Терапия, гастроезофагеална рефлуксна болест: клинични прояви, диагностика, лечение

Най-острите проблеми са проблемите на ГЕРБ както следва: представа етиология заболяване, механизми декодира prehodyaschihrasslableny долния езофагеален сфинктер - patogenezaGERB основен компонент на състава на епидемиологично модел на GERD, ранно diagnostikapischevoda Barrett доминиране effektivnostilecheniya клинична оценка и прогнозиране на неговото повторение.

епидемиология

Според някои автори, rasprostranennostGERB достига възрастното население 50%. В страни ZapadnoyEvropy и САЩ широки епидемиологични проучвания svidetelstvuyuto, че 40-50% от хората са постоянно (с различна скорост) ispytyvayutizzhogu - основният симптом на ГЕРБ. Сред тези, които са били provedenoendoskopicheskoe проучване на pischevaritelnogotrakta топ отдели в 12-16% от случаите открити езофагит различен stepenivyrazhennosti. Развитието на хранопровода стриктури наблюдава при 7-23% krovotecheniya- 2% от ерозивен езофагит. Сред тези starshe80 години със стомашно-чревно кървене ерозии и язва pischevodabyli причина им в 21% от случаите при пациенти, подложени на клонове intensivnoyterapii операции - в 25% от случаите. Barretarazvivaetsya хранопровода в 15-20% от пациентите с езофагит. Аденокарцином - u0,5% от пациентите с Баретов хранопровод годишно при ниска степен displaziiepiteliya, 6% на година - с висока степен на дисплазия.

Руски проучвания, проведени в рамките на VOZMONICA на програмата ( "Мониторинг на заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови нива sosudistyhzabolevany и техните рискови фактори") в Новосибирск, pokazalisopostavimuyu с горните данни за честотата на GERD. Киселини в стомаха ispytyvayut61,7% от мъжете и 63,6% жени и 10,3% и 15,1% - често ilipostoyanno. Широкото разпространение на ГЕРБ симптоми pozvolyaetpredpolagat съответно висока честота на езофагит и pischevodaBarreta, но засега страната не е провел sootvetstvuyuschieshirokomasshtabnye епидемиологични проучвания.

Основните фактори на патогенеза

GERD понастоящем се счита за една от болестите, свързани с киселинността като солна kislotavystupaet основен патогенен фактор в развитието и osnovnogosimptoma - киселини и езофагит. Въпреки това, ние знаем, че всеки неуспех е следствие от epizodreflyuksa pischevodnogosfinktera по-ниска спрямо ниската си базалната налягане или uvelicheniyachisla епизоди спонтанни релаксация (PRNPS). vzaimodeystviyakisloty време с езофагеална лигавица определя от езофагеална клирънс, и че механизмът на хранопровода перисталтиката играе решаваща rol.GERB се развива в резултат на:

• намаляване на функцията на бариера antireflux, kotoroemozhet настъпи по три начина: първичен намаляване на налягането vnizhnem езофагеален sfinktere- увеличаване на броя на епизодите на своята spontannyhrasslableniy- неговата пълна или частична за разлагане, като хиатална херния.

• намаляване на клирънса на хранопровода: Химическа - vsledstvieumensheniya неутрализиращо действие на обем слюнка и бикарбонати pischevodnoyslizi- - поради подтискането на вторичен перисталтика и гръдната стена snizheniyatonusa pischevoda- reflyuktata вредните свойства (солна киселина, пепсин, жлъчни киселини) - невъзможност да издържат увреждане хранопровода slizistoyobolochki deystviyu- narusheniyaoporozhneniya stomach- увеличаване интраабдоминална налягане.

Известно е, че PRNPS служат като основен механизъм gastroezofagealnogoreflyuksa както здрави, както и при пациенти с ГЕРБ. Odnakou пациенти с рефлукс, тези спонтанни епизоди relaksatsiiNPS много по-често, отколкото при здрави, придружени reflyuksom.Prichina тази разлика е неизвестен.

Други причини за неуспех на долния езофагеален sfinkteravklyuchayut склеродермия, бременност, пушене, използването на лекарства, които намаляват гладко мускулен тонус (нитрати, калциеви антагонисти, бета-блокери, теофилин), операцията или pnevmokardiodilatatsiya.

Така, от патофизиологична гледна точка, GERD yavlyaetsyakislotozavisimym заболяване разработване на фона на pervichnogonarusheniya двигателната функция на горната части pischevaritelnogotrakta. Absolute интерес, е проблемът за влиянието на N.rylorina развитие на ГЕРБ. От представените данни следва, че в nastoyascheevremya се приема данни, което показва влиянието върху развитието eradikatsiiH.pylori GERD (таблица. 1, 1а и 2).

Типичните симптоми на gastroezofagealnoyreflyuksnoy на болестта - киселини, оригване, повръщане, затруднено boleznennoei преминаване на храна - са болезнени за пациенти, значително уврежда качеството на живота им, намаляване на ефективността rabotosposobnost.Osobenno намалява значително качеството на живот на пациенти с GERD nochnoysimptomatikoy (Фигура 1). киселини в стомаха е naiboleeharakternym симптом се среща в 83% от пациентите и продължителен контакт poyavlyaetsyavsledstvie кисела (рН<4) желудочногосодержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптомаявляется его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя,газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальномположении.

Фиг. 1. Chastotapravilnoy диагностика на ГЕРБ от основните клинични признаци

дисфагия наблюдавано в 19% от пациенти с GERD. Harakternoyosobennostyu дал симптом е периодично harakter.Osnovoy като дисфагия е gipermotornaya дискинезия на хранопровода, нарушава нейната перисталтична функция. Появата на повече stoykoydisfagii и едновременно намаляване киселини могат svidetelstvovato езофагеален образуване стриктура, които обикновено yavlyaetsyasledstviem отсъствие на подходяща терапия на GERD. Стриктури pischevodatrebuyut скъпи хирургически процедури планират.

Една от най-характерните симптоми на ГЕРБ е bolv епигастриума, фигурира в проекция mechevidnogootrostka скоро след хранене и по-лошо, когато огъване движения.

GERD може да бъде основната причина за sindromav болка в гърдите при пациенти с непроменен koronarnymiarteriyami. Подценяването на този факт води до сърдечно-съдови заболявания giperdiagnostikeishemicheskoy в достатъчно голям брой пациенти.

ГЕРБ може да играе роля в оформянето на модела на бронхиална astmykak от пряк аспирация на стомашно съдържимо и pomehanizmu рефлексни връзки. gastroezofagealnogoreflyuksa присъединяване влошава астма, според nekotoryhavtorov в 25% от случаите. По този начин, GERD може да vkladv патогенеза на хронична обструктивна белодробна болест - odnoyiz основните причини за заболеваемост и смъртност в страната.

Има спектър на бронхопулмонарна и УНГ прояви на GERD: хронична кашлица, пневмония, бронхиална астма, синузит, пресипналост, ларингити, бронхиални, контакт гранулом, фарингит, zlokachestvennoeporazhenie фаринкса, ларинкса, гласните струни. Други simptomamGERB включват преглъщане, усещане за буца в gorlepri преглъщане, болка в долната челюст.

Усложнения на GERD е езофагеална стриктура, езофагеални язви krovotechenieiz. Най-значително усложнение на ГЕРБ - хранопровод на Барет, която включва външен вид metaplazirovannogoepiteliya ентерално лигавица на хранопровода. Барет хранопровод - predrakovoesostoyanie.

Бързо прогресиращ дисфагия и загуба на тегло може да ukazatna развитие на аденокарцином (фиг. 2), но тези симптоми voznikayutlish в по-късните етапи на болестта, така че клиничната diagnostikaraka хранопровода обикновено е късно. Следователно, превенцията osnovnymputem и ранна диагностика на рак и лечение на хранопровода yavlyaetsyadiagnostika хранопровод на Barrett.

Фиг. 2. Adenokartsinomapischevoda

Откриване на заболявания в ранен stadiyahosnovano първичен проходимост и анализ на клинично kartinyzabolevaniya. Затова първата стъпка при идентифицирането на пациенти с ГЕРБ, както и предотвратяване на усложнения е да информира пациентите за различните informatsionnymkanalam медии, образование и самостоятелно обучение на лекари, на базата на kompleksnoyprogrammy "Идентификация и лечението на пациенти с ГЕРБ."

Допълнителни методи на изследване

ендоскопия. Пациентите predyavlyayuschihzhaloby киселини в ендоскопия често vyyavlyayutsyapriznaki рефлуксен езофагит (ендоскопски положителен GERD): giperemiyai трошливост лигавица (endoesophagitis) iyazvy ерозия (ерозивен езофагит различна тежест - 1 до 4stadii, в зависимост от района, засегнат) , В много симптоми sluchayahklinicheskaya и морфологични промени в kletochnomurovne не се придружава от присъствието на езофагит (ендоскопия negativnayaGERB).

микроскопско изследване. При анализа gistologicheskoykartiny хранопровода лигавица биопсии може да се vyyavlenyvyrazhennye в различна степен епителните промени. Epitelialnyyplast рядко запазва нормалната си дебелина, то е само когато kataralnomezofagite и болест продължителност от няколко месеца do1-2 години. Често разкрива епителен атрофия, изтъняване epitelialnogosloya, но понякога заедно с атрофия може да бъде открит uchastkigipertrofii епителен слой. Mestaminarushena стратификация на епитела, епителните клетки (епителни клетки) nahodyatsyav състояние дистрофия, изразени в различна степен (Фигура 3). В някои случаи дистрофия завършен некроза на кератиноцитите, особено ярко изразено в повърхностните слоеве на епитела. Bazalnayamembrana епител в повечето случаи запазва типични размери, но някои пациенти могат да се сгъсти и склеротични.

Фиг. 3. Morfologicheskayakartina езофагит в ГЕРБ

В малък процент от случаите, текущи събития активно не vospaleniyagistologicheski открити. В лигавицата obolochkepischevoda маркиран пролиферацията на насипни и тесни места voloknistoysoedinitelnoy тъкан (склероза). В областта на множествена склероза често vstrechayutsyafibroblasty и унищожени макрофаги. Гладкомускулните клетки sobstvennoyplastinki лигавица показва феномена vyrazhennoydistrofii или атрофия, а в редки случаи, състояние koagulyatsionnogonekroza.

В някои случаи, долната третина на епителните клетки plastaokazyvayutsya полиморфна, с умерено хиперхромни ядра в edinichnyhkletkah наблюдавани митотични фигури. Тези промени harakternydlya лека епителна дисплазия.

Хистологично изследване може да се открие metaplaziyaploskogo neorogovevayuschy езофагеален епител (фиг. 4), kotorayaprivodit повиши до колонен епител с фундална жлези (открити париетална, основни и допълнителни клетки в жлези и епителни форми покритие типични ролки покритие покритие-yamochnymepiteliem). Когато тази жлеза са малко, "притиснат" razrastaniyamisoedinitelnoy тъкан и дифузен лимфоплазмоцитен инфилтрат.

Фиг. 4. PischevodBarreta. Показва прехода на стратифицирани плоскоклетъчен епител в цилиндричните

Фиг. 5. PischevodBarreta. Чревна метаплазия на хранопровода епител

рН-метричен изследване на хранопровода. Osnovnymmetodom диагноза на GERD е рН-metry. Разследване mozhetprovoditsya както извънболнична и болнична. Dlyadiagnostiki GERD на рН metry оценена от общото време, през който стойността на рН отнема по-малко от 4 единици-obschemuchislu обратен хладник sutki- брой кипи на обратен хладник продължителност bolee5 minutes- продължителност дългата кипене.

24 часа мониторинг рН има най-висока чувствителност (88-95%) и откриване на GERD точна индивидуална lekarstvennyhpreparatov избор.

Рентгеново изследване на хранопровода mozhetukazat присъствието на хиатална херния, strikturypischevoda, дифузна езофагеален спазъм, обратен показват как takovoy.Eto Изследването използва за скрининг на диагноза на GERD.

При диагностицирането на ГЕРБ техники, като може да се използваbilimetriya, сцинтиграфия, омепразол тест. Bilimetriyapozvolyaet провери алкална (жлъчна) под обратен хладник, stsintigrafiyavyyavlyaet нарушения моторна функция евакуация на хранопровода. Etimetodiki използва в силно специализирани институции.

Идентификация на р53 патологията на ген и симптоми на нарушения stroeniyaDNK хранопровода епителни клетки в бъдеще Барет ще metodomgeneticheskogo скрининг за езофагеален аденокарцином.

метод флуоресцентна цитометрия възможно budetvyyavlyat анеуплоидия клетъчни популации metaplazirovannogo epiteliyapischevoda, както и съотношението на диплоидни и тетраплоидни клетки.

Най-широкото въвеждане на chromoendoscopy (Метод Otnositelnonedorogogo) ще идентифицира и displasticheskieizmeneniya метапластични епител на хранопровода чрез покриване на лигавицата obolochkuveschestv различно оцветени с здрави и болни тъкани.

Ендоскопска ехография на хранопровода,Със сигурност това ще бъде основен метод, разкривайки endofitnorastuschie тумор. Флуоресценция ендоскопия може да идентифицира uchastkidisplasticheskih промени в хранопровода лигавица и otsenitstepen дисплазия.

лечение

Лечение отнася до umensheniereflyuksa, намаляване на вредните свойства reflyuktata, uluchsheniepischevodnogo клирънс и защита на хранопровода лигавица.

В момента основните принципи на лечение на ГЕРБ yavlyayutsyasleduyuschie. При лечение на GERD изискват по-високи дози preparatovili комбинации. Ако пациентът се определя на поддържащо лечение, вероятността от повторение на ерозивен езофагит през годината sostavlyaet90%. От това следва, е абсолютно необходимо podderzhivayuschegolecheniya. Условия ефективно лечение на ерозивен езофагит sostavlyayut8-12 седмици. Това е основният курс на лечение не трябва да бъде meneeodnogo месеца, а след това в продължение на 6-12 месеца, пациентът трябва да poluchatpodderzhivayuschee лечение.

Промяна на начина на живот, е крайъгълен камък лечение effektivnogoantireflyuksnogo при повечето пациенти. На първо място, трябва да се премахнат тютюнопушенето и нормализиране на телесното тегло. Nuzhnoizbegat питейна кисели плодови сокове, продукти usilivayuschihgazoobrazovanie и мазнини, шоколад, кафе, чесън, лук, чушки. Необходимо е да се премахне употребата на алкохол, много пикантни, топли или студени храни и газирани напитки.

Пациентите трябва да избягват яде прекалено много и не трябва да се хранят neskolkochasov да спи. Повишаване част леглото на главата с podstavokznachitelno намалява интензивността на обратен хладник. Пациентите dolzhnybyt бележка получаване на нежелано на такива препарати, което намалява тонуса на долния езофагеален сфинктер (теофилин, прогестерон, антидепресанти, нитрати, блокери на калциевите канали), atakzhe себе си може да причини възпаление (стероиден protivovospalitelnyesredstva, доксициклин, хинидин).

стрес трябва да се избягва на коремните мускули, rabotyvnaklon, облечен стегнати колани и т.н.

лечение лекарство включва известни групи лекарства.

Антиациди (Almagel) алгинати и ефективно lecheniisrednevyrazhennyh и редки симптоми. Антиациди трябва prinimatchasto обикновено 1,5-2 часа след хранене и през нощта в zavisimostiot симптом. Алгинати, gustuyupenu създаване на повърхността на стомашното съдържание, с всеки епизод reflyuksavozvraschayutsya в хранопровода, което осигурява терапевтичен ефект.

prokinetics повишаване на налягането в долната pischevodnomsfinktere подобряване на хранопровода клирънс и изпразване zheludka.Osnovnoy прокинетичната наркотици домперидон (Motilium) е средство патогенетична лечение на GERD, като antidofaminergicheskimdeystviem и нормализиране мотилитет pischevaritelnogotrakta горните секции. Motilium при лечението на 10 мг 4 пъти дневно endoskopicheskinegativnoy катарален езофагит или ГЕРБ а в най-patsientovnablyudaetsya значително намаляване на симптомите.

След 6 месеца от лечението, тези пациенти Motilium polovinnoydoze в 80% от пациентите се поддържа ендоскопски ремисия. Etotpreparat може да се използва като монотерапия за GERD в srednevyrazhennyhstadiyah и трябва да бъде част от комплекс терапия на tyazhelomerozivnom рефлуксен езофагит.

В присъствието на ерозивен езофагит следва да ingibitorovprotonnoy помпа назначаване, лечението трябва да бъде 8 седмици (Фиг. 6).

Фиг. 6. Sravnitelnayaeffektivnost инхибитори на протонната помпа и Н2-блокери prilechenii ГЕРБ

Някои пациенти с рефлукс развива на фона на zhelchnogoreflyuksa. В този случай, prokinetics са ефективни, както и инхибитори на протонната помпа. Може би това obyasnyaetsyatem че те не само намаляване на киселинността, но и обемът zheludochnogosoderzhimogo които, от своя страна, намалява стомашно-чревни pischevodnyyreflyuks дори когато липсата на долния езофагеален сфинктер.

В присъствието на алкален (жлъчния) до кипене ingibitorovprotonnoy комбинация помпа и прокинетично необходимо да се добавят големи dozyobvolakivayuschih препарати.

Antireflux хирургия schitaetsyapokazannym в сложно заболяване (повтаря кървене, пептична стриктура на хранопровода, развитието синдром на Barrett с висока степен displazieyepiteliya), както и с medikamentoznoyterapii неефективността. Хирургично лечение на неусложнена GERD извършва redko.Rassmatrivat въпрос на хирургично лечение е необходимо заедно sopytnym в областта на операция, ако дълго konservativnoelechenie GERD, са много активни, е неуспешно, всички мерки за нормализиране на начина на живот и доказани (с рН метър), наличието на експресирания стомашно pischevodnogoreflyuksa.

Лечението на пациенти с Баретов хранопровод

Обосновката на активен диспансер nablyudeniyabolnyh хранопровод на Барет е възможност preduprezhdeniyaadenokartsinomy от ранна диагностика на рак на хранопровода епител дисплазия, предраково състояние потенциално лечимо. хранопровода лигавица Gistologicheskoeissledovanie Барет трябва да се провери provedenodlya диагностика и определяне на степента на дисплазия. Eslivyyavlyaetsya ниско степенна дисплазия, не е необходимо да определи menee20 мг рабепразол повторение хистологично issledovaniyacherez 3 месеца. Докато се поддържа ниско степенна дисплазия prodolzhitpostoyanny получаване на 20 мг рабепразол и притежават gistologicheskoeissledovanie след 3 и 6 месеца. Gistologicheskoeissledovanie след това ежегодно. При високо степенна дисплазия neobhodimonaznachit най-малко 20 мг рабепразол gistologicheskogoissledovaniya резултатите от оценката и последващо решение на проблема за endoskopicheskomili хирургично лечение на хранопровод на Barrett.