Хирургично лечение

Големи клинични изпитания на хирургични подходи за лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност са били няколко, и, с изключение на сърдечна трансплантация (вероятно също имплантиране на изкуствен LV), няма общоприети доказателства за такива пациенти за хирургично лечение. Най-големият от проучвания до момента не са показали полза на хирургична реконструкция камерна. Поради тази причина, честотата на хирургически интервенции варира в различните центрове и зависи от опита и уменията на местните лекари. При оценяване на необходимостта за хирургия при пациенти с CHF изисква специалистите подход, подробен анализ на хемодинамичните и функционалното състояние на пациента, е важно да се тясно сътрудничество между експерти в тези области.

Хирургическите центрове често използват колективния опит на вземане на индивидуални решения за индикациите за операция, така и избора на процедурите. "призната" хирургична интервенция при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност включват коронарен артериален байпас, пластмасови сърдечни клапи, лява вентрикуларна операции ремоделиране (включително aneurysmectomy), имплантирането на изкуствена лявата камера и сърдечна трансплантация. "експериментален" подходи включват имплантиране на устройства, ограничаване нататъшното прогресиране на вентрикуларна дилатация и интрамиокардиално трансплантация на стволови клетки.

РТА аортокоронарен байпас операция и пациенти, показващи обратим с ангина или миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност насърчава поникване. Степента на исхемия и инфаркт на жизнеспособността при пациенти с намалена фракция на изтласкване на лявата камера може да бъде оценена от стрес ехокардиография с добутамин, MRI или PET сърцето. Не е ясно дали байпас помага пациенти с исхемична болест на сърцето, без да stenokardii- въпреки това се предполага, че подобряването на коронарния кръвоток в района жизнеспособен, но не намалява (зимен сън, "сън"Миокарден инфаркт) може да подобри камерната функция и прогнозиране. В голяма проучване, сравняващо клиничната ефикасност на хирургически (CABG и / или хирургична реконструкция на вентрикули) и лечението на пациенти с CHF предимства не е установено оперативно лечение.

В едно голямо рандомизирано проучване при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност в крайна фаза, в която сърдечна трансплантация не можа да подобри прогнозата, беше показано, че дългосрочната употреба на изкуствени лявата камера е довело до подобряване на преживяемостта. Въпреки това, през следващите 2 години всички пациенти, като изкуствено лявата камера и да получи медицинско лечение, са загинали. Честите усложнения от имплантирането на изкуствена лявата камера - инфекция и тромбоемболизъм. В допълнение, изкуствено лявата камера - скъпи устройства и поддържането им се изразходват много пари. В някои центрове, такива устройства се използват като "мост за трансплантация" и като краен процедура.

Всички лявата камера изкуственото са по-често използвани краткосрочна употреба като "мост за решаване" когато се прилага при пациенти с остра сърдечна недостатъчност, при които не е възможно да се стабилизира клиничното състояние чрез използване на изотопи и IABP. Такива пациенти могат да се съхраняват на "кратко" изкуствен лявата камера преди сърдечна трансплантация, имплантира изкуствена лявата камера дълго приложение или от време на време (например, пациенти с миокардит) се трансформира в лекарствено лечение. Подходи към използването на изкуствен LV варират значително в различните страни и отделни центрове във всяка една страна, и конструкцията им е постоянно подобряват, което изисква по-нататъшно контролирани проучвания.

Трансплантация на сърце е основен хирургическа намеса при пациенти със ЗСН. Повечето от пациентите, подложени на трансплантация на сърце в модерната епоха - пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, която е разработила наскоро ("остро"), Както и някои амбулаторни пациенти с тежка сърдечна дисфункция. Традиционните индикации за сърдечна трансплантация, разработени преди ерата &бета - блокери, спиронолактон, ICD и РСТ, така необходими, за да се развиват съвременните критерии за избор.

В най-контролирани проучвания са предоставили данни за ефикасността на лекарства, използвани за лечение на сърдечна недостатъчност включват пациенти с ниска фракция на изтласкване, и днес лечение на пациенти с CHF сред съхранява LVEF е по същество емпирично. Предшестващо лечение на патология, присъствието на която насърчава развитието на сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване, като повишено кръвно налягане, миокардна исхемия и диабет, се извършва по обичайните правила. При пациенти с AF е необходимо да се контролира честотата на вентрикуларни аритмии с adrenoblokatorov целта или блокери на калциевите канали (бавни верапамил и дилтиазем) или за възстановяване на синусовия ритъм.

Диуретиците се използват за премахване на натрий забавяне и течността в съответствие със същите принципи, както в HF с ниска фракция на изтласкване. В две малки проучвания на пациенти с синусов ритъм, е показано, че използването на верапамил намалява симптомите на CHF и увеличава упражняване толеранс при пациенти със запазена фракция на изтласкване. Това вероятно се дължи на намаляване на сърдечната честота, повишаване на диастолното пълнене време и подобряване на миокардната релаксация. Клинично подобрение, качеството на живот или заболеваемост / смъртност при пациенти с HF и запазена ФИ време на лечение с АСЕ-инхибитори и ARBs не са показани.

CHF може да доведе от стеноза или недостатъчност на сърдечни клапи. Целта на лечението на сърдечно-съдови заболявания е чрез предотвратяване на появата на HF хирургическа поправка или замяна на повредения клапан. Развитието на сърдечна недостатъчност - лошо прогностичен знак, изискваща спешна смяна на клапата (например аортна стеноза), но понякога показва, че клапата за смяна вече не е възможно (например, с тежка белодробна хипертония).

При пациенти с намалена оценка ФИ на аортната клапа може да е трудно, когато стеноза. На първо място, сърдечният дебит често е неподходяща за формиране на градиент през дори значително стенозния клапан, и второ - калцирани или дегенеративни промени се появяват стенозиращи клапан може, защото тя не се отваря до необходимата степен, защото на много ниска сърдечен дебит. клапан площ при тези пациенти трябва да се проучват внимателно да се прецени тежестта на това стенозата. Стрес ехокардиография може да предскаже операционен риск за пациента и възможността да се възстанови след камерна клапно протезиране. Трябва да са наясно с възможността за обратимо намаление на левокамерна систолна функция, поради съпътстващо миокардна исхемия. В момента проучва индикации за транскатетърно протеза на аортната клапа.

Понякога е трудно да се определи основно или средно дефицит на МК при пациент със сърдечна недостатъчност и левокамерна дилатация, но историята на сърдечно-съдови заболявания или ревматизъм може да посочи основен клапан лезия. Хирургично лечение обикновено води до подобрение, но някои пациенти с LV дисфункция се изразява така че значително предимство на корекция клапан дефект не достигат (например, пациент с продължително митрална регургитация III-IV степен). Въпреки това, клапан анулопластична ефективно пластмаса или някои внимателно подбрани пациенти с относителна недостатъчност на митралната на фона на прекомерен дилатация на левия вентрикул. Пластмасови клапно протезиране е за предпочитане. Както и при аортна стеноза, хирургично лечение е до голяма степен емпирични, и се нуждаят от рандомизирани клинични проучвания за установяване на научноизследователските принципи на управление на пациентите.

Пациентите със сърдечна недостатъчност и здрави коронарните артерии трябва да се изследват за наличие на обратими причини за сърдечна недостатъчност. Нелекуваната хипертония вече не е често срещана причина за разширена кардиомиопатия в развитите страни, но след като това е основен фактор за появата на това заболяване в Европа и Съединените щати и все още остава така в много части на света. Инфилтрационна кардиомиопатия (например, хемохроматоза, амилоидоза, саркоидоза) изискват специфична терапия. Пациентите от ендемични райони трябва да имат предвид болестта на Чагас и вероятни наследствени причини. В повечето случаи, кардиомиопатия е "идиопатична" (Т.е. да се установи причината не може да бъде), и тези пациенти трябва да се третират по същия начин като пациенти с исхемична сърдечна недостатъчност.

Причините за CHF при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия - тежка диастолна дисфункция, запушване на LV изходния тракт (или преден капак IVS MK), МК недостатъчност или систолична дисфункция. Принципите на лечение на пациенти с хипертрофична кардиомиопатия се различават от тези при пациенти с дилатативна кардиомиопатия.

Джон Макмъри, Марк Петри, Карл Swedberg Мишел Komajda, Стефан Anker и Рой Гарднър

сърдечна недостатъчност

Споделяне в социалните мрежи: