Операция на шийката на матката хистеректомия: Последици, усложнение

Честотата на случаите - от 1: 350 до 1: 7000 раждане и майчината смъртност -от 0 до 30%. Честотата на хистеректомия и майчината смъртност е по-висок в развиващите се страни, в развитите страни, честотата на спешни акушерски хистеректомия е от 1: 2000 до 1: 4000 раждания. Съществува силна корелация между честотата на хистеректомия и цезарово сечение скорост. Когато множество рискове при бременност се налага да провеждат хистеректомия в 2-8 пъти по-висока, отколкото в singletons. Във връзка с развитието на асистирана репродуктивна технология увеличава броя на множествена beremennostey- съответно, повишена честота на цезарово сечение. Тези фактори трябва, най-вероятно, да доведат до увеличаване на процента на аварийно хистеректомия в света. Така например, в Канада 1991-2003 г. тази цифра се е увеличила от 0,26: 1000 за 0.46: 1000 раждания.

Видео: Коремни общо хистеректомия с придатъци

Необходимостта от преливане на кръвни продукти, интензивни грижи, както и риска от увреждане на пикочния мехур и уретерите правите тази операция една от причините за майчината смъртност и заболеваемост както в развитите и развиващите се страни.

свидетелство

Провеждане на спешна хистеректомия в акушерската практика обикновено се свързва със CPT. В повечето случаи тази операция става последният шанс за спасение на живота. То се извършва, когато всички други консервативни методи са неефективни. Случаи, в които индикациите за хистеректомия са недостатъчни, както и случаите, при които наличието на такива признаци продължават да неефективни опити за лечение с консервативни методи, записват и съща честота. Все още няма функции в възрастта на пациентите и на паритет. Основните показания за хистеректомия са изброени по-долу.

Ненормално разположение на плацентата

Поради нарастващият процент секцио се увеличи броят на бременни жени с матката белег. При тези пациенти с висок риск от плацента превия и / или врастване на плацента превия в следващите бременности. В развитите страни, тези две усложнения са най-честите индикации за спешна хистеректомия. В случаите, когато Previa плацентата нараства в белега на матката, се опитва да се отдели като може да доведе до прекомерно кървене, пациентът е изложен на смъртна опасност. Препоръчително е да се извърши аварийно хистеректомия, без отделяне на плацентата.

При изключителни обстоятелства може да се случи, когато PONRP импрегниране кръв миометриума ( "матка Kyuvelera"). Обикновено в такива случаи миометриума отговаря на тонизиращи матката препарати въведението, но понякога в резултат на тежка маточната атония тя трябва да бъде премахната.

metroparalysis

Наличието на голям брой модерни uterotonic наркотици подобри възможности за лечение на маточната атония. Въпреки това, в редки случаи, миометриум тъкан може да бъде устойчив на всички налични лекарства, които намаляват. Много често това се случи след продължителен труд, придружен от chorioamnionitis, когато изтощена и заразения матка не реагира на тонизиращи матката препарати въведението. Някои аномалии на структурата на матката, като например вродени малформации или фиброиди, допринесе за създаването атония след раждането.

руптура на матката

Руптура на матката, често се извършва в присъствието на матката белег, в повечето случаи след цезарово сечение. В мултипарна жени интактна матка може да се разруши, поради неправилна употреба на наркотици, се намалява при първия и втория етап на труда. Травматична руптура на матката може да бъде причинено от акушерски манипулации като екстракция или вътрешна ротация на плода за таза цел или инструментален смущения, като например въвеждането на предната лъжица с форцепс Killanda, ръчно или инструмент за изследване на матката по време на CPR. В редки случаи, разкъсвания на матката се появяват на различни наранявания, като падне, домашно насилие, пътнотранспортни произшествия.

сепсис

Това е рядко индикация за хистеректомия в акушерството, но ако сепсис, чийто източник е ендометрит, устойчив на антибиотична терапия, хирургия е неизбежно. Обикновено, инфекциозен агент са Clostridia. В този случай, дебелината на миометриума образува абсцеси не отговори на антибиотична терапия. Друга причина може да бъде съвместен инфекция в матката, то некроза или разминаване. Обикновено тези усложнения се появяват след 1-3 седмици. След цезарово сечение. В някои случаи, CPR без инфекция или инфекция присъедини кюретаж и други лечения могат да бъдат неефективни и необходима хистеректомия. Друг рядко усложнение на изискването за отстраняване на матката, е най-новото контролно-пропускателен пункт, предизвикана от образуване на артерио-аневризма поради травматично матката и / или възпаление.

Повтарящите матката инверсия

В повечето случаи, остра инверсия на матката, и се поддава на позицията не се повтори. Въпреки това, в редки случаи, независимо от намалението, матката инверсия се повтаря в първите дни след раждането. В тези случаи, хистеректомия.

извънматочна бременност

Има много възможности за закрепване на яйцеклетката с извънматочна бременност, включително бременност и цервикална бременност в рог на матката, което може да изисква хистеректомия поради високия риск от кървене.

хирургични аспекти

Основни принципи на хистеректомия при спешни ситуации същият като този на хистеректомия в гинекологичната практика, обаче, много анатомични и физиологични промени в органите на малкия таз по време на бременността може да създаде някои трудности. Матката се увеличава значително по размер, в непосредствена близост до подуване нея тъкан и в насипно състояние. Маточните съдове и обезпечения също са се увеличили по размер (до 5 пъти по отношение на нормалното) и пълнокръвен гофрирани.

Избор на достъп линия зависи от обстоятелствата. Ако хистеректомия се извършва след цезарово сечение, достъпът ще бъде кръст, например чрез Pfannenstiel лапаротомия. Ако хистеректомия се извършва след цезарово сечение, може да улесни отстраняването на въвежданите от пръста в разрез на матката.

Изборът между обема на сделките на-вагинален ампутация и на оперативно отстраняване на матката зависи от индикация за тази интервенция. Ако вредата и / или източник на кървене в горната част на матката, се препоръчва да се извърши supravaginal ампутация. Тази операция е бързо и лесно, рискът от увреждане на пикочния мехур и уретера по-долу. Въпреки това, може да има трудности при определяне на границите на шийката на матката омекване. Ако шийката на матката и paravaginalnaya влакна участва в патологичния процес, който става причина за хирургия, хистеректомия трябва да се извършва, за да спре кървенето. Необходимо е специално внимание при извършване на цезарово сечение след продължителен първия етап на труда или в пълен размер на дилатация. В тази ситуация, причина за кървене може да се превърне не само атония на матката, но също така и на шийката на матката в резултат от травмата дълъг участък. По този начин, след supravaginal хистеректомия е необходимо да се контролира загуба на кръв от влагалището, за да се провери ефективността на операцията, преди възстановяване на предната коремна стена.

В извънредни ситуации, когато кървенето, първо трябва да се предприемат стъпки, за да го спре или да намали, преди да вземе решение за провеждане на хистеректомия. Първите случаи на увреждане на маточно кървене край скоби прилагат Green-Armitage и / или решетъчни скоби. В допълнение, от двете страни се нанася директно широки скоби на тъкан близо до матката чрез захващане всички adneksalnye структура: кръг лигамент на матката, собствен куп на яйчниците, фалопиевите тръби. Това ще помогне да се спре притока на кръв в яйчниците на съдове обезпечение. Матките се повдигат и широк матката лигамент проверено в предаване, и след това определяне на най аваскуларна мястото на нивото на долния сегмент на матката или секция на матката след цезарово сечение. широк сухожилие разходи катетър дренаж Пенроуз The или интравенозен катетър и затруднение около долната част на матката сегмент. Катетърът или дренаж може да бъде определен от пряк захващане. Тази манипулация спира притока на кръв към матката, която ви позволява да започнете хистеректомия.

Основни съдовите снопове удебелени и подути, те трябва да наложат два клипа. Близката скобата се отстранява на първо място, той замества превръзката. Отдалеченият клип е отстранена последната, преди това е зашит съдове. По този начин се предотвратява образуването на хематоми съдова пакет. Трябва да се внимава да се съседната тъкан в шева - проксималната трета от съдов пакета чуплив. Съдови пакети трябва да бъдат добре фиксирани в дисталния 2/3 на лъча. вие трябва да ги спаси анатомичен място по време на закрепване и превързочни греди. Конци недостатъчност и последващо кървене е възможно, ако шева е заловен твърде много тъкан.

Видео: хистеректомия в Израел. хистеректомия в чужбина

хирургична техника

Стомахът ще бъдат възпроизвеждани разрез в коремната стена, асистентът улавя придатъци. От всяка страна налага широк клипове по-близо до тялото на матката в широкия сухожилие, собственик на яйчниците сухожилие и маточните тръби. Кръглата лигамент на матката налага кратко права клип, излиза на 3 см от точката на свързване към матката, пресича средната лигамент на файл, осигурява достъп до широк лигамент между двата листа на перитонеума. Околните тъкани внимателно otseparovyvayut показалеца си. Предната част на матката в широкия лигамент се раздели nizhnemedialnom посока. При прилагане на лигатура на сухожилие кръг на матката е важно да се гарантира, че заловен малко артерия (Sampson артерия), която се простира под кръг лигамент.

Видео: миома на матката. Операция хистеректомия без придатъци (без звук) © hysteromyoma (беззвучен)

Задният листа широко сухожилие инспектирани за освобождаване и напречни ножици. Leg със своя собствена връзка на яйчниците и маточните тръби, яйчниците фиксирана междинен използване извита скоба. Задната лист широк лигамент на матката под кръста - на нивото на Sacro-маточни сухожилията. По-нататъшното пресечната точка на съединителната тъкан на основата на широк лигамент на матката се извършва показалец и, ако е необходимо, дисектьор внимателно, за да не повреди съдове на матката. Тази манипулация се извършва от другата страна.

Важно е да се локализира и мобилизиране на пикочния мехур. В цезарово сечение история задна стена на пикочния мехур е в непосредствена близост до долния матката сегмент. Внимателното otseparovyvanie необходимо да се разделят на матката и пикочния мехур. Клон мехур тъп чрез използване кърпички не се препоръчва, защото Това може да доведе до това разтягане и кървенето рана от задната стена. В мобилизиране на пикочния мехур трябва да бъде внимателно otseparovyvat го в напречна посока, така че да не се увреди кръвоносните съдове, снабдяващи него. На този етап на мобилизацията на пикочния мехур е много важно да има възможност да се постави скобите на маточната артерия и лигиране. Скоби следва да бъдат наложени на равнището на шийката на матката преход в peresheechny отдел. При пълно дилатация тази граница да се дефинира трудно или невъзможно, но това обикновено се намира на около 2 см под разреза на матката след цезарово сечение. Всички клипове наложат медиални от майката скоби.

Големи извити скоби се прилагат към долната матката сегмент от двете страни на прехода в гърлото да прекъсне тялото на матката. Ако причината за кървенето е маточната атония или нараняване в тялото на матката, на този етап, кървенето трябва да спре. При липса на кървене от цервикален естомп достатъчно supravaginal ампутация. Ако източникът на кървене също е на шийката на матката, често е трудно да се определи границата между шията и тялото на матката, особено с пълно разкриване. В този случай е необходимо през дупката пръст култ нежно пипат маточната регион, за да им се наложат клипове и флаш. Още веднъж, трябва внимателно да се дефинира на шийката на матката ръб за да сте сигурни, че тялото на матката е напълно отрязани. Ако не, можете да отрежете ръба на пъна. Ако операцията се извършва с пълно разкриване, на шийката на матката е ушит по цялата повърхност. Това е достатъчно, за да се сложи 8-шевове или непрекъснат шев Riverdenu в един или два реда.

Ако е необходимо, отстраняване на шийката на матката трябва да продължи разделението на пикочния мехур от предната повърхност. В този случай също така, че е важно да се определи правилно на шийката на матката региона. В зависимост от това дали носене дренаж нужда пън влагалището се зашива с непрекъснат шев или Reverdenu отделни 8-шевове. Възможно е да се инсталира дренаж и шият ръбовете на предните и задните стени на вагината непрекъснат шев.

В 1-4% от случаите възникнат неволно навита на пикочния мехур. Вероятността от тези усложнения се намалява, ако мобилизирането от остра мехур от шийката на матката е много внимателно. Въпреки това, увреждане на пикочния мехур може дори и при добра техника на работа. Много важен момент за откриване и премахване на нараняване на пикочния мехур, в противен случай съществува голям риск от образуване на вагинално пикочния фистула. Трябва да се гарантира целостта на пикочния мехур след хистеректомия. За това е необходимо да се издуват след катетъра Фоли е опъната стена на пикочния мехур, както и щети се забелязва. Алтернативно, на пикочния мехур може да бъде напълнена с контрастен агент, такъв като разтвор на метиленово синьо или стерилизирано мляко, които могат да се вземат в детското отделение. В много отношения, използването на мляко е за предпочитане, тъй като Той не предизвиква оцветяване на тъкани и продължително с продължи кървене може да повтори приложение. Боядисване на метиленово синьо се поддържа в продължение на известно време, така че диагностичната стойност на неговото повторно използване е изключително ниска.

Ако има дефект на пикочния мехур е необходимо да го възстановите с помощта на наслагване-ред непрекъснат шев vikrilom 3/0 или негов еквивалент. Уверете се, че шева не участва уретерите отвор.

Установете мястото уретерите винаги е препоръчително, но има три клинични ситуации, в които трябва да се правят на задължителна основа:

• оофоректомия и тръба с една ръка. В този случай, уретера може случайно да се възползват при прилагане на скобата на снопа на отстраняването на страничния voronkotazovuyu;
• наслагване Клип на маточните съдове. Трябва да се помни, че уретера преминава в непосредствена близост под шиника. Най-добре е да се намери уретера в района на медиалния листа на широка сухожилие на матката и да следва своя курс на съдове на матката. Необходимо е да се прилага за всички последващи клипове медиалния клипове на съдове на матката;
• разделяне на пикочния мехур от предната повърхност на шийката на матката. Трябва да се внимава, така че устата на уретера не е повреден.

Това е състояние на пикочния мехур и уретера описани подробно в операцията по протокол. Ако има съмнение за целостта на уретера след операцията е необходимо да цистоскопия за 10-15 минути преди интравенозно които влизат индиго контраст за визуализиране на изтичане на уретера. При липса на цистоскоп може да се използва диагностичен лапароскоп или лапароскопски. Ако позволите на логистичните възможности и състоянието на пациента, се препоръчва да се открие и отстрани повреда на уретера по време на първоначалната операция. След приключване на основната операция етап трябва да се изплаква с тазовата кухина с физиологичен разтвор или вода, за да се гарантира, че не кървене на съдови връзки и други възможни източници на кървене. Провеждане peritonization избор.

Антибактериална терапия трябва да се извършва интраоперативно за 24-48 часа, в зависимост от продължителността на доставка и наличност chorioamnionitis. Профилактика на тромбозата трябва да започне веднага след възстановяването на хемостаза.

Според различни болници и 25% от хистеректомия, извършени в акушерската практика в нераждали жени, които потенциално биха могли да забременеят отново.

В други раздели на тази употреба описва няколко алтернативни методи за лечение на акушерски кървене, което е основен индикация за хистеректомия. Тези дейности включват назначаването на тонизиращи матката препарати, матката тампонада, налагането на конците на матката компресия, тоалетка или емболизация от най-големите артерии. Акушер трябва да бъдат запознати с всички тези техники, които са готови да ги прилага по отношение на ситуации, които застрашават живота на пациента, както и да правят всичко, за да се избегне хистеректомия.

След операцията опитен акушер-гинеколог трябва да обясни на пациента с всички подробности и причините за операцията, и да препоръча й проследяване.