Актуални въпроси на остра и хронична бъбречна недостатъчност

Shelukhin VA

ВМА хематология и клинична имунология

Въведение.
· Определяне на остра бъбречна недостатъчност.
· Етиология.
· Патогенеза.
· Класификация.
· Клиника, етап на развитие.
· Критерии за диагноза, диференциална диагноза.
· Спешна помощ, остра хемодиализа.
· Консервативната терапия.

· Определяне CRF.
· Етиология.
· Патогенеза.
· Класификация.
· Основните клинични синдроми, тяхната постановка.
· Критерии за диагноза, диференциална диагноза.
· Консервативната терапия.
· Показания, принципите на хронична хемодиализа.
· Transplanatsiya бъбреците.
· При клиничния преглед, военно-медицински преглед.
Обобщение и заключения.

СПРАВКА

1. Използва се при подготовката на текста на лекцията:
· Вътрешни болести :. На 10 тона / Ед. TR Harrison et Al :. Trans. от английски език. - Москва: Medicine, 1995 - Т. 6.
· Алергология и клинична имунология: В 3 тона /.
Ед. Л. Jaeger: Per. с него. - 2-ро издание, Ревизираната.. и допълнително.
М:. Медицина, 1990.
· Нефрология. В 2 т / Ed. IE Tareevoy.- М:. Медицина, 1995.
· Клинично приложение на плазмафереза: Per. с Болг. /
Ед. Д. Ненов, VA Nefedov. - Новосибирск: Наука, 1991.
- 109.
· Мелман NY, Божко EG Методически аспекти на Bi;
opsii бъбрек // клинична морфология по урология и nefrolo;
гии. - Kiev: Zdorov`ya, 1990 - С. 98-109.
· Mukhin NA, Tareeva IE Диагностика и лечение на бо;
Leznov бъбрек - М:. Medicine, 1985 - 240 стр.
· Нефротичен синдром / Ed. SI Ryabov - SPb:.
Хипократ, 1992 г. - 349 стр.
· Копаят А. Основи на Immunology твърда. от английски език. - М: Mir., 1991.
· SI Ryabov Бъбречно заболяване. - L:. Medicine, 1982 - 431 стр.
· Shulutko BI, Ratner AM Бъбреци / Le;
ningr. сан. -Oral. мед. Инст. - L:. Б. и 1990 - 80..
· Shulutko BI Гломерулонефрит // Internal Medicine
/ Ed. BI Shulutko. - L., BI - 1992 - стр 334-363.
· Shulutko BI Заболявания на черния дроб и бъбреците - SPb: Izd.
Санкт Петербург. san.-хигиена. мед. Inst, 1993 - 479 стр.
· Enterosorption / Под red.N.A. Беляков. - L:. Център
сорбция. технология, 1991. - 329 стр.

ОПРЕДЕЛЯНЕ. Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) - Снек;
Roe, за няколко часа или дни, потенциално обратима
прекратяване на бъбречната екскреторна функция, често се дължи на
исхемична или токсично увреждане на бъбречната паренхима
закъснение в кръвта на метаболитни продукти.
Честотата на остра бъбречна недостатъчност - в годината на милион от населението се падат до 40
случаи, за които е необходимо лечение за провеждане на около 200 CE;
ansov хемодиализа.

Етиология. OPN е разделена на prerenal поради
Общи нарушения Circulation, бъбречни лезии на фона на човек;
himy бъбрек postrenal поради запушване на изходящ поток на урината.

ФОРМИ пренапрежение.

1.Ostraya кръвоносната нефропатия (prerenal). основен
причинява - всички видове шок, остра загуба на кръв, изгаряния, измръзване,
анафилаксия, синдром мачкайте, остра дехидратация, несъвместимо
кръвопреливане, перитонит, остър панкреатит, инфаркт miokardas
кардиогенен шок. Смъртност сред пациентите в тази група -до
20%.
В тази форма на пренапрежение бъбречната функция напълно запазена он;
да хемодинамични смущения доведе до бъбречна вазоконстрикция;
ЛИЗАЦИЯ, намаляване на бъбречния кръвоток. Последствието е точни;
на азотни метаболити обикновено олигурия. При продължително
поддържане на хемодинамична prerenal остра бъбречна недостатъчност може преходи;
ДИТ в бъбречната.

2.Renalnaya пренапрежение. В 75% от случаите на остра бъбречна недостатъчност вследствие на бъбречна
остра тубуларна некроза поради исхемично или toksiches;
когото увреждане на бъбреците. 25% от остра бъбречна недостатъчност се развива в остра,
бързо прогресиращ GN, системен лупус еритематозус, системна
васкулит, в резултат на папиларна некроза, ефекти кораб;
rotoksinov (тежки метали, разтворители, антибиотици и др.)

Опции бъбречна остра бъбречна недостатъчност:

а) остра токсичност нефропатия: основните причини - отрови;
Леня алкохоли, соли на тежки метали, въглеводороди, intok;
sikatsii отрови lekarstvami- смъртност сред пациентите - 35%;

б) остро инфекциозно нефропатия: най-често се развива
с лептоспироза, хеморагични трески с бъбречно синдром;
MOM- за разлика от другите форми на остра бъбречна недостатъчност първоначално страда като облак;
барел и тръбна апарат;

в) остра васкуларна нефропатия: остра поява и тежестта
поток (фатален в група пациенти - 50%) се свързва с
тромбоемболизъм на бъбречната артерия, венозна тромбоза на бъбречна, остър
пиелонефрит и сътр.

3.Obstruktsiya пикочните пътища (postrenal ARF). Сред когато;
ранг - често нефролитиаза, бъбречни тумори и пикочния Пу;
Tei.

4.Arenalnoe състояние (arenalnaya ОБН).

Патогенеза. В основата на развитието на остри механизми бъбречна недостатъчност са vozdeys;
tvie nephrotoxins и хемодинамични смущения. В резултат на тези
процеси стават хипоксия с увредена бъбречна перфузия и превръзки;
rezhdeniem нефрони, развитие okklyuzionnoogo нарушения васкулит
метаболизма на биогенни амини, увеличаване на вътреклетъчната концентрация
калций. Впоследствие, системата се управлява "Ренин - ангиотензин
- алдостерон"Запушване на каналчета с нарушена реабсорбция
натрий и други електролити. Резултатът е обобщена;
Ная вазоконстрикция, намалена гломерулна филтрация на исхемия;
провери oligoanuria.

Морфология. Хистологично изследване на остра бъбречна NE;
IRS идентифицирани tubulonekroz, tubuloreksis, клетъчна infil;
нистрация, рядко поражение гломерулите. В по-късните етапи на;
морфологични промени се случват в Заседнал недостатъчност
доста бързо обратно развитие.

КЛИНИКА. Основните периоди:

а) първоначален фактор действие - характеристика YaV;
Той желае да създаде колапс на кръвообращението, както и прояви на основите на клиниката;
шап или интоксикация;

б) oligoanuria - до две седмици във
продължителни разбира се (над 4 седмици) на разположение двустранно Корти;
Calne некроза, характеризиращ се с анорексия, повръщане, метеоризъм, азот;
Mia, хипотония, ацидоза, entsefalopatiya- 20% от пациентите
перикардит, също може да причини стомашно KRO;
votecheniy- маркирани анемия, тромбоцитопения;

в) възстановяване диуреза - провежда се в рамките на 3-5
дни, последвани от полиурия до 3 - 4 седмици. количеството на урината
рязко се увеличава, изпреварване kanaltsevs функция за възстановяване
възможно чрез бърза дехидратация, хипокалиемия;

г) възстановяване - от карбамид нормализиране
възстановяване плазма продължителност период на бъбречната функция - 6;
12 месеца.

ЛЕЧЕНИЕ. Консервативните мерки са насочени, за да компенсирате;
на кръвен обем (poliglyukina приложение, плазмата,
декстрани под контрола на централното венозно налягане, Manni;
че при липсата на възстановяване олигурия) НАЛЯГАНЕ кръв;
Ния в колапс (стероиди), балансирана диета с калории;
до 2000 ккал / ден, с изключение на хранителни протеини, въвеждане
klyukozy, аминокиселини, мастни съединения, дневната обема на течността,
прави за всички разходи, плюс 400 мл. С увеличаване на олигурия
назначен от високи дози диуретици на фона на инфузионна терапия.
Показания за остра хемодиализа са хиперкалиемия svy;
Chez 7 ммол / л, увеличаване на карбамид повече от 24 ммол / л при скорост от до
6.6 ммол / л, появата на симптоми на уремия, хиперхидратация, аци;
дози. Хемодиализата се прилага всеки ден или през ден, увеличаване на
протеин храна до 40 г / ден и ежедневно течност стойност надхвърля;
диуреза кипене 1 литър. Алтернативи на класическата остра gemodi;
Aleesa - перитонеална диализа, хемофилтрация.
корекция Drug хиперкалиемия е;
Menenius glyukozoinsulinovoy смес интравенозно 1,5 -2
л сода до 100 - 150 мл, калциев глюконат i.v. 20-40
мл минерална ehnterosorbentov 45-60 грама на ден между дозите
храна.
Усложнения на остра бъбречна недостатъчност може да хипертония,
обостряне на хроничен пиелонефрит, които изискват sootvets;
лечение Leica Geosystems. Наличието на енцефалопатия силно ограничава ПР;
използването на антибиотици.

ОПРЕДЕЛЯНЕ. Хронична бъбречна недостатъчност (ХБН);
симптом, който се развива по време на намаляване на броя и промяната
функция на нефрони, което води до нарушаване на отделителната и секретарски;
разбитите бъбреците.
Честотата на хронична бъбречна недостатъчност - 80 - 130 души на 1 mln.naseleniya.

Етиология. Най-честите причини за хронична бъбречна недостатъчност са основната ви;
NY хроничен гломерулонефрит (над 30%), хронична пиелит;
нефрит (20%), поликистозно бъбречно заболяване, системни заболявания обединяват;
ЛИЗАЦИЯ тъкан и развитието на вторичен васкулит гломерулонефрит;
Др, реноваскуларна заболяване. Наскоро в структурата
CKD се е увеличил драстично делът на така наречения вторичен нефропатия
диабет, подагра, миелом. Около 10% от CRF Ost;
са без изясняване на етиологични причини. Също така увеличава час;
Тот лекарствени поражения с развитието на интерстициален
нефрит и хронична бъбречна недостатъчност.

Патогенеза. Въпреки разнообразието на етиологичната факто;
ров patomorfologija бъбреците с хронична бъбречна недостатъчност и намалява до същите трансформации тип;
тамян fibroplastic промени и функциониране заместване
нефрони съединителна тъкан, хипертрофия на останалите нефроните
и постепенно изчезване на първичния морфологичен специфичност
процес. Успоредно със загубата на нефрони и втвърдяване на времето;
Viva хиперфилтрация в останалите гломерулите с бърз IP;
изчерпване на бъбречната функция или такива, които има предвид;
etsya днес на не-имунологичен на напредъка;
ТА на CRF.
Бъбреците играят важна роля в отделянето на различни мета;
болки и осигуряване на вода и електролити, осмотичното Гома;
ostaz имат голям компенсаторно капацитет. следователно
дори смърт от 50 - 60% от нефрони не е значителна;
ПРАВИТЕЛСТВЕНИ бъбреците. И само тогава, когато повече от 70% нефротоксичност;
Новият спре да работи, има първите признаци на хронична
бъбречна недостатъчност.
Важна роля в образуването на симптоми на CKD игра
уремични токсини, които включват ПТХ, gipersek;
Rhaetia цел е премахването на хипокалцемия, когато;
доведе до остеодистрофия, невропатия, хипертриглицеридемия,
импотентност. Освен това, когато токсични свойства притежават CRF
натриуретичен хормон, полиоли, феноли, някои киселина
(Broad-aminoizobutirovaya) дипептид (бета aspartatglitsin), Gly;
kozaminoglikany.

CRF. Има следния етап хронична pochech;
недостатъчност в зависимост от нивото на гломерулна филтър;
ТА и серумния креатинин:

1А - базови условия в бъбречната функция не е нарушена, измерими;
neniya разкри само по време на стрес тестове на kontsentratsiyui
разреждане;

1В - креатинин 0.18 мг / дл, капка филтър;
ЛИЗАЦИЯ до 70-50 мл / мин, може да се появи izogipostenuriya;

ПА - креатинин 0.18 - 0.44 ммол / л, капка
филтриране до 50 - 20 мл / мин, развитието на хипертония,
анемия;

ИВ - креатинин 0.44 - 0.71 ммол / л, капка
филтриране на 20-10 мл / мин, с пълна разпенени
хронична бъбречна недостатъчност;

IIIA - креатинин 0.71 - 1.24 ммол / л, филтруване капка
10 - 5 мл / мин, стъпка на хронична хемодиализа, транс;
бъбреците насаждения;

IIIB - креатинин над 1.24 ммола / л, филтруване под 5
мл / мин, усложнения: перикардит, хеморагичен Синд;
ром, уремичен кома.

ОСНОВНИ КЛИНИЧНИ синдроми ЛАБОРАТОРНИ CRF:

1.Sindrom обща интоксикация - умора, загуба на апетит,
нарушения на съня, намалена работоспособност, суха кожа, скрап;
кост на косата.

2.Porazhenie сърдечно-съдовата система - артериална GI;
pertenziya произтичащи от абсолютното мнозинство от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност,
тахикардия, диспнея при лек товар, признаците на хипертрофия ле;
О части на сърцето, проводни нарушения, аритмия, на
по-късен етап - пикочни перикардит.

3.Porazhenie дихателната система - средно пневмония, уремия;
кал пневмония, в по-късните етапи - уремичен белодробен оток,
развитие на патологичен тип кусмаулово дишане (дълбок, червен;
нещо).

4.Gastrointestinalny синдром - намаляване на секреторни функции;
ционни, иритативен гастроентероколит, ерозивни и язвени поражения
черва, лигавицата на стомаха, кървене, внезапни смущения
vsavyvaniya.

5.Anemichesky синдром - бледа кожа и видими лигавици,
систолното роптаят над всички точки, симптомите miokardiodistro;
графия, развитието на хипохромна желязодефицитна анемия. Нейната патоген;
Верона участващи фактори като пряк ефект върху костната
Някои мозъка уремични токсини (полиаминови - спермин), Naru;
shenie синтез еритропоетин есенциална амино киселини (хистидин),
дефицит на протеин, и желязо, и растежа на интрамедуларен унищожаване
пролиферативна есен дейност в рамките на еротроидния Crate
Костен мозък, периферна хемолиза, загуба на кръв по време на дълго;
ТА хематурия.

6.Diselektrolitemiya - с тежка хиперкалиемия
сърдечната дейност, хипокалцемия, хиперфосфатемия.

7.Metabolichesky ацидоза (с намаляване на филтруване на по-малко от 20
мл / мин).

8.Osteodistrofiya, остеомалация, вторичен подагра.

9.Gemorragichesky синдром - тромбоцитопения, намалена Pro;
индукционни плазма хемостаза фактори, загуба на съдовите стени;
ки.

За CRF:

а) бързо прогресиране (около 15 - 20% от всички пациенти):
- ранна възраст,
- развитието на синдром на злокачествен артериална хипер;
Tensa,
- Честите множество органни усложнения
- 50% преживяемост на пациентите по-малко от 3 години;

б) постепенно прогресия:
- възраст над 50 години,
- не злокачествена хипертония,
- често се случва в хроничен пиелонефрит.

ЛЕЧЕНИЕ. Диета N 7 дневно калории до 3000 ккал, ог;
boundedness протеин в диетата за намаляване на кръв карбамид: когато
Стъпка - 60 - 40 г / дневно, с II, етап III - 25-2 г / ден.
Количеството на солта в гломерулонефрит като основната причина за намаляване на CRF;
etsya на 3 - 5 грама / дневно, пиелонефрит - 8 - 10 гр / ден.
Обемът на течността в отсъствието на оток е ежедневно диуреза
плюс 300 мл.
Диуретиците: фуроземид се използва широко (в някои SLE;
чайове до 1 г на ден) е неефективно хидрохлоротиазид, опасни kaliys;
beregayuschie диуретици с възможно развитие на хиперкалиемия. мога
използват лаксативи: сорбитол, ксилитол.
Антихипертензивни средства: каптоприл, нифедипин, dopegit, п;
Miton, празозин, prolognirovannye антагонисти конвертиращия FER;
среда (еналаприл).
Сърдечна оборудване - гликозиди в ниски дози с внимателни;
Nost поради риска от натрупване на фона на забавяне vyve;
Дения.
За облекчаване на хиперкалиемия, хипокалциемия - glyukozoin;
Sulinowo смес интравенозно, Parente калциев глюконат;
ralno- за корекция на ацидоза - интравенозна капкова
150 - 200 мл сода.
Като средство за намаляване на еендотоксемия предписано равнище;
Xia стомашна промивка, клизма, хелатори (SKN, Polyphepanum,
Enterodesum, TFR, enterokat М, минерални сорбенти).
За лечение на анемия лекарства, използвани добре;
Lesa, пиридоксин, анаболни стероиди, мъжките полови хормони, aminokis;
Партида - хистидин с намаляване на хемоглобина до 70 г / л или по-малко,
по-малко от 3 еритроцити Mill. кръвопреливане могат да бъдат използвани,
най-добрият вариант - размразени и измити червени кръвни клетки. Допълнителните аксесоари;
Туоми избор за лечение на анемия е рекомбинантен;
Ню Йорк човешки еритропоетин. Показано е също приложение на лекарство
простагландин Е2 - prostenon.
Основни терапия - цитостатици, хепарин може да се използва
признаци на клинична лаборатория и имунологично
Дейността на основния процес (гломерулонефрит) в етап I;
IIA ХБЗ стадии. Назначаване на стероидни хормони е противопоказано.
Антибиотична терапия в обостряне на хронична pielonef;
Рита, други инфекции се базира на използването на лекарства с мини;
мал нефротоксичност (хлорамфеникол, ампицилин) без макси;
мал дози.
Наличието на CRF в етап II е противопоказание за прекарване на пръст;
НИП игла биопсия на бъбреците, са изложени на повишен риск от усложнения, ако сте;
Статус Затворен интравенозна урография. Тя може да се използва широко
ултразвук и радиоизотопни методи на изследване, компютърни;
Ная томография.
Неефективността на консервативна терапия на хронична бъбречна недостатъчност, по-нататък;
гънки азотемия с нива на креатинин се повиши до 0,7 - 0,8
ммол / л, гломерулна филтрация спад до 5 мл / мин, намаляването
Дневни диуреза и 300 мл, прогресивна артериална хипер;
Tensa, енцефалопатия - това са основните индикации за прехвърляне
пациент с хронична бъбречна недостатъчност, на постоянна хемодиализа.
Не е подходящ за лечение на пациенти със злокачествен оток;
lyami, психични разстройства, заболявания на централната нервна система. прехвърля
Хемодиализата може да се направи по-ранна дата, ако има
nekorrigiruemoy тежка хипертония, потенциал
бъбречно трансплантирани преди развитието на необратими уремия;
тически събития. Социални причини за появата на хроничен
хемодиализа при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност може да се разглежда като неспособност да
продължаване на професионалната дейност или да извършват Започната;
Ако сте у дома.
Когато нивото на креатинин от 0.8 - 1.0 ммол / л наслагване пациент;
etsya артериовенозна фистула, а в по-нататъшното влошаване на функцията
започва бъбрек хемодиализно лечение. Въведете периода на пациента
хемодиализа програма продължава до няколко седмици, като всеки ден
(или през ден) сесии. По-нататък, избрани индивиди;
Ная програма с остатъчна бъбречна функция.
Усложнения на хронична хемодиализа: вирусен хепатит, PA;
съкращения, хипотония поради прекомерно ultafiltrafii. Може прог;
ressirovat синдроми, хронична бъбречна недостатъчност с развитието на резултатите артериална хипер;
Tensa, перикардит, остеодистрофия, полиневропатия.
Скоростта на Петгодишната преживяемост на пациентите на хронична хемодиализа
е 50%, в зависимост от възрастта и вида на пациенти на хемодиализа;
Терминът терапия. Водещите причини за смърт при хронична хемодиализа:
сърдечно-съдови усложнения (инфаркт на миокарда, перикардит,
сърдечна недостатъчност, хиперкалиемия и спиране на сърдечната дейност,
цереброваскуларно разстройство), инфекция.
Заболеваемостта CRF понякога изисква комбинация от различни
еферентните методи. Така, развитието на инфекция може да бъде kupirova;
но комбинацията от хемодиализа и hemosorption, чернодробна недостатъчно;
Nosta - хемодиализа и lymphosorption, плазмен сорбция.

Клиничният преглед, рехабилитация. Военнослужещите с ХБН изискват
месечен физическо изследване с теста с общо проучване
Кръв, урина, контрол на кръвното налягане (ние говорим за Офи;
tserah CRF-I). Трябва да се следи редовно нивото на Креа;
tinina и карбамид, калий. По време на по-дълбочината медицински obsl;
dovany извършва бъбречни функционални тестове, удължения CID;
изследвания на бъбречната функция, черен дроб, електрокардиография, поне
веднъж в годината - renografiya.

Военно-медицински преглед.

Заключение на нужда в отпуск по болест или osvobozhdeniiposle остри възпалителни заболявания на бъбреците, взети по силата на член 78 от Наредба 315-95
Опазване на патологични промени в урината след
AGN / повече от 4 месеца за срочнослужещи, повече 12mesyatsev
служители и за разширяване на договора за услуги / база е
за прилагането на чл. 71 "б" Поръчка.