Varical кървене

Видео: Кървене и методи за спиране

хемостаза, хемодинамично възстановяване и поддържане на ефективен пренос на кислород до тъканите, като основни спешни мерки успешно проведени в първите дни на началото на FCC трябва да се премести в лечението на анемия и болести, която е предизвикала кървене. Тяхното лечение се провежда като се вземе предвид етиология, патогенеза, локализацията и характеристики на клиничните прояви и протичане на болестта и е не само насочена към профилактика на рецидивиращи, кървене, но също така и възможност за постигане на пълно възстановяване на пациента.

Източникът на кървене в хранопровода може да бъде варикозните вени, гастроезофагеален рефлукс (GERD), тумори, хиатална херния (HH). Редки причини за кървене може да бъде израз на хранопровода дивертикулоза и прекъсвания гръдната аорта на аневризма или неговите медицински манипулации (bougienage цикатрициална стеноза на хранопровода).

Най-чести и тежки кървенето възникнат от разширени вени на долната част на хранопровода в синдрома на портална хипертония. Те се характеризират с изключителна тежестта на клиничните прояви, причинена масивен кръвоизлив сред функционална чернодробна декомпенсация.

Причината за хипертония е механична обструкция ток портал кръв. В зависимост от местоположението на препятствия по отношение на черния дроб и интрахепаталните екстрахепаталните изолирани блокове. главницата
причини интрахепатална блок е цироза (70-80%). Други причини включват: тумор на черния дроб, неговото тъканно увреждане при хронични инфекции, паразитни заболявания, повишено интрахепаталните канали поради механични холестаза. Причини за екстрахепатална блок могат да бъдат тромботична оклузия на порталната вена и на слезката (subhepatic), болест на Budd-Chiari е, тромбоза, и компресиране на долната вена кава, причинена от възпалителни заболявания в коремната кухина (бъбречната форма).

Така получената високо налягане в порталната вена води до прегрупиране на движение преди Вего разшири съществуващите нормални portkovalnyh анастомози, и след това с развитието на разширени вени (flebektazii), повишена далака и поява на асцит. Разширени podvergayutsya преимуществено клонове на стомаха на коронарните вени, които пряко anastomose с вени хранопровода. Виена, поради което са оформени анастомози постепенно разширяване, техните стени стават по-тънки, което води до образуване на серпентина и торбовидни издатина в лумена на сърдечния хранопровода и стомаха кардия.

Flebektazii разделена на 3 градуса:
Аз степен - вени кардията до 3-4 мм в диаметър,
II степен - гофрирани вена на стомаха кардията и арка до 4-6 мм,
Клас III - големи клъстери > 6 мм.

Кръвообращението нарушение води до трофични изменения в стените на вените и лигавицата на хранопровода, изтъняване и увеличават гъвкавост езофагеална стена. Lumen не е стеснен.

Остър кръвоизлив възниква в резултат на разкъсване на хранопровода flebektazy. Допринесе за неговото възникване фактор 3: хемодинамика (хипертония в случай на криза в системата за входящ), пептична (езофагеална лигавица ерозия и кардията), нарушения на кръвосъсирването. Предшестван от кървене емоционалния стрес, физически стрес, кашлица, груб прием на храна и алкохол.

За клинични прояви на кървене от варици на хранопровода характеристика обикновено остро начало. След кратък период, общото здравословно разстройства (слабост, замайване, гадене, болка и borborygmus) възниква неконтролируемо повръщане maloizmenennoy кръв съсирена. Често повръщане на кръв се появиха на фона на очевидната благополучие е основната причина за лечение на лекар за чернодробна цироза.

Малко по-късно, има изобилие от зловонни изпражнения (мелена). Кървене от хранопровода сърдечна разкъсвания flebektazy обикновено изобилие и бързо води до развитието на характеристика клинично хеморагичен шок.

При пациенти с цироза на черния дроб относително бързо след първата кървене клинични признаци на декомпенсация на неговите функции. Първоначално те се появяват като енцефалопатия (летаргия, слабост, сънливост, нарушена ориентация във времето и пространството, или обратното, настъпва еуфория, възбуда мотор неадекватна оценка на собственото състояние). След това има жълтина склери и кожа, характерният сладък "чернодробна" дъх, намалено отделяне на урина, увеличава асцит. След това се развива кома. За екстрахепатална портална хипертония форма хепатоцелуларен недостатъчност по-рядко.

Улеснява диагностициране на кървене от варици на хранопровода голяма наличност плътен черен дроб, спленомегалия, асцит, разширени вени подкожната на предната коремна стена. По време на кървенето може да се намали големината на слезката. След спиране на кървенето обикновено постепенно достига първоначалните си размери.

Най-ефективният метод е fibroezofagogastroskopiya аварийно диагноза. Тя ви позволява не само да се идентифицират разширени вени в хранопровода, уточнява тяхното местоположение, но в 1/3 от случаите, за да се идентифицира незабавно източник на кървене под формата на ерозия на повърхността на разширена вена, забулено от кръвен съсирек.

Също така за разширени вени на хранопровода може да инсталира други причини стомашен кръвоизлив, често от пептична язва piloroduodenalnoy зона. Морфологичните промени в черния дроб, далака и венозни съдове се намират в добре сонография като повишена фиброза и чернодробна и разширяване далак от портала вени, увеличен далак, асцит.

Рентгеновите диагностика е по-малко ефективно и сигурно. Той се използва при планирането на операция или използването на Блейкмор сонда тампонада източник кървене. От лабораторни параметри, в допълнение към общия клиничен анализ на кръв има стойност определяне на нивото на серумния билирубин, общ протеин и протеинови фракции на алкална фосфатаза, аланин и аспартат, gammaglyutaminovoy транспептидаза, кръвна глюкоза, коагулация разположени.

Основните цели на лечението на остър кръвоизлив портална е:
1) спре кървенето и предотвратяване на неговото повторение;
2) възстановяване на хемодинамика;
3) Предотвратяване на универсален чернодробна недостатъчност.

Спре кървенето да започне с консервативни мерки. Хемостаза се постига при повечето пациенти с локално въздействие върху източника на кървенето използване trilocular сонда с надуваем балон тип Blakemore Sengstakena (Фигура 15). Хемостаза се постига чрез механично пресоване flebektazy първоначално надуване на сърдечни, и след това на хранопровода маншета.

Така през вътрешния лумен на първичния сондата се аспирира стомашно съдържимо и се промива с разтвори на антиациди. Ако кървене е спрял, след това след 2-3 часа чрез сонда могат да се прилагат в малки порции хранителна течна смес. Сондата е оставен в хранопровода за два, дори три дни. По този начин на всеки 12 часа освобождава от цилиндрите и се даде възможност на пациента да престои 1 -2 часа въздух.

Може да спре кървенето чрез прилагане на склерозиращ средства (trombovar, varikotsid) в увредената езофагеален вена чрез ендоскопа. Балон тампонада според различни автори има ефекта от 42 до 85%, ендоскопски инжектиране skleropatiya - 72-93%. През последните години, доминиращата роля за спиране на кървенето от езофагеална варици ендоскопска клипинг отнема лигиране на мястото на кървене.

Наред с това лекарство излагане означава се използва, чието действие е насочено от едната страна на пада на налягането на порталната вена, от друга страна - до увеличаване на кръвосъсирването потенциал. Първата задача е да се реши общ Sandostatin и неговите аналози (описани подробно в гл. 10).

Може pituitrina на употреба, който се прилага интравенозно при доза от 15-20 IU на 200 мл 5% глюкозен разтвор с многократно приложение на 5,10 U на 20 мл разтвор на глюкоза след 30 минути. намаляване на налягането в порталната вена и улеснява използването на вазопресин и негови аналози, нитрати (нитроглицерин и nitroprussin).

За същата цел се използват неселективни блокери (пропранолол от 0,04 до 0,2 на ден), блокери на калциевите канали (верапамил), в комбинация с диуретик. Коагулация на увеличаване на капацитета и улесняват предотвратяване фибринолиза менадион, калциев хлорид, аминокапронова киселина, и други лекарства, посочени в общите мерки секция в стомашно-чревно кървене.

Упоритото opravdovano повече консервативно лечение в случай на екстрахепаталните портална хипертония. В цироза на черния дроб е необходимо в краткосрочен план да се постигне окончателно спиране на кървенето, като продължение на своята неизбежно води до развитието на универсалната чернодробна недостатъчност, премахва възможността за операция под обща анестезия.

Научни постижения в изучаването на патогенезата и развитието на нови методи за диагностика и лечение на натрупването на редовен преглед при различни международни форуми, за да прегледат и да допълнят препоръки за лекари на всички нива на тактиката на пациенти с кървене варици в хранопровода.

Последно консенсус Бавено IV (Италия, 2005 г.), следните разпоредби (De Frenchis R, 2005 г.):
1.1. Контрол извършва хемостатично терапия и стабилизиране на БКК се основава на резултатите от изследванията в началото и след 6 часа от появата на кървене съгласно систоличното кръвно налягане, хематокрит (NST до 27%) и хемоглобин (Hb 90 г / л).

1.2. Лекарят трябва да прецени възможността за повтарящи се кръвоизливи в рамките на 5 дни след началото на кървенето по освобождаването на прясна кръв след 2 часа след началото на основната терапия под формата на следните показатели:

1.2.1. Изолиране чрез назогастрална сонда, монтирана над 100 мл прясна кръв;
1.2.2. Намаляването на хемоглобина и NST повече от 3 и 9 единици, съответно;
1.2.3. смърт на пациента;
1.2.4. Промяна на неразделна индекс на нормализираната индекс преливане ABRI (нормализирана кръв индекс изискване трансфузия) по-висока от 0,75, по всяко време на терапията.

ABRI = (Nstk - Nstn) KEUR х + 0,1,

където Nstk - окончателен хематокрит,
HCT - хематокрит източник,
KEUR - броя на единиците на инфузионни разтвори.

Използването на кръвопреливане е целесъобразно, когато индикаторите: NCT = 24% Hb = 80 г / л.
1.3. Заключение за повторение на кървене се извършва въз основа на следните критерии:
1.3.1. Наличност изолиране на свежа кръв чрез назогастрална сонда в количество от 100 мл или мелена вид;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Намалена Hb над 3 г / л без трансфузия.

Преценката на сериозността на цироза на черния дроб на базата на прости критерии:
Аз степен - без варици и асцит;
II степен - варици без асцит;

Клас III - варици и асцит;
IV степен - кървене от разширени вени, както и асцит.

Задължително диагностика потвърждение, че тя е кървене от разширени вени, са следните:
1) ендоскопско изследване на хранопровода;
2) градиента на налягане в индекса на чернодробни вени NVPG (Чернодробно градиент вена налягане) - най-важният критерий за оценка на ефективността на интервенции, извършвани от лечение на варикозна кървене.

Като цяло тежестта на цироза на черния дроб на пациента и риск от смъртност се оценява чрез изследване индекси, получени с използване на прогнозната скалата на детето това NVRG, наличието на "спонтанен бактериален перитонит," хепаторенален синдром и други системни прояви на болестта.

Бавено IV консенсус и приети следните решения за превенция и лечение на кръвоизливи при пациенти с портална хипертония:
1. Индикатори на разширени вени на хранопровода е HVPG трансформация градиент> 12 mm Hg. Чл. Динамиката му могат да посочат, формирането на порто обезпечения. монотерапия ефективност неселективен бета блокери NVRG корелира с намаляването на градиент. Въпреки това, за рутинна употреба в ежедневната практика, това наблюдение не е препоръчително.

2. Не е сигурно доказателство, че използването на комплекс терапия, включително използването на бета-блокери, може да осигури предотвратяването на разширени вени на хранопровода и стомаха.

3. Пациенти, които имат опит в "малките разширени" вените на хранопровода досега не е била кървене за превенция на кръвоизливи е препоръчително да се включва лечението на неселективните бета-блокери. Най-добрият резултат на това лечение е наблюдавано при пациенти с "малки" варици има червен цвят, или тези пациенти, които принадлежат към клас С според Child-Pugh.

4. Не се препоръчва за предотвратяване на кървенето мононитрат монотерапия първичен използване изосорбид или комбинация с неселективен бета-блокер, и комбинация от неселективен бета-блокер с спиронолактон.

5. Пациенти с вените на хранопровода ендоскопски лигиране сайтове признати като приоритет и се препоръчва за употреба при пациенти с противопоказания за използването на неселективни бета-блокери на "средни или големи вариците". Въпреки това, статистиката показва, че процентът на смъртност в двете групи не е имал значителна разлика.

6. Лечение на остро кървене портална хипертония трябва да включва:
а) намаляване на хемодинамична използване plazmozameshchath решения за постигане на стабилна хемодинамика, Hb не по-ниска от 80 г / л, като се вземат предвид различни фактори, като възраст на пациента преди кръвно налягане, свързана патология:
в) няма убедителни доказателства за ползите от мерки за предотвратяване на коагулопатия и тромбоцитопения;
в) може да бъде обещаващ приложение проензими VIIla коагулационен фактор (VWF);
г) използването на широк спектър от антимикробни агенти оправдани като профилактични средства в комбинирана терапия с активно кървене;
д) препоръчва мерки за предотвратяване на чернодробна енцефалопатия, използвайки лекарства на базата на лактулоза / laktsitola, въпреки че няма убедителни доказателства за тяхната безусловна употреба.

7. За целите на прогнозиране на риска rebleeding трябва да се ръководи от показателите, представени в Child-Pugh, за ендоскопски признаци NVRG градиент, рискът от инфекция, признаци на чернодробна недостатъчност и венозна тромбоза на порталната система и нивото на ALT. В същото време той подчерта, че не съществува надеждна индивидуален модел прогноза за rebleeding при пациенти с портална хипертония.

Основният метод за предсказване на риска от rebleeding е ендоскопска оценка на хранопровода лигавица, състояние варици размер, натрупване на кръв и цвят стена. Препоръчителни пациенти, подложени на ендоскопия консервативно лечение, за да се получат не по-малко от веднъж на всеки 12 часа.

8. балон тампонада подходящ само за пациенти с масивен кръвоизлив, а само като временна мярка за не повече от 24 часа, докато адекватна стратегия за наркотиците, за да се определи.

9. По отношение на вазоактивни средства, соматостатин, Терлипресин октреотид и др. Направи изявление по целесъобразност на тяхното назначаване преди ендоскопска поясни източникът на кървене при всички случаи, с изключение на индивидуална непоносимост на лекарството, а най-малко в рамките на 2-5 дни.

10. Ендоскопски методи спират активно кървене са по-предпочитани от само медикаменти. В този случай на кървене от езофагеални варици е целесъобразно да се извърши лигиране на варици. Когато кървене от разширени вени горните части на стомаха по-ефективно използване на тъкан лепило на база N-butiltsianoakrilata.

11. Пациенти с кървене в портал гастропатия, които са контра-селективни бета-блокери, е необходимо да се прилагат методи за ранно хирургически шунт или TIPS (Transjugular Чернодробната порто Sunting) - техника, която включва образуването на порто анастомоза чрез установяване на комуникация между клоновете на черния дроб и портални вените използване пробиване на портални клонове вена на черния дроб с паренхимни последващо разширяване и стент на канала, образуван.

TIPS - методът на избор за пациенти с висок риск хирургически, както и само палиативно лечение за пациенти с цироза на черния дроб, чакащи на опашка за трансплантация на черен дроб и като нелечими асцит и висок риск от рак на хранопровода, стомаха кървене.

12. Остават неизследвани въпроси:
а) оптимална продължителност на използване на вазоактивни лекарствени средства;
б) ефикасността на ранните TIPS;
в) перспективите за консервативни или ендоскопска хемостаза в кървене от разширени вени на стомаха;
г) Развитие на индивидуален прогнозиране мащаб на рискови фактори за rebleeding.

Тя не винаги е възможно да се постигне стабилно управление на кървене от езофагеални варици използване консервативни и минимално инвазивни техники, въпреки безспорните постижения в тяхното развитие и широкото приемане. Следователно, в спиране на остро кървене, особено за предотвратяване на неговото повторение продължи да запазят тяхната значимост хирургия [Onopriev VI и др. 2005- D Абдуракхманов 2009].

Обем на работа зависи от съотношението разширение и честота портални локализация варици хипертензивни кризи, оценка компенсация цироза [Nazyrov F.T. и др. 2005]. По този начин в оценката на чернодробна цироза компенсация, съответно, и риска от операция за това заболяване е най-честата мащаб градации Child-Pugh. Резултат от състоянието на пациента при тази скала има три класа на маса. 38.

Таблица. 38 Оценка на операционния риск от кървене от разширени вени на хранопровода с чернодробна цироза

Пациентите от клас A (плащането), в размер на топки до 6, може да издаде решение за изпълнението на двата органна трансплантация и байпас хирургия индикации, при условие окончателното спиране на кървенето и минимален риск от неговото повторение.

състояние клас B на пациента (subindemnification), размерът на топките 7-9, позволява само разкарвам работа, когато няма активно кървене, но висок риск от рецидив, т.е. има възможност на патогенетични корекция на портална хипертония. Във всички други случаи, операцията се извършва разделяне azigoportalnogo [Eramishantsev AK и др., 2006- Zhantalinova NA, 2006].

Практически активност показва, че при пациенти с портална хипертония клас А не е определена, и клас Б се диагностицира само 1,53,0%. Когато клас C - размерът на топки 10 и по-горе, се посочва декомпенсация патологичния процес при максимално операционен риск. Освен това, в този клас включват пациенти с резултат 3, два индикатора на скала Child-Pugh билирубинемия с над 68 ммол / л, ниво албумин под 28 грама / L и индекс на протромбиновото по-малко от 50%.

Работа при тези пациенти е насочено само към кървене спирка по здравословни причини в минимален обем. Въпреки това, много тежка степен на хепато недостатъчност с развитието на кома е абсолютно противопоказание за хирургия и оправдава по-нататъшни опити консервативен хемостаза.

Когато индикациите за прилагане палиативно операция обикновено се извършва лигиране, подрязване, набодат двете intraorganno разширени вени (чрез отвора за гастростомия) и ekstraorganno. Тези операции azigoportalnogo разделяне наскоро извършва: конвенционален (лапаротомия) от мини-достъп и лапароскопски. В последния случай, изрезка ekstraorgannoe разширени вени на хранопровода след seromiotomii и под ендоскопски контрол. Изпълнението на кръгъл шев се препоръчва да се допълнят селективен проксималния vagotomy с образуването на antireflux кардия.

Azigoportalnoe допълнение спленектомия откачване при тромбоза или запушване на повече от 80% от слезката вена, слезката съществуване артериовенозна фистула. Като се има предвид високата степен на оперативна рисков клас В или С, тези операции са методът на избор хемостаза на генезис.

В малък риск широко използван операция оперативно шънт, насочени към създаването на изкуствени анастомози между портала и системна долната куха вена. Голям брой техники, байпас обикновено се разделя на селективен и неселективни. Чрез маневрената неселективен форма portokovalnoe директна анастомоза.

Поради бързото развитие на чернодробна недостатъчност неселективен байпас (portokovalny, mezenterikokovalny, splenorenal и др.) Се получава начин селективно. Partsianalnoe байпас се отнася до селективен, въпреки че в действителност това е временно решение. Най-положителен аспект на дългосрочните резултати в повторение на кървене от варици на хранопровода дава splenorenal страна анастомоза на страна, която намалява портал кръвен поток от 20-25%.

Селективно байпас е по-предпочитан, тъй като дозата (частично) декомпресия на портална хипертония с разделяне на mezenterikoportalnuyu и ezofagogastrolienalnuyu система.

Предложени от Уорън W. (1998), дисталната splenorenal шънта се използва широко в момента се дължи на простотата на операцията добри незабавно и дългосрочни резултати, нисък риск от остра чернодробна недостатъчност. Това създава анастомоза между слезка и леви чернодробните вени [PP Павленко и сътр., 2005].

Въвеждането на нови технологии, съдова хирургия (endosteplery, протези, шунтиране), използвайки минимално инвазивни методи се разширява възможността за селективно байпаса, но степента на оперативни рискови фактори остава висока с неблагоприятни дългосрочни резултати. Ето защо, корекция рисков фактор декомпенсирана портална хипертония, остава открит въпросът до края на съвременната хирургия [Zherlov TK и сътр., 2005 Sparrow AV с osavt., 2007- Eramishantsev LK, 2007].

Степанов Ю, Залевски VI, Косински AV

Споделяне в социалните мрежи:

сроден