Болки в краката по време на бременността, се отказва, какво да правя, как да се лекува?

Във Великобритания, белодробна емболия - основна причина за майчината смъртност. Очевидно е, че първично заболяване - тромбоза на дълбоките вени на долните крайници.

Въпреки това, по време на бременност болки в краката и подуване са доста често срещани и може да има сериозна причина. подуване на краката поради венозна недостатъчност не са опасни. Тази патология се проявява с болка, тежест в краката, нощни крампи и парестезии, както и необходимостта от по-нататъшно разглеждане. Причина болки в краката могат да бъдат заразени с разширени вени и повърхностен тромбофлебит. Общи доброкачествени причини за болка и подуване на краката - дълъг седнало положение и стоящи (дълги полети, пътувания с кола).

Болка и подуване на краката по време на бременност може да е признак на прееклампсия, свързани с повишено кръвно налягане и протеинурия. Точно преди раждането подуването открит в почти всички жени.

Физиологичните промени, свързани с бременността, водят до смяна хемостатичния везните в полза на тромбоза и хиперкоагулационна. В резултат на тази промяна по време на бременност всички компоненти на триадата на Вирхов - коагулация, повреда на промяната на съдовата стена и притока на кръв. Това прави венозна тромбоемболична болест е сериозно и потенциално животозастрашаващо усложнение. Ако има болка / подуване на долните крайници или болка в гърдите / недостиг на въздух трябва да се изследва, за да се идентифицират една жена на дълбока венозна тромбоза на долните крайници или венозен тромбемболизъм. Изглежда, че в съмнение за венозен тромбемболизъм при бременни жени лекари не са готови напълно да разгледа жената.

Причините за болка и оток на крака по време на бременност

• Увеличаването на продължителността на бременността
• Продължителното седнало или изправено положение
• венозна недостатъчност
• Прееклампсията с хипертония и протеинурия
• Инфекция (повърхностен тромбофлебит)
• Бейкър киста скъсване (подколенен кошница)
• Запушването на лимфните съдове (аденопатия)
• Прехвърлени дълбока венозна тромбоза
• Услуги коремна / таза
• Травма история
• Възраст, затлъстяване
• Съпътстващи заболявания (сърдечна недостатъчност, заболяване на черния дроб / бъбрек)
• Препарати (например, блокери на калциевите канали, антидепресанти)
• Дълбока венозна тромбоза / венозен тромбемболизъм (първи разкри)

изследване

Прокоагулантна физиологични промени по време на бременността

• Progemostaticheskie промяна - съкратено време на съсирване на:
• повишена концентрация на фибриноген повишена концентрация на фактор VIII и други фактори на кръвосъсирването
• Намалена системна фибринолиза - бавно разтваряне на съсирека:
• повишена концентрация на инхибитор на плазминогенен активатор намалена концентрация на протеин S - различни ефекти
• Повишената концентрация на протеин С - различни ефекти

Клинична и диференциална диагноза въз основа на:

• история (включително фамилна анамнеза, други рискови фактори);
• инспекция и физическа проверка;
• първоначални скрининг тестове;
• подкрепа на научните изследвания.

история

През анамнеза изключва като причинява болка и подуване на краката, като венозна недостатъчност или прееклампсия. Честотата на венозна тромбоемболия по време на бременност - 1: 1000, което е 5 пъти по-голяма, отколкото при не-бременна. Съществува риск по време на бременността, е значително по-висока, отколкото през тримесечието III и по време на доставка и дори по-висока в следродовия период.

Оценката на риска за всеки отделен пациент се основава на няколко фактора. Основните предразполагащи фактори на риск от тромбоза на дълбоките вени и венозна тромбоемболия - Венозен тромбоемболизъм, комбинирани със затлъстяването и многоплодна бременност.

В допълнение към добре известен асоциация с аборт антифосфолипиден синдром носи значителен риск - 3 пъти артериална, венозна тромбоза, тромбоза и на малки плавателни съдове.

• Бременност. риск: Повишено 5 пъти (1: 1000 риск).
• Прехвърлени дълбока венозна тромбоза. риск: Повишено 3.5 пъти.
• Наследствен тромбофилия. степен на риск: Увеличение 3-15 пъти.
• Протромбиновото вариант. ниво на риска: Очакваният риск от 1: 200.
• Фактор V Leiden. ниво на риска: Очакваният риск от 1: 400.
• Недостигът на протеин С + С. Степента на риска: Оценка на риска 1: 100.
• Дефицит на антитромбин III. ниво на риска: Очакваният риск от 01:40.
• Затлъстяването (BMI >30). риск: значителен риск.
• Броят на ражданията (>4). рискови фактори: идентифицирани в хистология и са от голямо значение при определяне на абсолютния риск.
• Съпътстващи заболявания: сърдечна недостатъчност, сърповидно-клетъчна болест, злокачествени заболявания, миелопролиферативни заболявания, параплегия, възпалителни заболявания, големи варикозни вени.
• Антифосфолипиден синдром.
• Лупус антикоагулант (положителна и дълготрайна).
• Антикардиолипинови антитела (умерени нива на>20 единици).
• Възраст (риск се увеличава с възрастта >35).
• Допълнителни рискови фактори.
• Травма.
• Big хирургия.
• Централните венозни катетри / проводници.
• Неконтролируемо повръщане.
• Дехидратацията.
• Обездвижването (включително пътуване за дълги разстояния).
• ИТМ - индекс на телесна маса.

Дълбока венозна тромбоза в левия крак преобладава поради анатомичните особености на циркулация в левия iliofemoral вените и стискане ефект на бременна матката. Това е честа практика и postflebitichesky синдром. Венозен тромбоемболизъм по време на бременност не е свързана с наследствена тромбофилия в 70% от случаите и няма очевидни рискови фактори, освен бременност в 25% от случаите.

Антифосфолипиден синдром (APS) и бременност

APS

• Повишеният риск от венозна тромбоемболия (артериална, венозна тромбоза, тромбоза и на малките съдове).
• Изгубени бременност (по-рано, късно), забавяне на растежа на плода.
• Прееклампсията, отлепване на плацентата (слабо оросяване на плацентата).

диагноза

• Лупус антикоагулант (увеличаване на 2 или повече пъти с интервал от 6 седмици)
• Антикардиолипинови имуноглобулин G (IgG), или IgM-умерени количества (>И 20)

лечение

• Тромбопрофилактика - LMWH + малка доза аспирин
• Тромбоза - терапевтична антикоагулация: хепарин с ниско молекулно тегло + хепарин или варфарин за шест седмици след раждането

Инспекция и физическа проверка

За да се изключат други възможни причини и да се определят съпътстващи рискови фактори, необходими за пълна проверка и физическа проверка. Често докладва болка и нежност в проекцията на дълбоките вени. Подуване на краката могат да бъдат значителни, без никакви явни признаци. Болка дорзифлексия крак (знак Homans) - неспецифичен диференциална диагностика функция. Клинична риск и мащаб на вероятност на базата на значими констатации за физическа проверка, и са в основата на вероятност увеличаване лабораторни тестове.

Клинична риск от дълбока венозна тромбоза

• Парализа / пареза
• Едно скорошно пребиваване в леглото >3 дни
• Голяма операция в рамките на 12 седмици
• Локализирана болка, дълбока венозна
• Подуване на целия крак
• Разликата в обиколката на долната част на крака >3 см
• Оток с появата на фовеята на чувствително на натиск
• обезпечение обръщение
• Дълбока венозна тромбоза в историята

Цел изследвания - измерване на обиколката на краката в определени моменти, в сравнение с здрави крака. Разпространение целулит (възпаление на подкожната тъкан) - важен показател. Необходимо е да се идентифицират и маркират разширени вени и подуване в синовиалната става. Ако има екхимоза или хематом, възможна причина може да бъде хеморагичен диатеза.

скринингови тестове

Стандартните лабораторни изследвания.

Видео: Лечение на болки в кръста

• Пълната кръвна картина и скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), за да се изключат евентуални вторични причини, включително миелопролиферативни нарушения, злокачествени тумори и инфекции. Нормални брой на тромбоцитите и последващо намаляване на следващата му приложение с хепарин показва хепарин-индуцирана тромбоцитопения.
• Коагулацията да се установи базова линия и елиминиране на възможно коагулопатия свързан с лупус антикоагулант, консумация тромбоцитопения време DIC или хемолиза в комбинация с повишени чернодробни ензими и нисък брой на тромбоцитите (HELLP-синдром).
• Негативен анализ за D-димер изключи дълбока венозна тромбоза или венозен тромбемболизъм. Повишени нива на D-димер показва венозна тромбоемболия, което изисква по-нататъшно разглеждане. Въпреки това, повишените нива на D-димер може да се случи за много други причини, включително възпалителен отговор и злокачествени неоплазми. Има няколко модела на използването на D-димер като параметър за оценка на риска, което увеличава съмнението за венозен тромбоемболизъм. При бременност, има голяма вероятност заподозрян дълбока венозна тромбоза и венозен тромбемболизъм, независимо от нивото на D-димер.

Наследствени тромбофилия Проучване фактори не са показани в остра началото на заболяването. Когато венозен тромбемболизъм в резултат на променящата се ситуация със синтеза и потреблението на тези фактори ще се определи тяхната погрешна. В допълнение, присъствието или отсъствието на тези фактори няма да се отрази на лечението. В допълнение, бременност по никакъв начин не променя нивата на тези фактори.

Доказателство за научни изследвания

При установяване на бременност диагностика на дълбока венозна тромбоза и венозен тромбемболизъм проблематично. Венография от историческо значение - не е изследване избор за увеличаването на размера на крака и се подозира, дълбока венозна тромбоза. Благодарение на клинични рисковете, които съпътстват инвазивен тест и усложненията, свързани с рентгеново облъчване на, венография постепенно изпада в бездействие.

Съвременните образни техники за подозира венозен тромбоемболизъм

венография

Видео: Болка в седалищния мускул, как да се отърва. Седалищния нерв. Живей здравословно с Елена Malysheva

• Исторически "златен стандарт" дълбока венозна тромбоза
• Голям риск (инвазивен, алергичен, postflebografichesky дълбока венозна тромбоза)

ултразвук

• сензор за компресиране
• Липса на сензор за компресия
• двустранно сканиране Цвят
• Таза вени са недостъпни

Висока чувствителност с проксимална дълбока венозна тромбоза

Вентилация-перфузия сканиране

• ⁹⁹Тс-белязан албумин
• Limited перфузия сканиране за бременни

Спирална CT ангиография на белодробната артерия

• Дозата радиация лактиращи млечни жлези - въпросът трябва да се реши

Инвазивна ангиография на белодробната артерия

• Проучването "последна инстанция" в тежко състояние на пациента и разглеждане на тромболиза

При бременни жени със съмнение за белодробна емболия или дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия първичен диагностичен метод - вентилационната-перфузия (V / Q) сканиране. В момента, една добра алтернатива за разглеждане в белодробната артерия ангиография използване спиралната КТ, но двете проучвания са умерени дози радиация, както и неизбежните рискове по време на бременността.

За подозира дълбока венозна тромбоза на долния крайник диагностичен метод първичен - дуплекс ултразвуковия включен широко в клиничната практика. Когато висок индекс на клинично съмнение за пациента по време на лечението над дълбока венозна тромбоза или венозен тромбемболизъм отрицателен двустранно сканиране трябва да се повтаря в продължение на няколко дни.

Компютърната томографско ангиография белодробната артерия, V / Q-ограничено сканиране и венография придружава малка доза облъчване, което носи рискове за плода.

Рискове при бъдещи бременности

Последващите бременности имат значителен риск от рецидив. Причините са различни - възраст, брой раждания, както и увреждане на вените в прехвърлянето на венозен тромбемболизъм. В следващите бременности се изисква тромбопрофилактика.

Видео: Упражняване на болки в тазобедрената става (Остеопат Юджийн Lim)

акушерска тромбопрофилактика

Страничните ефекти на варфарин и нефракциониран хепарин ограничат използването им по време на бременност. Варфарин е противопоказан при ранна бременност и в триместър на I, защото може да премине през плацентата и да повреди нормалното развитие на кости и хрущяли (варфарин embryopathy).

Нефракциониран хепарин няма пряко тератогенен ефект, но носи рискове за майката - алергични кожни реакции, тромбоцитопения, предизвикана от хепарин, и значителен риск от остеопороза след продължителна употреба. Повечето пациенти са удобни самостоятелно извършва дългодействащ инжектиране, хепарин с ниско молекулно тегло, което не позволява наблюдение необходимо за прилагането на нефракциониран хепарин и варфарин.

трябва да бъдат оценени във всички жени в ранна бременност, като част от изследването в залавянето на регистрация тромбоза рискови фактори. Жените с висок риск от които се лекуват във връзка със специализирана клиника по хематология. Всички жени трябва да се изчисли индекс на телесна маса на базата на теглото в началото на бременността. В случай на проблеми междувременно появили по време на бременност произвеждат риск преоценка.

Лечение на венозна тромбоемболия по време на бременност

За лечение на предполагаеми или доказани венозна тромбоемболия по време на бременност препоръчвам нискомолекулярен хепарин. Благодарение на бързото клирънс на препарата по време на бременност се препоръчва въвеждането на двойна дневна доза. Препоръки за еноксапарин натрий, са еднакво подходящи за други хепарини с ниско молекулно тегло.

Тя трябва да се наблюдава с помощта на нивата на анти-Ха. След венозна тромбоемболия по време на бременност, лечението трябва да продължи през цялата бременност и следродовия период в продължение на поне 3 месеца от антикоагулация. При лечението на хепарин с ниско молекулно тегло и варфарин, жената може да кърмят.