Ключови оперативни методи в стомаха и дванадесетопръстника

Хирургични подходи. За подхода към стомаха и дванадесетопръстника са най-честите горните централната линия, paramedian, трансректалните, pararectal и косо съкращения.

горна разрез по средата на най-често срещаните. Тя дава добър поглед и достъп до всички части на стомаха и дванадесетопръстника, malotravmatichen, придружени от по-ниска кръвоизлив и се извършва в по-кратък срок. Ако е необходимо, той може да се простира отвъд мечовиден процеса на цялото си дължина или надолу, наляво прескочена стомах. За да се подобри видимостта, когато средната за автоматично прибиране достъп е препоръчително да се използва механично сцепление.

paramedian разрез много полезни за стомаха хирургия. Започване и продължаване на основата на мечовиден процеса на разстояние под пъпа, тя осигурява добра експозиция, особено при пациенти с остър ъгъл между ребро.

И трансректален подходи pararectal обикновено се използва при прилагането на стомашна фистула, изпълнявайки pyloromyotomy. След отваряне на коремната кухина нататъшния ход на работа е да се осигури адекватен достъп до стомаха и дванадесетопръстника.

Преглед на коремната кухина започва с обиколка на стомаха и дванадесетопръстника, определяне на позицията, размера, формата органи, деформацията на белег сплайс възпалителни инфилтрати. Показват признаци на тумор, тумор честота, тумор процес поникване серозен капак и прилежащите органи, метастази на черния дроб, регионални лимфни възли, перитонеална карциноматоза.

Стомаха дръжката в тялото, се извежда към раната и произвеждат проверка на цялата серия от малка кривина, дъното и коремната хранопровода, инспектира цялата задната стена на стомаха. За тази blastomatous лезии широко отваряне на плика опаковане, отделяне на по-голяма оментум от напречната ОК В доброкачествени заболявания на дисекция на стомаха достатъчно за тази цел стомашно лигамент.

За диагностика (откриване в стомаха) полипи и малки тумори препоръчваме следния метод: стомаха това притискане между позиция от двете страни на пръстите, стомаха protyativayut между тях, така че пръстите подхлъзване на повърхността си, непрекъснато изстискване лумена. Тази "филтриране" на стомаха позволява дори откриване на полипи на малък размер (YM Pantsirev Владимир Сидоренко, 1988). Ако очаквате един от следните vagotomy, изучаване на структурата на стомаха на Народното събрание, главния проява на стомашните нерви (нерви Latarzhe, тяхното ниво на разклонение).

Осезаем проучи KDP и портиерката. Обикновено диаметърът му е 2 см. Дебела сонда и кутрето палпация през предната стена на стомаха трябва свободно да проникне в дванадесетопръстника, ако е необходимо да се направи по-обстойна проверка на предната стена на стомаха мобилизиране Кохер. Големият размер на стомаха в отсъствие на значително стесняване на пилора и дванадесетопръстника разширение, долната част на който чрез пролапси на mesocolon, разкриват нарушение на дуоденална обструкция. Причината за последното понякога стават кръстовището на дванадесетопръстника (Treitz сухожилие), както е изразено сраствания, който фиксира първия контур висока TC, често като пушка или mezadenita гледка по протежение на мезентериална артерия.

Понякога не е възможно да се съди определено естеството на патологичния процес в стомаха (въпреки цялостна ревизия). В такива случаи е необходимо да се получи широка и задълбочена проверка гастротомия CO. В случай на съмнение се препоръчва да се извърши аварийно GI биопсия на лезията се твърди.

Гастротомия. Най-често се използва за диагностициране на заболявания на стомаха. Стомахът се отваря процеп между центъра и дисталните трети от предната стена в надлъжна посока и дължина около 5-6 см. Краищата на раната разрежда куките. След проверка CO стомашен раната се зашива непрекъснат хирургически конци за зашиване и насложени втори ред от серозни възлови съединения.

Гастростомия. Изпълнена когато обструкция на хранопровода или кардията на режим на пациента. Има няколко начина гастростома. Всички методи са разделени на следните групи (VI Yukhtina, 1967):

- методи за гастростомия, в който предната стена на стомаха се извежда към раната във формата на конус и зашива на коремната стена. В този канал стомашна фистула през vystlan СО;
- методи гастростомната в който канал се образува от предния стомах стена. Когато този канал е облицована фистула залепващи и гранулационна тъкан;
- методи гастростомната, в която се образува канал фистула от изолиран сегмент на дебелото черво зашит между корема кожата и стомаха;
- методи гастростомната в която клапите изрязани стъбло на стената на стомаха и образуват един тръбен фистула;
- методи гастростомната в който канал е облицована с стомашна фистула кожен епител околната каучук катетър зашит в стената на стомаха чрез метод Witzel.

Първоначално методи гастростомия предната чрез просто зашиване стената на стомаха на корема мускулна стена без образуване на клапана не се използват понастоящем във връзка с постоянно изтичане на стомашно съдържимо чрез фистула. Той не се прилага такъв методи гастростомия, в която е оформен канал фистула от изолиран сегмент на тънките или дебелите черва, но също гастростомия методи, при които се образува стомашна фистула канал от присадката кожа. Най-често се използват следните методи на гастростома.

Witzel гастростома на (Фигура 1). Гастростомия тръба е поставена на предната страна на стената на стомаха в наклонена посока от малки до големи кривина, към края на пилора. Индивидуални шевове около тръба фиксирана серо-мускулна канал. Дисталният край на тръбата е потопена в стомаха. Поставете потапяне тръба в стената на стомаха е затворен с мрежи шев. Тръбата се изтегля на предната коремна стена в горния ляв квадрант. Стомаха около тръбата е фиксиран към париетален перитонеума.

Фигура 1. Гастростомия:
и - на Vittselyu- в - на Gernez-Но-Das-Dl

Гастростомия за щам Сена енкодер (Фигура 2). Предната стена на стомаха до голяма кривина налага три чантата шев, една в друга, на разстояние от 0.8-1 cm. Чантата низ конци централен отвор е направен в стомашната стена, през която се вкарва в лумена на тялото на каучук тръбата. Алтернативно (започвайки от вътрешната торбичка) чантата низ конци са затегнати, която тръба е потопен в канала, образуващ стената на стомаха. Стената на стомаха около тръбата зашива към париетална перитонеума.

Фигура 2. Гастростомия на щам сена енкодер

Гастростомия за Toppovepy (Фигура 3). Предната стена на стомаха се извежда към раната във формата на конус. На върха на конуса nagadyvayut две копринен шев запис. Под горния конус наслагват три чантата шев 1,5-2 см разстояние един от друг. Стомахът се отваря в горната част на конуса и се въвежда между запис дупката в гумена тръба с диаметър 1 см. От външната резба се затяга последователно чантата низ конци за образуване на тръба около въведени три клапани гънки.

Конусът на стомаха е фиксиран към слоевете на коремен разрез на стената. На нивото на най-дълбоко разположен чантата-шев конус стената фиксиран към париетална перитонеума част, разположена над - краищата на рязане ректус и най-горната част (на вътрешната чантата-низ сутурата) - към кожата ръбове. След операцията на тръбата се отстранява канал е оформен с капаци и gubovidny фистула. Поради клапани стомашното съдържание се изсипва.

Фигура 3. Гастростомия за Toproveru

Гастростомия за Sapozhkova (Фигура 4). Достъп до медианата или трансректалните. Мобилизиране голяма кривина над 10 см и го показва в раната във формата на конус. На върха на конус насложени шев-запис. Тиретата 2 см от запис около него се прилага първата торбичка серо-мускулна шев 4 см под първата чантата-низ - втори чантата шев. Произход чантата шев е затегната да се свържете с лигавицата и завързани. Първият и вторият низ чантата конци улавяне четири надлъжни шевове, които дърпа invaginate използват Kocher стомашна сонда част между конци на чантата низ.

AL. Shalimov предлага да наложи трета чантата шев между двамата по-рано са насложени и затегна по същия начин, както и първия, преди контакт с лигавицата. Затегнати и навързани втори чантата шев преди да се свържете с първия надлъжни навързани конци. Върхът на конуса е фиксиран към париетален перитонеума прекъсна конци. Раната се зашива около конуса. Върхът на конуса се отваря и краищата на стомашната стена зашити върху кожата.

Фигура 4. Гастростомия за Sapozhkova:
и - извеждане на стомашната стена във формата konusa- б - прилагане на чантата низ shvov- - прилагане на надлъжната shvov- г - стомашна sformirovan- конус г - инвагинация стомашен konusa- д - аутопсия лумен stomach- w - CO зашиване стомаха kozhe- д - схема операция (с АА Shalimov, VF Saenko)

gastrojejunostomy (HEV) (Фигура 5) се използва като източване операции стомаха, ако е необходимо, в долната половина на стомаха, пилора и дванадесетопръстника. От различните методи за HEV най-приложими в неработно рак на дисталния стомаха начин Velflera с чревна анастомоза Браун, което осигурява най-дългосрочно проходимостта на анастомоза с растежа на тумора, и в цикатрициална стеноза пептична етиология - GEA на Gakkeru.

Фигура 5. gastrojejunostomy:
и - на Velfleru- използва - за Gakkeru

Преден vperediobodochny GEA на дълъг цикъл с чревна анастомоза на Velfleru. По-голяма обвивка на червата и напречната ОК издигнат. Намери първата линия на първата част от тънкото черво. Изхождайки от Treitz сухожилие 40-50 см, TK цикъл се провежда в навечерието на напречната ОК и е разположен на предната стена на стомаха й ос и е по-близо до най-голямата извивка, така че в края на цикъла разряд е изпратен на портиерката. Стомаха и червата зашива възлови sepozno-мускулна конци над 8 см. Изхождайки от шев линия до 0,5 cm, и аутопсират чревната лумена на стомаха с дължина 6-7 cm.

анастомоза Задният ръб зашит през всички слоеве на стената на червата и стомаха непрекъснато катгут сутурата и предната - кожа винтово съединение. Налагане на втора серия от серо-мускулна конци на предния ръб на анастомоза. За да се предотврати образуването на порочен кръг в случай на нарушаване евакуация изход линия близо, колкото е възможно да се наложи ширина Treitz лигамент mezhkishechny анастомоза на 4-5 см. Техника образуването му не е коренно различна от тази, описана по-горе.

Задна retrocolic вертикална GEA на кратък цикъл на Gakkeru. Cross-добре и по-голямата обвивка на червата е вдигната нагоре. В bessodistoy на mesocolon се раздели през 6-7 см. На задната стена на стомаха зашива единични прекъснати шевове до прозореца в mesocolon. Йеюналната анастомоза да вземе почти на сухожилие Treitz. Дължината на водещ черва на картата трябва да бъде приблизително 5 cm, което осигурява свободно място в нормално положение анастомоза на стомаха. Анастомоза прилага между избрана част Тоша черво и стомаха задната стена двойно ред шевове. Като се има предвид състоянието на стомаха по време на образуването на анастомоза, получената линия трябва да бъде фиксиран на ниско и разливане - в голямата си кривина.

Пилорпластика. Източване е изпълнен като операция на стомаха във връзка с различни изпълнения на vagotomy в хронични и сложно язва на дванадесетопръстника, за предотвратяване на стомашен застой, докато се движи последното в гръдната кухина в случаите esophagoplasty стомаха. От различните методи пилорпластика най-често се използват за пилорпластика Geyneke-Mikulicz и Фини.

Piloroplasty на Geyneke-Mikulicz (Фигура 6). Зашива-запис на фронта на KDP в краищата на полукръг портиерката. Изработване широк дължина от 6 см, piloroduodenotomiyu (2.5 см - 3.5 cm duodenotomiya- - гастротомия). Pilorotomicheskoe отвор е затворен странично непрекъснат хирургически конци за зашиване. След поставянето на определен брой серо-мускулна възлови стави.

Фигура 6. пилорпластика на Geyneke-Mikulicz (схема):

и - намаляване на стената на стомаха и дванадесетопръстника в надлъжна посока чрез прилагане на Ь - шев отрязаните ръбове и напречна посока

Piloroplasty от Фини (Фигура 7). Той се различава от този, описан по-горе с това, че е снабден с по-надежден дренаж на стомаха. В същото време тя може да се извършва, само ако няма пречки за свободно вертикално мобилизация карта дванадесетопръстника. След общо мобилизиране на вертикалната разделянето на дебелото черво, според Kocher, възловите серо-мускулна конци свързват вътрешната му ръб и по-голяма кривина на стомаха антрум.

Най-горният пласт от поредицата наведнъж в портиер, дъното - на 7-8 см от него. Предната стена на стомаха и дванадесетопръстника разреза чрез непрекъсната дъгообразна нарязани. След поставяне на непрекъсната вътрешна катгут шев. На първия ред серо-мускулна конци приключва формация пилорпластика.

Фигура 7. Фини пилорпластика от (схема):
и - омрежващ предните стени на стомаха и дванадесетопръстника, през пилора секцията дъгообразна: б - формиране анастомоза

Gastroduodenoanastomoz (GDA) на Zhabule (Фигура 8). Анастомоза се налага от вида на страна до страна между кухина, и низходящ част на дванадесетопръстника извън инфилтрацията на чревната стена.

пред gemipilorektomiya - операция, насочена към предотвратяване на развитието на спазъм на пилора и в резултат на своята gastrostasis. Разграничаване vneslizistuyu и отворен gemipilorektomiyu. В първия случай, изрязване на предната полукръгла портиер произвеждат без повреждане СО, т.е. без отваряне лумена на тялото. Pilorotomicheskoe отваряне зашива отделни прекъснати шевове.

Фигура 8. Gastroduodenostomiya от Zhabule (схема):
и - омрежване на предните стени на стомаха и дванадесетопръстника, съкращенията в стомаха и дванадесетопръстника за soustya- б - Получаване на анастомози

дистална гастректомия (Фигура 9) е изпълнено за стомашна язва, доброкачествени и злокачествени тумори екзофитичен антрум. Операцията се състои от следните основни етапи: 1) Мобилизиране отстраняема част organa- 2) правилното резекция: насрочено част на стомаха се отстранява и се получава пън KDP operatsii- към следващата стъпка 3) намаляване на продължителността на храносмилателния тракт.

Има два основни вида операции: резекция на стомаха с възстановяването на преминаването на храната през дванадесетопръстника, т.е. метода Billroth-I, и методът гастректомия Billroth-II с HEV. Най-честите операции са класическия вариант Billroth-I по метода на резекция и Billroth-II да се модифицира Hofmeister-Финстерер включващи създаване HEV в образуването на кратък цикъл и стимул за предотвратяване на кипене на стомашно съдържимо в получената линия. В това изпълнение, операция пън KDP образуваната от телбод (RO-40, 60-UDL) Twining кръг или хирургически конци за зашиване. Тогава хардуер или хирургически конци конци потопен polukisetnymi и копринени конци. Когато декомпенсирано злоупотреба дванадесетопръстника проходимост и синдром аферент контур, резекция работи с V-образна enteroenteroanastomosis Ру.

Фигура 9. дисталния две трети резекция на стомаха (схема):
и - Глобални Депозиторски на Biyarot-I- б - gastroeyunoanastomoz на Чембърлейн-Finstereru- в - gastroeyunoanastomoz Roux

Закриване пън KDP. Те изпълняват най-различни начини, сред които заслужава вниманието на пътя Nissen (Фигура 10).

KDP мобилизира за прелеза и язви. Първият ред на шевове прилага към предната стена на дебелото черво и на дисталния край на отляво на кратер RV язва. Вторият ред на шевове се нанася върху първата част между предната повърхност и дванадесетопръстника язва близкия край. В резултат на затягане на редица съединения запушване на дъното на язви на чревната стена. Топ наложи трети ред шевове между капсулата и стената на дванадесетопръстника панкреаса.

Фигура 10. Затварящо устройство пън KDP Nissen

Cardiectomy (Фигура 11) е произведено при рак на проксималната част на стомаха и в отсъствие на метастази на лимфен възел на стомашно връзки в голямата кривина на стомаха. Операцията включва отстраняването на проксималните и цялото тяло на по-малката кривина на тръбата да се образува голяма кривина на стомаха, след което се anastomose хранопровода.

Фигура 11. резекция на сърдечната част на стомаха с възстановяването на функцията рефлекс (от АА Shalimov, Saenko VF):
и - Po Дилард. Griffith, Merendino- б - Po Holle- в - не Watkins, Rundless- г - По Franke

гастректомия - пълно отстраняване на стомаха. Основните етапи на операцията са същите, както при изпълнение на стомаха резекция. Приемствеността на храносмилателния тракт се намалява образуването ezofagoeyunoanastomoza (ЕИП). Най-често използваният terminolateralny ЕИП хоризонтални двуредни шевове, вертикална invaginative ЕИП и ЕИП на Berezkin-Tsatsanidi.

Мигане на кървяща язва (Фигура 12). Извършване на надлъжната gastroduodenotomiyu и да намери източника на кървене. Ако язвата е малко дълбочина и размер и кървене се появява от краищата на язва са зашити през цялата дълбочина индивидуално или 8-начин правителствени шевове. За да се избегне изригване закоравял ръбове лигатура язви да улавят CO здрави части на разстояние от 0,5 cm от язва и преминават под дъното на язвата. Когато по този начин насложени връзване лигатури настъпва задръстване на малки плавателни съдове кървене в тъканите язва ръбове, докато долните язвите като включване SB.

Когато кървене от основния съд е показано в долната част на неговите декатиращи язви отделен възел или 8-шевове. След постигане на хемостаза язвен дефект зашива U-образни шевове. Чрез затягане на тези шевове язва крие CO защита С.Свързаната кораб от агресивното действие на стомаха и на дванадесетопръстника съдържанието. Gastroduodenotomicheskoe отваряне зашива напречно двойна вградени шев, което го прави тип пилорпластика Geyneke-Mikulicz.

Фигура 12. Шевна язва кървене:
и - кървене от краищата yazvy- използва в - кървене от язва долната част на основния съд

Затваряне на перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника. Най-често срещаният метод за зашиване перфорация зашиване перфорирани отвори ДИЛ шев (Фигура 13). На ръба на отворите перфорирани надлъжната ос на стомаха или червата конци прилаганите през възлови слоеве тяло стенни и затегнати да се свържат краищата на перфорираните отвори. шев линия на такова място ще бъде ориентирана напречно лигатури тялото ос, която ще предотврати свиването на неговите лумен. Вторият ред възлови ssrozno-мускулни връзки укрепват херметизъм място зашиване.

Фигура 13. Затваряне на перфорирана язва

Зашиване на перфорирани дупки на Oppel-Polikarpov (Фигура 14). При този метод, крайните ключалки в голяма оментум pedicled зашити дълго хирургически конци с нажежаема жичка. След това двата края на конеца през перфорирания отвор е зашит в една посока стомаха или червата стена в участъка на 1,5-2 см от ръба на отвора, 1-1,5 см. Освен това при отпи струните жлеза invaginated в стомаха или червата лумена и "преси" перфориран отвор, при което нишката се затяга и възли. След това краката на масло тюлени образуват гънка, която да обхваща както на втория етаж и катгут лигатура на перфорация единица. Накрая оментум фиксирана периферно "запечатан" перфорираните отвори на стената на конци стомаха.

Фигура 14. Затваряне на перфорираните отвори на Oppel-Polikarpov

Vagotomy. Торса vagotomy subphrenic (Фигура 15). нарязани напречно сечение на едно парче на перитонеума, покриваща коремната хранопровода. Осезаем разгледа хранопровода, определяне на местоположението и броя на клоновете на предната и задната част на BN. Шини алтернативно, като се излиза от предната внимателно изолира от съединителната тъкан. Специален раздел на нерв в горните и долните скоби прилага. нерв багажника част 1,5-2 см дължина изрязва, двата края на превръзки, завързани разстояние. И накрая, внимателно да проучи хранопровода през цялата обиколка в търсене на допълнителни нервни стъбла, които също трябва да бъдат идентифицирани и кръстосани. След внимателен хемостаза разрез зашива серозен са изразени в няколко прекъснати шевове.

Фигура 15. торса vagotomy (схема)

Селективна стомаха vagotomy (VWU) (Фигура 16). В аваскуларнната част на тънките перфориран булото. В низходящ клон на лявата стомашна артерия заедно с основната стомашен нерв кръста между скобите и се лигира. В края на централната артерия налагат две лигатури. Според предназначението линия на малка кривина на стомаха към хранопровода, стомаха възел и след това към десния клон блок пресичат и Лигираната порции два клона, простиращи се от предния кух цилиндър BN на стомаха, и придружаващите ги съдове, при което изложени задния лист малка обвивка на червата с кръвоносните съдове и клонове правилните BN барел, достигайки до по-малка кривина на стомаха. Последният също пресича и се лигира в отделни порции, хранопровода се изолира от всички страни за 4-5 см, преминават всички ще заедно да тялото на стомаха нервните клонове. Малка кривина тогава peritoniziruyut отделните конци. Зашива серозен покритие на хранопровода.

Фигура 16. Селективно стомашен vagotomy (схема)

Селективното проксималния vagotomy (SPV) (Фигура 17). Целта на тази операция е да се парасимпатичните денервация горните части на стомашна париетална CO, който включва (киселина-произвеждащи) клетки. Определяне на хода на стволовете на блуждаещия нерв и основните стомашни нервите (нерви Latarzhe). Започвайки от близкия клон "пачи крак" нерв Latarzhe намира обикновено точно под ъгъл на стомаха, постепенно директно от стената на тялото се разрязва и се лигира пред omentulum лист на хранопровода, на стомаха възел. Врязан серозна покривка върху предната повърхност на хранопровода към десния клон блок.

Трейс задната Latarzhe нерв, поетапно кръстоска между скобите и се лигира, простиращ се от него на малки kravizne клонове, простиращи се в малка жлеза. На хранопровода се изолира от всички страни за 5-6 см за преминаване на контрол пълнота на нервни влакна, работещи заедно да свода на стомаха. Стискайте стомашно-диафрагмален сухожилие.

Denervating intermedial площ стомаха, преминават всички клонове връщане простиращи се нагоре малка кривина Latarzhe разредителни нерви. За по-пълно денервация зона киселина за производство преминава нервни влакна, простираща се по протежение на полето стомашно-оменталните артерия. За тази цел skeletization произвежда голяма кривина на стомаха с пресечната точка и лигиране на правилните стомашно-оменталните артериите, отстъпвайки 3-4 см от пилора от ляво. Скелетизация голяма кривина работи да се разделят gastroepiploic артерия. Във финалната фаза на операцията за отстраняване на рефлексните функции CARDIA изпълнява Нисен фундопликация с fundopeksiey.