Видео ендоскопска хирургия на хранопровода

Използването videoendohirurgicheskoy технология в лечението на заболявания на хранопровода, започна малко по-късно от операция на други органи, което е причинено от анатомична локализация на хранопровода и тясната връзка с жизненоважни органи в задната медиастинума и горната част на корема.

Историята на видео ендоскопска хирургия на хранопровода

Най-широкото въвеждане на минимално инвазивни технологии в хирургията на хранопровода се среща в началото на 90-те години на XX век.

През 1991 г. първите резултати от лечението на ахалазия от лапароскопска ezofagokardiomiotomii докладвани S. Shimi, L.K. Нейтънсън и А. Cuschien статия: «Лапароскопски cardiomyotomy за ахалазия».

От 1992 г. насам световната преса има съобщения за използване при лечението на ахалазия торакоскопска подход (прибл Пелегрини и др.).

Първите доклади за изпълнението на видео ендоскопска фундопликация са 1991 (Dallemagne В. и др.).

Към този период включва първата операция, когато videoendohirurgicheskie дивертикули, дифузна спазъм, доброкачествени тумори на хранопровода.

По-нататъшно подобряване на технологията, операции опит videoendohirurgicheskih право да се пристъпи към по-сложни хирургически процедури като хистеректомия и хранопровода резекция.

През 1992 г. техниката на хирургическа намеса и лечение резултатите от тези пациенти са описани в A. Cuschien, С. Shimi и S. Бантинг «Ендоскопска oesophagectomy чрез право торакоскопска подход». През същата година се съобщава междинна сума изтребване на хранопровода под контрола на торакоскопия и лапароскопия направено Dallemagne В. и др.

Първият торакоскопска резекция и изтребване на хранопровода са извършени за рак и белег стриктури, в бъдеще, е имало доклади за прилагането на такива операции, и по-напреднали форми на ахалазия на кардията.

В Русия първият videoendohirurgicheskie операцията при заболявания на хранопровода започнаха да работят в средата на 90-те години на XX век.

Значителна роля в развитието на тази област на ендоскопска хирургия прави AL Andreev, AS Balalykin, YI Gallinger, АА Gulyaev, SI Емелянов, VA Kubyshkin, VA Marijke, VI Oskretkov, EI Segal, IV Fedorov, MF Черкасов и сътр.

анатомия на хранопровода

На хранопровода е куха мускулна тръба свързване на гърлото на стомаха (фиг. 1). Горната граница на хранопровода на нивото на долния ръб на cricoid хрущяла, който е в съответствие с шийните прешлени VI.

В XI на ниво гръдната хранопровода попада в стомаха. хранопровода дължина зависи от възраст, пол, анатомични особености и средни 24,5-26 см при мъжете, при жените 23,5-24 см Вход към хранопровода се отделят от предния ръб на горните резци при 14- 16 cm. - "устата на хранопровода ".

Фиг. 1. Местоположение на хранопровода в медиастинума

Топографските основа разграничат три хранопровода: шийката на матката, гръдни и коремни.
Маточната хранопровод (дължината му е 5-8 cm) започва на нивото на шийните прешлени VI и се простира до гръдни прешлен ниво II.

Гръдна хранопровода дължина на 15- 18 cm от краищата на диафрагмата. Разграничаване горната трета - II на гръдни прешлени до горния ръб на аортната дъга, средната трета, аортната дъга и съответния трахеална бифуркацията и долната част - от бифуркацията на трахеята на диафрагмата (X гръдни прешлени).

Предна корема дължина 1-7 см се намира между хранопровода отвора на стомаха и на входа и е подравнен с X-XI гръдни прешлени, тя има най-голяма променливост като дължината и топологията.

Има три физиологичен стеснение на хранопровода и две разширения, намиращи се между тях. Top (pharyngoesophageal) ограничението е на кръстопътя на фаринкса в хранопровода. Средно (бифуркация, аортна) ограничение съответства на Карина и място на хранопровода пресечните точки с аортната дъга.

Дъно (диафрагмен) се стеснява в хранопровода, минаваща през диафрагмата. Ширината на лумена на хранопровода в областта на свиване при възрастни е 15-20 mm, в други части на хранопровода - 25-30 мм.

Физиологично свиване понякога са най-честата локализацията на патологични процеси (дивертикули, белег стеноза, рак, невромускулни заболявания).

В челната плоскост на хранопровода, което заема средно положение само в началната си точка и на нивото на IV-V гръдни прешлени. В шийката на матката хранопровода се намира зад трахеята. На нивото на шиен прешлен VII хранопровода отби в ляво и в левия край проектите от трахеята.

И двете наляво и надясно в хранопровода-трахеята бразди разположени повтарящ нерв. От двете страни на хранопровода са сънна артерия и на лявото свързва пряко хранопровода, правото да се отцепи от него слой мазнина.

С течение на кратко разстояние в контакт с хранопровода левия лоб на щитовидната жлеза. Зад хранопровода е съседен prespinal фасция и насипно мастна тъкан (pozadiorgannoe клетъчни пространства). Зад prespinal челната минава симпатична багажника.

Чрез гръдната входа на гръдната хранопровода ниво II влиза в гръдния кош, която се намира в задната медиастинума, които влизат в пряк контакт с намиращи се там жизнено важни органи. На това ниво е по-изразена езофагеална отклонение наляво.

На отляво директно от хранопровода са оставени субклавиална и се оставя общата каротидна артерия, повтарящи нерв, гръдни канал, отдолу аортната дъга. Право хранопровода се отличава от медиастинума плевра несвоени вена, която се влива в горната куха вена.

На ниво III-IV гръдни прешлени хранопровода на прави лека извивка в дясно, се намира зад първата дъга на аортата, а след това, като правилната позиция по отношение на низходящата аорта, отново близо до средната линия.

Тук се намира зад трахеята, а след това, след като се раздели го пресича с левия основен бронхите. На нивото на IV-VI на гръдната прешлените хранопровода отби вдясно от средната линия.

Това хранопровода отделя от гръбначни и несдвоени hemiazygos вени, гръдни канал, прав междуребрените вени, простиращи се зад гръдната канал.

В ляво и в задната част на хранопровода е в непосредствена близост низходящ част на аортата, точно и отзад - несвоени Виена. На нивото на VIII гръдни хранопровода е разположен в предната част на аортата, тогава той преминава пред и отляво на аортата.

В долната част на предната гръдни хранопровода разположени перикарда и малка част от задната стена на лявото предсърдие, които не са включени перикарда. В този отдел хранопровода в значителна степен в контакт с дясната плевра, която обхваща право и частично гърба му повърхност.

Левият плевра е прилепнал към хранопровода на самото дъно на неговия отдел. На нивото на гръден прешлен X едноименния отвор през хранопровода влиза в коремната кухина. На хранопровода е фиксиран към отвора на диафрагмата чрез съединителни кабели, разположени пред и зад хранопровода и обхващат в случай.

Коремни хранопровода отпред и страни, покрити с перитонеума, предна дясна и лява прилежащите към тях споделят дроб лявата може да се опира на горния полюс на далака.

езофагеален форма стена четири слоя: лигавицата, субмукозата, мускулите и съединителната тъкан извън (адвентицията) обвивка.

Лигавицата показва neorogovevayuschy стратифицирани плоскоклетъчен епител, който преминава в цилиндрична стомашен епител, образуващи назъбена линия.

Субмукозна слой се движи свободно еластична съединителна тъкан, която съдържа кръвоносни съдове и нерви.

Мускулната слой се състои от вътрешни и външни кръгли надлъжни влакна, между които кръвоносните съдове и нерви. В горната третина на хранопровода и двата слоя се състоят от набразден мускул, в средната третина - от набраздена и гладка в долната третина на гладките мускули, те са представени.

Извън хранопровода заобиколен от насипно съединителната тъкан (мантия адвентицията), където изпитваното лимфата, кръвоносните съдове и нерви.

Подаването на артериалната кръв в цервикалния региона на хранопровода е направен от долната щитовидната артерия и допълнително от подключични и фаринкса артерии schitosheynogo барел. Artery горната трета на гръдната хранопровода са клонове на по-низшите щитовидната жлеза артерии, които слизат от шията, подключични артерии, както и горната част на бронхиална артерия.

В средата на гърдите захранване област кръв се извършва бронхиалните разклонения и междуребрените артерии и артериите собствен хранопровода, излъчваща директно от аортата.

Долна гръдната хранопровода правилно снабдени с кръв хранопровода артерии и клонове на междуребрените артерии. За коремните съдове раздвоен отдел от левия стомашна артерия и долната диафрагмата, от които клонове също участва в доставката на хранопровода стената кръв по време на 1-2 см над диафрагмата.

притока на кръв се случва във вените, хранопровода, съответстваща мощност артерии: шийните и гръдни секции - на най-ниско щитовидната жлеза, бронхиалните и междуребрените вените, вливащи се в анонимна и горна празна veny- в средната трета гръдната - за езофагеални вени и междуребрие, вливащи се в и без еш hemiazygos вена, а оттам и в горна празна вена.

От долната гръдната и коремната част на хранопровода на венозната кръв долния ляв диафрагмална Виена изхвърля в долната куха вена, както и по-голямата част от венозна кръв от клонове на лявата стомаха и слезката вените се изпраща към системата за входящ.

По този начин, в областта на хранопровода са portocaval анастомози, присъствието на което прави възможността за кървене от варици на хранопровода в развитието на синдром на портална хипертония.

Лимфната система е образувана от две хранопровода лимфните групи - основната мрежа в субмукозно слой и мускулен слой на мрежата, която е отчасти свързан с мрежата субмукозата. В субмукозно слой са лимфните както в близкия регионалните лимфни възли probodaya където мускулната слой, и про-надлъжно по протежение на хранопровода.

Надлъжни лимфни съдове обяснява метастазите, не само в следващия, но и до далечни лимфни възли. От мускулна лимфния поток е една и съща мрежа през следващите регионалните лимфни възли.

На врата са от регионалните дълбоки шийни лимфни възли, разположени по протежение на вътрешната югуларната вена и okolotrahealnye лимфни възли в медиастинума - okolotrahealnye, трахеобронхиалното и periesophageal бифукационни лимфните възли, коремна polosti- parakardialnye и целиакия възли по лявата стомашна артерия.

Част от лимфните съдове на хранопровода се отваря директно в лимфната система, това може да се обясни в някои случаи по-рано вид virhovskogo метастази (в лявата зона надключична) от метастази в регионалните лимфни възли.

Инервацията на хранопровода са включени симпатични и парасимпатиковата нервна система. Симпатичната клон, простираща се от ганглий звездовидна, аортна сплит pharyngoesophageal сплит симпатичен багажника и инервират на шийката на матката, гръдни и среден гърдите района на хранопровода. Thoracicoinferior отдел получава симпатикови влакна от слънчевия сплит, спланхниковата нерв и симпатична багажника.

Парасимпатиковата инервацията се извършва клонове на блуждаещия нерв, които съпътстват хранопровода по цялата му дължина.

хранопровода физиология

Физиологичната роля на хранопровода е да носите храна от гърлото до стомаха. От дните на Magendie (1817) на настоящия метод поглъщане на ден е разделен на три последователни фази.

Първият етап се състои в натискане течна или твърда храна пластифицираната от устата в гърлото (орална фаза).

След произволно поглъщане болус от храна и заобикаля основата на арката на езика на небцето, гълтане става неуправляем и там идва втората фаза на поглъщане рефлекс (на фаринкса, бърза фаза). В същото време мощен свиване на мускулите на фаринкса затворени гласни струни и да отвори устата на хранопровода създава ефект на инжектиране краят на натискане на храна в хранопровода кухина. Център преглъщане рефлекс е в продълговатия мозък и моста на мозъка.

Третият (хранопровода, бавна) фаза включва преминаване на храната през хранопровода чрез кардия в стомаха. езофагеален функция е в този етап все още не е напълно изяснен.

В момента на промоция на хранопровода храната три механизма играят важна роля:

Видео: ендоскопска хирургия

1) инжектиране ефект фаринкса;
2) на силата на гравитацията и хидростатичното налягане на храната;
3) езофагеален перисталтика.

В зависимост от естеството на храната или друг механизъм е преобладаващо значение за укрепването на храната през хранопровода.

Глътка вода бързо за 2-3 секунди, се плъзга в стомаха, е значително по-напред на мотилитета на хранопровода. Смята се, че преминаването на течност храната се доставя главно от гравитацията, хидростатичното налягане и ефекта от инжектирането на фаринкса.

При преминаване през хранопровода плътен или вискозен болус водеща роля принадлежи перисталтични вълна, преминаването на твърда храна продължава от 8 до 12 секунди. Средната скорост на перисталтични вълни е от 2 до 4 см / сек.

Контрактилния активност на хранопровода има комплексен характер, и ритмично фаза тоник, бързо или бавно компоненти. След разпадането на хранопровода контракции на мускулите му се отпуснат отново.

В незадействано състояние в хранопровода се поддържа относително стабилен налягане от около 8 mm Hg. Чл. Горен и долен езофагиален сфинктери разделят зона на ниско налягане по-високо налягане в гърлото и стомаха.

Тоник напрежение сфинктери кръгови влакна обикновено произвежда горните и долните зони на натиск високи покой. Налягане в зоната на горния езофагеален сфинктер от 80-120 mm Hg. Изкуство, в района на долния езофагеален сфинктер -. Най-малко 15 mm Hg. Чл.

Поглъщането придружава от първия рязко покачване на налягането в горната зона сфинктер на хранопровода в десети от секундата, а след това в продължение на 1 секунда при падане на налягането в него под атмосферно налягане.

Полученият първичен перисталтична вълна, която създава налягане в различни части на хранопровода 20-55 мм Hg. Чл. Тъй като ние се движат храна надолу по хранопровода налягането и скоростта на перисталтични вълни затихват.

Облекчаването на долния езофагеален сфинктер да инстинктивно обикновено се осъществява чрез 0,5-1 секунди след получаване на храна от фаринкса на хранопровода, обикновено в продължение на 3-5 секунди преди първичната перисталтична вълна и трае между 7 до 12 секунди. Дължината на долния езофагеален сфинктер е средно 3-4 см.

Долната зона на високо налягане е мощен antiregurgitatsionnym бариера поради еднопосочен пропускливост. Ако приемането на храна от хранопровода в достатъчно увеличение на налягането в стомаха 4 mm Hg. Чл., Е необходимо за повишаване на налягането до 80 mm Hg за изкуствено възпроизвеждане на обратен хладник. Чл.

В предотвратяване леене на стомашно съдържимо в хранопровода са на стойност няколко механизма:

• директно към долния езофагеален сфинктер, създавайки зона повишено налягане;
• малък ъгъл клон блок формира езофагеален стената и дъното на стомаха;
• Gubareva клапан, който е кратно на лигавицата при прехода от слоеста плоскоклетъчен епител на хранопровода neorogovevayuschy в колонен епител на стомаха;
• езофагеална-диафрагмална сухожилие, която държи на хранопровода в една и съща бленда.

Отвъд акта на поглъщане вторичен перисталтични вълна може да се случи в хранопровода, на амплитуда и режим на тока по-ниско основния. Средно перисталтиката появява опън езофагеален стена от неговата кухина.

Започнете намаленията възможни на нивото на аортната дъга или в долната част на хранопровода, ако първоначалното намаление не е в състояние да изпразните хранопровода.

В допълнение към първичното и вторичното перисталтика, като физиологичен значение и насърчаване на преминаването на храна в намаляване наблюдавани стените на хранопровода и местни без двигателната действие.

Това неподвижно езофагеална свиване нарича висше. Тези съкращения са патологично състояние, вид на хранопровода дискинезия. Най-често местните спазми не променят характера на подвижността на функцията на хранопровода и кардията.

Също така, описани съкращения съществуват съоръжения, хранопровода пасивно движение възникнал по време на разговор силен, дълбоко вдъхновение, предава от аортата и големите съдове.

регулиране на перисталтични механизъм не е напълно ясно. От голямо значение за осигуряване на подвижността играе вътрестенен част от нервната система, която играе ролята на пейсмейкъра.

Блуждаещия нерв стимулация причинява намаляване тон езофагеален сфинктер, въпреки че неврохимичен основа на този отговор не е известно: не се медиира от холинергичната или адренергични медиатори.

Напоследък много внимание се обръща на хормоналната регулация на храносмилателната система, извършена от хормони APUD система. По този начин, гастрин увеличава долния езофагеален сфинктер тон.

Спадът на налягането в долния езофагеален сфинктер, причинени от холецистокинин-pankreoziminon, vazointestinalnym пептид (VIP), азотен оксид. Регламент на активността на свиване на хранопровода трябва да се зададе като последиците за интеграция, а не една единствена биологично активно вещество.

Оборудване и инструмент.

В операции на хранопровода с помощта на стандартен набор от оборудване, което включва видео камера, видео монитор, видео рекордер, осветител инсуфлатор въглероден диоксид аспиратор-иригатор, електрохирургична единица.

Камерата трябва да има висока резолюция, автоматично регулиране на чувствителността, в зависимост от нивото на осветеност, трябва антирефлексен система и ниско тегло. Съвременните Тричипов видеокамери позволяват резолюцията на 800 линии и предават изображения при минимална осветеност от 1 Lux.

Мониторът с резолюция поне 500 линии, с диагонал на екрана размер на 50 см, регулиране на контраста, цвета, яркостта.

се изисква VCR за записване, съхранение и разглеждане на извършваната експлоатация. Можете да използвате домакинство лента VHS формат с две или четири глави. Най-доброто качество на запис и дава образ VCR S-VHS формат.

Светлинен индикатор за мощност от поне 250 W с автоматично регулиране на нивото на осветеност.

Инсуфлаторът с автоматично регулиране на доставка на въглероден диоксид и поддържане на налягането, установен в кухината. Устройството трябва да има скорост на газовия поток най-малко 9 л / мин и се поддържа налягане от 0 до 30 мм живачен стълб. Чл.

Електрохирургично устройство за изрязване на тъканта и осигуряване на хемостаза работи в еднополюсен или биполярно коагулация.

Аспиратор-иригатор система с мощен стерилен иригационна течност и изпразване на кухината.

За операции videoendohirurgicheskih на хранопровода се използва за достъп до средствата на манипулации и пистолети.

За да използвате инструменти включват игла Verishen, троакари, за торакоскопски операции - torakoporty.

Verishen игла използва за създаване на пневмоперитонеум затворен метод, има център, снабден с пружина, на троакара за пункции, която се прибира иглата в лумена на тъп сондата при преминаване плътно тъкани и изходи отново след проникването в коремната кухина.

В лапароскопска подход използва троакари хранопровода диаметър с вентили 5, 10 и 12 mm, петел с канал за захранване с газ и за въвеждане на преходна поставяне в него на малки инструменти диаметър. Когато торакоскопски операции използвани torakoporty.

Манипулация инструменти включват:

Видео: divertikulezofagostomiya ендоскопска операция Лечение на дивертикул Zenker без owertube

• анатомични терминали с една или две активни челюсти, ротативния механизъм и палец;
• хирургични клипове и нокти диаметър 5 mm;
• Babcock скоба и чревната диаметър маса от 10 mm;
• Мериленд дисектьор диаметър 5 mm с въртящ механизъм и механизъм за омрежване;
• клапа и еластични прибиращи езофагеален диаметър 5 mm и 10 mm;
• електрохирургично Metzenbaum задна механизъм с ротационна кука и диаметър Electrosurgical от 5 mm;
• klipapplikatory 10 мм в диаметър.

Чрез подшиване инструмент отнася игления дърЖач с твърдосплавни пластини. Както сутурата се използва синтетични резорбируеми конци № 3 / 0-4 / 0 за атравматични пиърсинг игли с права или lyzheobraznyh.

Значително улеснява процеса на прилагане на лигатура инструмент стави Ендо Stitch, което позволява да се автоматизира най-сложната манипулация с автоматично прихващане на игла и конец през плата след това.

Трудно е да си представим развитието на рак на хранопровода endosurgery без пистолети, които ви позволяват бързо и точно да намали и да вземат в тъканта, както и налагане на анастомоза между органите.

Скоби са разделени на линейни и кръгови. Линейни ендоскопски телбод (Endo GIA много и много ELC) позволяват да се наслагват 4-6 права шев танталови скоби 30-60 мм дължина и нарязани тъкан между режещото устройство.

Диаметърът на работната част на устройството от 12 до 18 мм. За videoendohirurgii хранопровода е най-удобно апарат серия Endo GIA Universal, което операционната част се завърта по две оси, дължина лента е 30,45 и 60 мм.

Кръгли пистолети videoendohirurgicheskie най-често използваните в хранопровода операция, имат диаметър на работната част 21, 25 мм.

Когато videoendohirurgicheskih операции на хранопровода, използвайки оптична система (лапароскопски или торакоскопски) с диаметър 10 mm, с ъгъл от 30 ° и 45 °.

упойка

Провеждане на обща анестезия в ендоскопска хирургия на хранопровода има редица функции.

Те са причинени от следните обстоятелства. В лапароскопски операции създаде пневмоперитонеум води до повишена интраабдоминална налягане и адсорбция въглероден диоксид.

Повишена интраабдоминална налягане води до свиване на долната вена кава венозна притока на кръв в нарушение на басейна, прекъсване на притока на кръв в артериите на коремната кухина, намаляване на сърдечния дебит и сърдечния индекс, сърце и бял дроб компресия на повдигнатия диафрагмата да се намали остатъчния капацитет.

Когато торакоскопски операции на хранопровода интервенция се извършва по открит пневмоторакс, най-често в позицията на пациента на негова страна. Изисква използването на един-белодробна вентилация, тъй като избора на материи в магазините лесно турне е много опасно.

Всички пациенти с езофагеална болест трябва да са наясно с повишения риск от връщане на стомашно съдържание по време на анестезия.

MF Черкасов