Подагрозен бъбрек

Проблемът с увреждане на бъбреците в подагра е интересно от различни гледни точки: от една страна, изучаването на подагрозен нефропатия позволява да се определя стойността на хиперурикемия (известен общия рисков фактор) в развитието на бъбречна лезия, а от друга - да се оцени значението на ранното откриване на hyperuricemic генезис нефропатия, която може да подобри прогнозата се дължи urikostaticheskih заявление означава.

Спешността на проблемите, свързани както с достатъчно разпространение на подагра при населението (предимно мъже), особено развитите страни: според Г. Мерц (1972), подагра среща при 1-2% от населението, а по-късно за създаването на правилната диагноза в голяма част от пациентите [Pihlak Е. G., 1972- Голям W. и др., 1973]. Обикновено тези индивиди са под наблюдение за дълго време, като пациент с ревматоиден артрит, и са предназначени за подходящо лечение на погрешна диагноза.

Неотдавна, идентифицирането на пациенти с подагра става по-фокусиран [Архипов, VI и сътр., 1980]. Значимостта на този проблем е свързано с забележимо ускорява вторична хиперурикемия, поради прилагане на различни лекарства (тиазидни диуретици, салицилати, цитостатици) алкохол причинява giperlaktatatsidemiyu което инхибира екскреция на пикочна киселина от бъбреците, както и няколко заболявания (erythremia, миелоидна левкемия, хемолитична състояние, множествена миелома). Така бъбречно заболяване, а в действителност, не е задължително в CRF, който е особен забавяне пикочна киселина, може да бъде смесен като подагрозен артрит, както и другия компонент или подагрен нефропатия.

По този начин, с появата на подагра поликистоза на бъбреците се наблюдава при пациенти, 1/3, хиперурицемия е установено при пациенти с двустранна хидронефроза, аналгетик нефропатия. Описани развитието на голям хиперурикемия с обструктивна пикочна киселина нефропатия при пациенти с остър GN със запазена бъбречна функция [Алън А. 1976]. Трябва да се помни, че в случаи на вторична подагра, особено за бъбречни заболявания в CKD етап признаци на подагрозен нефропатия може да минат незабелязано за дълго време, което го прави още съществуващите в тези пациенти спад на бъбречната функция се присъединиха подагрозен ги победи и лишава пациентите от рационално лечение на хиперурикемия.

В резултат на различни ситуации (повишено доставяне на екзогенни пурини, масивна разпадане на клетъчни нуклеотиди ендогенен пурин Синтез на глицин, глутамин и други вещества) време хиперурикемия компенсира чрез увеличаване на тубулна секреция, което води до липса на бързо зацепване висцерална процес. Но постепенно хиперурикемия започва да показва не само класическите признаци на ставния подагра, но и висцерални лезии, особено нефропатия, което се наблюдава в 60-70% от пациентите [Hoge W. и др., 1973 Baducke G. и сътр., 1973].

В същото време трябва да се отбележи, че ако типичните артритни възли (например, в ушите) рядко се наблюдават при пациенти, не подложени подагрен артрит, болест на бъбреците, включително камъни в бъбреците, според А. Ryckewaert (1972), може да се появи много преди появата на артритни кризи. Сред 31-те пациенти, които наблюдаваме подагрозен нефропатия при 18 болестта започна с атаки на бъбречна колика, понякога има дълга (до 11 години), преди появата на типична подагрозен артрит и тофи. В тези случаи, подагрен характер навременно диагностициране на бъбречно заболяване, въпреки че е трудно, но има важна прогностична стойност във връзка с възможността за ранно прилагане на ефективно лечение urikostaticheskimi средства (алопуринол).

Без съмнение, изследване на нивото на пикочната киселина в кръвта е диагностичен тест решаваща, обаче, и редица други функции (наднормено тегло, високо кръвно налягане, наличието на такива симптоми след роднини пациенти) предполага подагра.

Пациент П., на 39 години, с 24 години, страдащи от бъбречна колика с повтаряща се заустване на урати и появата на малки и протеинурия левкоцитурия. Диагностицирани с уролитиаза. След 10 години за пръв път внезапно развит остър артрит на палеца на десния крак с левкоцитоза треска и кръв. В бъдеще такива атаки се повтори с участие в процеса и други стави. В 15-та година от болестта белязана от умерена бъбречна недостатъчност, която след това започна да се развие бързо. Пациентът е приет в болница ни с остър артрит лявото коляно съвместни явления и тежко нарушение на бъбречната функция (намаление KF до 9.8 мл / мин, кръв увеличение креатинин за 0.76 ммол / л на пикочна киселина в 0.63 ммол / л).

Въпреки липсата на данни за съдържанието на пикочната киселина в кръвта на пациента за период от заболяване преди бъбречна недостатъчност, прекомерна пълнота, бъбречни колики, и след това типичните пристъпи на артрит, които са възникнали преди появата на симптомите на бъбречна недостатъчност, оставя диагноза на първична подагра, бъбречно заболяване в етап CRF.

засягане на бъбреците в подагра доста разнообразни и всички известни варианти в съвременната литература обикновено се комбинират Терминът "подагрозен бъбрек" или "подагрозен нефропатия". Най-често хронично заставката бавно развиващите процес и образуването на камъни, при някои пациенти, има спешна "блокиране" бъбречна пикочна киселина с тежко увреждане колективни тръби причинява oliguric остра бъбречна недостатъчност.

Развитието на тези варианти бъбречни лезии, свързани с нарушена взаимозависимост хиперурицемия и хиперурикозурия: интактното способността на бъбреците да се отстрани излишната пикочна киселина, неговата концентрация в кръвта се намалява, но съществува опасност крайния забавяне vnutrikanaltsevoy пикочна киселина (например, дехидратация), което намалява освобождаването на неговите бъбреците, и следователно, външен вид на хиперурицемия, който може да доведе до увеличаване на концентрацията на пикочна киселина и урати в бъбреците интерстициум да образуват mikrotofusov.

По този начин, въпреки очевидната разлика, тези три процеса трябва да съчетават присъствието на хиперурикемия и urikozurii, и следователно е в сила включването им в понятието "подагрозен бъбреците", въпреки че терминът "подагрозен нефропатия" е предназначен предимно хронично интерстициален нефрит. Трябва да се има предвид, че обикновено подагра пациенти с бъбречно увреждане са тествани вече в напреднала фаза на заболяването, когато могат да бъдат открити на симптомите на вторични инфекции на бъбреците, усложнения като хипертензия, хиперлипидемия, гломерулосклероза, атеросклеротични и arteriolosclerosis.

Бъбречно-съдова подагра, свързани с промени в липидния метаболизъм и предразположение към aterosklerozu- тези усложнения често са също включени в термина "подагрен нефропатия". Но класически да се разглеждат като по-горе три вида на бъбречно заболяване, и потвърдени експериментални данни [Bluestone R. и др., 1975- Waisman J. и сътр., 1975].

Клиничните признаци подагрен нефропатия зависят от характерните промените, които настъпват в бъбреците при това заболяване, често комбинирани в един и същ пациент.

Lean пикочна синдром (протеинурия с малък cylindruria и microhematuria левкоцитурия) за дълъг период от време може да бъде единственият проява подагрен нефропатия, докато има признаци на бъбречна недостатъчност с повече или по-малко дълъг период от намаляване концентриране способността на бъбреците, и след това азотемия и хипертония.

Не винаги артритна бъбречно заболяване, придружено от класическите прояви на подагра - подагрен артрит и в присъствието на тофи предсърдие, sustavov- има случаи латентна асимптоматични хиперурицемия и подагрозен развитие бъбрек [Klinenberg J. и др, 1975] С смърт от уремия, например, жени в семейства изложени на подагра болестта [Дънкан Н. A. Dixon, 1960].

Най-типичният пример е за хронична бъбречна подагрозен подагрозен интерстициален нефрит, подагра протеинурия пациенти кондициониране и прогресивна бъбречна недостатъчност. Методът се основава на появата на интерстициални кристални и аморфни депозитите на пикочна киселина и урати в събирателните тубули и медуларен щетите в тези места бъбречна паренхим. Тези депозити са особено добре разкрити от изследването на секции прясно приготвени тъкан.

Също намерено разширяване събиране канали, главно поради запушване, интерстициална натрупване на лимфоцити, моноцити, гигантски клетки, фибробласти, които се свързват прогресия склеротични izmeneniy- неутрофилна инфилтрация обикновено се счита за знак на присъединяващите пиелонефрит. Кристалите могат да образуват около артритни възли (вид mikrotofusy).

Механизмът на тези промени не е напълно ясно - един от настоящите хипотези, които заменят поемането на ролята на промени в местната рН в образуването на кристали, обяснява тяхната миграция intratubulyarnyh кристали в бъбречната интерстициума [Emmerson W. 1976]. Често се среща гломерулосклероза с мезангиална склероза, удебеляване на капилярите BM склонни да свързват не само с хиперурицемия като хипертония [Pardo V. и др., 1968]. Ето защо, най-добрата причина за предстоящата подагра нефросклероза (исхемия?) И намалена бъбречна функция все още не мога да разбера.

Друга характеристика на бъбречни усложнения на подагра е образуването на камъни. Показано е, че 10-20% от пациентите, страдащи от подагра уролитиаза [Lavan J. и сътр., 1971]. Процесът на образуване на камъни в рентген подагра също не е напълно изяснен. Все още се спори, устойчиви на въздействието на киселинността на урината. През последните години ние започнахме да се обърне внимание на изучаването на ролята на калция в образуването на уратни камъни [Коу Е., А. Kavalach 1974].

Получената обструкция на пикочните пътища създава условия за застоя на урина и свързваща infektsii пиелонефрит може да предизвика или да обостри хипертонична синдром при пациенти с подагра и насърчаване съдови промени в бъбреците. Поради това, при пациенти с подагрен нефропатия това изпълнение, в допълнение към поддържане на високо ниво на диуреза (продължителна употреба на големи количества течност, урина) опити алкализиране, строг контрол на хиперурицемия необходими периодично провеждат курсове на антибиотична терапия.

Въпреки това, във всички тези случаи основната и лечението е да се намали нивото на пикочна киселина в кръвта с помощта на не урикозурични агенти и лекарства като алопуринол, пикочна киселина синтез инхибиторна. Някои от пациентите, докато намаляване хиперурицемия е възможно да се постигне и подобряване на функционалния капацитет на бъбреците.

Пациент Г., на 48 години, приета в болница с оплаквания от болки в дясното rezchayshuyu раменната става, обща слабост, сухота в устата, гадене, повръщане. Преди 10 години показаха, високо кръвно налягане (до 200/120 mm Hg. V.) и редки бъбречни колики с изхвърляне на урати. Урологичен преглед е проведен. Преди пет години, за първи път развих остър артрит интерфалангеални става на пръста на лявата ръка аз rezchayshey с болка, подуване, зачервяване, повишена температура.

След 3 години във връзка с нова атака на болка в ставите, той е в болница в нашата клиника. На допускане на телесното тегло на пациента, 98 кг. Имаше значителна промяна в конфигурацията на интерфаланговите ставите на ръцете с ограничението за движение в тях. Под кожата на ръцете са печати, някои от тях izyazvivshiesya, отбеляза отхрачването kroshkovidnoy маса. Подагрозен нодули намерени на лявото ухо. Нивата на пикочната киселина в кръвта 0.6 ммола / L. KF намалява до 18 мл / мин. Диагностицирани с подагра, подагрозен бъбрек със симптоми на CKD.

В резултат на лечението с алопуринол 300 мг / ден подобри цялостната престана ставна болка, намалено съдържание на пикочна киселина в кръвта до 0.4 ммол / л. По този начин се наблюдава CF леко увеличение (от 18 до 27,7 мл / мин). След освобождаване от отговорност, неправилен приемате алопуринол, не се спазва препоръчаната диета. На феномените на тежка бъбречна недостатъчност, сърдечна декомпенсация и влезе отново в клиниката. Благодарение на изключително високо ниво на азотемия (урея 79.92 ммол / л) и KF рязко намалява (5 мл / мин) се започва хемодиализа.

Трето Аспект подагрен бъбречно увреждане - остра бъбречна блокиране пикочна киселина - най-често се случва, когато бързото развитие на твърд хиперурикемия, повишена urikozurii и придружени от утаяване на пикочна киселина (кристален или аморфен) в тръбния бъбрек машината. Така големи промени открити в събиране тръби, в които фагоцитоза на епител показаха признаци на кристали, са една от крайните процеса депозитите на пикочна киселина и клетъчни реакции се образуването на интерстициален подагрен възел [Kanwar G., Manaligod J., 1975].

Често едновременно образува пикочните камъни и пясък, което води до postrenal обструкция. Всичко това води до едно типично изпълнение на тази клинична картина подагрен нефропатия - oliguric остра бъбречна недостатъчност [Kjellstrand S. и др, 1974]. Понякога клиничната картина се допълва от появата на подагра и бъбречни колики. Обикновено хиперурикемия развива с масивна разпадането на клетъчната нуклеопротеин с свръхпродукция на пикочна киселина, която се проявява предимно при пациенти, страдащи от левкемия, и лимфопролиферативни заболявания, по-специално във връзка с лечение с високи дози на цитотоксични лекарства.

В момента, възможността за разработване на остра бъбречна блокада в тази група пациенти, които вече толкова добре известни в областта на терапевтични ефекти в тези случаи включват лекарства като алопуринол, инхибитори на карбоанхидразата, питейна много течности и се опитват да алкализиране на урината. Тези мерки могат да бъдат препоръчани за профилактика и лечение на остра бъбречна mochekisloy блокада на други етиология. В някои случаи, обаче, трябва да се прибегне до диализа, най-ефективно намаляване на хиперурикемия и навременно поведение напълно ликвидирани остра олигурия.

По този начин, бъбречно заболяване в подагра се проявява в няколко изпълнения, най-честата хроничен интерстициален нефрит. Клиничната картина на подагрозен нефропатия често се допълва от симптомите на хипертония и инфекция на пикочните пътища (до развитието на пиелонефрит), което, разбира се, изисква допълнителни терапевтични мерки, често се дължи на късното диагностициране, с използването на хронична хемодиализа или бъбречна трансплантация.

В същото време, за разлика от други хронични бъбречни заболявания действително съществува потенциал за предотвратяване на двете подагра, така и поради това на бъбречни нарушения в него. Известна роля в причиняването на подагра, излишната храна, злоупотреба с алкохол. Преяждането, липсата на движение, както толкова често сега - определен рисков фактор за подагра. Ето защо, както в превенцията и лечението на умерената си диета с ограничаване на пурини и активен начин на живот, са от решаващо значение.

Пакетът от мерки, насочени към предотвратяване на по-нататъшно напредване на подагра, трябва да включите поддръжката на плазмения обем. Известно е, че присъствието на такива пациенти в горещ климат, продължителни термични обработки да доведат до по-чести подагрозен атаки. Поради това, прекомерното пиене (2 литра или повече от течност на ден) е важно условие за лечението на подагра.

Значителна роля играе коригиране на хипертония, тъй като номера на високо кръвно налягане намалява отделянето на урат. Без съмнение, противопоказани лекарства за подагра, хиперурикемия индуциращи, по-специално тиазидни диуретици, салицилати и други. Тези терапевтични мерки до известна степен може да намали дозата, използвана в лекарства (urikozuriki, urikostatiki). Въпреки това, в повечето случаи само добавянето на тези лекарства трябва да се прилага системно и повторни курсове под контрола на пикочна киселина в плазмата, като по този начин намаляване на хиперурицемия.

Цел на урикозурични средства (например, anturana 300-400 мг / ден доза), показани в случаите, когато се хиперурикемия, причинени от понижена екскреция на пикочна киселина или има непоносимост urikostaticheskih препарати - алопуринол и неговите аналози. Необходимо е да се има предвид, че с намаляване на CF или относителна плътност на използване на урина урикозурични агенти не е възможно, както и в уролитиаза. Трябва да присвоява алопуринол, намаляване на дозата в присъствието на CRF към 300-600 на 100-200 мг / ден.

клиничната нефрология

изд. Tareeva EM

Споделяне в социалните мрежи: