskoy услугата.

Критерии за подбор на рационално емпирична антибиотична терапия

Има няколко основни критерии, означава сесии базирани емпирични антибиотик избор terapiipri пневмония.

критерий 1

Повечето съвременни насоки за лечение на пневмония избор ratsionalnoyantibakterialnoy наркотици се основава, prezhdevsego за разделението на всички случаи на vnebolnichnyei болница. Спектър най-вероятно патогени в etihdvuh форми на заболяването и тяхната чувствителност към антибиотици printsipialnootlichayutsya че следователно изисква разпределение razlichnyhantibakterialnyh препарати. Когато придобита в обществото пневмония - etopenitsilliny (особено в комбинация с б-лактамаза инхибитори) imakrolidy. Някои препоръки включват задача тетрациклин триметоприм комбинация с sulfometoksazolom (ко-тримоксазол) Ако нозокомиална пневмония предпочитане антибиотици, действащи срещу грам-отрицателни организми, стафилококи анаероби (цефалоспорини II-III-IV поколения, карбапенеми, хинолони (левофлоксацин и др.), Ванкомицин) ,

критерий 2

Друг критерий за рационално емпирични vyboraantibiotika, значението на което се потвърждава и от rezultatamimassovyh епидемиологични проучвания, - възрастта на пациента: по-млади или по-възрастни от 60 години (Таблица 3).

Следните критерии за подбор на антибактериални terapiichrezvychayno важно - това е тежестта на заболяването. Ако светлината techeniiu лекарят има време за подбор и оценка на antibiotikav продължение на 3 дни, а след това на сериозно състоянието на времето, не, пациентът може да умре по време на "интелектуално упражнение" доктор за избор на антибиотик. Следователно, когато сериозно състояние на пациента, лечението трябва да започне веднага след като дестинацията на антибиотика или комбинация от лекарства, обхватът включва всички възможни aktivnostikotoryh патогени (Таблица 4, 5).

Видео: Клиничният преглед на пациента с терапия ОСП Част 1 асистент и endokri

Логично е да си представим следния алгоритъм vyboraantibakterialnoy терапия, основана на знанието:

• епидемиологична обстановка

• История: възраст (млад или възрастен човек) - Обща sostoyaniyapatsienta (първоначално здрави хора, пациенти със съпътстващи hronicheskimizabolevaniyami, пациент с имунна недостатъчност), инфекция на мястото (в общността или в болницата)

• клинично заболяване

• тежестта на заболяването.

Медицински институция с микробиологична услуга, може да помогне на лекарите чрез предоставяне на исторически данни относно най-chastovstrechayuschihsya патогени и сезонни промени в етиологията на пневмония, специфични за региона. Лекар, с акцент върху etidannye, предварително знае, че най-често стрептококова пневмония vstrechaetsyav периода януари-март, а legioneleznaya инфекция през август и ноември, и така нататък, и по тази причина е готов да признае тези инфекции privlekayaklinicheskie и лабораторни данни. Типичен пример, ситуацията става kogdaepidemiologicheskaya определяне postanovkemikrobiologicheskogo в диагноза и избор на терапия, и е epidemiyagrippa парагрипен пневмония, често stafilokokkovye.Ob атипична пневмония, причинена от хламидия или микоплазма, с голяма степен на вероятност може да се мисли в respiratornoyinfektsii пристъп в организирани групи, когато в допълнение към горната sluchayamiporazheny дихателните пътища открити бронхит и pnevmonii.Takim е начин епидемиологични данни покривни на един от: насоки за назначаване на антибактериални лекарства.

История и клинична картина, допълни информацията neobhodimuyudlya вземе правилното решение. Значението на анамнеза dannyhpodcherkivaetsya в съвременната класификация на пневмония, когато vydelyayutsyadve големи групи заболявания: придобита в обществото и вътреболнични (вътреболнични) пневмония, която има различен etiologiyui следователно изискват различно лечение с антибиотици.

Ако пациент (първоначално здрави хора) пневмония, най-вероятната патогена е стрептококова пневмония, razlichnyevirusno-бактериална асоциация, Haemophilus инфлуенца, mikoplazmai хламидии, но не Pseudomonas Aeruginosa и пневмония, kotoryevstrechayutsya при пациенти с хронични заболявания, имунокомпрометирани пациенти. В съответствие с тази логика ratsionalnonaznachat антибиотик от групата на пеницилини или макролиди ilitsefalosporin II поколение (например, цефуроксим).

Но ако пациентът страда от диабет и влезе statsionarv декомпенсирана държава, където на 7-мия ден от пневмония, а след това със сигурност е вътреболнична пневмония и е възможно да бъде vozbuditelyamimogut стафилококи, Klebsiella, Е. коли, sinegnoynayapalochka и гъбични флора. Антибиотици избор в тази sluchaeyavlyayutsya цефалоспорини поколения II-III, флуорохинолони (левофлоксацин и др.), Евентуално в комбинация с аминогликозиди. Може naznacheniekombinatsii разширен спектър пеницилини или antisinegnoynyhv комбинация с б-лактамазни инхибитори (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам, пиперацилин / тазобактам, тикарцилин / клавуланат).

По време на огледа на лекуващия лекар получава допълнителна klinicheskieorientiry да изберете антибиотик. Sohranyaetsyatraditsionnoe разделение пневмония и бронхопневмония на капитала pnevmonii.Dolevye пневмония в 94-96% - на пневмококова етиология, 4-6% са причинени от Klebsiella. Лобарна пневмококова пневмония в prezhnemuimeet някои клинични прояви. Често появата на остра, пациентът може да се уточни часът на настъпване на болестта. В първия ден preobladayutobschie симптоми на интоксикация - (коремен тиф, започващ). Lokalnyesimptomy победи всички други органи и системи липсват. Zatemprisoedinyaetsya кашлица с "ръждясал храчки", болки в гърдите и кашлица kletkepri с дълбоко дъх. Golosovogodrozhaniya определена печалба, притъпяване и крепитации над засегнатите акции. терапия Esliantibakterialnaya започва в ранните часове на началото на заболяването, е възможно за елементарен без участието vseydoli процес и след това радиографски пневмония се определя kakochagovaya. Най-добре би било назначаването на пеницилини, tsefalosporinovII-III поколение макролиди.

Лобарна пневмония, причинена от Klebsiella, също има своите klinicheskieosobennosti. Физическите симптоми, типични за постно сгъсти, вискозен цвят слуз "магента желе" не pozvolyayuscheyobrazovyvatsya акустични явления като хрипове и уплътнение krepitatsiy.Simptomy белодробна тъкан са същите, както в pnevmokokkovoypnevmonii. За терапията трябва да се използва II-IIIpokoleny цефалоспорини (цефотаксим и др.), Карбапенеми и флуорохинолони (левофлоксацин и др.), Евентуално в комбинация с аминогликозиди.

Focal неусложнена пневмония има определени harakternyhklinicheskih функции. Но ако останалите общи simptomahintoksikatsii аускултаторна явления се появяват кухинна структури, голям брой гнойни храчки (по желание симптом t.k.kolichestvo храчки, зависи от размера на условията на фурната и отводнителни), придружен от подобряване на състоянието на пациента, е възможно dumate природата стафилококова пневмония. В този случай, анти-стафилококова ratsionalnonaznachenie полусинтетични пеницилини (Оксацилин), пеницилини комбинации с б-лактамазни инхибитори (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам) поколения tsefalosporinovI-II (цефазолин цефуроксим), линкозамиди (линкомицин, клиндамицин), ванкомицин.

Стрептококи пневмония също може да бъде усложнена от гноен процес, но по-често, това е вторично пневмония със сепсис, бактериален ендокардит при абсцеси са метастатични характер и често opredelyayutsyaiz малкия размер и липсата на дренаж. Обща simptomyintoksikatsii, кашлица, гнойни храчки, и плеврална porazheniyane е функция и характеристика на цялата група kokkovyhpnevmony. В тези случаи, ефективно насочване penitsillinovs б-лактамазни инхибитори, цефалоспорини поколения II-III (цефотаксим), линкозамиди (линкомицин, клиндамицин), ванкомицин.

"Атипична" пневмония обикновено се появяват при млади пациенти, за тях са особено характерни за групови огнища в zakrytyhkollektivah. Възможно е да се заделят част от клиничните характеристики на "нетипичен" (микоплазма и хламидиална) пневмония често клинично etonesootvetstvie висока степен на интоксикация на белия дроб и ogranichennogoporazheniya с малки физически симптоми и neproduktivnymkashlem. Radiographically често се описва usilenielegochnogo местен модел и заставки промени. Лекарства vyborav този случай са макролиди, флуорохинолони (левофлоксацин и др.), Тетрациклини (доксициклин предимно).

Освен това оценката е цел и в pervuyuochered предполага микробиологични методи на изследване е микроскопия оцветени Грам намазка, посяване klinicheskogomateriala количествени или полуколичествените opredeleniemchisla колония образуващи единици (CFU) в 1 мл материал identifikatsiyuvozbuditelya и определяне на чувствителността на микробиологично antibiotikam.Rezultaty изследвания в znachitelnoystepeni позволи да се оптимизира избора на антимикробна терапия за пневмония patsientovs moniey.

Продължителността на антибиотична терапия

Продължителност дестинация антибактериална preparatovpri пневмония се определя от редица фактори: първоначалната тежестта на заболяването, вида на средството, наличие на усложнения, съпътстващи заболявания и др .. Най-надежден прекратяване orientiramidlya на антибиотична терапия, освен динамика polozhitelnoyklinicheskoy са нормализиране на телесната температура, параметрите на анализа на кръв, изчезването на храчки, polozhitelnyeizmeneniya рентгенови снимки.

заключение

Обобщавайки по-горе информация, трябва да се подчертае, че въпреки развитието на съвременните класификация, диагноза и лечение стандартите на пневмония, ratsionalnoyantimikrobnoy терапия избор все още се нуждае дълбоко познаване на лекаря, особено внимание на всеки пациент и индивидуално третиране podhodak във всеки отделен случай.

1. Мандел L.A. Придобита в обществото пневмония. Етиология epidemiologyand лечение. Гърди 1995- 110: 357.

2. Инглис T.J.J. Клинична микробиология. Филаделфия: ChurchillLivingston, 1997.

3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber В., Cassiere H. диагностика и управление на пневмония и други респираторни infections.Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.

4. Baum G.M., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Textbookof белодробни заболявания. Филаделфия: Lippincott-Raven Publishers, 1998 година.

5. Huchon Г., М. Woodhead и Европейската група за изследване на CommunityAcquired Pneumoniae (ESOCAP) комитет. Управление на инфекции на възрастни в общността acquiredlower дихателни пътища. Eur. Respir. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

Имипенем + циластатин натрий -

тиенам (Търговско наименование)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

цефотаксим -

klaforan (Търговско наименование)

(AventisPharma)