Клинико-микробиологична обоснове избора на антибактериални preparatovpri обостряне на хроничен бронхит

Xronichesky бронхит (СВ) е най-честата infektsiyamv извънболнична практика. За разлика от остър трахеобронхит, причинени главно от различни вируси в obostreniyaHB етиология преобладаващите бактериални патогени.
Най прекарал epidemiologicheskihissledovany се отбележи, че най-важните vozbuditelyamizabolevaniya са Haemophilus инфлуенца, стрептококова пневмония, Moraxella catarrhalis. Делът на тези три патогени prihoditsya2 / 3 от всички случаи на остър бронхит. По-рядко срещани са други микроорганизми Haemophilus parainfluenzae,Стафилококус ауреус, Клебсиела пневмония. Rolv специфична етиология на хроничен бронхит може да играе и нетипични вътреклетъчни микроорганизми този микроорганизъм, Mycoplasma пневмония, обаче gorazdomenshuyu сравнение с придобита в обществото пневмония.
При разработването на vyboraantibakterialnyh лекарства за управление на програмата по време на обостряне на хроничен бронхит трябва да otsenitneskolko важни точки: честотата на низост HB, тяхната чувствителност към антибиотици, както и възможности primeneniyateh или други антибактериални медикаменти, от гледна точка на тяхната sravnitelnoyeffektivnosti и сигурност. На първо място ostanovitsyana характеризиране на основните причинители на obostrenieHB.
Haemophilus инфлуенцаSamymchastym е причинител на обостряне на хроничен бронхит при пациенти от всички възрастови grupp.Etot микроорганизъм се освобождава в 25-40% от случаите. Osnovnoymehanizm H.influenzae стабилност свързани с производство fermentovb-лактамази, които унищожават някои от б-лактам antibiotiki- природни и полусинтетични пеницилини, цефалоспорини I поколение частично - цефаклор. б-лактамази произведени от H.influenzae, ефективно потискат инхибитори (клавуланова киселина, сулбактам), и следователно проявяват висока активност инхибитор защитено пеницилини, по-специално амоксицилин / клавуланат. Допълнителна laktamoveffektivny цефалоспорин б-II-III поколение. Каталог Честота б-лактамаза Н. influenzae, според issledovaniyaAlexander проект от 1 до 26%, средно с 15%, odnakoimeyutsya значителни регионални различия Европейския мултицентрово. В руски sereznyeissledovaniya оценка antibiotikochuvstvitelnosti H.influenzaene извърши на базата на ограничените данни наблюдението, че региона на честота в Москва размножаване б-лактамаза uetogo микроорганизъм е по-малко от 10%.
Таблица 1. етиологичната структура обостряне на хроничен бронхит

Таблица 2. Емпирично antibakterialnayaterapiya обостряне на хроничен бронхит

Инфекции, причинени от щамове на Н. influenzae, не произвеждащи бета-лактамази притежават надеждни аминопеницилините изпълнение (ампицилин, амоксицилин), които могат да се считат средства за ефективност избор kakpo не са низши инхибитор защитени пеницилини цефалоспорини II поколение.
Чувствителност на Н. influenzae в други antibakterialnympreparatam варира. Висока чувствителност се записва флуорохинолони доксициклин (честота на резистентни щамове на по-малко от 1%), neskolkomenshaya - да ко-тримоксазол (честота на резистентни щамове в Evropesostavlyaet от 6 до 35%, средно около 13%).
Въпреки че повечето щамове от H.influenzae chuvstvitelnyk макролидни антибиотици, тези лекарства не могат да бъдат rassmatrivatkak ефективни средства срещу този организъм. Etosvyazano че макролидите се характеризират по отношение на границата znacheniyaMPK Н. influenzae (1 до 8 мг / л). Концентрацията на макролидни антибиотици в кръв, слюнка и бронхопулмонарна тъкани, обикновено под znacheniyih IPC срещу Н. influenzae, която не позволява rasschityvatna ликвидиране на патогена. Това е типично за всички макролиди, включително азитромицин, които се считат за най-aktivnyyin витро срещу Н. influenzae. Това твърдение е потвърдена клинично проучване, в които е показано, че азитромицин не foneprimeneniya постигне ликвидиране vozbuditelyaiz средното ухо кухина при пациенти с остър отит на средното ухо (R.Dagan, 1997).
стрептококова пневмония
Това е причинител obostreniyaHB втора честота (15-30%). Пневмококи възникне имат различни механизми ustoychivostik антибиотици. През последните години се наблюдава стабилен tendentsiyanarastaniya стабилност на пневмококи към пеницилин и антибиотици nekotorymdrugim. В Европа, честотата на резистентни пневмококи penitsillinushtammov в различни региони варира от 0 до 32%, с оглед на данните и по-високо ниво на резистентност (do60%). В нашата страна, данните за стабилността на пневмококи penitsillinuogranicheny. Според S.V.Sidorenko (1999), Москва 5% pnevmokokkovyavlyayutsya силно устойчиви на пеницилин, 32% harakterizuyutsyapromezhutochnoy устойчиви.
Penitsillinrezistentnye щамове на S.pneumoniae, обикновено също устойчиви на аминопеницилините, tsefalosporinamI и II generation- обикновено запазват активност III-IVpokoleniya цефалоспорини и карбапенеми. резистентност към penitsillinuchasto свързани с резистентност към макролиди, тетрациклини, котримоксазол. Инхибиращи защитено пеницилини това sluchaene имат предимства пред амоксицилин, тъй механизъм ustoychivostipnevmokokkov не са свързани с производство б-лактамаза и с modifikatsieymisheni - пеницилин-свързващи протеини.
Интерес представлява фактът, че пеницилин itsefalosporiny запази днес ефективността на priinfektsiyah дихателните пътища, причинени penitsillinrezistentnymishtammami пневмококи. Например, бронхит пневмококова etiologiivysokuyu показва ефективност амоксицилин в големи дози (3 g на ден), независимо от чувствителността на патогена да etomupreparatu.
Много по-важно е проблем ustoychivostipnevmokokkov към други антибиотици, например, макролиди, тъй като в този случай съпротивлението на антибиотик неуспех на лечението mozhetsoprovozhdatsya. Честота ustoychivostipnevmokokkov макролидите в средните стойности на Европа okolo20%, достигайки В някои страни 40%. Има доказателства, че честотата на ustoychivostipnevmokokkov на макролидите в Москва е 12%. Част shtammovS.pneumoniae устойчиви на 14-членни макролиди (еритромицин, кларитромицин, рокситромицин) може да съхранява chuvstvitelnostk 16-членни макролиди (спирамицин, midecamycin). Какво etomozhet имат клинична значимост не е установена, тъй като klinicheskayaotsenka не извършва тези разлики.
В момента може да се твърди, че makrolidnyeantibiotiki не са оптимални агенти за pnevmokokkovyhinfektsy на лечение.
Имайте предвид също така и високо ниво ustoychivostipnevmokokkov да си сътрудничат тримоксазола. В различните европейски страни chastotaustoychivyh стабилно щамове е 30-40%. Стабилност на тетрациклините pnevmokokkovk също е доста голям - около 20%.
Аминогликозидни антибиотици (като гентамицин) нямат естествена активност срещу пневмококи и poetomune може да се разглежда като ефективно средство за инфекции lecheniyavnebolnichnyh дихателни пътища.
Флуорохинолоните I поколение (ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) имат ниска природен aktivnostyuv срещу пневмококи. Въпреки факта, че според Evropeyskogoissledovaniya Александър проект,S.pneumoniae устойчивост на офлоксацин не висока (1-6%), тъй zanizkoy активност на тези лекарства не се препоръчва dlyalecheniya инфекции пневмококови дихателни пътища. Обещаващи нови лекарства това отношение - II флуорохинолони поколение имат повишена активност antipnevmokokkovoy. Това otnosyatsyamoksifloksatsin, гатифлоксацин, гемифлоксацин и друг вид odnakoih в клиничната практика се очаква в рамките на 1-2 години.
Moraxella catarrhalis
Стойността на този микроорганизъм в етиологията bronhitovi други инфекции на дихателните пътища, и е спорно, изглежда малко надценява. Във всеки случай, лечение на инфекция, vyzvannoyM.catarrhalis не създава никакви проблеми. Въпреки primerno90% от щамовете на този организъм продукция б-лактамазни инхибитори poslednieeffektivno потиснати, и следователно vysokoeffektivenamoksitsillin / клавуланат. Сред други антибиотици срещу високо prirodnuyuaktivnost M.catarrhalis проявяват II-IIIpokoleniya цефалоспорини, флуорохинолони, макролиди, тетрациклини, триметоприм-сулфаметоксазол.
стафилококус ауреус
VozbuditelyamiHB Staphylococci са редки, но тяхната стойност може да бъде увеличена при пациенти в напреднала възраст увеличава в присъствието на бронхиектазия (см. По-долу).
Staphylococci проявяват високи нива prirodnoychuvstvitelnosti на В-лактами, с най-ниските стойности за MPKharakterny природни и аминопеницилините. Сред tsefalosporinovot I до III поколение активност е малко намален обаче realnogoklinicheskogo стойности не трябва. Изключения са орални tsefalosporinytseftibuten и цефиксим, които имат почти никакъв antistafilokokkovoyaktivnosti.
В същото време, нивото на придобита rezistentnostistafilokokkov на природни пеницилини и аминопеницилините, svyazannoys произвеждат б-лактамаза е относително висока (60-80%), което delaeteti лекарства неефективни в стафилококови инфекции. Stafilokokkovyeb-лактамазни инхибитори ефективно потискат че obespechivaetvysokuyu активност защитени пеницилини (амоксицилин / клавуланат) .Също така стабилни за стафилококова б-лактамази tsefalosporinovyeantibiotiki.
Най-важният съвременен проблем е да се увеличи честотата stafilokokkovyhinfektsy S.aureus щамове ustoychivyhk метицилин (оксацилин), но с придобити в обществото infektsiyahdyhatelnyh начини тези щамове почти никога не се случи. Drugoysuschestvennoy проблем е да се увеличи съпротивлението S.aureusk макролидни антибиотици, и по отношение на някои shtammovstafilokokka устойчиви на 14-членни макролиди и азитромицин може да остане активни 16-членни макролиди.
EnterobacteriaceaeZnachenie тези микроорганизми в етиологията на бронхит neveliko.Odnako в някои клинични ситуации (например, напреднала възраст съпътстващи заболявания), ролята им може да се увеличи. Сред nihnaibolshee значение Klebsiella пневмония и Escherichiacoli. Основният механизъм на устойчивост на тези микроорганизми се получи плазмидът svyazans б-лактамаза широк спектър rasshirennogospektra. В първия случай, унищожени естествен и polusinteticheskiepenitsilliny и цефалоспорини I generation- активност sohranyayutingibitor защитено пеницилини и цефалоспорини II-III pokoleniya.V втория случай унищожени всички пеницилини и цефалоспорини активност включва б-лактамни карбапенеми и задържа само chastisluchaev инхибитор защитено пеницилини. В същото време sleduetotmetit че ентеробактериите щамове, които произвеждат б-laktamazyrasshirennogo спектър, най-често се открояват в statsionarahi в общността са редки. Наред с другите лекарства gruppantibakterialnyh най-висока активност в otnosheniiEnterobacteriaceae флуорохинолони експонат. Етиологичната структура бронхит
Най farmakoehpidemiologicheskih issledovaniyHB учи етиологичната структура на болести и антибиотик chuvstvitelnostvozbuditeley без особености на zabolevaniya.V същото време, има доказателства, че възрастта на пациента, тежестта на заболяването, наличие на усложнения може да повлияе на етиологията на заболяването.
Изследвахме етиологичната структура zabolevaniyau 80 пациенти с остра екзацербация на хроничен бронхит и данни proanalizirovanys на базата на възрастта на пациентите, тежестта на заболяването и усложнения (Таблица 1).
При пациенти млада и средна възраст с netyazhelymtecheniem етиология на заболяването преобладават palochkai Haemophilus инфлуенца стрептококова пневмония и други микроорганизми са по-маловажни. Пет същото време при пациенти в напреднала възраст (обикновено с nalichiemsoputstvuyuschih заболяване) значително увеличава честотата vydeleniyagramotritsatelnyh бактерии предимно K.pneumoniae, E.coli.Pri тежко заболяване (инфекциозна obostreniybolee честота 2 пъти годишно), или в присъствието на бронхиектазия в etiologicheskoystrukture доминиран от Enterobacteriaceae, S.aureus, P.aeruginosa, които трябва да бъдат взети предвид при избора на оптималния antibakterialnoyterapii.
Програмата на антибактериална терапия на хроничен бронхит
Изборът на оптимален антибактериална preparatanachalnoy емпирична терапия трябва да се основава на разделянето на данни ochastote патогени и тяхната чувствителност към preparatam.S предвид горе програма vyboraantibiotikov данни (таблица. 2) могат да бъдат предложени.
Когато умерен курс на хроничен бронхит при пациенти molodogoi Средната възраст на лекарства избор са аминопеницилинов, не допускайки на клиничната ефективност на защитените пеницилини цефалоспорини II поколение. Това може да се обясни доста vysokoyaktivnostyu лекарства срещу основните патогени bronhitav тази група пациенти - пневмококи и хемофилус инфлуенца. Doxycycline е също ефективно ко-тримоксазол, но трябва да се вземе предвид повишената стабилност в posledniegody основни патогени на тези лекарства. Възможна полезността на макролиди бронхит по-рано.
При пациенти в старческа възраст или чести obostreniyahv етиология придобива смисъл на Enterobacteriaceae, които трябва да се разглежда при планирането antibiotikoterapii.Nezaschischennye аминопеницилинов не са в сила в тези bolnyh.V този случай трябва да се разглежда оптималното наркотици амоксицилин / клавуланат, цефуроксим аксетил, които показват най-високата уважението на всички посочени aktivnostv патогени. Амоксицилин / klavulanatv сега се разглежда като стандарт lecheniyabronhitov.
При пациенти с бронхиектазия в antibakterialnoyterapii програма е желателно да се включат агенти с antipsevdomonadnoy aktivnostyu.Optimalnymi агенти включват флуорохинолони, които vozmozhnoprimenyat навътре още парентерално. При тежки случаи в болница bolnyhvozmozhno парентерално приложение на цефалоспорини III pokoleniyatseftazidima.