CSF фистула

Два вида:

1. спонтанно: Рядко
2. Посттравматично (най-вече): 67-77% от пациентите (включително пациенти след хирургически интервенции върху основата на операциите на черепа и transsfenoidnyh):
А. Веднага
Б. забавено

При пациенти с оторея и ринорея след травма на главата или повторно менингит трябва да се подозира гръбначно-мозъчната течност фистула.

Травматична фистула: настъпва в рамките на 2-3% от всички пациенти с CHMT- 60% от това се случи в рамките на няколко дни, в 95% от случаите в рамките на 3 mesyatsev10. В 70% от случаите на ринорея спира в продължение на 1 седмица, а останалите случаи, обикновено в рамките на шест месеца. Спонтанно прекратяване на нетравматична ринорея се наблюдава само в 33% от случаите.

Съотношението на възрастни: деца от 10: 1, на възраст под 2 години, това е рядкост. Нетравматичен ринорея извършва главно при възрастни >На 30 години. Аносмия често се разглежда в травматичен liquorrhea (78%) и по-рядко при spontannoy11. Оторея спира 5-10 х г в повечето случаи (80-85%).

ОСР фистули бяха открити в 8.9% до 101 случаи на проникваща травма на главата, което е съпроводено с повишен риск от инфекция в сравнение с проникващи наранявания без CSF фистула (50% срещу 4.6%). Честота гръбначно-мозъчната течност фистули след операции на основата на черепа, идва на 30%.

Възможни начини за изтичане на алкохол

1. Сисовидните клетки (особено след операции на PCF, като акустична неврома (НСН)
2. Въздушните основата на костни клетки (особено след операции transsfenoidnyh)
3. перфорирана плоча / покрив на етмоиден кост (долната PCHYA)
4. предните въздушни клетки
5. притискане при синдром на празен Sella и първичен AXIL
6. ВСА надолу
7. ямка Rosenmüller: намира непосредствено под кавернозен синус може да бъде открит в процеса на предната клин режещото за осигуряване на достъп до АА Oftan
8. място страничен отвор kraniofaringealnogo временен канал
9. през кожата в присъствието на хирургическа или травматичен инсулт
10. гребен през скалист пирамида част или вътрешната слухов канал, а след това по два начина:
А. ринорея: средното ухо чрез Евстахиевата тръба назофаринкса на
Б. otorrhoea: чрез повредената тъпанчето NSP

Спонтанно цереброспиналната течност фистула

Често това се случи незабелязано. Тя може да се сбърка с алергичен ринит. За разлика от травматичен фистула, той не може да бъде константа, способността за различаване на миризми се съхранява и pneumocephalus рядко.

Понякога спонтанно цереброспиналната течност фистула могат да бъдат комбинирани със следните условия:

1. агенезия PCHYA етаж (перфорирана плоча) или SCHYA
2. синдром на празния Sella: първична или след намеса transsphenoidal
3. Увеличаването на вътречерепното налягане и / или GTF
4. заразени синусите
5. тумори: включително аденом на хипофизата, менингиома
6. запазени останки kraniofaringealnogo канал
7. AVM
8. крекинг stremyachka основа (вродена аномалия), който може да предизвика Евстахиевата тръба чрез ринорея

PCF:

1. деца: обикновено се проявява менингит или загуба на слуха
А. функция лабиринт (слухови и баланс) се съхраняват: обикновено meningitom- проявява 3 възможни варианта за фистула инсулт:
1) през канала на лицевия нерв: може да комуникира с средното ухо
2) чрез petromastoidalny на канала: артериално кръвоснабдяване по въздушни клетки пътеки лигавица Сисовидните
3) по жлебове Girtlya на (т.нар тимпан-менингеална жлеб): PCF свързва с hypotympanum
Б. лабиринта аномалии (с загуба на слуха), едно изпълнение дисплазия Mundine обикновено представени заоблен лабиринт / cochle, позволявайки CSF да проникнат през прозореца кръг или овал в слуховия канал

2. възрастни: обикновено показва загуба на проводимост и проводим серозен освобождаване, менингит (често след отит на средното ухо) или мозъчен абсцес. Най-често това се случва през SCHYA. Това може да се дължи субарахноидално гранулиране, унищожаване на стената на въздушните синусите

Гръбначния: често се проявява ортостатична G / B, в комбинация с твърдост врата и мускулни болки

Менингит когато фистула CSF

менингит процент в посттравматичен liquorrhea е 5-10%. Той се увеличава, ако liquorrhea спасени >7 дни. Менингит често се развива в спонтанни фистули. Рискът от менингит може да бъде по-висока при следоперативно, пост-травматичен отколкото когато фистула, като в последния ICP обикновено се повишава, което води до отлив течност навън. Ако не можете да настроите операции поставят изтичането на алкохол, а след това 30% от пациентите в следоперативния период се появява отново liquorrhea, а в 5-15% от времето си, за да се развие менингит преди liquorrhea стоп.

Менингит може да предизвика лепило възпалителен процес в мястото на увреждане, което води до liquorrhea на спиране.

Пневмококов менингит: пневмококи са най-често срещаните патогени (83%). Смъртност в тези случаи по-ниски, отколкото за пневмококов менингит без CSF фистули (<10% по сравнению с 50%), возможно потому, что последний чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов. Прогноз хуже у детей.

диагностика

Определяне на това дали ринорея или оторея, свързани с CSF фистула

1. Характеристиките на течността подозира, че съдържа CSF:
А. Течен чиста вода (освен ако не е заразен и няма кръвни примеси)
Б. течност не дразни кожата и лигавиците на носа и около
В. пациенти с ринорея смятат, че течността има солен вкус
D. ако е възможно, да събира течността и да се определи нивото на глюкоза (обърнете внимание, че лентите за определяне на декстроза в урината твърде чувствителни и могат да бъдат положителни дори с излишък слуз). Разгледайте течността възможно най-скоро, за да се намали на ферментацията. Нормални глюкозните нива в CSF >30 мг% (менингит обикновено е намалено), и в слъзния флуид и секреция на лигавицата <5 мг%. Отрицательный результат исследования существеннее, т.к. он позволяет исключить ЦСЖ (за исключением случаев гипогликорации – низкого содержания глюкозы в ЦСЖ), однако, в 45-75% случаев он может быть и ложноположительным
E. &бета-2-трансферин: свободен CSF &бета-2-трансферин линия в слюнката, слъзния секрет течност и носната лигавица (с изключение на новородени и пациенти с чернодробни заболявания) само друг източник е стъкловидното око течност. Идентифициране тя може да бъде, когато протеин електрофореза. Поставете в стерилен съд &asymp-0,5 мл течен опаковани в сух лед и се изпрати до лабораторията, които могат да произвеждат този анализ
F. «симптом пръстен", ако течността е оцветена с кръв, която изтича, но се предполага, че алкохол, капе това на бял плат. Появата на "двойно пръстен" (кръв място, който се оформя около второто място по-голям диаметър от нетното течност) се счита за указване на присъствието на CSF. Стари, но ненадежден знак
2. рентгенологични признаци pneumocephalus на CT или kraniogramme

3. цистернография: endolyumbalnoe прилагане на лекарството към радионуклид сцинтиграфия или след администрирането на HF при RT

4. аносмия среща в &asymp-5% от случаите на алкохол фистули

5. след операции на основата на черепа (по-специално включващи голяма повърхност petrosal нерв) може да бъде psevdorinoreya, вероятно се дължи на носната лигавица хиперсекреция с нарушена регулация автономна носната лигавица страна намеса. Често се свързва с запушване на носа и липса на разкъсване на една и съща страна, понякога с червено лице.

Локализация фистула алкохол

В 90% от случаите, за да се определи не се изисква местоположението на луга, фистула на CT цистернография с водоразтворим КВ.

1. CT: за премахване на GTF и тумор причинява запушване на гръбначномозъчната течност пътища. Направете тънки фронтални срезове през PCHYA до Sella
А. без HF (възможно): за определяне на костната анатомия
Б. от I / HF: вместо разтвор на изтичане обикновено има необичайно KU акумбенс мозък (вероятно поради възпаление)

2. CT цистернография с контрол на вода: метод на избор

3. Преглед kraniogramme (полезно само в 21% от случаите)

4. остарели тестове (в момента не се използват, тъй като по-горе):
А. изображения в различни равнини: информационен в 53% sluchaev- полезни при травматично liquorrhea
Б. радионуклид цистернография: може да бъде полезно в случаите, когато изтичането на течност е твърде бавна или в много малки количества, че да може да се открие чрез CT цистернография с водоразтворим HF. Различни радиоизотопни лекарства, включително човешки плазмен албумин белязани с изотоп на йод и 500 &ц-кю DPTA индий. Памучни тампони поставени в носните проходи (носната предната покрива задната носа на покривни участъци, sphene-етмоидален джоб среда проход, задните части на носа на дъното) и маркиран, така че е известно от локализацията. Тогава endolyumbalno радиоизотопни прилаганите лекарства, обикновено от LP. Сканирането се извършва в странично, предно-задната и задни издатини. При използване на индий сканиране трябва да се извърши веднага след приложението. След 4 часа след администриране на повтарящи се сканира, като се 0.5 мл от кръвта за определяне на активността на лекарството в плазмата се отстранява и тампони. Тогава отделните подложки се поставят в контейнери и определяне на нивото на радиоактивност в сравнение с плазмата. съотношение &ле-1,3 се счита за нормално, и >1.3 liquorrhea подпише. Ако са идентифицирани liquorrhea, можете да си инсталирате тампоните в носа и да продължи да учи, преди на следващата сутрин.

Чрез фронталния синус цереброспинална течност се влива в назофаринкса, за разлика от фистула перфорирани плочи, предната към средната назална конха. Когато радионуклида цистернография фистулата може да бъде открит в 50% от случаите. След няколко часа isseledovaniya резултати могат да бъдат погрешни в резултат на замърсяване на тампони, което се дължи на всмукване Radiopreparat кръвта и натрупването в мукозните жлези спиралните на. Също така, замърсяване на други подложки може, в зависимост от позицията на пациента
С endolyumbalnoe прилагане оцветители били ефективни в някои случаи, когато се използва индиго кармин или усложнения fluorestseina- минимални или липсващи (метиленово синьо притежава невротоксичен действие, така че не може да се използва)

5. MRI: голяма полза при оценяването на гръбначно-мозъчната течност фистула

CT цистернография с водоразтворим KB

Методът на избор се провежда, ако:

1. не може да определи местоположението на фистулата с нормална CT (предна част)
2. liquorrhea имат клинични признаци (при липса на активна liquorrhea място изтичане алкохол не може да определи рядко)
3. Има множество дефекти на скелета, и е важно да се определи по кой от тях ще liquorrhea
4. наличен в конвенционален CT костен дефект не отговаря зона с висока плътност на мозъка вещество

техниката

Йохексол (които обикновено заменя metrizamide приложение на 6-7 мл 190-220 концентрация мг / мл), въведена в лумбалния гръбначен иглата през SAP №22 (или 5 мл нивото на пункция С1_2). Пациентът се поставя по корем в позиция Trendelenburg -70 ° с огъната врата в продължение на 3 минути. По време на КТ пациентът продължава да лежи по корем с глава pererazognutoy. Разрез 5 мм до дебелина 3 mm припокриване (разрез на 1,5 мм, ако е необходимо). Може да са необходими допълнителни стъпки (коронални филийки, легнали с повдигнато чело, или в позиция, в която има likvoreya- endolyumbalnoe администриране DF чрез Харвард помпа и т.н.), Провокиране liquorrhea.

Обърнете внимание на натрупването на HF във въздушните синуси. Ясно нарушение на целостта на костта на CT без изтичане HF е вероятно няма място фистула на (нарушаване целостта на костите може да бъде частично скрит обем е средно когато CT).

MRI: Тя осигурява малко допълнителна информация за локализацията на фистула, но позволява по-добре от CT, с изключение на образуване обем PCF, подуване, или синдром на празен Sella. И двете КАТ и МРТ да се изключи, GTF.

лечение

В остър период на наблюдение ОМТ оправдано, тъй като в повечето случаи liquorrhea спирки по своя собствена.

Профилактични антибиотици: AB употреба като профилактична мярка е спорен. Разлика в честотата на менингит и броя на усложнения, причинени от тях, между лекувани и нелекувани пациенти бяха намерени. Рискът от развъждането резистентен щам е реален, така че се опитват да го избегнат.

С продължаване на пост-травматичен или следоперативна liquorrhea

Консервативно лечение

1. Мерките за намаляване на вътречерепното налягане:
А. PR: По време на престоя в легнало положение може да облекчи симптомите, той не даде никакви други ползи
Б. пациент трябва да се избегне напрежение (присвоява лаксативи) и разпенващ носа носа
С ацетазоламид 250 мг PO 4 / г до намаляване likvoroproduktsii
Г. Fluid Придобиване ограничение умерено (пациенти след операции transsfenodnyh изискват внимателно обмисляне на евентуални безвкусен диабет): 1.500 мл на ден за възрастен, 75% от дневната дневна доза за деца

2. Ако liquorrhea приходите (Забележка: за първи път от КТ или ЯМР за да се изключи обструктивна GTF)
1) PL: дневно до 2 г / г (намалява налягането до атмосферното или преди поникване на Т / В)
ИЛИ
2) постоянна лумбалните дренаж: след подкожно катетър. Съхранявайте издигне положението на главата при 10-15 ° С и се поставя на капки в нивото на рамото (ако liquorrhea продължава, след това намали по-долу). Пациентът изисква мониторинг по малко. Ако дренаж влошило работно състояние на пациента: веднага затвори дренаж, поставете пациента в хоризонтално положение (или с леко повдигнати крака), започнете доставка на 100% О2, генериране на CT или страничен kraniogramme на място (за да се избегне напрегнат pneumocephalus поради засмукване на въздух)

3. по време на продължаващата хирургично лечение liquorrhea

хирургично лечение

Показания за хирургично лечение liquorrhea

1. травматичен ако, независимо от консервативно лечение, liquorrhea продължава >2 седмици
2. спонтанно или се е появил след забавена период, или травма на главата хирургия: във връзка с висока честота операция обикновено изисква повторение
3. наличие менингит

Liquorrhea през скалист част на пирамидата на слепоочната кост

Liquorrhea може да се прояви оторея или ринорея (чрез Евстахиевата тръба).

1. след операция на задната черепна ямка: liquorrhea лечение след отстраняване на HCH
2. след фрактура мастоидната: могат да бъдат достъпни чрез разширен mastoidectomy

Liquorrhea през перфорирана плоча / покрива на етмоидален

Екстра подход: то обикновено се предпочита от УНГ лекари. При извършване на краниотомия в челната площ трябва да се използва intradural подход, защото TMO в дъното отдел PCHYA тя е почти винаги разбити, а след това може да бъде трудно да се определи дали открива прекъсване TMO ятрогенни или е истинско място на ОСР фистули. За да се определи местоположението на интраоперативно изтичане алкохол може да се използва endolyumbalnoe прилагане светлинен багрило смесва с CSF (ВНИМАНИЕ: боя, че е необходимо да се разреди течност, за да се намали рискът от припадъци).

Intradural подход: Обикновено методът на избор (с изключение след операции liquorrhea transsfenoidnyh когато се използва екстрадурален подход transsfenoidny). Ако локализацията на фистулата не може да бъде определена преди операцията, използвайте bifrontalny достъп.

Обща машини intradural подход:

За затваряне на костния дефект използване на части от мазнини, мускулна, хрущял или кост.

За затваряне на дефекта използване ТМО парчета фасция лата, темпорален мускул или периоста.

Когато ринорея, ако на мястото на изтичане на алкохол не може да бъде определена преди или по време на операцията, е необходимо да се направи включване перфорирана плоча и основния синусите. За тази цел през гърбица, Разделете TMO турски sedla- пробия костта да стигнем до главния pazuhu- премахнете лигавицата запушване или синусов отдолу тампонада да използват мазнини.

След стъпките на: Използвайте лумбален източване след операция е спорен. Някои автори смятат, че налягането на CSF укрепва печата направи. Ако все още се използва в канала, инсталиране капково на нивото на раменете за 3-5 дни.

Ако има повишено вътречерепно налягане или GTF процент възможност да инсталирате шунта (LPSH или IPS).

Liquorrhea през главния синус (включително liquorrhea след операции transsfenoidnyh)

1. LP 2 г / г или постоянно лумбалните дренаж, докато налягането >150 мм живачен стълб или CSF е ksantohromnoy
А. продължава ако liquorrhea >3 дни, се включите главния синус и pterygopalatine джоба мазнини парчета, мускулите, сухожилията и / или фасция лата (а тампонада синусов достатъчно, трябва да се реконструира Sella етаж). Някои автори се противопоставят на използването на фрагменти от мускул, защото те могат да тлеят и се свива. Дръжте LP или постоянно изтичане на лумбалните за 3-5 след операция
Б. продължава ако liquorrhea >5 дни: lyumbo-перитонеална шунт (първоначално изключва обструктивно GTF)

2. по-трудно хирургически достъп: вътречерепен (intradural) към медиалния SCHYA

3. За да се оцени осъществимостта на инжектиране трансназален фибрин лепило в ephippium под местна упойка

Грийнбърг. неврохирургия

Споделяне в социалните мрежи:

сроден