Терапия-модерен подход към антитромботично лечение на остър коронарен синдром без персистираща ST елевация во: препоръки на Американския колеж по кардиология Американска асоциация / Сърце и Европейското дружество по кардиология (Септември 2000

Остър коронарен синдром без сегмент stoykihpodemov ST: определяне на (Виж фигурата) Onalichii CHD обостряне първоначално съдени въз основа на претегляне simptomovzabolevaniya. В много случаи, диагнозата окончателно udaetsyalish след няколко часа или дни на наблюдение, когато става ясно naskolkoklinicheskaya картина, свързан с наличието на заболяване на коронарната артерия, инфаркт на некроза, ако се наблюдава ikakovy приблизителен размер на лезията. Идентификация miokardesvidetelstvuet некроза на инфаркт на миокарда (с появата на патологични Q-вълна или без него). Priotsutstvii повишаване на миокардна некроза маркери Кръвните (препоръчително нива диагностичен ihotsenki и времето са дадени в таблица. 1), когато не се образува нови зъбци Q ЕКГ, с обостряне на симптомите asvyaz CHD извън съмнение, изложени NS.NS диагноза и остър миокарден инфаркт са комбинирани в концепцията на ACS. В крайна сметка, може да откриете, че симптомите не са byliproyavleniem CHD обостряне. Първоначално, за да се оцени вероятността от техните vzaimosvyazipomogayut признаци, изброени в таблица. 2. По-подробно резюме на voprosovdifferentsialnoy диагноза е извън обхвата на настоящия доклад.
Фигура. Модерният понятието ostryhkoronarnyh синдроми (взета от [1], модифициран)

В същото време, неблагоприятни последствия chtobypredupredit антитромботична заболяване lechenieneobhodimo започне възможно най-рано, без да се чака polnostyuopredelitsya на диагноза. Как да изберем антитромботична намеса при пациент sklinicheskoy картина на остра исхемична болест на сърцето (остър коронарен синдром)? Сега се смята, че etomozhno направено на базата на проста и широко разпространена diagnosticheskogometoda - 12-канална ЕКГ. В зависимост от резултатите от ЕКГ bolnyhrazdelyayut всички онези, които във връзка с влошаването на ИБС се появи (или mozhnopredpolozhit, която се появява) устойчиви ST сегмент изместване нагоре otizoelektricheskoy линия, и тези, които нямат такава промяна. В pervomsluchae говори за ACS височина (или повишаване) сегмент ST, във втората - за OKSbez персистираща ST-сегмента.

• Появата на персистираща ST-елевация на EKGobychno посочва постоянна оклузия на артерия основен epikardialnoykoronarnoy. В тези случаи, присъствието на инфаркт на миокарда обикновено е извън съмнение, chtochasche всички потвърдени по-късно. Тази форма се нарича ACS takzheIM с маршрута повишаване ST. Основната цел на лечението при тези случаи yavlyaetsyaskoreyshee максимална пълен и стабилен възстановяване koronarnoyarterii проходимост (медикаментозен - тромболитична терапия или механично -procedure ангиопластика и / или стент).
• При липса на устойчиви издига STna ЕКГ сегмент, когато се дължи на влошаване на симптомите на коронарна болест възниква (ilimozhno се предположи, че се появи) други промени крайния chastizheludochkovogo комплекс (кратко епизоди бум сегмент ST, преходно ilisohranyayuschiesya ST депресия сегмент, инверсия или pseudonormalization raneeotritsatelnyh зъби T) или нови QRS са настъпили сложни промени, основната цел на лечението е да се намали тежестта на активно образуване iduschihprotsessov тромб в коронарна артерия. Окончателната диагноза с ubolnyh тази форма ACS obychnoyavlyaetsya NA или MI (често без образуването на патологична зъб Q), това се нарича kotoryypri миокарда без ST сегмент издига. По този начин, от гледна точка obostreniiIBS "ACS без постоянна височина ST-сегмента" и "NA / без MI (устойчиви) ST елевация" Те са синоними.

Таблица 1. Маркери на миокардна некроза, препоръчани за откриване наличието на инфаркт на миокарда [1, 2, 3]

Таблица 2. вероятността isimptomy симптоми на остър коронарен синдром, свързани с обостряне на исхемична болест на сърцето: rekomendatsiiAKK / AAC [1]

Антитромботичната синдром лечение ostrogokoronarnogo без персистираща

елевация на ST - интервенция, засягаща прогнозата
I. Obschiepodhody Оценяването предложи широк подходи primeneniyuklinicheskie, важно е да се знае какви данни се основават. Затова pripredstavlenii препоръки, разработени от групи от ACC / AHA експерти и ЦИК, заедно с подробно обсъждане на фактите stepeninadezhnosti оценява доказателствата, въз основа на която те са били номинирани или inyepolozheniya: A (високо) - доказателства, получени в много рандомизирани клинични проучвания, включващи голям брой пациенти, или в rezultatemetaanalizov;
B (междинно съединение) - получава vnebolshom доказателства включително рандомизирани клинични проучвания, включващи пациенти maloechislo или чрез внимателен анализ на не-рандомизирани проучвания iliregistrov предназначени за наблюдение;
В (naiboleenizkaya) - бе soglashenieekspertov в основата на препоръката.
Интервенции, които се препоръчват за ранно (остра) лечение на ACS без постоянни повишения segmentaST
1. Необходимо е да се бързо да започнете antitrombotsitarnoelechenie. Първо избор средство е ацетилсалицилова киселина (аспирин) .EE бъдат взети за неопределено време (ако приемем живот) [ниво на доказателства А].
2. тиенопиридин (тиклопидин или клопидогрел) трябва да се използва при пациенти не sposobnyhprinimat аспирин защото giperchustvitelnosti или сериозни странични ефекти sostorony стомашно-чревния тракт [ниво на доказателства В-ekspertovEKO съгласно ниво клопидогрел на доказателства В].
3. Kantitrombotsitarnym лекарства (аспирин и тиенопиридин деривати) sleduetdobavit antikoagulyaty парентерално (интравенозно вливане podkozhnoinektsii подово или LMWH) [ниво В- доказателства съгласно ЕКО експерти за LMWH urovendokazatelstv А].
4. блокери PGR IIb / IIIa rekomenduetsyaispolzovat в допълнение към аспирин и нефракциониран хепарин интравенозна инфузия при пациенти с миокардна исхемия sprodolzhayuscheysya или други признаци на високи резултати riskaneblagopriyatnyh (Таблица. 3 и 4), и в случаите, когато planiruetsyavypolnenie CHRM. За тези цели, одобрени ептифибатид и тирофибан [urovendokazatelstv A]. Abciximab може да се използва за 12-24 часа, в следващите 24 часа, когато планирано изпълнение CHRM [ниво доказателства].
не Интервенции rekomenduemyeAKK / AAC
1. Интравенозно тромболиза ubolnyh без остра персистираща ST елевация, изолирана или zadnegoIM вероятно новообразуваната блокада ляв бедрен блок [A urovendokazatelstv].

Таблица 3. риск от смърт и нефатален миокарден инфаркт ubolnyh с NS краткосрочен следва: ACC / препоръки АНА [1]

Таблица 4. риска от смърт или миокарден smertelnogoinfarkta пациенти с NS краткосрочен следва: rekomendatsiiEKO [2]

Таблица 5. Препоръки АСС / АНА poispolzovaniyu антитромботично лечение при пациенти с ACS без персистираща podemovsegmenta ST [1].

Таблица 6. обект klinicheskogoispolzovaniya отделни антитромботични агенти: АСС / АНА препоръки (vzyatoiz [1], изменен)

II. Antitrombotsitarnyeagenty Аспирин (atsetilsalitsilovayakislota) трябва да се използва при всички пациенти с ACS или го klinicheskimpodozreniem без противопоказания. Той се счита protivopokazannymv случаи на непоносимост и алергии (главно проявява в videbronhialnoy астма), с активно кървене, хеморагичен диатеза, тежка нелекувана хипертония, активна пептична язва, и takzhenalichii друг основен източник на стомашно-чревния тракт или mochepolovogokrovotecheniya. При използване на ниски дози нежелани реакции с storonyzheludochno тракт (главно гадене и диспепсия) dostatochnoredko възникнат. Пациентите нелекуван аспирин, първата доза трябва да бъде boleevysokoy (160-325 мг, както се препоръчва от АСС / АНА експерти 250-500 мг porekomendatsii ЕКО). Първата доза preparatanado определи възможно най-бързо в случай на съмнение за коронарна артерия обостряне на болестта, докато ацетилсалицилова киселина конвенционална таблетка (не pokrytuyukishechnorastvorimoy черупка) трябва да се дъвчат преди поглъщане boleebystrogo за всмукване. Препоръчителни дози за поддръжка - 75-160 (АСС / АНА) ili75-325 (АСС / АНА, ЕКО) мг орално без дъвчене, 1 пъти на ден. Въпреки dlitelnostprimeneniya аспирин при пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без персистираща ST-елевация vkontroliruemyh проучване не надвишава 2 години, се смята, че неговата sleduetprinimat за неопределено време, освен в случаите, когато в хода на lecheniyavoznikli противопоказания.
Интересното е, че по ssoobscheniyami Bad намалява вазодилатиращ ефект на инхибитори APFpri едновременно използване на експерти аспирин АСС / данни резултат АНА obotsutstvii влияят това потенциално нежелано взаимодействие naklinicheskuyu всеки ефективност izpreparatov.
Тиенопиридин производни (тиклопидин, клопидогрел)То се препоръчва за употреба в случаите, когато aspirinprotivopokazan.
Основният недостатък на тиклопидин iklopidogrelya е бавно увеличаване на ефекта на антитромбоцитна (vtechenie няколко дни), което прави тези продукти, неподходящи за ранните (остра) третиране на обостряне на исхемична болест на сърцето. Ето защо, ако в ранните етапи не може да възлага zabolevaniyaaspirin, заедно с началото на приемане на един от най-proizvodnyhtienopiridina препоръчваме използването на хепарин. За по-бързо действие dostizheniyaantitrombotsitarnogo оферта първоначално приемам по-висока dozupreparatov (500 мг на тиклопидин или клопидогрел 300-600 мг), odnakoeffektivnost и безопасността на този подход не е бил определян в проучвания krupnyhklinicheskih достатъчно.
Широко приложение tiklopidinaprepyatstvuyut странични ефекти: от страна на стомашно-чревния тракт (диария, коремна болка, гадене и повръщане), алергична реакция, неутропения (около 2.4% от пациентите, тежка в 0,8% от случаите), в редки случаи, ТТР. Когато naznacheniitiklopidina предложения за анализ на кръв с определяне на тромбоцитите soderzhaniyaneytrofilov и всеки 2 седмици през първите 3 месеца от лечението. Neytropeniyaobychno изчезва 1-3 седмици след прекратяване на лекарството, когато trebuetsyanemedlennoe TTP плазма обменното кръвопреливане.
Klopidogrelperenositsya по-добре от тиклопидин, и значително своя полза yavlyaetsyaznachitelno по-нисък риск от развитие на неутропения. Въпреки posledneevremya има съобщения за отделни случаи на ТТП в първата 14 sutposle започнете да приемате лекарството. Резултатите от проучването CAPRIE, извършени nabolnyh с наскоро исхемичен инсулт, пресен миокарден инфаркт или атеросклероза simptomamiperifericheskogo показват, че клопидогрел в Meren малък от аспирин в вторична профилактика на усложнения на атеросклероза и mozhetbyt леко надвишава. Все пак достатъчно данни krupnyhklinicheskih проучвания за употребата на клопидогрел при пациенти с ОКС bezstoykih бум сегмент ST все още.
Dlyauvelicheniya ефективността на лечението изглежда разумно да се комбинират лекарства srazlichnym механизъм на действие на антитромбоцитна (аспирин с тиклопидин iliklopidogrelem), поне в началото на периода след коронарна артерия обостряне на заболяването в bolnyhvysokogo риск или когато ACS разработен в резултат на продължаващата рецепцията aspirina.Ne Съмнявам се, че едновременната употреба на аспирин и тиклопидин по време на един месец след инсталиране на ендоваскуларна протеза (стент) в koronarnyearterii свързана с по-ниска честота на тромботични усложнения chemizol anced използване на аспирин или неговата комбинация с nepryamymiantikoagulyantami. Наскоро беше показано, че стент koronarnyhartery комбинация от аспирин и клопидогрел не е толкова ефективен, колкото тиклопидин egokombinatsii с, но това е по-добре поносим. За съжаление, OKSeffektivnost и безопасността на този подход не е оценена в проучвания krupnyhklinicheskih достатъчно. В близко бъдеще появата rezultatovissledovaniya лекува, който може да даде отговори на някои от въпросите, свързани с ispolzovaniyaklopidogrelya в UA / миокарден инфаркт без персистираща издига segmentaST.
интравенозна инжекция блокери GPRIIb / IIIa в допълнение към аспирин и нефракциониран хепарин rekomenduyutrassmotret интравенозна инфузия при пациенти с устойчиви (възобновяеми) признаци на миокардна исхемия ilidrugimi висок риск от неблагоприятен резултат на заболяването, както и Vsluchae когато изпълнение CHRM планирано. В началото на лечението на остър коронарен синдром без ST-сегмента проучвания stoykihpodemov с положителни резултати са изпълнени с nabolnyh продължителен пристъп на ангина в покой, който се развива в следващия 12-24 чи комбинира с исхемични ЕКГ промени или повишени нива на кръвната markerovnekroza миокарда.
В няколко проучвания, пациенти с UA vypolnennyhna или включват голям брой такива пациенти, показва, че използването на PGR блокери IIb / IIIa води до по-малко усложнения, свързани с CHRM (ангиопластика и / или стент на коронарните артерии) .Tirofiban и ептифибатид също са доказали, че са ефективни пациенти с нестабилна стенокардия / MI bezstoykih асансьори ST сегмент, само малка част от които по време на процедури infuziipreparata НАСТЪПИЛИ реваскуларизация (PRISM проучване iPRISM-PLUS с тирофибан, PURSUIT с ептифибатид). Чрез анализ на наличните данни, експерти АСС / AAC заключи, че блокерите на IIb / IIIa GPR effektivnoumenshayut честота на нежелани резултати в началото (остра) medikamentoznomlechenii пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без постоянна височина ST-сегмента и polozhitelnoevliyanie засилено в случаите, когато поради продължаващата въвеждането preparatovvypolnena CHRM. Много изследвания (PRISM, PRISM-PLUS, улавяне, PARAGON В), за да високорискови пациенти, допълнително намаление chislaneblagopriyatnyh резултати, когато се добавят към стандартно antitromboticheskomulecheniyu блокер PGR IIb / IIIa е особено изразен при първоначално povyshennomurovne сърдечен тропонин в кръвта.
На базата данни naimeyuschihsya в ACS без персистираща бум сегмент ST експерти АСС / AASrekomenduyut използване тирофибан и ептифибатид както с медицинско lecheniizabolevaniya, или в комбинация с процедури CHRM, докато abtsiksimabschitayut показват само във връзка с CHRM или когато CHRM се проведе в следващите 24 ч. Въпреки това, тъй като е било проведено пряко сравнение на различни preparatovblokatorov PGR IIb / IIIa, да кажем кой е по-ефективна, не е възможно.
Ако имате намерение да CHRM, интравенозно infuziyublokatora PGR IIb / IIIa трябва да продължи да инвазивна намеса в vremyani и в следващия 12 (Абсиксимаб) - 24 (тирофибан ептифибатид) ch.Dlitelnost въвеждане на PGR блокери IIb / IIIa да CHRM в изследвания, проведени върху пациенти с NA / миокарда без ST сегмент устойчиви асансьори, bylasleduyuschey:

• използване абциксимаб - (пациенти CARTURE- проучване с UA, рефрактерни на стандартна терапия, включително аспирин и интравенозна инфузия UFH) 18-24 ч -
• използване тирофибан - 48 часа (PRISM-плюс-изследване на пациенти в първите 12 часа след дълго почивка pristupastenokardii комбинира с исхемични промени в електрокардиограмата или povyshennymurovnem общо CK или CF фракции) -
• използване на ептифибатид - 72 часа (пациенти PURSIUT- изследването през първите 24 часа след дълго почивка pristupastenokardii комбинирани с исхемични промени в електрокардиограмата или povyshennymurovnem СРК MB фракция).

Аспиринът в комбинация с blokatoramiGPR IIb / IIIa се използва във всички проучвания, нефракциониран хепарин - в bolshinstveiz тях. Някои данни показват, че без нефракциониран хепарин положителен vliyaniepreparatov тази група в честотата на неблагоприятни резултати suschestvennoumenshaetsya или загубени. При провеждането CHRM трябва да се вземе под внимание, че fonevvedeniya блокери PGR IIb / IIIa за постигане на желания FAA изисква boleenizkie от обичайното доза нефракциониран хепарин. За да се намали риска gemorragicheskihoslozhneny на експерти ECO препоръчват ограничаване на размера на интравенозен болус NFGdo 70 U / кг и се стреми да подкрепя FAA на ниво 200с.
Лечение блокери PGR IIb / IIIa включва uvelicheniemriska кървене (обикновено кожата, на лигавиците, invazivnogovmeshatelstva област но не вътречерепно). Тромбоцитопения е рядкост (тежък съдържание на тромбоцити в кръвта < 50 000 в мм3 – в 0,5% случаев). Содержаниетромбоцитов обычно нормализуется после прекращения введения препаратов, однакопри использовании абциксимаба в отдельных случаях может потребоватьсяпереливание тромбоцитарной массы. Во время введения блокатора ГПР IIb/IIIaнеобходимо ежедневно определять гемоглобин, содержание тромбоцитов в крови иактивно искать признаки кровотечения.
Блокери GPRIIb / IIIa орални Силни очаквания не са изпълнени: резултатите от три основни проучвания на пациенти с остър коронарен синдром без сегмент stoykihpodemov ST (SYMPHONY I и II, Opus-TIMI 16), са разочароващи: dlitelnyypriem тази група лекарства в допълнение към аспирин придружено смъртност uvelicheniemobschey.
Други антитромботични agenty.Primenenie sulfinpirazona, дипиридамол, простациклин и негови аналози с NA / IMbez устойчивите асансьори ST сегмент не е свързана с положителен ефект naiskhody заболяване. Ето защо, тяхната употреба не се препоръчва. Тъй dazheobychnye доза за приложение може да доведе дипиридамол навътре ishemiimiokarda тегло, не се препоръчва да се използва в ангина пекторис и като цяло [4]. Bylotakzhe е показано, че блокери и антагонисти на тромбоксан А2 в ACS retseptoratromboksana предимство над аспирин neobladayut.

III. Antitrombinovyeagenty Някои резултати kontroliruemyhissledovany основните съществуващите препоръките бяха predstavlenyranee [5].
Според препоръките на АСС / АНА добавят хепарин (LMWH подкожно инжектиране или интравенозна инфузия UFH) аспирин трябва ubolnyh с вероятна и несъмнено ACS без персистираща бум сегмент ST (Таблица 5). Препоръките ЕКО като индикации за лечение geparinomrassmatrivaetsya клинично съмнение на остър коронарен синдром без сегмент ST устойчиви издига, обаче, за пациенти с нисък риск от развитие скоро (пре) миокарда или смърт (вж. Таблица. 4) е предвидено да се изолират ispolzovaniyaaspirina.
Въз основа на критериите за включване в issledovanieFRISC I, се оказа възможността за съвместно прилагане на антитромбин (НМХ) и антиагреганти при лечението на ACS без постоянен издига ST употреба сегмент хепарин в допълнение към аспирин изглежда оправдано, ако lechenienachato в ранните стадии на болестта (в първите 72 часа след последната bolevogopristupa), особено когато има също исхемични промени в електрокардиограмата и drugiepriznaki показващи увеличен риск от неблагоприятни iskhodovzabolevaniya (вж. таблица. 3 и 4). В други случаи (по-малко тежки пациенти, prisereznyh съмнения във връзка с симптом на заболяване на коронарната артерия обостряне) могат ogranichitsyapriemom аспирин. Екзо експерти предполагат спре хепарин (LMWH) Vsluchae когато исхемични ЕКГ промени отсъстват преди лечението, отсъства за 8-12 часа и наблюдение на кръвните концентрации на сърдечнаТропонин при повторно определяне ostavalasnizkoy.
Има доказателства за значително bolsheyeffektivnosti хепарин (LMWH) при пациенти с първоначално повишени нива serdechnyhtroponinov в krovi- в случаите, когато нарастването на кръв etogochuvstvitelnogo и специфични маркери на миокардна некроза преди лечението без чествания, значително влияние върху честотата на нежеланите LMWH iskhodovotmecheno не е (проучване FRISC I и II).
Нефракциониран хепарин ispolzovattolko да бъде под формата на непрекъсната интравенозна инфузия.
EkspertyEKO се подчертае, че поради липсата на данни, които са били получени само vnebolshih клинични проучвания в момента е невъзможно sdelatopredelennoe заключение относно целесъобразността на добавяне нефракциониран хепарин аспирин в ACS bezstoykih асансьори ST сегмент. Въпреки това, въз основа на наличните доказателства prakticheskoyekstrapolyatsii ефективността на този подход, klinicheskierukovodstva препоръчваме да използвате комбинация от тези две antitrombotsitarnyhagentov.
В клинични проучвания намерено chtopervye доза UFH (интравенозен болус интравенозна инфузия и начална скорост), избран в съответствие с телесното тегло на пациента, осигуряват повече predskazuemyyantikoagulyantny ефект в сравнение с началото на лечението dozamipreparata фиксиран. Метод за наблюдение на антикоагулантния ефект на нефракциониран хепарин klinicheskoypraktike сега признат АРТТ. Смята се, че в контекста на приложение за постигане на удължаване NFGneobhodimo 1,5-2,5 пъти по-висока kontrolnogo.Kontrolnoe (нормално) АРТТ стойност зависи от чувствителността на реагент, използван в тази лаборатория. Следователно, специфични стойности на аРТТ, kotoroeneobhodimo подкрепа сред интравенозна инфузия UFH в различни lechebnyhuchrezhdeniyah може да варира (понякога значително). избор на дозата UFH obychnoosuschestvlyayut чрез използване на различни протоколи (номограми) регулиращи природни подово промяна на дозата в зависимост от dostignutogourovnya АРТТ. В този случай, ако има специални номограми в ACC / AASI ЕКО не дават препоръки. Определяне на АРТТ трябва да се извършва в рамките на 6 часа след дозата kazhdogoizmeneniya UFH и 1 на всеки 24 часа, когато желаното съхраняват в 2posledovatelnyh АРТТ анализ. В допълнение, по време на инфузия на UFH в mereezhednevno необходимо да се следи хемоглобин, хематокрит itrombotsitov. Тези стойности се определят незабавно (и neobhodimostiskorrigirovat UFH доза в зависимост от аРТТ), докато по същество izmeneniiklinicheskogo пациент (например, възобновяване на миокардна исхемия, кървене, поява arterialnoygipotenzii).
Тромбоцитопения (ниско в 10-20% от пациентите, тежка - на тромбоцитите в кръвта < 100 000 в мм3 – в 1–2%случаев) обычно возникает после 4–14 сут использования НФГ. В редких случаях(< 0,2%) возможно появление аутоиммунной тромбоцитопении, сочетающейся стромбозами- при возникновении серьезного подозрения на наличие этого опасногоосложнения необходимо немедленно отказаться от любого использования гепарина(включая промывание артериальных и венозныхкатетеров).

Nizkomolekulyarnyegepariny С рано (остра) лечение на остър коронарен синдром без сегмент ST stoykihpodemov проучен три НМХ - далтепарин, надропарин и enoksaparin.Dalteparin и изпълнение надропарин бяха практически ekvivalentnymivnutrivennoy инфузия UFH, еноксапарин притежава определен klinicheskimpreimuschestvom (намаляване на риска неблагоприятен резултат с около 20%). Chtoprivelo несъответствие на резултатите от научните изследвания - разликите vkontingentah пациенти, протоколи от клинични проучвания, дози лекарства с различна НМХ osobyesvoystva - остава спекулации въпрос. Сравнете klinicheskuyueffektivnost НМХ само в тяхното пряко сравнение в една spetsialnosplanirovannom достатъчно голямо проучване или серия от такива проучвания, обаче, подобно проучване не е било проведено. Ето защо, в момента osravnitelnoy ефективност на НМХ все още не мога да кажа нищо определено и tselomeksperty ограничен изявление, че изследваните лекарства върхунай-малко не отстъпва на ефективността на нефракциониран хепарин, не се различава съществено от това в безопасност и да има yavnymiprakticheskimi предимство (простота администрация idlitelny по-предвидим антикоагулантен ефект, не е крайно наложително контрол vlaboratornom).
В сравнение с приложението на нефракциониран хепарин NMGsoprovozhdaetsya нарастващ брой посиняване на мястото на инжектиране, няма честота odnakouvelicheniya сериозно кървене. При лечението на НМХ rezhevoznikaet тромбоцитопения. За практически затруднения LMWH може otnestiotsutstvie специфичен антидот (използван за неутрализиране на UFH protamintolko частично елиминира antiXa активност LMWH), както и липсата на данни osochetannom LMWH използване блокери и HPR IIb / IIIa, които могатнеобходима за бързото изпълнение ChRM.Optimalnaya заявление тактика НМХ при извършване CHRM все още неопределена накрая една страна се натрупват доказателства за безопасността CHRM foneprodolzhayuschegosya приложение на НМХ, от друга страна - в проучванията (СЪЩНОСТ, TIMI 11 В, FRISC II) по-рано, проведено НМХ отменена за 12 часа преди процедурата и в vremyachreskozhnyh интервенции използвани интравенозно UFH antikoagulyantnyyeffekt който може да се контролира от нивото на FAA (преди protsedurystremilis постигане FAA ал 350). Преди операция, байпас на коронарната артерия arteriyvvedenie НМХ също спря.
Дозите далтепарин ienoksaparina препоръчани от АСС / АНА са показани в таблица. 6. vvedeniyanadroparina Методът в указанията на ACC / AHA за някаква причина, не е уточнено. Очевидно priispolzovanii надропарин в тази група пациенти е целесъобразно priderzhivatsyadoz използва в относително голям проучване FRAX.I.S демонстрира еквивалентност UFH.
Optimalnayadlitelnost хепарин с NA / МИ без постоянен бум сегмент не STokonchatelno ясно. В проучванията с положителен rezultatomona варира от 2 до 8 дни. По някаква причина критериите за прекратяване не vvedeniyageparina обсъдени по никакъв публикуването на резултати от клинични изпитвания или vsuschestvuyuschih препоръки. Този въпрос е оставен на преценката на лекуващите лекари. VTAK ситуация изглежда оправдано следните правила: minimalnayadlitelnost хепарин трябва да бъде най-малко 48 (вероятно 72), като същевременно продължава час исхемия преустанови употребата на хепарин трябва, ако в рамките на 24-48 часа не епизоди на остатъчна ангина или malyhnapryazheny. Въпреки това, по-строг подход е препоръчително, очевидно се придържат времето на хепарин, сходни по отношение на изследвания, които показват тяхната effektivnost.Osobenno се отнася до минималната продължителност на лечението при пациенти klinicheskistabilnyh. За повечето изследвания, използващи лечение NFGdlitelnost е 2-5 дни, за еноксапарин - 2-8 (средно 2.6) г (изследвания СЪЩНОСТ) и 3-8 (средно 4.6) г (TIMI 11b-изследване prietom предимство еноксапарин UFH преди отбележи, след 48 часа от третирането и poslenachala не допълнително нарастват) за далтепарин - обикновено 5-6 дни (проучване Fric, FRISC I и II), за надропарин - 4-8 (средно 6 mediana5) дни (проучване FRAX .IS).
За UFH далтепарин igirudina демонстрира явление анулиране показва в увеличаване chastotyneblagopriyatnyh възобновяване на резултатите и ангина атаки Обединените spovysheniem тромбин скоро след прекратяване на прилагането на лекарството ilisuschestvennogo намаляване на дозата. Показано е, че с помощта на явлението затвори NFGvyrazhennost намалява докато използването на аспирин, обаче, напълно избегнат процеси реактивиране тромбогенезата след otmenypreparata провали. Това изглежда оправдано постепенно намаляване на дозата на UFH (например, намаляване на скоростта на инфузия в 2 пъти 12 часа преди абстиненция [6], или се премести в подкожно приложение в продължение на няколко дни), odnakoeffektivnost този подход не е била оценена в достатъчно голям klinicheskihissledovaniyah.
Резултатите от проучванията с повече dlitelnymispolzovaniem НМХ не са недвусмислени: в 4 от тях (TIMI 11B senoksaparinom, FRAX.IS с надропарин, КРМСФО и FRISC съм с далтепарин) допълнителни ползи за разширяване на подкожните препарати за инжектиране не е, в третия (FRISC II с далтепарин) честота количество на смъртни случаи и не смърт (пре) миокарда при пациенти с ACS без постоянни ST сегмент асансьори третира konservativnoi настъпило преди лечение повишени нива на сърдечния тропонин T (> 0,1mkg / л) в следващите 1-1.5 месеца е по-ниска с непрекъснатото прилагане наLMWH (по-ниска доза в сравнение с по-рано srokamizabolevaniya).
Ето защо като цяло, употребата на хепарин върху 1ned в момента не се препоръчва. Въпреки това, остава надежда че ubolnyh висок риск (особено с първоначално повишени нива serdechnyhtroponinov, възобновяема ангина) удължаване на лечението с LMWH sposobnoprivesti към допълнителна успех. Експерти ACC / AHA отбележи, че rezultatyissledovaniya FRISC II може да се превърне в прецедент за дългосрочна употреба NMGu отделни пациенти, които се лекуват с медикаменти или когато invazivnoevmeshatelstvo коронарна отложена. Препоръките относно възможността за разширяване EKOukazyvaetsya подкожни инжекции от НМХ за още една седмица ubolnyh възобновяеми миокардна исхемия или други признаци на неблагоприятни последствия vysokogoriska заболяване, когато по някаква причина nelzyavypolnit инфаркт реваскуларизация. Дозите че sleduetispolzovat Терминът приложение, не са ясни: от една страна, използването на високи дози LMWH stolzhe като в ранните стадии на болестта може да бъде достатъчно bystroprivesti значително увеличение на честотата на сериозно кървене (issledovanieFRAX.IS), а от друга - е възможно че намаляването на дозата на лекарството върху sposobnosvesti не се очаква положителен ефект от намесата (изследвания КРМСФО iFRISC I). Няма съмнение, доколкото само доза от далтепарин за dlitelnogovvedeniya: жена < 80 кг и мужчин < 70 кг – 5000 антиXаЕД 2 раза в сут,при большей массе тела – 7500 антиXаЕД 2 раза в сут (Research FRISC II).
Posleuspeshnoy реваскуларизация риск от неблагоприятни последствия zabolevaniyastanovitsya сравнително ниска и дългосрочната употреба на хепарин в тези sluchayahne препоръчва.
Директни тромбинови инхибитори (хирудин). Понастоящем хирудин препоръчваме да се използва само ubolnyh с тромбоцитопения, причинена от хепарин: vnutrivennyybolyus първоначално 0,4 мг / кг в рамките на 15-20 секунди, последвано от постоянна скорост интравенозна инфузия snachalnoy на 0.15 мг / кг / час, за постигане удължаване на АРТТ до 1, otkontrolnogo 5-2,5 пъти (така наречената средна dozapreparata).
Индиректни антикоагуланти (варфарин) дълги .Predlagalis за използване в комбинация с аспирин след парентерално приложение neskolkihdney антитромбин (хепарин, хирудин) в началото на srokizabolevaniya. Всичко, което е известно за клиничната ефикасност и bezopasnostipreparatov групата с остра екзацербация на CHD, получени с използване varfarina.Nesmotrya видимата привлекателността, убедителни доказателства достатъчно, etovmeshatelstvo да препоръча на широката употреба, все още. Пациенти с остър коронарен синдром без сегмент ST stoykihpodemov варфарин трябва да се дават, когато е посочено в nepryamymantikoagulyantam: персистираща атриална фибрилация (желания INR 2.5 ± 0.5), механична изкуствен klapaneserdtsa (INR желания 3,5 ± 0,5). Използване на фиксирана доза варфарин (INR без да броим промени в отговор на лечението) не се препоръчва.
Тромболитична терапия. Suschestvuyutsvidetelstva липсва клиничен ефект и дори опасност (увеличаване riskaIM) на интравенозно тромболитична терапия при пациенти с остър коронарен синдром без сегмент ST височина ostrovoznikshih или вероятно новообразуваната blokadylevoy бедрен блок.
В случаите, когато изместването на сегментаSТ нагоре от изоелектричната линия присъства, но е недостатъчна при съществуващите концепции за решение ovvedenii фибринолитично средство следва очевидно priderzhivatsyaprintsipov антитромботично лечение предназначени да stoykihpodemov ACS без ST сегмент.

Заключение Osnovnymsredstvom антитромбоцитно лечение на пациенти с ACS без персистираща podemovsegmenta ST (NA / миокарда без повишение на ST сегмента) във всички случаи otsutstviiprotivopokazany е аспирин. Когато невъзможността за употреба aspirinamogut бъде назначен тиклопидин или клопидогрел по-безопасно. Въпрос otselesoobraznosti комбинация от аспирин с тиенопиридиновите производни е vstadii проучване.
Основните средства за действие е да antitrombinovymmehanizmom хепарин (подкожни инжекции на LMWH или UFH vnutrivennayainfuziya под контрол аРТТ). НМХ (еноксапарин, далтепарин и надропарин) най-малко не работи толкова ефективно, колкото нефракциониран хепарин и да имат ясна prakticheskimipreimuschestvami. Добави хепарин към аспирин трябва най-рано (остра) lecheniizabolevaniya. Минимална препоръчва продължителност на лечението е 2-3 sut.Vvedenie хепарин над 1 седмица може да бъде целесъобразно при определени пациенти ssohranyayuscheysya миокардна исхемия и други характеристики резултати високо riskaneblagopriyatnyh болест (особено с първоначално увеличава urovnemserdechnyh тропонин в кръвта), когато miokardanevozmozhno изпълнява реваскуларизация или забавено.
Добавянето аспирин ivnutrivennoy UFH инфузионни интравенозни блокери пациенти PGR IIb / IIIaopravdano висок риск с продължаващата миокардна исхемия, и особено когато в близко бъдеще CHRM.

литература
1.ACC / АНА Насоки за управление на пациенти с нестабилна Anginaaри Non-ST-сегмент елевация. AReport на Американския колеж по кардиология / Американската асоциация за сърдечни заболявания Работна група по Практически насоки (комисията по лечението на пациенти WithUnstable Ангина). JACC 2000- 36: 970-1062.
2. Управление ofacute коронарни синдроми: остри коронарни синдроми без персистираща ST segmentelevation. Препоръки на работната група на Европейския ofCardiology общество. Eur Heart J 2000 21: 1406-32.
3. MyocardialInfarction предефинирани - консенсус Документ на Съвместното европейско общество ofCardiology / Американския колеж по кардиология комитет за предефиниране ofMyocardial инфаркт. Съвместният Европейското дружество по кардиология / Американската Collegeof кардиология комитет. Eur Heart J 2000 21: 1502-13 / JACC 2000 36: 959-69.
4. ACC / AHA / АКТБ-Асим Насоки за ofPatients на управление с хронична стабилна ангина. Доклад на Американския колеж ofCardiology / American Heart Association Работната група по Практически насоки (комисията по лечението на пациенти с хронична стабилна ангина). JACC 1999- 33: 2092-197.
5. Е Yavelov Антитромбин при лечение на остър коронарен синдром bezpodema сегмент ST: състоянието на техниката. Консултация 2000 2 (11): 454-60.
6. Richard R.C., Spencer F.A., Li Y., топка S.P., може., Hurley Т., Hebert J. Thrombin поколение Afterthe внезапно прекъсване на интравенозно нефракциониран хепарин Сред пациентите WithAcute коронарни синдроми. JACC 1999- 34: 1020-7.