Комплексен регионален болков синдром (CRPS), тип 1 и 2: Лечение, прогноза, каузи

Пациентите се оплакват от парене болка и трофични промени, които настъпват след проникваща травма на крайниците, че Mitchel описан като пареща болка.

алтернативни Определения

• Рефлексна симпатикова дистрофия (RSD)
• посттравматичен дистрофия
• пареща
• algodystrophy
• атрофия Zudeka
• "Рамо четка" синдром

Терминът RSD (рефлексна симпатикова дистрофия) става популярен след описанието на Еванс (1946) симпатичен блокада, която той използва за облекчаване на болката. Такова систематизиране е под съмнение, тъй като активността на симпатиковата нервна система е не само вероятно фактор, причиняващ това състояние.

През 1986 г. на Международната асоциация за изследване на болката предложи ново име за CRPS (синдром на комплексна регионална болка), се разделя на тип I и тип II, които се различават от наличието на увреждане на нервите в тип II на, въпреки че двата вида имат същите признаци и симптоми ,

Някои автори описват трета категория (неопределено по друг начин) за пациентите, без конкретно за тип I или II симптоми.

Harden и сътр. (1999) 2 смята, че съществуващите критерии не са достатъчно конкретни и могат да доведат до overdiagnosis и неуспешен обяснение на причините за мотора и трофични разстройства. Те предложиха модифицираната диагностичен критерии:

1. Продължителната болка не е сравнима с интензивността на пусковото събитие.
2. Най-малко един симптом във всяка от следните четири категории:
   
3. Чувствителност: свръхчувствителност.
4. Вазомоторни симптоми: температура асиметрия и / или цвета на кожата промени и / или цвета на кожата асиметрия.
5. Изпотяване / оток.
6. Моторни / трофични разстройства.
7. Трябва да се проявява най-малко един симптом или повече от следните категории:
   
8. Чувствителност: присъствието на хипералгезия (инжекционна игла) и / или алодиния (леко докосване).
9. Вазомоторни нарушения: наличието на асиметрия температура и / или промени в цвета и / или асиметрия на кожата.
10. Изпотяване / оток: наличието на оток и / или промени на изпотяване и / или асиметрия изпотяване.
11. Моторни / трофични нарушения: присъствието на намалена диапазон на движение.

Епидемиология на синдром CRPS

Обикновено в резултат на травма, но може да се развие след операция на обездвижване крайници.

• 1-2% на костни фрактури крайници
• 22-37% collés фрактури
• 5% от инфаркт на миокарда
• 12% инсулт
1. Често тя се проявява в горния крайник
2. Жените са три пъти по-склонни от мъжете
3. Средната възраст на 40-50 години
4. Това може да се случи при деца.

Патофизиология на комплексен регионален болков синдром

Механизмите основните CRPS, докато не е напълно изяснен, и появата и развитието на синдрома се влияе от няколко фактора.

нараняване

• Съобщение остава неясно.
• Нараняване или механични повреди активира продукти на мастни клетки, което причинява освобождаването на триптаза (трипсин-подобна протеаза) в тъканите и кръвта. Пациенти с CRPS повишени нива на триптаза, което корелира с интензивността на болката. Мастоцитните клетки, производство на триптаза може да активира ноцицептори, които са отчасти отговорни за механизми на периферните болкови.

обездвижване на крайниците

• Комуникация с производството на свободни радикали, чийто размер се увеличава по време на обездвижването.
• Активира диференциацията на остеокластите, което може да допринесе за развитието на остеопороза.
• Това повишава активността на мастните клетки.

стегната превръзка

• Компресирането на гипс / превръзка може да причини оток след CRPS. Но това не се случва във всички случаи.

Исхемия / реперфузия

• В някои случаи CRPS може да се дължи на повреди, възникнали по време на исхемична реперфузия.
• Влияние на производство на активни кислородни молекули, включително свободните радикали.

генетика

• Свободно определена връзка CRPS и общия левкоцитен антиген (HLA). HLA-DR 13 е свързано с прогресивна мултифокална дистония при пациенти с CRPS.

болкови механизми

Основни съвременни теории:

Neyroimmunovospalitelnye фактори

• Болката възниква след увреждане на нормални тъкани, което води до производството на химикали като вещество Р, брадикинин, простагландини и някои антихистамини от своя страна активира ноцицепторите. Смята се, че тези химични медиатори може да сенсибилизират ноцицептивни влакна, което води до повишен отговор на различни термични, механични и химични дразнители.
• В допълнение, активирани неврони на гръбначния мозък може да причини увеличаване на симпатиковата еферентните дейност, която причинява освобождаването на норепинефрин. Norepinephrine причинява повече болка afferentation, при което се образува порочен кръг на болка и оток.

Антични симпатиковата нервна система

• Болка, подкрепян от симпатиковата нервна система може да бъде симптом на CRPS при някои пациенти, въпреки че като цяло разпространението на това явление не е известна.
• Може би, на симпатиковата нервна система може да се участва в патогенезата на CRPS по няколко начина:
• Симпатиковата нервна система обикновено не влияе върху активирането на нозисептори, докато симпатичната поддържането на CRPS болка вероятно е механизма на патогенезата. Изследванията показват, че има връзка между симпатикови и еферентни неврони. Смята се, че симпатикови влакна може да предава ефект възпалителни компоненти сенсибилизиращи ноцицептори и вероятно е един от факторите (активни съставки) за възпалителна болка в CRPS I.
• Остра травма е стимул, стимулиране на симпатиковата нервна система. Регенерация на симпатични нерви е достатъчно бърз, за ​​да се гарантира ре-инервиране на капиляри и вазоконстриктор действие. Обикновено, това е две седмици след нараняването и да завърши фазата на възпаление, но CRPS не може да се случи.
• Смята се, че някои хора с симпатичен хиперактивност, доминирани от симпатиковата нервна система, по възможност предразполага към поява на CRPS след контузия.

централната възбуда

• Интензивно / продължително излагане на Р вещество и възбуждащата аминокиселина чувствителни неврони задните рога на гръбначния мозък, болка провеждане импулси и причинява централната сенсибилизация, че може да бъде важен фактор в развитието на механична алодиния и хипералгезия.

гръбначния мозък микроглия

• Последните проучвания показват, че активирането на гръбначния мозък микро-глиални може да допринесе за повишена възбудимост на провеждане на болкови импулси на неврони задните рога.

Реорганизацията на кората на главния мозък

• Предполага се, че някои пациенти с CRPS са функционални нарушения в соматозен и кора на главния мозък на, които могат да поддържат CRPS.
• При сравняване на пациенти с подостра и хронична курс на CRPS със здрави индивиди показва разлики в кората на представителството на двигателната кора.
• Пациенти с CRPS могат да се развиват свръхвъзбудимост на двигателната кора. Предполага се, че потискането на възбудимостта на кората на главния мозък може да допринесе за подобряване.

психологически фактори

• Няма данни в подкрепа на развитието на CRPS под влияние на психологически фактори. Въпреки това, психологически стрес и дългосрочни болка може да доведе до промени в поведението и да окаже влияние върху възприятието и отговора на болката.

Диагностика на комплексен регионален болков синдром

Симптоми и признаци

• болка:
• Болки, парене, бодежи, стрелба.
• Локализирано дълбоко в тъканите.
• Утежнява от механично дразнене или движения в ставата.
• Обикновено локализиран в дисталните крайници, но може да се простира централно, обхващащ цялото крайник, а понякога и по-голямата част на тялото на една и съща страна.
• сензорни нарушения:
• хиперестезия
• Хипералгезията механични или термични стимули
• алодиния
• термална свръхчувствителност
• хипестезия
• Може да пострада целия крайник или цялата половина на тялото.
• Вегетативната нервна система:
• изпотяване
• Промени в цвета (зачервяване и жилки)
• Промените в температурата (обикновено парче по-топло, но може да бъде студено в късните етапи на болестта)
• Промени в пот.
• Нарушения движение:
• слабост
• Намаляването на амплитудата на движенията
• треперене
• дистония
• Миоклонус.
• Трофичните нарушения:
• Нарушение на растежа на ноктите (нестабилност и набраздяване)
• Нарушаването на регенерация на кожата (тънък и лъскава кожа, докато развитие и хиперкератозни палмарно фиброза)
• Нарушение на растежа на косата (прогресивно)
• Bone деминерализация.

Пациенти с CRPS обикновено отнема защитна позиция, която обхваща ранения крайник, а не могат да устоят на проверката на крайник или да я докосва.

тестове

Няма един единствен тест, който потвърждава диагнозата на CRPS. В диагнозата на помощ медицинска история, клинични и лабораторни изследвания.

Изследванията, които са полезни за диагностика:

• Кръвни тестове - да изключват други заболявания.
• Рентгенография: остеопения.
• Трифазни кост сканиране: смущения в етапа на перфузия.
• Количествено сензорно изпитване:
• Количествена оценка функционални фини влакна
• Идентификация gipotermestezii на топлинна стимулация с намаляване на прага на болката.
• Термично изображения:
• В 90% от пациентите с CRPS открива температура асиметрия.
• прага на болка на натиск (algesimeter-инструмент се използва за определяне на прага на болката чувствителност).

В естествения ход на синдром CRPS

CRPS може да премине три непрекъсната фаза.

Етап 1: от няколко часа до седмица

• Атака на силна болка
  
  локализирано подуване
  
  Коравина и ограничаване на движение в общата амплитудата
  
  Повишената температура на кожата, зачервяване и сухо на допир (в прогресирането може да бъде студено, влага и цианотични)
  
  Повишена чувствителност при допир и натиск
  
  Мускулни спазми.

Етап 2: от няколко месеца, за да nelel

• Силна и дифузна болка и разпространяваща се проксимално
  
  Разпределение на подуване и втвърдяване
  
  охлаждане на кожата
  
  Засилено окосмяване
  
  растеж на ноктите ускорява и увеличава крехкост
  
  Бърза умора на мускулите
  
  Pachinaetsya остеопороза.

Етап 3 месеца +

• Болката не е спряна, и може да покрива цялата крайник
  
  контрактури
  
  Ограничения на движението в ставите
  
  Подчертана слабост
  
  остеопороза
  
  Психологически и емоционални проблеми
  
  Може да продължи неопределено време.

Лечение на комплексен регионален болков синдром

• Лечението трябва да е сложна, тя е важна част от пациента.
• Ранната диагностика и навременно лечение е важно за:
• мениджър за възстановяване
• облекчаване на болката
• Осигуряване на психологическа подкрепа.

лечение

• антидепресанти
• Доказана ефикасност за лечение на болка, причинена от невропатия
• Трицикличните антидепресанти (TCAs): амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин
• ТАД са добре поносими странични ефекти (задържане на урина, кошмари, наддаване на тегло, сънливост, сухота в устата, запек).
• антиконвулсивно:
• Той се оказа ефективно за лечение на невропатична болка
• Габапентин, прегабалин.
• Negabapentinoidnye антиепилептични лекарства (AEDs):
• топирамат
• Други АЕЛ могат да осигурят допълнителна аналгетичен ефект при невропатична болка.
• стероиди:
• Ефективността е ограничен.
• Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС):
• недостатъчно изследван
• Ефектът може да бъде ограничен.
• опиоиди:
• Може периферно аналгетично действие в болезнени възпалителни състояния.
• В хроничната болка може да изисква използването на дълго-действащи лекарства (метадон) или контролирано прилагане на лекарство със забавено действие (морфин).
• При лечението на невропатична болка доказва ефективността на трамадол.
• Модулатори на костния метаболизъм:
• Бифосфонатите: проучвания показаха зависим от дозата аналгетичен ефект в възпалителна, невропатична и туморна болка.
• Калцитонин: показва болка в костите. Намалява резорбция чрез инхибиране на остеокластната активност.
• Alfablokatory (prozotsin, fenoksibenamin).
• клонидин:
• Въведение в гръбначния канал за облекчаване на невропатична болка.
• Когато субдурален приложение подобрява опиоидна аналгезия.
• капсаицин:
• Естествено вещество, открити в люти чушки.
• Той предизвиква дългосрочно блокиране на капсаицин чувствителен ноцицептори.
• аналгетичен ефект е зависим от дозата.
• Действие може да продължи няколко седмици.
• GABA (невротрансмитери)
• GABA-B агонисти (вещества с афинитет към рецептора): баклофен ефективен при лечение на дистония, свързани с CRPS.
• GABA-A агонист: клиничната употреба на бензодиазепини в хронична болка неясна.
• Манитол 10%:
• 1000 мл дневно, непрекъснато вливане за седем дена.
• DMSO (диметилсулфоксид) на 50% воден разтвор (антиоксидант)
• На местно ниво в рамките на пет дни.
• Витамин С:
• Антиоксидант (неутрализира свободните радикали)
• Използва се профилактично за предотвратяване на CRPS.

венозно

• Интравенозното регионална анестезия:
• Местна упойка интравенозно (блокада на Bir)
• Изчерпва постганглионарния норадреналин
• Може да допринесе за рехабилитация на четката.
• Химическа блокада на симпатикови нерви (звездообразна ганглий блокада блокада guanetidinovaya):
• Проведено е рандомизирано проучване показа много ограничен ефект, с изключение може би на пациенти с тежка непоносимост към студ, като един от симптомите. Той се използва много по-рядко, отколкото преди.
• Хирургично симпатектомия:
• Не е ефективен във всички случаи.
• Гръбначния мозък Стимулиране:
• За симптомите на абстиненция успешно използване на устройства за имплантиране
• При условие намаляването проводимост симпатикови нерви
• Изследвания са показали, аналгетичния ефект на стимулиране на гръбначния мозък, дори с симпатектомия, с презумпцията, че механизмът на действие вероятно не е медиирано чрез инхибиране на функцията на симпатиковата система.
• Опитът показва, че е необходимо да се сравнително рано администрация (3-4 месеца от началото на заболяването).
• Манипулирането на гръбначния стълб в изходната зона на задната / задните коренчета на гръбначния:
• За унищожаването на нерви, като им нагряване, за да се прекъсне болка импулси с помощта на електрически ток.
• Pifuzionnye методи:
• Intraplevralnye / епидурални катетри.
• Тя се прилага само в стационарни условия.
• Изискване интензивна рехабилитация четка.

хирургично лечение

• Ако CRPS провокира неврогенен болка (например, неврома, компресия), трябва хирургично лечение за облекчаване на симптомите.
• Тя трябва да се въздържат от работа в активната фаза, свързан със сделката за болкови стимули не засилват CRPS.
• След обхващайки CRPS остатъчни ставни контрактури (дисталния лъчи лакътната става, проксималните интерфаланговите стави) могат да бъдат отстранени чрез операция, ако консервативно лечение не е достатъчно ефективно.

Рехабилитация (консервативно лечение)

Терапия четка е основен метод за лечение на CRPS. Медицинска рехабилитация често е повече от други, за да общуват с пациентите и е в състояние да забележите първите признаци и симптоми на CRPS. С внимателна проверка и добър контакт и изпълнява индивидуална програма за лечение може да се развива.

Оптимални резултати се постигат с подходящо обучение, подкрепа и намаляване на болката, да се разширят възможностите на пациента и да се гарантира ефективното прилагане на терапевтични техники.

Специфично лечение:

• болка:
• Транскутанен електрическа нервна стимулация
• акупунктура
• Шиниране (обездвижване не може да бъде ефективно, обаче, шиниране през нощта може да бъде полезно)
• десенсибилизация
• Мобилизиране на нервната система
• Дългосрочна пасивно движение (амплитуда)
• Парафинови бани (в ранните етапи на CRPS възможно неблагоприятно въздействие).
• оток:
• Повишени крайници позиция
• ретроградна масаж
• активни движения
• контрастни вани
• Компресия.
• Скованост на ставите:
• Прости упражнения в рамките на толеранса на пациента.
• Противопоказан в не-чувствителна зона.
• Root предпазлив активни движения, включително използване на външно устройство.
• Избягвайте агресивните или пасивни упражнения.
• За да се постигне нормализиране, стабилизиране и балансирано използване на крайниците.
• То може да бъде полезно за хидротерапия.
• Свръхчувствителност:
• десенсибилизация програма
• Ластични.
• Програма на носещите стави повреден крайници:
• Постепенно увеличение.
• Ако пациентът се нуждае ексфолиращ крайници, използва твърда четка.
• Използване на теглото на крайник, изпълнява масажиране кръгови движения.
• Необходимо е, че пациентът издържа на малки предмети, а теглото им постепенно се увеличава.
• Терапия с помощта на огледала:
• Съответният визуална обратна връзка на интактен движение на крайник намалява усещането за болка и скованост.
• Ако нормално соматозен обратна връзка онлайн, огледало терапия възстановява информационния поток от задната париетален кортекс в зоната за премоторната кора, намаляване на болката и улесняване на движението на крайниците.
• Техника: пациентът е седнал, той е помолен да разгледаме двата края. Nonspecularly щит поставени перпендикулярно на крайника на пациента е повреден от щита, ранения крайник скрити. Пациентът е бил помолен да се съсредоточи върху повърхността на щита и да се премести си звук в продължение на пет минути и, ако е възможно, крайника на пациента (флексия и разширение). След това те са огледало, така че да отразява здравословно крайник. Пациентът е помолен да се съсредоточи върху отражението и да извършват движения с двете си ръце за 5 минути (едни и същи упражнения). Огледалото трябва да се използва толкова често, колкото е възможно.
• Възстановяване функции:
• Насочена към нормализиране на функцията
• домакинска работа
• трудоустрояване
• усложнение действия
• Отново на училище
• Това може да изисква специално оборудване.
• Психологически проблеми:
• консултация
• промяна на поведението
• отдих
• Palozhenie изображение (psychotechnics)
• хипноза

Предвиждане на комплексен регионален болков синдром

Прогноза за CRPS е различен, и най-вероятно зависи отчасти от степента на симптомите. Някои проучвания съобщават за успешното решаване на проблемите в няколко месеца, докато други казват, че симптомите могат да се появят в рамките на пет години. Основните точки за премахване на симптомите и възстановяване са ранна диагностика и навременно лечение.