Периоперативна получаване на пациенти със сърдечно-съдови заболявания

Смята се, че всяка година се провежда от 50 000 до 100 000 сериозни сърдечно-съдови усложнения по време на операция (инфаркт на миокарда, остър левокамерна недостатъчност, вариантна ангина, животозастрашаващи аритмии). Голяма част от сърдечно-съдови усложнения, свързани с хирургичната природата: стрес натоварване, което неминуемо възниква веднага след като започне операцията.

Видео: КАКВО НЕ КАЖЕТЕ ВЯРВАТЕ

Ето защо, оценката на риска предоперативна е важен елемент от подготовката за операцията, а също оказва влияние върху избора на анестезия и следоперативна грижа. Сътрудничество на хирурзи, анестезиолози и други лекари, особено кардиолози, - необходимо условие, за да бъде сигурен, че коректността на стратегии за лечение.

Предоперативната оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система

Медицински доклад се определя въз основа на информация за диагнозата, състоянието на пациента и на ефективността на текущите процедури. Това може да е препоръчително за по-нататъшно проучване и / или специално лечение, например реваскуларизация или постоянно темпото преди операцията.

След това, анестезиолога ще определи дали пациентът е в състояние да се движи нормално обща анестезия и операция, и да разработи стратегия за обща анестезия и постоперативна управление. Това включва напреднал наблюдение на сърдечно-съдовата система и да се определи оптималното място за следоперативно наблюдение на пациента, като интензивно лечение или реанимация. Информирано съгласие включва списък на всички възможни рискове, както и ползите от операцията.

Предсказване сърдечносъдов риск

класификация даден тук се основава на препоръките на Американския колеж по кардиология асоциация / American Heart. Очевидно е, че най-голяма степен на риск е налице в случаите, когато пациент с множество рискови фактори претърпява тежка операция.

Прогностични фактори, свързани със състоянието на пациента

голям:

• Нестабилни симптоми на миокардна исхемия.
• Инфаркт на миокарда.
• Ангина.
• Декомпенсирана сърдечна недостатъчност - новосъздадената или влошаване или IV клас по NYHA.
• Тежки аритмии.
• Суправентрикуларна аритмия.
• Тежки патология клапани.

средна стойност:

Стенокардия I-II функционален клас канадски класификация.

Инфаркт на миокарда (анамнеза, патологични Q-зъбци).

Компенсирана сърдечна недостатъчност или анамнеза.

Захарен диабет.

Бъбречна недостатъчност.

малък:

• По-стара възраст.
• Анормално ЕКГ.
• Nesinusovy ритъм.
• Ниска толерантност към физически стрес.
• А историята на инсулт.
• Неконтролирана хипертония.

Специални бележки:

• Тежка хипертония, левокамерна пренапрежение.
• Съпътстващи заболявания (които не са споменати по-горе).
• Обструктивна белодробна болест.
• Възможни взаимодействия на лекарства и лекарства за анестезия.

Прогностични фактори, свързани с операция

Голям (съобщава риск > 5%)

• Аварийно обща хирургическа операция.
• Хирургия на аортата и други големи съдове.
• Периферна съдова хирургия.
• Тя планира дълга процедура за обмен на големи количества течности и / или загуба на кръв.

Среден (съобщава общия риск < 5%)

• Ендартеректомия на сънната артерия.
• Оперативни процедури на главата и шията.
• Коремни и гръдна хирургия.
• Ортопедична хирургия.
• хирургия на простатата.

Нисък риск

• Ендоскопска манипулация.
• манипулация повърхност.
• Операцията на катаракта.
• хирургия на гърдата.

Особено внимание следва да се обърне на следните точки

• Сърдечно-съдови ефекти на аортна напречно затягащия.
• Операции в червата, което води до освобождаването на възпалителни медиатори.
• Хирургия, които могат да влошат дихателната функция постоперативно.
• Специалното положение на пациента на операционната маса (дори и с минимално инвазивна хирургия), като положението на главата надолу, за да се повиши или без крака него.

Прогностични фактори, свързани с вида на упойката

Спинална или епидурална анестезия

• Смята се, че пациенти със сърдечна спинална или епидурална анестезия е по-малко опасен от общия брой.
• Въпреки това, научни доказателства, че рискът от тези видове анестезия по-долу не е получено.
• То може да бъде тежка хипотония поради блокада на вегетативната нервна система.
• Спинална или епидурална анестезия е свързано със значителни предимства, но все пак изисква внимателно наблюдение във връзка с възможността за хипотония.

Местно и регионално анестезия (местна анестезия, нервните стволове)

Той е свързан с относително нисък риск от постоперативни сърдечни усложнения.

Общи разпоредби

Сърдечно заболяване не винаги е лесно да се диагностицира клинично, особено с намаляване на физическата активност, като артрит, или периферна съдова болест.

извънредна ситуация

Когато спасително спешна операция (например, руптура на аневризма на аортата, основен травма) може да бъде достатъчно за оценка на риска да се предскаже и лечение на сърдечни усложнения и допълнително пренася проучването на постоперативния период.

подостър ситуация

• Ако случаят не е спешен, пациентите от групата на "голям" риск обикновено се изисква по-нататъшно изследване и / или лечение.
• Смята се, че пациенти с риск от не по-голяма от "среден", са способни да изпълнят умерено физическо натоварване, и в която се приема, действието на риск не по-голяма от "среден" може да се управлява с малка вероятност за сърдечно-съдови инциденти.
• Ако преносимост функция зарежда пациентът е ниска и / или е необходима операция от групата на "голям" риск, е препоръчително да се извърши неинвазивни функционална диагностика, например:
• ехокардиография - да се оцени функция LV, е от основните критерии на риска;
• Електрокардиограма по време на тренировка - тест неблагодарна;
• Стрес ехокардиография - упражнение или добутамин;
• стрес радионуклид вентрикулография (MUGA-сканиране) - да се направи оценка на функционалния резерв на лявата камера при натоварване;
• перфузия сцинтиграфия с товар - да се направи оценка на потенциала на коронарните съдове.

сърдечно-съдови лекарства

• Повечето сърдечно-съдови лекарства могат безопасно да бъдат използвани в периоперативния период през цялата си продължителност.
• АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни антагонисти не трябва да се прилага сутринта преди операция за намаляване на риска от упорита хипотония.

Коронарната болест на сърцето

CHD е най-честата причина за сърдечна анестезия и хирургически усложнения. В податливи исхемична болест на сърцето може да се влоши на фона на промени в хемодинамика (тахикардия, хипотензия, хипертензия) периоперативна хипоксемия (особено нощни хипоксемия след операция на корема), нарушения в кръвосъсирването и постоперативна анемия или периоперативна освобождаване на възпалителни цитокини, което води до разкъсване на уязвими коронарни плаки.

ангина

• Добре контролирани ангина повишен риск по време на анестезия и хирургия, но общият риск остава приемлив.
• Нестабилна ангина - тя трябва да бъде изтрит преди операцията, тъй като скоростта на периоперативна смъртност в този случай е неприемливо високо.

инфаркт на миокарда

• Независимо колко време мина от сърдечен удар преди очакваната дата за операция. Препоръчителното време - не по-малко от 3-6 месеца. Период от 6 седмици и може да се считат за валидни, ако инфаркт е опростен, исхемия по време на стрес-тестове не е на разположение.
• Инфаркт на функция - ключов фактор за определяне на степента на риска.

Байпас на коронарната артерия (CABG) в историята

За пациенти, чиито симптоми не се появяват в рамките на 5 години след успешна операция, рискът от периоперативни сърдечни усложнения е ниска, ако ненакърнено камерната функция и без симптоми.

история CHKB

АКБ дава известно предимство по отношение на намаляването на риска, но и да 4 КБ такива. Според някои съобщения, периоперативна рискът е по-висок в първите 1-3 месеца след 4KB, но не е ясно дали това отразява по-висок риск за тази популация или на въздействието на самата процедура.

антитромбоцитна терапия

• За да се намали рискът от пациенти стент тромбоза обикновено предписват аспирин и клопидогрел (до 6 седмици в случай на голата метална стент 12 месеца - за лекарство покритие стент).
• Изразено антитромбоцитен ефект на тези лекарства е свързано с висока вероятност от кървене. В такива случаи, хирургия е възможно след като пациентът не трябва двойна терапия антитромбоцитна продължение на един месец, т.е.. Е. 6-10 седмици за голи метални стентове и 13 месеца за наркотици елуиране стентове.
• Ако операцията не може да бъде отложено, трябва да се вземе решение за прекратяване или продължаване на двойна антитромбоцитна терапия във връзка с хирург, кардиолог, анестезиолог и хематолог. Коремна хирургия обикновено изисква премахване на двойна антитромбоцитна терапия, което е съпроводено с риск от тромбоза на стента.
• Ако силно кървене или в случай на спешна операция се изисква трансфузия на тромбоцити на пациента.

Необходимостта от коронарна реваскуларизация

може да бъде необходимо коронарна артерия байпас (CABG) или CHKB в някои случаи да се намали риска от усложнения, свързани с анестезия и хирургия. В момента се препоръчва коронарна реваскуларизация, ако се докаже, в съответствие със стандартните критерии (независимо от планираното-сърдечна операция), преди сърдечна операция. Ако показанията за реваскуларизация на плавателните съдове, следва да се считат само за операции с висок риск (особено за намеса на големи кръвоносни съдове).

Въпреки това, доказателство за тези тактики са недостатъчни. Според някои съобщения, пациенти след успешното CABG периоперативна защитен от сърдечни проблеми, ако миокардната функция е запазена и няма рецидив на симптомите. В контраст, честотата на периоперативни сърдечни усложнения в 4KB не намалява.

Профилактични блокери по време на операция

По принцип периоперативни пациенти трябва да продължат блокери скорост, определена за хроничен прием за една или друга причина (ангина пекторис, хипертония, аритмия).

Доказателство за ефективността на периоперативна -blokady недостатъчен, въпреки че има данни за ефективността на остра -blokady за профилактика на периоперативни сърдечни усложнения. В скорошно голямо рандомизирано контролирано изпитване на остра периоперативна (проучване поаза) -blokady показва, че сърдечна смърт и инфаркт на миокарда намалява, но се увеличава общата смъртност и смъртността от инсулт. Изисква се индивидуална оценка на риска за всеки пациент.

Когато очакваната полза от използването на тези лекарства, бета-блокери трябва да се използва в рамките на няколко седмици или дори дни преди планираното операцията, дозата трябва да бъде такава, че само 4SS е 60-70 ф. / Мин при стриктно спазване на ритъма на контрол протокол и кръвното налягане ,

Сърдечна недостатъчност / намаляване на функция LV

толерантност упражнения и изпълнението на LV функция - важните параметри за прогнозиране на риска от сърдечно-съдови хирургия. Способността да изкачва по стълби с претегляне (или негов еквивалент) се счита за достатъчен резерв за повечето операции. Лечение на сърдечна недостатъчност трябва да бъде оптимизирана преди операцията.

обективната наука

• Ехокардиография.
• Радионуклиден вентрикулография (MUGA).
• MRI на сърцето.

артериална хипертония

• Умерена хипертония увеличава риска от сърдечно-съдови усложнения на анестезия и хирургия, независимо от кръвното налягане на приемане.
• Въпреки това, таргетните органи - по-важно от действителния кръвното налягане.
• систолично кръвно налягане > 180 mm Hg. Чл. и / или диастоличното кръвно налягане > 110 mm Hg. Чл. Тя изисква корекция и трансферни операции. Необходимо е да се изчака 4-6 седмици за нормализиране на притока на кръв, особено в мозъка.

Заболявания на сърдечните клапи

аортна стеноза

Тежка аортна стеноза Тя представлява сериозна заплаха. Отстранен сърдечен дебит не позволява да се адаптира към условията, изискващи неговото увеличаване. Разширяване на периферно съдово заболяване, например поради регионална анестезия или хипотония поради кървене не може да бъде адекватно компенсира чрез увеличаване на сърдечния дебит. спадане на кръвното налягане може да доведе до недостатъчност на коронарна кръвоснабдяване, беден на миокарда производителност и допълнително хипотония. Този порочен кръг може да бъде фатално.

Тежка аортна стеноза не могат бързо да бъдат компенсирани, но тежестта на неговата информация ще помогне на пациентите и лекарите оценяват рисковете и определяне на необходимия мониторинг.

при аортна стеноза средно тегло намалява твърдост левокамерна съпротивлението на натоварването на вибрации. Когато обемът на претоварване налягане в лявото предсърдие ще увеличи рязко, което води до белодробен оток, докато малък натиск пълнене (хиповолемия) или кратко време диастолното пълнене (високо вентрикуларната скорост) ще намали сърдечния дебит. Когато симптомите или физически признаци дават основание да се предположи, аортна стеноза изисква предоперативна ехокардиография.

митрална стеноза

Важно е да се поддържа бавно ритъма на сърцето - ОП атаки или загуба на контрол на ритъма на намаляване пълнене диастоличното и да причини намаляване на сърдечния дебит, последвано от увеличаване на налягането в лявото предсърдие. Това може да предизвика внезапни смущения на миокардната функция и да причини алвеоларен белодробен оток.

Внимателният контрол на баланса на течности - hypohydration прекалената може да доведе до намаляване на сърдечния дебит, хиперхидратация може да доведе до белодробен оток.

Митрална регургитация и аортна

• Те обикновено се понася добре;
• следене баланс течност;
• облекчаване на симптоми могат да понижат postzagruzki, например при използване на нитрати и АСЕ инхибитори.

Експлоатация на клапана

В някои случаи е необходимо да се проведе корекция клапан дефект преди основната операция. При определяне на риска от операция е необходимо да се помисли за вида на вентила и вероятността от тромбоемболия и ендокардит в бъдеща намеса.

антикоагулация

Метални изкуствени клапи: антикоагуланти, трябва да бъдат премахнати преди по-голямата част от операциите. Варфарин се заменя чрез интравенозна инфузия хепарин, за да се подобри преди и постоперативна профилактика антикоагулант.

В неотложни случаи антикоагулантния ефект на варфарин може да бъде временно забави въвеждането на прясно замразена плазма, съдържаща коагулационни фактори.

Витамин К назначава внимателно, т. За да. Той премахва ефекта на антикоагулация с варфарин за дългосрочно. Възможно е да се определи малка доза на витамин К (например, 1 мг) след консултация експертът.

Как да се избегне ендокардит

При пациенти с нарушения клапи, изкуствени механични клапани или bioprostheses са с повишен риск от развитие на инфекциозен ендокардит поради патогени влиза в кръвния поток по време на операция.

антибиотична профилактика

Това е спорен въпрос, има малко доказателства за ефективността на такава профилактика, както и да увеличи риска от операцията е незначителна в сравнение с фон на риска от дневния манипулация, като си миете зъбите.

венозен достъп

• Той не се прилага, доколкото е възможно.
• Вземете предпазни мерки за избягване на инфекция по време на поставянето на катетър.
• Преглеждайте редовно кожата около катетъра за признаци на инфекция.
• Премахване на всички катетри, веднага след като необходимостта от тях ще изчезне.

Фибрилация / сърдечни пейсмейкъри

• Повечето аритмии трябва да бъдат стабилизирани преди операцията.
• Контролирано персистиращо ПМ (ритъм < 100 уд./мин) редко вызывает значительные трудности.
• По време на анестезия и хирургия често имат аритмии, които в присъствието на кръвоснабдяване недостатъчност изискват лечение.

Предварително имплантиране на пейсмейкър

Според съвременните концепции, индикациите за имплантиране на пейсмейкър, предоперативна, включително временни, обикновено е същата както при нормални условия. Те включват общо блокада, блокада на втора степен тип 2 Mobitts и симптоматична брадикардия. Ето защо, на практика не ситуации, в които се изисква единствено на пейсмейкъра, за операцията.

Пейсмейкъри и имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори по време на операция

Определете вида на пейсмейкър или ICD индикации за имплантация и експлоатационните условия на пейсмейкър лична карта на пациента или да поиска за тях в центъра, където е бил имплантиран.

Сляпо превежда пейсмейкър в основния режим на работа, като поставите магнита върху нея не се препоръчва, тъй като днешната сложна кардиовертер-дефибрилатор е безопасна.

електромагнитни смущения

Електрически уред чувствителни към електромагнитни смущения (EMI). Техните източници могат да се променят, но в условията на експлоатация Основният проблем е, EMI, излъчвана от диатермично коагулатор. Изложение може да бъде директен електрически смущения при диатермия или косвено чрез електромагнитно поле (което води до това, че електродът на устройството действа като антена).

EMF може да доведе до:

• неправилно потискане или преминаване пейсмейкър функция;
• асинхронен темпото;
• препрограмиране (обикновено предишния режим);
• смущения вериги или да изпълняват дефибрилатор;
• че дефибрилатори могат да се разглеждат като EMF вентрикуларна фибрилация и да се получи освобождаване.

Биполярните електроди са често използвани в съвременните пейсмейкъри, са много по-малко чувствителни към EMI от униполярни електроди.

Electrocoagulator-често се използва в еднополюсен режим, когато в ръцете на катода на хирург и анода се прилага върху кожата на пациента.

Избягвайте електрожен в близост до пейсмейкър / Международната класификация на болестите.

Ако е възможно, използвайте двуполюсен диатермия.

Възможни проблеми след сърдечна операция

В този раздел може да служи като ръководство за действие в ситуации, които често се появяват след операция на сърцето.

Оценка на пациенти с хипотония, разработена след сърдечна операция

За да се проучи схемата за експлоатация и анестезия протокол

Операцията се проведе без усложнения? Хирурзите трябва да се отбележи, придружител сложност, например ако малък диаметър на коронарните артерии граници или стент проходимост са хемостатични нарушения. Тя е оценена на левокамерната функция преди операцията?

артериално налягане

Внимавайте за показатели на артериалното налягане и сърдечната честота. Това беше резки колебания, придружен от "остра" събитие, или те постепенно се е променило? В сравнение с предоперативните стойности. Оцени периферна перфузия. Покрива на студ и пациентът е в безсъзнание или периферните съдове са разширени? Какво диуреза?

хидратация

дали пациентът е добре хидратирани? За всеки пациент, цифрата е по-различно. При пациенти с левокамерна хипертрофия, но запазена систолна функция (например, след подмяната на аортна клапа), очевидно, налягането на пълнене трябва да бъде по-голяма. Пациенти със значителна трикуспидална регургитация (например, след заместване на митралната клапа) налягане на пълнене може да се съди по степента на венозно налягане. Давайки си сметка за измерване на ползите от НРС, за първи път след операцията.

ЕКГ

Дали намерени в ЕКГ белези на миокардна исхемия? ритъмът е променило ли се? След операцията, често е по ОП. Поява или tachy-AF може да бъде достатъчно за промените в кръвното налягане при някои пациенти.

перикарден дренаж

Видео: сърдечно - съдовата система

Имало ли е освобождаване от отговорност за перикарден дренаж? Дали скоростта на оттичане на промяна (ново кървене, запушване на отводнителни)? Хипотония, тахикардия и повишаване на тези инструменти може да посочи перикарден тампонада. С бързото развитие на тампонада може да бъде причинено от относително малък обем на кръвта. Тампонада може да намали сърдечния дебит и сърдечната шок натоварване. След операцията, тя може да бъде свързано с местно значение на една от камерите на сърцето.

Нуждаете се от спешна ехокардиография. В екстремни случаи, внезапна хемодинамично влошаване изисква спешно разглеждане и провеждане на преки дренаж при повторно отваряне на гръдния кош.

Ако хипотонията персистира въпреки корекцията обратими причини, показани по-нататъшно разследване чрез ехокардиография. New хипокинезия показва периоперативна инфаркт или "чужда" миокарда.

Помислете за прилагане на инотропите ± intraaortic балонен контрапулсатор. Тези мерки са разгледани подробно в други раздели.

Предсърдно мъждене след сърдечна операция

• Наблюдавани при приблизително 25% от пациентите.
• Това е по-често при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с анамнеза за ПМ.
• Синусите ритъм може да се възстанови спонтанно, когато PT не се наблюдава преди операцията.

медицински терапии

• Пациентите със сърдечна недостатъчност vyrazhnennoy трябва elektrokardioversii DC.
• Корекция хипокалиемия: поддържане на К + ниво от 4.5 ммол / л.
• Мониторинг на сърдечния ритъм амиодарон или дигоксин. блокери / блокери на калциевите канали могат да се използват само със запазена левокамерна функция.
• Амиодарон интравенозно (чрез централен катетър) може да доведе до възстановяване на синусовия ритъм. Някои пациенти сочат продължаващ прием лекарства през устата.
• Ако дълго пристъп не е спряна, той е длъжен използването на antikoagulyatov (за схема хепарин -> варфарин).
• Извънболнична скрининг за необходимостта от продължаване на антиаритмични средства ± кардиоверсия.

Атриовентрикуларен блок след сърдечна операция

Най-вероятно след операция на аортната клапа в комуникацията с близостта на AV възел към вентила.

Изисква използване епикардийни темпото електроди, имплантирани по време на операция или Временна трансвенозен темпото.

Често се изисква имплантиране на постоянен пейсмейкър. Показания се определят от предоперативните характеристики на пациентите: AV блок, LBBB, абсцес аортна корен калцификация на аортата, аортна регургитация, инфаркт на миокарда.

синдром Postperikardiotomichesky

• Възпалителни (вероятно автоимунна) перикардит, който се развива повече от една седмица след сърдечна операция на мястото, където е открит на перикарда.
• Често се придружава от треска, болка, както и в перикарда и неудобства.
• Перикарден излив може да бъде серозен, хеморагичен или серозен. Излив може да бъде богата и да причини тампонада.
• Диагнозата се поставя клинично. Ехокардиографията е полезно при определяне на излива, обемът разпределение, наличието на източване и влияние върху хемодинамика.
• Обикновено, процесът спира чрез спонтанно, но може да се повтори.
• Лечение - НСПВС.