Terapiya-

Фиг. 2. Какви са симптомите naiboleeharakterny при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност? Сравнение на становището на руските лекари srealnoy практика (изследвания ПОДОБРЯВАНЕ HF).

Не по-малко важно prisvoevremennoy диагностика на CHF и е най-ранните и най-pravilnoenachalo ефективно лечение на този синдром. Mnogochislennyhkontroliruemyh резултати от клинични проучвания, проведени в съответствие с принципите на"медицина въз основа на доказателства", Подчертани в lecheniiHSN неврохормонална разтоварване използване предимно ingibitorovangiotenzinprevraschayuschego ензим (АСЕ) инхибитори, и вторично blokatorovbeta-блокери (BAB). Която комбинира рецепти etihdvuh групи изглежда от гледна точка на международната общност на и в chastnostiEvropeyskogo Дружество на кардиолозите (ESC), най-добрият начин terapiibolnyh с CHF. Разбира се, запазва своята позиция като диуретици, сърдечни гликозиди след последното особено в предсърдно мъждене. Novyyimpuls получени прилагане на ниски дози антагонист на алдостерон заедно sIAPF в критично болни пациенти с декомпенсация.
Таблица. 1. Оценка на chastotanaznacheniya основните лекарства за лечение на CHF район terapevtamiRossii

Фиг. 3. Какви лекарства uluchshayutklinicheskie CHF симптоми, според ЕвропейскатаОбщопрактикуващите лекари (проучване IMPROVEMENTHF)

От друга страна, полезността на различни неврохормонални модулатори (antagonistovretseptorov в ангиотензин II) изисква по-нататъшно усъвършенстване (вж. По-Podrobnostatyu V.Yu.Mareeva в този брой). От друга страна, nekotoryepreparaty, например, блокери на калциевите канали бавно (БТПП), включително дългодействащ dihydropiridine оказали неефективни в lecheniisobstvenno декомпенсация.
Фиг. 4. Какви лекарства да подобри прогнозата на пациенти със сърдечна недостатъчност, според evropeyskihvrachey терапевти (изследвания ПОДОБРЯВАНЕ HF)

Фиг. 5. действителната честота naznacheniyaosnovnyh лечения за CHF руски окръжните терапевти (issledovanieIMPROVEMENT HF)

Фиг. 6. Кой е инициатор nachalalecheniya АСЕ-инхибитори при пациенти с CHF (руската част на изследванетоПОДОБРЯВАНЕ HF)

Фиг. 7. Постигане "sredneterapevticheskihdozirovok АСЕ-инхибитори в клиничната практика (на базата на issledovaniyaIMPROVEMENT HF)

Американската assotsiatsieyserdtsa във връзка с Американския колеж по кардиология и на ИСС е създаден rekomendatsiipo диагностика и лечение на сърдечна недостатъчност, като се вземат предвид всички резултати от скорошно klinicheskihissledovany. Въпреки това, истински проблем днес кардиология yavlyaetsyasvoevremennoe на въвеждат следните препоръки към практикуващите. Според mneniyudirektora Heart Institute, белия дроб и кръв САЩ C.Lenfaunt, "За съжаление, със знания, постигане на кардиолози в лечението на артериалната хипертония (и CHF) много slabovostrebovany практика, а само се въвеждат тези принципи .... dovrachey първичната медицинска помощ би могла да постигне социална и икономическа vygodnesravnenno по-голям от изследването на нови, често е много скъпо metodovlecheniya" (1998).
Поради това, че основната цел на този statiyavlyaetsya анализ на начина, по който използват резултатите от научните изследвания в realnoypraktike местните терапевти, работещи в Русия. За да се реши този проблем myobratilis с резултатите от първата фаза на HF проучването подобрение (подобряване на привличането и диагностика на хронична сърдечна недостатъчност), проведено в 14 европейски страни, включително и с времето, с подкрепата на фармацевтичната група Servier.

ПРОУЧВАНЕ IMPROVEMENTHF подробни характеристики, цели и задачи на HF issledovaniyaIMPROVEMENT бяха изложени в периодична литература рано poetomuogranichimsya най-важните моменти.
Zadachamipervogo основната фаза е дефиниция за това как лекари са sebeprintsipy диагностика и лечение на застойна сърдечна недостатъчност. След това трябва да се провери osuschestvlenieetih идеи в практиката. Това е първата фаза на изследването, kotoryybyl завършена до началото на 2000 г., а резултатите бяха представени на Evropeyskoykonferentsii на сърдечна недостатъчност през юни 2000 г. Тази фаза на проучването, обобщаващ itogovpervogo ПОДОБРЯВАНЕ HF посветени nastoyaschayastatya.
Ръководител на проекта на ДОС prof.D.Kliland (J.G.F.Clealand) от Великобритания. Национална програма директор на руския научно-изследователски институт по кардиология. AL Myasnikov кардиология здравното министерство Руската Акад. RAM памети Yu.N.Belenkov [в организационния комитет включва takzheprof. V.Yu.Mareev (кардиология изследователски институт. AL Myasnikov кардиология Министерството на здравеопазването), Представителен офис на АД "Лаборатория Сервие" (Франция)].
Vissledovanii прие следните европейски страни: Белгия, Великобритания, Унгария, Германия, Испания, Италия, Полша, Португалия, Русия, Турция, Франция, Чехия, Швейцария, Швеция.
Съгласно условията, vkazhdoy от участващите страни (включително Русия) са били идентифицирани 10 региони (5gorodskih и 5 на селските райони), в който компютърът на случаен принцип от списъците realnyhpraktikuyuschih лекари идентифицирани 10 души, които са влезли vissledovanie. Тези лекари завършени специални въпросници за това как те ponimayutproblemy диагностика и лечение на застойна сърдечна недостатъчност. Тогава независима комисия проверява istoriibolezni пациенти с CHF които са лекувани с тези местни терапевти. Тя pozvoliloobektivno оценка на степента на познаване на лекарите в диагностиката и лечението на HSNi прилагат тези знания в практиката. Резултатите от това проучване stalipervym в историята на руския kardiologiiobrascheniem към действителната практика на лечение CHF.
Фиг. 1predstavlena Русия карта, на която са обозначени с тъмни кръгове 5gorodskih региони на Русия, които взеха участие в проучването ПОДОБРЯВАНЕ HF, aprozrachnymi - 5 на селските райони. Regionalnymikoordinatorami, се оказа изключително важно при провеждането etogoissledovaniya във всеки от региони (по азбучен ред) са:
Проф Бондарев ZM (Новосибирск), д-р VolpeS.L. (Bijsk) Cand. мед. Kechedzhieva ДВ науките (Stavropol) prof.Nedogoda SV (Волгоград регион), проф. Поздняков YM (Moskovskayaoblast) Cand. мед. Reznik Sciences II (Екатеринбург), д-р. IP Fomin науките (Нижни Новгород), проф. Terentyev VP (Ростов на дон), проф. ShabrovA.V. (Санкт Петербург), д-р Шапиро IA (Harabov).
Общо 1363 лекари присъстваха izEvropy, 98 от тях са руски (49 градски, от които 91,8% от жените и 49 на селските райони, от които 85,7% жени). По броя на жените лекари Русия с невероятен otryvomzanyala първо място в списъка на 14 държави в Европа.
По-мало от 30 letokazalis само 4.1% от селските лекари и 6.1% gorodskih- на възраст 30-40 години -22.4 и 40.8%, съответно (за града е най-честата възрастова група) -в възраст от 40-50 години - 44,9% от селските лекари (най- "типичен" възраст) i36,7% gorodskih- на възраст 50-60 години - 18.4 и 14.3%, съответно, и над 60 години - 10.2% от лекарите в селските райони и 5 пъти по-малко (2,0%) в града. Въпреки това, можем да кажем, че в най-активната възраст diapazone30-50 години са били по-повече от 2/3 от 3/4 от селските и градските лекари. Prietom лекари в селските райони са едно десетилетие по-стари и по-prodolzhalitruditsya на възрастта за пенсиониране.
са били включени общо актуален (проверка на историята на заболяването) от 900 пациенти с CHF. От тях фиксирана 811byla изрази декомпенсация (по-голяма, отколкото аз Функционално klass- FC - CHF). Разпределението на тежестта CHF е: 9,1% от пациентите, леко (I FC) декомпенсация, 45.7% с умерено (II FC), 38,4% от изрази (IIIFK) и 6% от тежката (IV ФК). В 0.8% набор CHF тежест не udalos.Sredny възраст от тези пациенти е 64.7 (22-95) години. На тази pokazatelyuRossiya класирана на второ място от края (след Турция). Въпреки това, в други stranahbyvshego "източния блок" - Полша, Чехия, Словакия (учил заедно) iVengrii - пациенти със ЗСН са били средно "по-млади" На 70 години, а средната възраст на пациентите е повече от 70 години, dostigayamaksimuma в Швеция (78 години) в vsehstranah Западна Европа. Това отразява реалната разлика в продължителността на живота на различните страни на Европа.
Като цяло, пациенти с CHF byliosmotreny лекари 7.84 пъти и се подлага на 1033 хоспитализации (1.54 в съотношение 1 пациент). Резултатите от изследването са показани в две секции (sehokardiografiey диагностика и лечение), в които теоретично predstavleniyavrachey сравнение и резултатите, получени в практиката.

Как да се диагностицира сърдечна недостатъчност в realnoyzhizni? Симптомите характеризиращи nalichieHSN Естествено, първото и най-очевидните yavlyaetsyavopros какво клиничните симптоми показват, че bolnogoimeetsya CHF? Терапевт специален въпросник е било предложено, в които главницата и характерен oniotmetili от своя гледна точка, признаци на декомпенсация (фиг. 2, тъмни ленти).
Както може да се види, основната priznakamidekompensatsii сърдечната дейност, съгласно най-малко 50% praktikuyuschihterapevtov са (по важност): задух, оток, сърдечната честота, позиция ортопнея, хрипове в белите дробове, умора, кашлица, присъствие тон III, повишени венозно налягане).
В същото Фиг. Svetlymistolbikami 2 показва реалната честота на тези симптоми в практиката. Kakvidno наистина диспнея е най-честият симптом на сърдечна недостатъчност. Odnakovtorym, подценен клиничен симптом е умората, uzhepri умерени натоварвания, открити в почти 20% по-вероятно (94.3%), отколкото etopredpolagali терапевти. Третият симптом появи сърдечна дейност. Neskolkomenshuyu роля, изпълнявана от наличието на отоци, които станаха на 25% по-малко chempredpolagali лекар.
ostalnyhsimptomov на честота, както се вижда от фиг. 2 беше под 50% и не са критично vdiagnostike CHF. Това е особено вярно ортопнея, трета, според терапевти, симптом на CHF, което в реалната практика, се срещна на 56% по-малко ipredpolagaemogo (28%), както и затруднено дишане (38.6%). Съвсем естествено, takkak симптоми на далеч по-напреднали, на последния етап от сърдечна недостатъчност, която трябваше mestomaksimum (ако съчетаете всички пациенти с ФК III-IV) в 41,3% от пациентите на възраст под 70let и 48,3% от възрастните пациенти.
Vissledovanii като цяло (включително резултатите от всички 14 държави) еднакви chetyresimptoma: задух, умора, подуване на краката и присъствие на сърцетоопределя развитието на CHF. В сравнение с руските данни само подуването iserdtsebienie разменят. Както и руски, европейски terapevtynedootsenili роля на такива симптоми като умора, поставяйки я в шестия стойност mestopo и надценява ролята на хрипове и ортопнея. Nizkayavstrechaemost симптоми декомпенсация като повишен тонус inalichie венозно налягане III не може да се дължи изцяло uchastkovyhterapevtov лесно откриване на тези характеристики.
Opredelenietyazhesti CHF (проблеми с класирането)
В непосредствена близост kponimaniyu клинични прояви декомпенсация е tyazhestiHSN и дефиниция. За цялата сложност и чувствителност на този въпрос за Русия, повече от 65 класификация letispolzuyuschey V.H.Vasilenko и NDStrazhesko, ние трябва да признаем, че целия свят, независимо дали ни харесва или не, използването на приходите от CHF funktsionalnoyklassifikatsii предложен от Асоциацията на Ню Йорк сърце. Ispolzovanieetoy класификация препоръчва на ЕОК е член на и Vserossiyskoenauchnoe Дружество на кардиолозите (бруто образуването на основен). Ако искаме да разберем лекарите на други страни да се разбира, "желязна завеса" под формата на агресивно отхвърляне funktsionalnoyklassifikatsii CHF трябва да бъде унищожен. Не става въпрос за замяна на klassifikatsiiV.H.Vasilenko-NDStrazhesko, но прилагането на практика на определението на ФК tyazhestidekompensatsii. Повече подробности по този въпрос е разгледан в списанието"сърдечна недостатъчност" (<3, 2000, и <1, 2001).
Катализатори момента статията можем само да кажем, лошото състояние на sprimeneniem тази класификация на практика. От градски квартал terapevtovprimenyayut практика NYHA 30.6% (което е малко по-ниска, отколкото inEurope, - 35,7%), а сред селските райони - само 10,6%. Можете обаче да се подчертае положителния аспект -znakomy с принципите на тази класификация gorodskihterapevtov-голямата част (85.7%) и повече от половината от селското (57,1%). Това означава, че на slovahne приемате тази класификация, университетски преподаватели и FPK учат учениците си да приложат на практика в работата на руските лекари функционална класификация на лесно CHF nesostavlyaet.
Gemodinamicheskayaharakteristika CHF (metodaehokardiografii използване в практиката)
Друг важен момент yavilasharakteristika хемодинамични промени в хронична сърдечна недостатъчност. Централно място в този план bylvopros колко често терапевти ще използват ehokardiografiyuv като един от основните методи за диагностика на CHF? Оказа се, че tolko44,6% на първични лекари грижи в Европа през 1999 година. Бихме искали да използвате този метод, при всички пациенти със съмнение за сърдечна недостатъчност. Rossiyskiegorodskie терапевти са повече "напреднал" dannyeehokardiografii и исках да видя като основен метод за диагностика в 593%, на селските райони - 38,8% и в цяла Русия -49,1%.
Интересни резултати се получиха в otsenkedeystvitelnogo ситуация. 92,1% от пациентите, по-млади и 91,1% от пациентите на възраст над 70 години сред руските пациенти, включени vissledovanie, се извършва ехокардиография (!). Въпреки това, 32,5% от пациентите на възраст под 70 години и u44,3% спрямо резултатите от проучването не са били известни на лекарите. Vitoge присъствие на всяка патология е намерен в само 54,3% от пациентите molozhe70 години и 33% над тази възраст (!). Измерването на фракцията на изтласкване (EF) на лявата камера - основният показател на помпената функция на сърцето - byloosuschestvleno само в 33,4% от пациентите на възраст под 70 години, тъй като ехокардиография и u19,4% от пациентите по-възрастните. Интересното е, че на тези пациенти, от които се измерва фракцията на изтласкване, тя е по-висока от 40% (т.е. почти никакво намаление) на 84,8% от пациентите, по-млади и 92,5% от пациентите на възраст над 70 години. Това предполага, vsenarastayuschey роля на диастолна дисфункция при пациенти с CHF. Затова EOKvmeste с цялата кардиология общност силно rekomenduetrazgranichenie систолното и диастолното сърдечна недостатъчност в клиничната практика. Kakovazhe ситуация с разбиране на проблема uchastkovymiterapevtami на?
Сред европейските лекари по-малко от половината (46.1%) знаят разликата между систоличното и диастоличното сърдечна недостатъчност и използване ще бъде на практика. Те не са наясно с тези разлики 32% от анкетираните и 21.9% от лекарите не да разберат какво е заложено на карта. Почти подобно на цифрите, получени в Русия знам ogemodinamicheskih и клинични разлики между систоличното и diastolicheskoyHSN 46% от лекарите (53.1% градските и 38,8% в селските райони), не знам - 31.7% (32.7% през и 30,6% в селските райони) и не разбирам какво е заложено на карта - 22.4% от лекарите (14.3% градските и 30,6% в селските райони). Въпреки факта, че на европейско urovneRossiya изглежда доста добре, вярно информираността ogemodinamicheskih видове сърдечна недостатъчност трябва да бъдат признати ochenslaboy.
Липса на знания на понятието генерира neskolkotrudnoobyasnimyh отговори на местните лекари. Така че, въпросът, който най-kakiepreparaty показан при пациенти с диастолна дисфункция са били дадени, отговорни АСЕ-инхибитори, диуретици, сърдечни гликозиди (?) И нитрати (?). А BAB призна odnupozitsiyu блокери бавно калциеви канали (БТПП). Ще напомним, chtonit БТПП или нитрати Няма условия за лечение на всякакви форми на CHF, aserdechnye гликозиди са илюстрирани като време, когато систоличното форма декомпенсация. Prietom 86,7% от общопрактикуващи лекари в Русия вярват, че е възможно за uluchshitklinicheskoe диастолна сърдечна недостатъчност i69,4% и се надявам да се подобри прогнозата (оцеляване) takihpatsientov.
Заключителни този раздел, трябва да се заключи chtopraktikuyuschie терапевти са основно ориентирани правилно klinicheskihsimptomah декомпенсация, но, за съжаление, не в разгара на gemodinamicheskoyharakteristike различни форми на сърдечна недостатъчност, и лошо използване ехокардиография dlyadiagnostiki CHF, дори и в случаите, когато това проучване uzhevypolneno.

Как се отнасяме към CHF realnoypraktike?
Теоретични понятия за терапевти lecheniiHSN
Разбира се, всички резултати от изследванията IMPROVEMENTHF, отнасящи се за лечение на пациенти със сърдечна декомпенсация deyatelnostinevozmozhno анализират в една статия (което означава interesnyerazlichiya за лечение на пациенти с лека, умерена и тежка сърдечна недостатъчност, по-стари и по-млади 70let, градски и областни терапевти селски), така myskontsentriruemsya на както теоретични концепции, въплътени vrealnoy практика лекарите лекуват пациенти с тежка CHF (> аз FC).
Както вече писахме, HF проучването ПОДОБРЯВАНЕ първоначално оказва теоретични идеи vracheyo правилното лечение на сърдечна недостатъчност, а след това сложете да се види как тези predstavleniyarealizovalis на практика.
Таблица. 1 demonstriruyutsyapredstavleniya местните терапевти в Русия за това, което наркотици nuzhnolechit CHF. Всички те бяха помолени, във връзка с предполагаемо chastotynaznacheniya шест най-популярните класове на сърдечни лекарства. Otvetmog бъде: винаги се прилага, или по-голямата част от пациентите, или често или рядко, ilivyborochno, или никога. В тази таблица сме дали честотата на първите две отговорите (винаги или повечето), защото сумата на тези цифри да отразява реалната stremlenieuchastkovyh терапевти за лечение на сърдечна недостатъчност или тези inymlekarstvom.
Както се вижда от таблица. 1 predstavleniyauchastkovyh лекари за принципи за лечение на сърдечна недостатъчност са далеч от sovremennyhrekomendatsy ДОС. Списъкът показва повечето лекарства ACEI zanimayutvtoruyu линия, въпреки че те са безспорни лидери в лечението на декомпенсация десетилетие на XXI век за първи път и препоръчва при всички пациенти със ЗСН. Eslipodavlyayuschee най градските лекари (81,7%), които вече са убедени, veffektivnosti тези лекарства, сред областните лекарите селските nemnogimbolee само половината (55.1) считат АСЕ-инхибитори първо средство за лечение на CHF и те ustupayutpo популярност диуретици. Средно 74,5% от лекарите Русия predpolagayutprimenyat диуретици и АСЕ-инхибитори, като 68,4% lecheniyaHSN дълготрайни активи.
Третият ред е сърдечни гликозиди, prichemotgoloski съмняват тяхната ефективност са направили бизнеса и популярността etogoklassa лекарства намалява в много по-голяма степен сред селски uchastkovyhterapevtov. Отчасти това може да се дължи на страх от усложнения (glikozidnoyintoksikatsii), въпреки че когато настоящите насоки primeneniyutolko на малки (до 0.25 мг / ден) дози дигоксин пациенти с CHF oslozhneniysuschestvenno риск намалява. Като цяло, сърдечни гликозиди включват obyazatelnymsredstvam за лечение на сърдечна недостатъчност на 51% от лекарите първични грижи.
SBAB ситуация изглежда много по-зле. Само 16.3 на селските райони и 18,4% градско terapevtovotnosyat тези лекарства сред дълготрайните материални активи на лечение CHF. Това е не е несъответствие в директни препоръки на ДОС и световната meditsinskogosoobschestva.
Парадоксален на този фон изглеждаСитуацията с другите две класи на наркотици, не kotoryenikak сред лекарства, показани за лечение на сърдечна недостатъчност - нитрати iBMKK.
Нитратите не се отнасят за средства на CHF лечение idolzhny прилагат само когато симптоматично soputstvuyuscheystenokardii, когато е очевидно, че тези лекарства подрязани bolevoysindrom. Нитратите не се подобрят прогнозата на пациенти със сърдечна недостатъчност, а според otdelazabolevany инфаркт и сърдечна недостатъчност институт по кардиология im.A.L.Myasnikova кардиология здравното министерство, а понякога и да намалят продължителността zhiznidekompensirovannyh пациенти, особено когато клапан сърдечни дефекти. Междувременно nemenee много терапевти са останали нитрати симптом предназначение (често malyhdozah, без да се отчита развитието на толерантност към тези лекарства) само nalichiyudiagnoza CHD, което също е често изглежда съмнително, а не imeetchetkogo инструментална потвърждение. Като резултат, както е показано в таблица. 1% bolee40 терапевти включват нитрати до препарати за lecheniyaHSN.
БТПП, включително dlitelnodeystvuyuschiedigidroperidinovye лекарства са противопоказни за лечение на пациенти CHF не е uluchshayutprognoza и влошават заболяването поради активиране на неврохормони повишаване на задържане на течности в тялото. Освен това, дори когато naznacheniipatsientam с хипертония, тези лекарства могат да повишат риска razvitiyainfarkta инфаркт и сърдечна недостатъчност. Независимо от това, почти chetvertselskih окръжните лекари (24.4%) и почти 40% от градското prodolzhayutispolzovat БТПП при лечението на декомпенсация (средно 31,55% от лекарите). Болен, 18,5% и 10,2% в селските райони градските лекари все още дават predpochteniepreparatam първо поколение, прочетете "популярно любим" corinfar, ilinifedipinu, кратко действие, които обикновено не се препоръчва всеки kakihsluchayah изключение нужда ostrogosnizheniya кръвното налягане при хипертонични кризи и липса на други възможности snizitdavlenie.
Тези цифри показват много vazhnomvyvode: Въпреки провеждане на голям брой безупречен по отношение zreniyameditsiny проучвания доказателства, за да определят точно четения iprotivopokazaniya за лечение на сърдечно-съдови заболявания (ние нямаме съдебната ЗСН), търсенето на данни е слаб, със закъснение и не polnostyuvosprinimayutsya лекари - първа линия окръжните терапевти и Ето защо не се прилага на практика. За да илюстрираме etogopechalnogo заключение, обща за всички европейски страни, участващи vissledovanii ПОДОБРЯВАНЕ HF, представя резултатите от отговорите на 1363 uchastkovyhterapevtov (включително руски) на въпросите: какво pareparaty uluchshayutsimptomy CHF и което подобрява прогнозата. Фигура 3 показва резултатите от реакцията място на тези проблеми. Черно колони отбелязани група лекарства, значително подобряване на симптомите и сиво - тези, които имат подобен svoystvamine.
Първите четири позиции не е под съмнение -на тях се заселват АСЕ-инхибитори, диуретици, сърдечни гликозиди и ALDACTONE. Daleeidut нитрати - 70.8% от лекарите смятат, че тези лекарства подобряват симптомите на сърдечна недостатъчност (!). Възниква въпросът - какво от това? Ако се върнем към първата част на тази статия, tomozhno не забравяйте, че основните симптоми на терапевти със сърдечна недостатъчност се чувстват недостиг на въздух (да не се бърка с задушаване при натоварване на двете стенокардна еквивалент), умора, сърцебиене и задържането на течности в организма. За първите три симптоми нитрати неактивни, намаляване на налягането, инхибират успешното насочване диуретици и АСЕ инхибитори, aotechny синдром дори може да се увеличи.
Но Березовски се vetom списък на седмо място, въпреки че тяхната способност да намаляват тахикардия iuvelichivat проявява толерантност, изглежда, не трябва vyzyvatsomneny.
Непосредствено зад ВАВ са БТПП, която, според 46,6% от лекарите, за подобряване на сърдечна недостатъчност клиника. И това се отнася за продукти, които са доказали способността си да изследва vkontroliruemyh 1.5 пъти да се повиши zaderzhkuzhidkosti в организма и риска от развитие на белодробен оток (!). Освен това, дори luchshieiz представители на този клас (например, амлодипин) намаляване на кръвното налягане и uvelichivayutChSS, което е неблагоприятно за пациенти с CHF.
скорошентри позиции са заети от наркотици kotoryeneposredstvenno на CHF симптоми не се отразяват, но са ефективна превенция sredstvamvtorichnoy на коронарна болест на сърцето, и тромбоемболия. Тя трябва да lishotmetit че аспирин комбинация с АСЕ-инхибитори при лечението на декомпенсация neotnositsya основателни комбинации, като чрез блокиране на синтезата на вазодилатация и aktivnostitsiklookseginazy простаноиди дори малки дози АСЕ инхибитор aspirinaznachitelno намаляват ефекти. При пациенти с инфаркт на миокарда симптоми iimeyuschie CHF, по-изгодно да се комбинират с АСЕ инхибитор с други антитромботични агенти (клопидогрел, тиклопидин) или nepryamymiantikoagulyantami.
Фигура 4 показва отговорите на въпрос Otomi, някои лекарства могат да подобрят прогноза пациент е CHF. Отново chernymvydeleny тези лекарства, който dokazanasposobnost да подобри прогнозата е в CHF, сиво - тези, за които тя е недоказана. В допълнение, маркирани излюпени барове тези препарати kotoryeuluchshayut прогноза, но не в CHF, които току-що победи местните терапевти Stolk.
Така че, между ACEI и БАБ ALDACTONE че polnostyusootvetstvuet EOQ концепция заклещи аспирин целесъобразност naznacheniyakotorogo пациенти с CHF е под съмнение за това, което сме казали. За polovinyuchastkovyh терапевти смятат, че диуретици и сърдечни гликозиди uluchshayutprognoz пациенти със ЗСН, въпреки че тези лекарства са здраво включен в пет osnovnyhklassov CHF лечения само намаляване на симптомите на декомпенсация, че kstatiskazat, много.
Хубаво е, че в този списък nitratyi БТПП пое на последно място, но повече от 30% от лекарите вярват в sposobnostietih лекарства удължават живота при пациенти с CHF. Absolute химера. Както uzhegovorilos горе, нитрати и БТПП не се подобри прогнозата и не се елиминира simptomovHSN така срещу използването им в декомпенсирана пациентите трябва vestisneprimirimaya борба.
Нека да видим какво се е случило практика, в резултат на теоретичните концепции за общопрактикуващи лекари, когато те започнаха да се отнасяме реални пациенти с CHF?
LechenieHSN в реалната практика на първични лекари грижи в etomrazdele се докосваме реалната практика и се концентрира върху naznacheniepyati основните класове лекарства и техните комбинации препоръчва kprimeneniyu ДОС. Резултати от лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност от руски terapevtamipredstavleny на фиг. 5.
Както се вижда, повечето naznachaemoygruppoy лекарства, тъй като те се препоръчва местните терапевти, kogdazapolnyali профили на разбиране на проблемите на CHF, са диуретици,целеви 84,6% от декомпенсирана пациенти. Тази цифра е 10,1% по-висока от първоначално предвидения начин. Ако си припомним по-горе данни Otomi, че 90,1% от пациентите, включени в проучването, имат изявена ЗСН (> Аз FC), става ясно, като голям процент от приложения mochegonnyhpreparatov. само кардинал разлика между Русия и останалата част от Европа stalaharakteristika използват диуретици. В Русия, фуроземид се прилага при 1.6 razachasche от тиазидни лекарства, докато в други страни е по-chascheispolzovali тиазидни диуретици. Това показва, че chtoterapevty у нас са забравили, че диуретици при пациенти със сърдечна недостатъчност - това е неблагоприятен и суровата необходимост. Не е спазен принципът на slabeyshegoiz за кандидатстване ефективен в този конкретен пациент диуретик. Следователно развитието на chislaupornyh рефрактерни на лечение на оток, като терапевти, започване на лечението smoschneyshego диуретик, не оставят "preparatovrezerva",
На второ място, Както се очакваше,Той се оказа назначаването на АСЕ-инхибитори, произведени 71.2% от пациентите, което е 2,8% по-висока от обещава. Тази цифра (71.2%) е уважаван и показва, че Rossiyskieterapevty споделен (с колеги от Обединеното кралство) третата най-големите chastotenaznacheniya АСЕ-инхибитори, на второ място след терапевти от Унгария и Италия. Тя е razpodtverzhdaet, че ако нещо липсва в нашето лекарство, то не е otsutstvieznany и клинично мислене. Въпреки това, с цялото rossiyskihterapevtov добро ниво в сравнение с европейските си колеги трябва да се отбележи, че все още е далеч doideala. На практика, трябва да се придържа към принципа: IAPFpokazany всички пациенти със сърдечна недостатъчност и тяхното незададен умишлено намалява shansypatsienta към живота. При анализа на лекарства от ACE инхибитор, който се използва местни терапевти показват, че заемат водеща pozitsiiprodolzhayut "класически" лекарства: еналаприл (47,5%) и каптоприл (41.8%). Във всички други форми, повечето от които са известни ifozinopril периндоприл, представлява само 10,7% реални дестинации. Тези резултати trudnokommentirovat, защото въпреки че teoreticheskiIAPF новите поколения да имат предимство пред "класически" наркотици, да практикуват тази разлика, докато почти никой съгласи. Следователно, можем да radovatsyasamomu назначаването на областни терапевти АСЕ инхибитори за lecheniyaHSN.
Още vazhneyshiyvopros приложени към АСЕ-инхибитори при лечението на сърдечна недостатъчност - които започват etimipreparatami лечение? С други думи, дали инициативата достатъчно uchastkovyedoktora проявяват или нужда от помощ, експерт съвет? Отговорът на този voprospriveden на Фигура 6. Както се вижда на 39,3% от случаите, терапевти са взели решението за назначаване на АСЕ-инхибитори. Според etomupokazatelyu руснаци загубиха само колеги от Германия и Полша, okazavshisnaravne с Унгария и Швейцария и побой на останалите 9 европейски страни. Чрез etomuneobhodimo добавя, че 5,5% от заведените дела в началото на терапията, АСЕ-инхибитори byldrugoy местно терапевт, което увеличава "независимост на сто" do44,8%. Това почти съответства на параметрите на началото на лечението, от специалисти-кардиолози (46.9%).
Осъзнават големия (макар и недостатъчно) chastotunaznacheniya ACEI европейската и по-специално на руските лекари nelzyaoboyti внимание на дозите, предписани лекарства. Известно е, че АСЕ-инхибитори способността да се подобри прогнозата на пациенти със сърдечна недостатъчност е доказано за високо idazhe "ултраенергийните" дози (до 40 мг на еналаприл и каптоприл 150 мг). днес Poetomutrebovanie - опит (обоснована и разумна под uchetevozmozhnyh нежелани реакции) на постепенно увеличаващи се дози АСЕ-инхибитори да rekomenduemoy.Estestvenno, че е интересно да се анализира какво доза АСЕ инхибитор naznachayutevropeyskie лекари в ежедневната си практика? Тази информация е за pyatinaibolee популярни АСЕ инхибитори са показани на Фигура 7. като"sredneterapevticheskih" Те бяха избрани дози медикаменти, както и компоненти от доказани svoyueffektivnost 1/2 от максималната препоръчителна. Dlyaperindoprila - 4 1 мг веднъж на ден, за рамиприл - 5 мг два пъти на ден, dlyaenalaprila - 10 мг два пъти на ден, за лизиноприл - 20 мг един път на ден и dlyakaptoprila - 25 мг 3 пъти на ден. Както се вижда от фиг. 7, рамиприл върху praktikeprimenyaetsya за по-малко от половината доза. За каптоприл, еналаприл ilizinoprila постига 2/3 "sredneterapevticheskih" Дозировка и perindoprilimeet предимство пред всички тези лекарства са използвани в практиката почти vrealnoy препоръчителна доза - 3,6 мг, което е 90% otoptimuma.
Ползите от периндоприл са:

• Изключително рядка развитие "хипотония pervuyudozu наркотици"Това в повечето случаи, да се започне лечение sostartovoy доза от 2 мг. Ще напомним, че е целесъобразно umensheniestartovoy доза от 1 мг при пациенти с хипотония iistoriyu първоначално се срине използването на вазодилататори. закони Odnakobiologicheskie са едни и същи за всички членове на класа на АСЕ-инхибитори. Както nibezopasen периндоприл, и при пациенти с ниско изходно кръвно налягане и риска kollapsaego доза (или други АСЕ-инхибитори) трябва да бъдат намалени. Когато lecheniikonkretnogo безопасността на пациентите трябва да бъде еднакво важна цел, chemeffektivnost, и лекарят не трябва да забравяме това.
• Във всеки случай, оптималната доза на периндоприл (4 мг) се постига в един или най-много в два етапа, а за други IAPF- 3-4.
• Накрая, периндоприл е удобно да се използва един път vsutki поради дълъг и гладък ефект, което е особено важно priprovedenii дългосрочна поддържаща терапия.

На трето място pochastote предназначение руски терапевти бяха БАБ, rekomendovannye38,2% от пациентите. В това отношение Русия е разделена на 8-9-о място от 14 stranEvropy, и в Швеция, Унгария и Полша честотния БАБ има prevysila50%. Все пак трябва да се отбележи, че осъзнават важността на лечението на CHF с помощта на БАБ непрекъснато се разраства. Теоретично, само около 17% otechestvennyhterapevtov нарича този клас лекарства, включително фиксирани lecheniyadekompensatsii активи, но на практика те са били използвани от 21% повече. Въпреки това, всяка от тях има bochkemeda тъмен облак в ясно небе, в този случай, това е, което ВАВ използва nashiterapevty. Най-често се прилага хидрофилен кардиоселективно лекарство атенолол (57.0%) и пропранолол (36.9% от пациентите). Всички останали БАБ имаше само 5,1% от случаите, от които 3,6% - на метопролол. Бих искал да ви напомня, че effektivnostatenolola и пропранолол при лечението на хронична сърдечна недостатъчност недоказана. В допълнение, пропранолол трябва да се прилага най-малко 4 пъти на ден, което обикновено не е направено. Следователно, ние можем отново да призове квартал vracheyk преход към модерна БАБ е доказано, за да се подобри прогнозата priHSN. Това се отнася преди всичко бизопролол, метопролол, и карведилол zamedlennogovysvobozhdeniya. По-голяма активност следва да упражнява терапевти и vsamostoyatelnosti дестинация блокери при пациенти с CHF. Докато само 36,4% от случаите Ониши започване на лечението и 55,9% от пациентите, необходими за тази konsultatsiyakardiologa.
В резултат на това най-обосновано и rekomendovannayaEOK комбинацията на АСЕ инхибитора + BAB вътрешни терапевти използва в 27.2% от пациентите, което съответства на 6-8-то място сред 14 evropeyskihstran.
Четвъртият най-често прилагане zanyaliserdechnye гликозиди, възлага само 38,0% от пациентите с CHF. Nalitsosituatsiya обратна на BAB. Сърдечни гликозиди uchastkovymiterapevtami 13% по-малко вероятно да се използват, отколкото би било основа на техния teoreticheskihpredstavleny. Независимо от това, въпреки някои "охлаждане" гликозид, честотата на тяхното назначаване от руските терапевти съответства на 4-5-ия mestu.Gorazdo гликозиди често се използват само в Турция, Италия и Испания. Odnakoobscheevropeyskaya ситуация изисква коментар. В началото на 90-те години, след проучвания provalaryada neglikozidnye intropnymi съоръжения в Съединените щати започнаха kampaniyao възможните отрицателни ефекти от сърдечни гликозиди върху прогнозата на пациенти със сърдечна недостатъчност, особено в миокарден инфаркт и синусов ритъм. Въпреки pozavershenii проучване DIG (1996-97.), Което доказва, че дори prisinusovom ритъм дигоксин не влошава прогнозата на пациенти с CHF, което води по този начин kuluchsheniyu курс на болестта, Американската сърдечна зави на 180 градуса. В Америка днес глюкозиди в малки дози (0.25 мг / ден) primenyayutpochti 90% от декомпенсирана пациенти. В Европа ситуацията е обратна и, противно на данните "медицински доказателства"Назначаване prodolzhaetumenshatsya гликозиди. Ето защо, днес задача да убеди руските терапевти vpoleznosti дестинация гликозиди на (разбира се, в допълнение към АСЕ-инхибитори, диуретици, и е малко вероятно случаи, БАБ и в малки дози) при пациенти със ЗСН. Дигоксин определено всички случаи се показват в CHF, протичащ с предсърдно мъждене, както и много пациенти ssinusovym ритъм, особено с намалена левокамерна фракция на изтласкване. lecheniyaHSN алгоритми, представени подробно в списанието "сърдечна недостатъчност"<1 2001.
В допълнение, Фигура 5 показва честота naznacheniyaaldaktona - последният от osnovnyhpreparatov за лечение на декомпенсация. Домашни терапевти, както можете да видите, че е рядко, предписани - само 14,7% от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност и само 10,6% sIAPF заедно. Очевидно е, че в съзнанието на препоръка на лекарите не се корени primenyataldakton с АСЕ инхибитор, поради страх от хиперкалиемия. Въпреки това, тази ситуация контрол slozhnadlya, тъй като е възможно в някои случаи naznachalikratkovremenno на наркотици в големи дози, за да се преодолее декомпенсация. Днес rechidet на продължително прилагане на ниски дози ALDACTONE (до 50 мг / ден) с цел по-нататъшно kIAPF блокада на сърдечните процеси ремоделиране и подобряване prognozabolnyh. Когато рядко среща ALDACTONE най-малко странно vyglyaditispolzovanie повече от 9% от пациентите с други калий-съхраняващи диуретици, govoryainymi думи - triampur. Ако е така лекарят реши комбиниран primenenieIAPF и triampur която предотвратява премести в много по-оправдано комбинация от АСЕ инхибитор + хидрохлоротиазид + ALDACTONE?
Това е, в общи линии, реалната картина на лечение на сърдечна недостатъчност в края на домашните терапевти HHveka.

Проучване уроци IMPROVEMENTHF 1. За първи път в Руската кардиология poluchenarealnaya картина на това как се диагностицира и лечение на сърдечна недостатъчност uchastkovyevrachi.
2. Стана ясно, че въпреки nelegkieekonomicheskie, социални и психологически условия на руски терапевти-малко поне не по-лоши колеги от други страни разбират problemdiagnostiki и лечение на застойна сърдечна недостатъчност.
3. Пример tselenapravlennoyobuchayuschey кампания за употребата на АСЕ инхибитори, които дават очевидните предимства, zastavlyaetperehodit на повече активни форми на образователни дейности. Itogikrupnyh проучвания трябва възможно най-бързо, професионално и най-важното, без изкривяване да достигнат първични лекари грижи. Това изглежда е една цели izglavnyh общество за serdechnoynedostatochnosti
4. Основните цели на segodnyayavlyayutsya:

• широки и по-съзнателни primenenieehokardiografii в диагнозата на сърдечна недостатъчност, които ще отидат за пациенти gemodinamicheskoyharakteristike с хронична сърдечна недостатъчност (систоличното и диастоличното форма) и, съответно, на диференциран lecheniyu-
• продължаване на проучванията за използването на лечение декомпенсация фиксирана IAPFkak актив всички dekompensirovannyhbolnyh, включително лекарства миналата generatsiy-
• Кампания за по-целенасочено използване на съвременни ipravilnomu блокери в лечението HSN-
• рехабилитация на сърдечни гликозиди (използван в малки количества), особено при пациенти с mertsatelnoyaritmiey-
• активни промоция netselesoobraznostiprimeneniya нитрати и опасност дестинация БТПП при пациенти със ЗСН.

Вторият етап programmyIMPROVEMENT HF, който се провежда в момента, просто поема obuchenieuchastkovyh терапевти за програмата, която е посочена в член tezisno. V2001, новата независима комисия, за да разгледате други анамнеза на пациенти sHSN, които се диагностицират и лекуват всички същите лекарите след provedennyhobuchayuschih цикли. Получените резултати, които всички ние очакваме с нетърпение да, показват как правилно е избрал пътя и колко лесно mozhnouluchshit практика на диагностика и лечение на сърдечна недостатъчност в началото на XXI век ново.