Основани на доказателства медицина и медицинска логика

Ефективните методи за диагностика и лечение на заболявания, предавани от учител на ученик. Този метод на обучение има няколко очевидни недостатъци. По-специално, то се влияе от прекомерна ангажираност за обучение на своята медицинска емпирично натрупан опит и неспособността или невъзможността бързо да обновите старите методи и да се въведат нови, по-сложни. В допълнение, той се надценява значението на резултатите от наблюдения на ограничен брой от пациентите, без оценка на ползите и вредите от лечение на пациента. Всеобщо признато формализирани правила за оценка на надеждността на метода на преглед и лечение на пациента са изчезнали.

Във връзка с реализацията на значението на надеждни данни в диагностиката и лечението на болести от 1980 г. ние започнахме да се приложат доказателства подход към процеса на вземане на решения лекар клинично решение, което се основава на две изисквания:

• обръща повече внимание на оценката на ползите от лечението / диагностициране на заболяването и риска от медицинска интервенция;
• избере най-добрата медицинска намеса от пирамидата на данните, представени в научната литература, които се намират в основата на методологическите слабите страни на работата, както и неговия връх - най-надеждните научни изследвания.

Най- доказателствената медицина сравнява данните на пациента (частни данни) с резултатите от научните изследвания, получени в групата на пациентите (обща информация).

Добре известно е, че колкото по-точно е определението, така че е по-неясно. И тъй като по-горе, един от най-типичен определението на доказателствената медицина, мнозина мислят, не е съвсем ясно. В тази връзка, ние ще дадем ясен, но може да бъде по-малко точна интерпретация на термина "доказателствената медицина." Ако е абсолютно опростяване, на доказателствената медицина - клиничната преценка на базата на достоверни научни данни, или с други думи, научни данни, които може да се вярва. Това повдига въпроса естествено - тогава има научни данни, които не може да се има доверие? Как тогава те се оказа научна?

Видео: Ефективността на чернодробна от позицията на доказателствената медицина. Plyusnin SV

Ние трябва незабавно да се елиминира нелоялната представяне на научни данни - вписват резултатите от научните изследвания в рамките на очакваното изследователя или надясно (по някаква причина) в резултат на изследователя. Тези научни статии са редки, и те не се вземат под внимание в доказателствената медицина. Ние говорим за добросъвестни прави научни изследвания, резултатите от които не могат да се считат за надеждни. Типичен пример за ненадежден резултат е научно изследване, че въпреки че е установено, че за промяна на параметър за изпитване в очакваната посока, но това не е съществено. И за да се разшири обхватът на изследванията, така че резултатът е убедително, авторите на научната работа не разполагат с необходимите ресурси (пари, болни, квалификация и т.н.).

Защо тогава да публикува такива ненадеждни данни в научната литература? Отговорът е, както следва. Ако такава работа е единствено число, а след това резултатите не могат да бъдат използвани в клиничната практика (доказателствената медицина). Въпреки това, ако подобна работа, публикувано в научната литература, доста, с помощта на специални методи (мета-анализ), разработени в рамките на доказателствената медицина, резултатите от този вид работа може да се превърне в надежден факт.

Вземем примера на мета-анализ, за ​​които избраните научни статии, които отговарят на определени критерии за надеждност, изследователска организация. В този случай, не всички избрани статии надеждни резултати са получени някакво влияние, например лечение. Резултатите от тези изследвания са обикновено под формата на графика, който може да се разглежда като схематично изображение на гората с достатъчно въображение.

Да предположим, че ненадеждни резултати - следствие от недостатъчно проучване на голяма група. След обединението на групи пациенти в един член на една голяма група (с надеждни и ненадеждни резултати) може да даде резултат в размер на висока прецизност - най-ниската точка на графиката. Оттам идва и името - мета-анализ, т.е. анализ на резултатите извън ( "мета") отделни статии. Резултатът е следващата "логично" заключение. Като надежден резултат мета-анализ се получава чрез комбиниране на статии с надеждни и ненадеждни резултати, трябва да се приеме, че във всички включени в мета-анализ на проучвания са разследвани ефектът е положителен. И значително положително мета-анализ е до голяма степен зависи от работата, включени в нея със значителен ефект. Отколкото в повече работа положителен резултат и какво е автентично, толкова по-надеждни доказателства за ефективността на въздействието в мета-анализа. Въпреки това, тази логика е доста спорен. За да се провери това, помислете графиката по-подробно.

Графиката показва, че мета-анализ на избраните четири работи принадлежат към същата изследователска група (Gitswiller и др.). И това е тази група от изследователи е получил най-убедителните положителните резултати, защото това е една група, а след това са включени в анализа, е всъщност не работят четири, а един. След това, ако приемем, (като мисловен експеримент), че изследователската група проведе проучване пристрастни, и да го изключи от резултатите от анализа, някои от останалите проучвания ще бъде невъзможно да се съчетаят с надежден резултат. В крайна сметка, се оказва, че в повечето от произведенията дадат отрицателни резултати. И като се има предвид, че предпочитат да публикуват положителни резултати действително представени в научната литература, информация, е далеч от приключване, и мета-анализа не е идеален метод за доказване на надеждността на лечение или диагностика на заболяване.

Мета-анализ е предложен от епидемиолозите само за изчисляване на необходимия брой пациенти, включени в проучването, за да се гарантира, статистически достоверни показатели за планирани научни изследвания, а не за вземане на категорични и окончателни съдебни решения. Поради тази причина, резултатите от мета-анализа трябва да са основа за планирането на клинични експерименти, в които, получени в резултатите от мета-анализ, все още трябва да бъде потвърдено. Така че, дори и сериозни изследвания, резултатите от които са били подложени на мета-анализ, трябва да се вземат доста критични. Въпреки това следва да се отбележи, че мета-анализ признат за най-добрият инструмент за доказателствената медицина.

Друг пример за потенциала ненадеждността на някои научни експерименти. За по-голям контрол над изследването се използва така наречената двойна анонимност - нито на пациента (ниво 1 "ослепителна") или лекар (2-ро ниво на "ослепителна") не знам се разболява лекарството или плацебо ( "сляпо"). В края на проучването в сравнение на резултатите от лечението. Очевидно е, че лекарството трябва да има много по-добър ефект. Ако се използва в изследването "ослепителна", да го наречем контролира, и ако изборът на плацебо / лекарство за лечение се случва случайно, се нарича рандомизирано контролирано проучване (RCT).

Лукавост РКП могат да се видят в добре познатия анекдот за ученият. Нещастните учен решил да провери къде бълха е органа на слуха. За тази цел той откъсна няколко бълхи крака и им нареди да скочи. Тъй като бълхи скок спря, без крака, учен направи "естествен" извод, че органът на слуха от бълхи е в краката.

Ние допълнят тази случка: Предполагам, че бълхите изследовател - съвестен учен, който е решил да се потвърди резултата в РКП. За да направите това, той попита колегата си да откъсне крака някои от бълха е - в зависимост от това дали е ези-тура. След това сложете в една торба с бълхи с крака и без тях, и чантата на шейк да се смесват добре бълхи. После попита колега сляпо да премахне бълхи от чантата и сложи на масата и той нареди бълхи скачат и едва след това да разследват, има в краката на бълхите или не. Очевидно е, че в този случай, като скочи ще не само бълхи, без крака, и ученият най-накрая "убеден", че органът на слуха е в краката. В същото време, както виждаме, ние сме спазили всички формални характеристики правилното двойно-сляпо проучване:

• крак разкъсан, не всички бълхи (ефект на "сляпо", т.е. контролируемост);
• крак случайно разкъсан (рандомизацията);
• учен, избор бълхи, не са известни или не с раздели бълха (първи "заслепяване");
• главен изследовател на бълхите, които са дали скок на поръчките бълхи, не виждам, ако имат бълхи крак (вторият "слепота").

И все пак заключение се оказа невярна. Ако експериментът се планира като цяло това не е вярно, дори и най-изтънчените технически методи организацията му не може да се определи нещо. Какво грешка? Методът на проучване, което не съответства на задачата - изследване на слуха в бълхи. Избор на движение на живи организми, в отговор на звука като критерий ", за да чуят / чува" по принцип не предизвиква особен възражение, тъй като е добре известно наблюдение. Все пак, това животно трябва да има най-малко способността да се движи, което лишава учен бълха, вдигане на краката си.

Въз основа на това, ясно е, че съвременните диагностика на заболявания, трябва да се основава на надеждни научни доказателства, както и че не е лесно, тъй като не всички факти, публикувани в научни статии, доказани.

През 2002 г. за класификация на степента на надеждност на научна dannyh1, които оценяват риска от медицинска интервенция, методическата качеството на изследванията, и на тази основа да направи препоръки.

Клас 1 - ползите от медицински интервенции на вреда за здравето са ясни и напълно оправдават разходите, а на ниво 2 препоръки са по-малко убедителни. Азбука степен отразява на качеството на научните изследвания:

• А - РКП безспорно надеждни резултати;
• Б - RCT с по-малко надеждни научни резултати;
• С - наблюдателни проучвания или проучвания резултати, получени от една група в друга група estrapoliruyutsya;
• C + - с достатъчно надеждни резултати поради малкия обем на изследвания или по други причини.

В тази класификация, важна роля при оценката на надеждността на диагностичен тест играе изчисляване на неговата чувствителност и специфичност. чувствителност на теста се изчислява както следва:

Th = Fe / (IP + ЕА),

където Th - чувствителност testa- SP - истински положителен testa- LO - фалшиво-отрицателни резултати тест.

тест чувствителност - съотношението на броя на пациентите с диагноза, оправдана тест (истински положителен резултат в числителя с формула), за действителния брой пациенти (истински положителен + фалшиво отрицателен резултат в знаменателя) и следователно може да се счита за индикатор на истински положителни тестове (положителни за заболяването).

Специфичността на теста се изчислява както следва:

PT = IO / (AI + LP)

където PT - специфичност testa- IO - истински негативен към резултатите LP - фалшиво положителен резултат.

Специфичността на теста - съотношението между броя на здрави лица, които не диагностицирани реабилитиран в теста (истинската отрицателен резултат в числителя на формулата), за действителния брой на здрави (вярно отрицателен + фалшиво положителен резултат в знаменателя). Него в тази връзка, може да се счита за индикатор за истинските отрицателни тестове (отрицателни здрави).

Видео: Василий Власов: Какво е "доказателствената медицина"

Да разгледаме пример на доказателства на Endocrinology, както в градация 1А-2С оцени някои диагностични тестове.

Пример. В подкрепа на хипотезата за диагностика "болестта на Кушинг" трябва магнитен резонанс (ЯМР) на хипофизната жлеза. Тумор на хипофизата в това изследване открива в 50-70% от пациентите. Когато туморите по-големи от 6 mm в диаметър и биохимични тестове положителни (тестове пръски дексаметазон, характерни за болестта на Кушинг), се счита, потвърдена диагноза (диагностичен хипотеза се превръща в крайната диагноза) и пациента се предписва подходящо лечение. Въпреки това, с MRI характерни хипофизен тумор промени откриват в 10% от пациентите, без ендокринни заболявания, които са показани в Референтен 1С черти:

В 100 здрави доброволци и 57 пациенти с болестта на Кушинг е била извършена с висока разделителна способност MRI. Получените изображения бяха помолени да оценят три независимо квалифицирани диагностицирани пациенти, които не са отчели ( "ослепителна"). При болестта на Кушинг бяха открити лезии при изследване с ЯМР в 56%, въпреки че те не се съпоставят с това, което се наблюдава в хода на операция на хипофизната жлеза. При здрави доброволци са открити сканира промени в 10% от случаите.

Така че, ако малкия размер на тумора на хипофизата (по-малко от 6 mm), вероятността е достатъчно висока, че е няма нищо общо с болестта на Кушинг не. Освен това, дори с болестта на Кушинг само половината от пациентите в tomograms видими характерни за промяна тумор на хипофизата. Следователно, за малък размер на тумор на хипофизата или отсъствие на всяка промяна на MRI сканиране диагностициране на болестта на Кушинг остане предположение. В тези два случая на болестта на Кушинг за проверка за предпочитане се извършва двустранно вземане на кръвни проби от малък petrosal синус за определяне на адренокортикотропен хормон (АСТН). Концентрацията на АСТН в кръвта, произтичащи от хипофизата в синусите трябва да бъде значително по-висока, отколкото в периферната венозна циркулация ако синтезира АСТН хипофизен тумор (което, в действителност, е болестта на Кушинг).

При тази процедура, диагностичен катетър за вземане на кръвни проби се поставя в лявата и дясната каменисти (petroznyh) синусите и нива АСТН се измерват едновременно в синусите и периферните вени преди и след прилагане на кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH), което стимулира секрецията на АСТН. Резултатите се интерпретират в съответствие с данните, дадени в качеството на работа 1С + 2.

Тази работа се извършва предварително проучване на синдрома на Кушинг 281 пациент, при който кръвните проби са извършени скалисти (petroznyh) синуси. АСТН в кръвни проби преди и след прилагане на KRG извършва в 262 пациенти. Диагнозата се проверява чрез хирургия в 246 пациенти. В АСТН заболяване концентрация petrosal концентрация синус АСТН Кушинг, отколкото в периферните вени на: (а) в базалните състояние (без прилагане AWG) - 2raza- в (б) след стимулация CWP - в zrazy.

Чувствителност към (а) е 95%, и за (б) - 100%, а специфичността - 100% за двата теста. градиент >1,4mezhdu наляво и надясно синусите позволява lateralized лезия.

Рутинно използване на АКТХ в вземане на проби от каменисти синусите кръв предизвиква възражения с оглед на сложността на процедурата, по-специално в случая на малки по размер "тихи" тумори на хипофизата, които обикновено не изискват намеса. В тази връзка, той беше предложена повече от една проста алтернативен метод на разследване - кръвни проби от югуларната вена - в качеството на работата на по-малко от 1C + 3.

В проучването са включени 74 пациенти с хирургично доказано заболяване на Cushing и 14 пациенти със синдром на извънматочна АСТН (хирургично потвърдена при 11 пациенти, окултни - на 3 човека). В случай на кръвни проби от камъче на АСТН (petroznogo) задължително чувствителност на теста е 98% и специфичност - 100%. При вземане на кръвни проби от югуларната вена чувствителността - 83%, специфичност - 100%. Във връзка с това той препоръчва с ограничени технически възможности за диагностика скрининг ACTH вземат кръв от вената на врата, с отрицателен резултат и ненулева вероятност болестта на Кушинг - проверява диагнозата на вземане на кръвни проби petrosal синусите.

Както се вижда от примера, степента на надеждност на изследванията не надвишава + 1C, което е характерно за диагностични тестове: литературата е трудно да се намери едно проучване с надеждността 1 А. Очевидно е, че качеството на диагностиката на заболяването се определя не само адекватно тест по избор, отговарящ на диагностицирането на вероятна зараза, но и надеждност самия тест, който обикновено не е най-високата от гледна точка на доказателствената медицина.

През 1989 г. той бе предложена йерархия на надеждност (доказателства), представен в научната литература данни4, които поотделно се счита за надеждността и качеството на научните изследвания.

Пример за използване на тази класификация - характеристика на водещи научни статии за ефекта от загуба на тегло за проява на диабет тип 2.

Истински пример демонстрира практическото използване на тази класификация проблем. По-специално, това, което трябва да направи преценка дали в някои мета-аналитичен проучвания показват, че лечението с розиглитазон увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания, а други - не? Може ли този проблем да дойде аритметично: е инсталиран повече от мета-аналитичната работа, толкова по-надежден заключение. В три мета-анализи показват, че розиглитазон се увеличава риска от сърдечносъдови заболявания, и само един - че не се увеличава, затова розиглитазон увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания. От друга страна, то е ясно, че Lago и др. Те построили тяхната идентичност на мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания, проведено много доброкачествен - за разлика Cobitz, Нисен и от знака, които са изключени от анализа на тези произведения. Така, както е посочено по-горе, изборът на мета-анализ на изследвания в крайния резултат зависи. Диабет научната общност, се сблъскват с този проблем, се раздели на привържениците на повишен сърдечно-съдов риск по време на лечението с розиглитазон и неговите опоненти. В крайна сметка обаче, окончателното решение - да се изключат от розиглитазон клиничната практика - е издаден през 2010 г. с решение на една малка група от научни експерти на САЩ "Офис на лекарства и продукти" банална вот.

По този начин, в настоящето, спорни медицински случаи, решението всъщност е взето интуитивно, отколкото в резултат на някои очевидни правила. Отношение на медицински изследвания общност да доказателствената медицина става ясно, ако медицинските експерти присъди в сравнение с точни математически - не може да бъде резултат от умножението, например «2x2 = 4", да вземе право въз основа на резултатите от групата на гласуване на уважавани математиците. С розиглитазон основа на резултатите от доказателствената медицина са лекувани по този начин! Въпреки това, в справедливостта трябва да се отбележи, че медицината все още остава твърде сложно за задача на човешкия интелект, който не се получи пълна формализация като "чиста" математика.

Forte доказателствената медицина е, че тя насочва опита клиничната практика от едно проучване на болестта По експертна оценка, на базата на мащабни изследвания, които непрекъснато се развива и да се допринесе за напредъка на медицинската практика. основан на доказателства медицина е научната основа на експеримента, особено РКП, която служи като основа на клиничната практика.

RCT - много мощен изследователски инструмент, който позволява висока степен на надеждност за производство на медицински доказателства, но неговите научни изтънченост в същото време е слабост по отношение на медицинска практика. Не винаги успявам в рутинната медицинска практика да разглежда (лекувани) пациенти в строго съответствие с прегледа на пациента, избран в изпитанията при строги критерии за включване / изключване. Това означава, че получените при проучванията резултати, не е напълно възможно да се премести в рутинната клинична практика. Лекарят, като се вземат предвид резултатите от рандомизирани контролирани проучвания обикновено са принудени да ги използват с известна степен на несигурност, оставяйки по-голяма или по-малка степен IU извън РКП, виждайки в златен мелница-шейни, обикновено недостижим в клиничната практика. В противен случай, по-голямата част от пациентите като цяло остава без разглеждане и / или лечение.

Друго ограничение на РКП - високата цена и сложността на, резултатът не е за всеки, дори и обикновените, клинични ситуации, този тип проучване, проведено. Типичен пример - използването на високо-производителни вътрешен антиаритмичен препарат VFS, които няма да намерите във всеки чуждестранен аптека. Ако смятате, че комбинираният лекарствено лечение - по-скоро правило, отколкото изключение, броят на възможните и необходими изпитвания, е просто безгранична и това неприложим.

Друго ограничение на изпитания - съдебни решения в изпитанията се основават на така наречените "твърди" критерии - смъртност, заболеваемост (инфаркт или инсулт, например) и т.н., докато в клиничната практика, решението се основава единствено на "сурогатната" ( "меки ") критерии - нива на холестерол, липопротеин, качеството на живот на пациента, неговите предпочитания и др Поради тази причина, изследванията са само някои информационна база за лекар и не са задължителни препоръка, тъй като тя не се вземат предвид конкретните обстоятелства на отделния пациент. И задачата на лекаря е именно да се интегрират научни доказателства в медицинската диагностика и практика.

Най-съществени разногласия между привържениците на доказателствената медицина и лекари не е просто липса на надеждни проучвания, които да отразяват клинични и поведенчески характеристики на отделните пациенти, но също и на факта, че това изследване е едва ли някога ще бъдат удовлетворени. Въпреки редица очевидни предимства РКП желание да ги прилагат в ежедневието общата практика - нито един от тях. Твърде категоричен препоръка всеобщо прилагане на резултатите от доказателствената медицина в клиничната практика може лесно да доведе до нежелание да се осигури медицинска помощ извън доказателствената медицина. В резултат на това в крайна форма, вместо положителен резултат може да се получи "доказателства парализа" на медицинската служба.

Дадените критичните коментари за клиничните изследвания не означава, че всички научни постижения в областта на медицината не са на стойност нищо. Те отразяват само изключително висока сложност на предмета на научно изследване - човешкото тяло. Въпреки многото пречки при провеждането на такива изследвания, научни медицински постижения са огромни. Само благодарение на въвеждането им в клиничната практика на медицината има бърз напредък, особено през последните десетилетия. И медицинските технологии напредва толкова бързо, че има нужда от продължително следдипломно обучение по медицина.

Основани на доказателства медицинска практика

С оглед на изложеното по-горе, че е по-целесъобразно да се използва терминът "основан на доказателства медицинска практика", вместо по-тесен, но по-често се използва терминът "доказателствената медицина." Доказателство медицинска практика се характеризира със следните особености:

• следва, когато е възможно, когато се решава да използва научно доказани данни;
• ще трябва да използвате най-надеждни от съществуващите в момента на данни за вземане на решения в клиничната практика;
• на научно доказано данни на практика трябва да използвате тези, които са най-подходящи за интересите на пациента.

Основани на доказателства медицинска практика включва работа с високо професионален лекар най-надеждни научни данни. В процеса на вземане на клинично решение и доставка на професионализъм здравеопазването се проявява най-ясно в ефективна диагностика и симпатичен отношението към проблемите на пациентите и техните права и предпочитания.

Захарният диабет е един добър пример демонстративен медицинска практика в продължение на най-малко четири основни причини:

• Пациенти с диабет - централна фигура на грижи;
• пациенти с диабет имат мултидисциплинарен медицинска помощ;
• разпространението на диабета е бързо развиваща се в света;
• наличието на голяма база от научно доказани факти.

На първо място, програми за лечение и профилактика за диабетици са предназначени за дългосрочните промени в начина на живот, които не могат да бъдат постигнати, ако пациентът не иска да се промени, а ако той не разполага с професионална подкрепа. За прилагането на основани на доказателства медицински практики и пациентите трябва да бъдат запознати с действащото лекар научни съвети и обезщетения (за опасностите от използването им).

На второ място, на пациента изисква мултидисциплинарен грижи. Пациенти с диабет и повечето членове на семейството му са във фокуса на услугата диабет. За успеха на лечението в тясно сътрудничество би трябвало да работи, медицински сестри, диетолози и краката специалисти, психолози и лекари. В резултат на това обслужване Диабет - ярък пример за основани на доказателства медицинска практика, за разлика от доказателствената медицина.

На трето място, поради нарастващия брой на случаите на диабет се превръща в социално значимо заболяване. И накрая, има много научно доказани данни за лечението на диабет и неговите усложнения, които изискват настоятелен прилагане в клиничната практика.

Всеки лекар - един истински изследовател на болестта, тъй като тя винаги се клинични решения с определена степен на несигурност, следователно, трябва да бъде готов да посрещне неочаквани диагностична и терапевтична резултат. Лекарят трябва да анализира не само получените данни, но и литературни източници, оценка на симптомите и протичането на заболяването, което позволява да се осигури адекватна медицинска помощ. Затова е разбираемо, че опитен лекар по-рядко греши новак клиницист, който може да прочетете повече.

Крайната цел на диагностиката на болестта - идентифициране на критерии за избор на най-доброто лечение. В идеалния случай, критериите за лечение трябва да бъдат избрани от обхвата на възможно, като се ръководи чрез сравняване на резултатите от лечение и плацебо групите. Например, в клинично проучване, сравняващо двата метода - А и В. В метод А се оценява високо специфично ниво на С-реактивен протеин при пациенти с исхемична болест на сърцето. В зависимост от нивото на високо специфичен С-реактивен протеин се прилага плацебо или лечение със статини. На лечение с плацебо при 24% от пациентите инфаркт на миокарда, и само 12% - на фона на лечение със статини. В метода на изследване на нормална С-реактивен протеин, както и резултатите от изследването също предписват статини или плацебо. В резултат на това, 12% от лекуваните с плацебо разработен инфаркт на миокарда, и по време на лечението със статини - същото 12%. Тези резултати показват, че методът в не идентифицират пациенти, които трябва да се предписват лечение, съответно, че е по-малък от метода на A.

При липса на необходимия за решението на клиничните изследвания в кабинета на доктора, обаче, може да бъде някои съображения, които му позволяват да се идентифицира група от пациенти, при които ефектът от лечението ще бъде различен от плацебо, ако се вземат предвид, са на разположение за него фигури като страничен ефект продукт, неговата цена и т.н. Оценка на баланса между лечението на избор предимства и недостатъци, лекарят може да се образува някаква диагностика концепция, в която неговите теоретични аргументи за целесъобразността на избрания лечение ще бъдат обобщени в присъствието на определена комбинация от резултатите от проучването на пациента.

Пример - метод за започване на лечението на захарен диабет тип 2, предложеното American Диабетолог Ralph DeFronzo, - «тройна удар". Тя идва само от теоретична, т.е. не доказано в клинични проучвания предполагат, че комбинацията от трите антидиабетни лекарства - бигуанид метформин, тиазолидиндион пиоглитазон и inkretinomimetika екзенатид (Byetta) - ще бъде в състояние не само за намаляване на нивата на кръвната захар, но също така и да се възстанови функцията на клетка и да предизвика регресия на диабет. Неговата диагностичен концепция в този случай - диабет тип 2 с нарушена секреция на инсулин (екзенатид намалява и пиоглитазон), изчерпване тегло -клетките на панкреаса (възстановява екзенатид), хиперсекреция на глюкагон (потиска екзенатид) и инсулинова резистентност (метформин и пиоглитазон намаление).

Диагностично знак / критерий и EBM

От гледна точка на диагностичен тест ЕВМ (тест) - медицински параметър, който съчетава група пациенти, което показва известно лечение, което следва от формулираната диагнозата. Например, установяване на диагноза "диабет" и целеви хипогликемична терапия когато над концентрация праг глюкоза от кръвта (диагностичен тест). В резултат на изследване може да бъде, че използваната преди диагностични критерии / атрибут трябва да се промени, и това води до разширяване на групата от пациенти, които проявяват съответната диагностика. Типичен пример в това отношение е отново диабет. В резултат на обширни изследвания показва, че дори минимално излишната глюкоза в сравнение с някои средно статистически показател значително увеличава риска от развитие на диабетна ретинопатия. В резултат на това бяха прегледани на критериите за диагностициране на захарен диабет - на прага на "гликемичния норма" се понижава. И тези пациенти, които по силата на стария класирането не страдат от диабет, според новата класификация са болни.

Възможно е функцията за диагностика, за да бъде открита и в бъдеще, които ще пусне на група пациенти с по-голяма ефективност, което изисква лечение. И ако използвате нов маркер група от пациенти, които ще трябва да се предпише лечение, ще бъде по-широк, а след това той ще замени на диагностичната функция възраст. По този начин, ако един нов герой заменя старата основа на доказателства, употребата му трябва да доведе до разширяване на групата от пациенти, които могат да бъдат причислени към ефективно лечение, или алтернативно, той може да бъде изключен от групата на пациентите, чиято обработка ще очевидно неефективно.

Подмяна на старата към новата диагностична функция не винаги е гладка. За диагностициране на захарен диабет предполага, че изследването на концентрацията на кръвната захар в изследването на съдържанието на гликиран хемоглобин. Основната причина за тази замяна минава през свиването на група от пациенти, които са показали, хипогликемична терапия.

Видео: Основи на доказателствената медицина. 2013

Най-диагностичен критерий въз основа на статистически представителства, като средният процент и степента на отклонение от него. Колкото повече параметъра се отклонява от средната стойност, толкова по-вероятно патологията. Въпреки това, не е ясно какво представлява значително отклонение от нормата. Накратко избран относителна стойност от 95%. Един илюстративен пример - растеж. Средният ръст на мъжете в Русия е около 175 cm. В проучване на голяма група от хора се разраства в определени граници в 95% от мъжете. Тези крайни точки (например, 150 и 200 cm) и е избран извън нормалните граници. Този интервал норма 95% се нарича още в "две стандартни отклонения" статистика и медицински (без статистическа) гледна точка това е произволно, тъй като не се основава на принципите на доказателствената медицина. Като пример може да послужи като клиничен диагностичен критерий за захарен диабет "микроалбуминурия", когато скоростта на отделяне на албумин в урината над 2 стандартни отклонения (т.е. >20 мкг / мин). Вземем примера на клинично проучване, защо този праг избран критерий може да се предположи, произволно от гледна точка на EBM.

В клинично проучване на пациенти с диабет тип 2 диабет оценка на ефикасността на антихипертензивно лечение в зависимост от албумин скорост екскреция - 20 или 40 мкг / мин. Антихипертензивно лечение не влияе на развитието на диабетна нефропатия, когато албумин скорост екскреция варира в рамките на 20-40 ug / мин (ефектът не е различен от плацебо). Ето защо, на мястото на вземане на решение дали антихипертензивна терапия трябва да бъде на албумин в урината >40 г / мин. Въпреки това, за да промените приет статистически критерий за медицински доказателства, едно такова изследване не е достатъчно. За да направите това, трябва повече, за да се докаже, че критериите на 20 и 40 мкг / мин не се различават по отношение на другата се очаква да патофизиологичен гледна точка на тежките последствия за диабет на.

Когато диагностична функция е абсолютен (т.е. не само необходимо за диагностициране на заболяването, но достатъчно), за диагностика Логиката е много проста: няма доказателства потвърждава диагнозата, както и липсата й - изключва, например, ако се увеличи гликемия - диабет е и ако не се увеличава, а след това не е така. По-сложен клиничен логика обхванати в отделен раздел по-долу.

Особеност / критерий и EBM

От гледна точка на EBM позволява специфична болест симптом с висока вероятност за откриване на пациент диагностичен функция. По този начин, ако нивото на глюкозата в кръвта, на субекта има леко повишен (т.нар нарушена гликемия на гладно), вероятността да го намерите очевидни диабет в ОГТТ е значително по-висока от нормалната гликемия на гладно. В този случай, нарушена глюкоза на гладно - специфична характеристика на диабет, което позволява да се открива с висока вероятност в диагностичен тест (OGTT). Когато определена функция (например, глюкоза на гладно) се използва за населението на изследването, той се характеризира с параметри като чувствителност (колко добре теста идентифицира индивидите с неизвестен заболяване като диабет), специфичност (както и изключва тези с неизвестен заболяване) и съотношение Вероятност ,

Въпреки това, за да се оцени специфичните характеристики като диференциално-диагностичен работа с други характеристики. Един от тях - на броя на заболявания, за които има този знак. Колкото по-малко - толкова по-добре. Например, глюкозурия настъпва при диабет и безвкусен диабет (ND) и хипергликемия - само в случай на захарен диабет. Ето защо, хипергликемия - най-добър индикатор на конкретно от глюкозурия.

Друга особеност - способността на тест за диференциране на двойка сравнение диагнози като нива на тироиден хормон ни позволява да се разграничат токсични и нетоксичен гушата.

диференциалната диагноза може да се използва, и изчисляване на чувствителността на теста. Например, диференциране на двете болести, които водят до повишаване на кръвното налягане на пациента - aldosteromu и феохромоцитома. За да се диагностицира aldosteroma проучи нивото на алдостерон, и феохромоцитом - ниво metanefri-нов. И нека чувствителността на алдостерон е 70%, а metanephrines - 90%. Съотношението на тези ще покаже степента на обезщетения на сто от един тест върху друга.

Медицински логика и доказателствената медицина

От описанието на принципите на доказателствената медицина може да създаде впечатление, че логиката на един етап на вземане на решения в областта на медицината - е назначил диагностичния тест научно обоснована на пациента, както и диагнозата е готова. Това обаче е само последната стъпка от логика диагноза на болестния процес, към който ние трябва да по някакъв начин да се доближи още. След като всички диагностични тестове огромен набор, и от необходимостта да се избере един, който ще позволи да се диагностицира заболяването. В действителност, лекарят трябва да внушава, диагнозата, преди те ще бъде назначен за диагностичен тест, т.е. лекар прави правилната диагноза до назначаването на диагностичен тест, който само потвърждава мнението на лекаря. И, както се вижда от по-горе, в формализирането на основани на доказателства изследване медицина диагнозата на медицински тестове се намалява до такива статистическите параметри, като чувствителност, специфичност, а други, но това е характерно само за последната логична стъпка диагностицирането на болестта.

Информиран избор диагностичен тест проблем е извън методите на доказателствената медицина и основна медицинска логика. Тя е толкова тривиално, че само малка част от него се поддават на формализация, което позволява да се създаде компютърни програми за подкрепа на диагностични решения.

От горното е ясно, че човек може да бъде висококвалифициран експерт в доказателствената медицина и не е в състояние правилно да се диагностицира и, напротив, имам само обща представа за доказателствената медицина и да бъде ефективен диагностик. Какво, всъщност, ние наблюдаваме в реалния клиничната практика.