Остра бъбречна недостатъчност: лечение, симптоми, причини, характеристики, етапи, диагностика, профилактика

Хомеостаза - постоянна вътрешна среда на организма. Например, здрави хора имат кръв, урина и други телесни течности на определен състав, са допустими само малки количествени колебания на различни вещества в тях. В патологията на метаболизма, съставът на кръв и урина варира значително, т. Е. Хомеостазата е нарушена.

Често това се дължи на тежка травма, болест или операция, но понякога причината е бързо прогресиращо наследствено заболяване на бъбреците. Симптоми на анорексия, гадене, повръщане. Епилептични припадъци и кома развива в отсъствие на лечение. Диагнозата се поставя въз основа на лабораторно изследване на бъбречната функция, включително нивото на серумния креатинин. урината параметри микроскопия пикочния утайка, както и изображения и други методи на изследване е необходимо да се определи причината. Лечението е насочено към причината на заболяването.

Във всички случаи, остра бъбречна недостатъчност, креатинин и урея в кръвта растат в продължение на няколко дни и развиващите се вода и електролитни нарушения. Най-сериозното от тези нарушения са хиперкалиемия и хиперволемия (вероятно причинява белодробен оток). фосфатни резултати забавяне на хиперфосфатемия. Хипокалцемия развива защото засегнатата бъбреците вече не произвежда калцитриол и защото хиперфосфатемия предизвиква отлагане на калциев фосфат в тъканите.

Ацидоза защото водородни йони се отделя. Със значителен уремия наблюдава коагулационни нарушения и може да се развие перикардит. Уриниране варира в зависимост от вида и причината на остра бъбречна недостатъчност.

класификация

В зависимост от причината на патология изолира остра бъбречна недостатъчност: prerenal, бъбречна, postrenal, arenalnuyu.

Оценка на степента на бъбречна недостатъчност

При пациенти с това заболяване се наблюдава висока смъртност (около 50%). Важно е да се изясни след медицинската история.

• Индикация за загубата на течност (диария, повръщане, диуретици, кървене, треска). Диарията може да доведе до развитието на уремичен синдром и хиповолемия.
• Проявите на сепсис (например, инфекции на пикочните пътища, повишена температура или хипотермия, бактериален endokardit- при възрастни пациенти, симптомите могат да бъдат неспецифични).
• Получаването на такива лекарства като НСПВС, АСЕ инхибитори, антибиотици, особено аминогликозиди и амфотерицин В за лечение на ХИВ инфекция.

Неспецифичните симптоми (например, миалгия, артралгия), неврологични симптоми, очни усложнения, синузит и обрив показват васкулит.

Задаване на история на повишено кръвно налягане, диабет, реноваскуларна заболяване, простатит или хематурия.

Пациенти с диабет или мултиплен миелом е налице висок риск от бъбречна недостатъчност при въвеждането на контрастни вещества (особено на фона на дехидратация).

Необходимо е да се изясни наличието на признаци на заболяване на черния дроб.

Болки в гърба може да се случи, когато обструкция ureteropelvic. Въпреки първоначалната едностранно запушване често се наблюдава поражение, а вторият бъбрек. Изключване на аортна аневризма, като причина за това препятствие.

Холестерола емболия (аневризма, без пулс, обрив).

След раждането.

Признаци на течност претоварване (белодробен оток и диспнея симптоми, увеличаване на налягането в югуларната вена или централен венозен налягане, периферен оток, галоп) или дехидратация (ортостатична хипотония, намалени тургор тъкани).

Причините за остра бъбречна недостатъчност

• Предварително бъбречна остра бъбречна недостатъчност.
• Хиповолемия.
• Хипотония, шок.
• Бъбречната артерия емболия.
• Бъбречно стеноза артерия и получаване на ангиотензин-конвертиращия ензим.
• Хепаторенален синдром.
• Postrenal остра бъбречна недостатъчност (обструктивна).
• Бъбречна венозна тромбоза.
• Повишена интраабдоминална налягане.
• Прилагането на лекарства за лечение на HIV инфекция (индинавир).
• Vnutrikanaltsevoy обструкция.

Причините за остра бъбречна недостатъчност може да се разделят на prerenal, бъбречна и postrenal.

Prerenal (extrarenal) азотемия е свързана с неадекватна бъбречна перфузия. Extrarenal причини причиняват около 50-80% от остра бъбречна недостатъчност, но не причиняват постоянно увреждане на бъбреците (като потенциално обратима), освен намаляване на перфузия не бъде достатъчно за развитието на исхемия на тубули. Намаляване на перфузия нормално функциониране на бъбреците води до повишена резорбция на Na и вода, в резултат на олигурия с висока осмоларност на урината.

Бъбречни (бъбрек) причини за остра бъбречна недостатъчност включват първична бъбречна болест или травма. Бъбречни причини са отговорни за развитието на остра бъбречна недостатъчност в 10-40% от случаите. Като цяло, най-честите причини са продължителни бъбречна исхемия и нефротоксичност (включително интравенозно приложение на йодирани рентгеноконтрастен вещество). Заболяването може да засегне гломерулите, каналчета и интерстициума. Гломерулната заболявания помощ устройство намаляване SKF- те могат да бъдат възпалителен характер (гломерулонефрит) или развиват в резултат на съдова болест - исхемия или васкулит. На нивото на тубулите може също така да разработи исхемия и клетка отломки обструкция продукти, протеинови утайки или кристали, или интерстициална оток. Интерстициален възпаление (нефрит) обикновено включва имунологична и алергичен компонент. Тези тубули повредят механизми са сложни и зависими един от друг, което отрича терминът "остра тубуларна некроза" съществува по-рано.

Postrenal азотемия (обструктивна нефропатия) се развива в резултат на всякакъв вид обструкция на ниво и събиране на отделителните части на отделителната система и е отговорна за 5-10% от случаите на остра бъбречна недостатъчност. Препятствие може да възникне в тубулите когато кристализира или депозиран белтъчен материал. Запушване на ултрафилтрат поток към дисталния ниво тръбичка или увеличава налягането в пикочния гломерулна пространство, намаляване GFR. Запушване да засегне бъбречния кръвоток, първоначално увеличаване на кръвния поток и налягане в съпротивлението на гломерулна капиляри чрез намаляване на аферентните артериоли. Въпреки това, в рамките на 3-4 часа намалява бъбречния кръвоток, пада до по-малко от 50% от нормата поради повишена бъбречна легло съдово съпротивление. Възстановяване реноваскуларна резистентност към нормалното може да отнеме до една седмица, след отстраняването на 24-часова обструкция. За значителна азотемия запушване на уретера го изисква участието на двете уретери, освен ако пациентът не е единственият функциониращ бъбрек.

диуреза. Extrarenal причинява доведе основно до олигурия, не анурия.

За повечето бъбречни причини за остра бъбречна недостатъчност в ранните етапи остава сравнително нормален диурезата. В остра тубуларна лезии наблюдава три фази на процеса.

• Предболестна период - обикновено нормалното отделяне на урина.
• Oliguric фаза - диуреза обикновено 50-400 мл / ден, продължава средно от 2 седмици, но продължителността може да бъде от 1 ден до 8 седмици. При пациенти без олигурия ниска смъртност и заболеваемост, и по-малка нужда за диализа.
• Postoliguricheskaya фаза - диуреза постепенно се връща към нормалното, но серум урея и креатинин нива могат да се поддържат високи в продължение на няколко дни. Може да се съхранява нарушение тубули функционират проявяват загуба на натрий, полиуретани (евентуално твърди), са чувствителни към действието на вазопресин или giperholeremichesky метаболитна ацидоза.

запушване на уретера   

• Камъни.
• Тумор или ретроперитонеален фиброза.
• Запушване на уретрата.
• Хипертрофия на простатата.
• Бъбречна остра бъбречна недостатъчност.
• Васкулит.
• Гломерулонефрит.
• Остра тубуларна некроза.
• Исхемия (например, gilotenzii).
• Септицемия.
• Токсини (миоглобин, Bence-Jones протеин).
• Вещества (например, гентамицин).
• Продължителен предбъбречната олигурия.
• Малария.
• Trombotsheskaya микроангиопатия.
• Ускорен хипертония.
• Склеродермия криза.
• Сепсис.

Симптоми, признаци и разбира се на остра бъбречна недостатъчност

В ранните етапи само периферен оток и наддаване на тегло може да бъде определена от болестта. Често доминиращите симптоми са прояви на основното заболяване или симптоми, причинени от усложнения от хирургическа операция, довели до нарушаване на бъбречната функция. Болка в гърдите, триене шум перикардната тампонада перикарда и функции може да се определя в присъствието на уремичен перикардит. Натрупване на течност в белите дробове и може да предизвика задух шум преслушване треска.

Други резултати зависят от причината. Урината може да бъде оцветен "кока-кола" в гломерулонефрит и миоглобинурия. При задържане на урина може да бъде осезаем мехур.

Пациентът може да отидете в спешното отделение със следните симптоми:

• Неразположение, депресия на съзнание, гърчове или кома.
• Гадене, липса на апетит, или повръщане.
• Олигурия или анормален цвят урина.
• Хематурия (обикновено урина розов цвят, а не чиста кръв).
• Симптомите на отравяне лекарство (например, парацетамол).
• Симптоми, предполагащи обобщение на процеса (артралгия, ринит, респираторни заболявания).
• Обрив, както в васкулит.
• Полиорганна недостатъчност.

В повечето случаи, възстановяване на бъбречната функция се случва с подходяща компенсация на интраваскуларна обем течност, за лечение на сепсис и прекратяване на нефротоксични лекарства. С развитието на болестта може да доведе различни заболявания и състояния, някои от тях, като васкулит с множество органни поражения или рабдомиолиза, изискват ранна диагностика и лечение, като има значително въздействие върху прогноза.

Нежеланите прогностични фактори

• Инфекция (например, сепсис).
• изгаряния (>70% телесна повърхностна площ).
• Повишена карбамид (>16 ммола на 24 часа).
• Олигурия с продължителност повече от 2 седмици.
• Мултиорганна недостатъчност (засягащи повече от 3 органи и системи).
• Жълтеница.
• Приоритет за предотвратяване на сърдечно-съдовата колапс и смърт, както и стабилизиране на жизнените функции на пациента и последващо транспортиране до нефрология център.

Диагностика на пациенти с бъбречна недостатъчност

• Има Wee пациент животозастрашаваща хиперкалиемия и белодробен оток?
• Какво е най-вероятната причина за това?
• дали диуреза пациент спаси?
• Независимо дали скоростта на отделяне на урина е адекватна?
• ЕКГ данни.
• Спешно изследвания карбамид, електролити и артериални кръвни газове.

Drerenalnaya форма на болестта (75%):

• Определя ортостатична кръвното налягане, сърдечната честота.
• Оценка на състоянието на хидратация, централното венозно налягане се измерва.
• Екраниран сепсис.

Бъбречно форма на болестта (20%):

• Скрининг на васкулит.
• История на лекарствата.
• Определяне на креатин киназата и миоглобин в урината.
• Postrenal форма на болестта (5%).
• Тя може да се прояви пълно отсъствие на диуреза (анурия).

трябва да се подозира, остра бъбречна недостатъчност, когато отделянето на урина капки или повишаване на креатинина и уреята. Изследването трябва да се определи наличието и вида на остра бъбречна недостатъчност и неговата кауза.

Нарастващата дневно повишаване на креатинина - диагностичен критерий за остра бъбречна недостатъчност. Серум креатинин може да се увеличи до максимум от 2 мг / дл на ден (180 ммол / л на ден), в зависимост от размера на креатинин произведена (което зависи от общото телесно тегло) и общото количество вода тяло. Увеличаването на дела на повече от 2 мг / дл на ден показва, креатинин свръхпроизводство поради рабдомиолиза.

нивата на BUN може да се повиши до 10-20 мг / дл на деня (3,6-7,1 карбамид ммол / л на ден), но изпълнението му в кръвта може да бъде uninformative тъй тя често се увеличава в отговор на повишен катаболизъм протеин след операции, травми, кортикостероид, изгаряния, реакционната преливане, парентерално хранене, стомашно-чревни или вътрешно кървене.

С беше използвана повишаване на нивото на креатинин да се изчисли ежедневно урина креатининовия клирънс, тъй като различни формули за изчисляване на креатининовия клирънс с нивото на серумния креатинин неточна и не трябва да се използва за изчисляване на GFR защото повишението на концентрацията на креатинина в кръвта - късно знака на GFR спад.

Концентрацията на К в серума се повишава бавно, но със значително ускорение катаболизъм може да бъде увеличена с 1-2 ммол / л на ден. Hyponatremia обикновено умерена и корелира с излишък от течност. Характеризира се с нормохромна нормоцитна анемия с хематокрита на 25-30%.

Често се среща хипокалцемия, която може да бъде тежка при пациенти с остра бъбречна недостатъчност mioglobinuricheskoy очевидно поради комбинирания ефект на Са натрупване в некротичната мускул, намалява производството kaltsitriolarezistentnosti кост с паратироиден хормон действие (РТН). По време на периода на възстановяване след остра бъбречна недостатъчност хиперкалцемия може да се увеличи с увеличаване на производството на калцитриол бъбреците, костна тъкан става чувствителни към действието на РТН и Са депозити се набавят от увредените тъкани.

определяне на причината. Първо, ние трябва да се премахнат да бъдат избегнати бързо и postrenal prerenal причини за остра бъбречна недостатъчност. Оценка на намаляване на обема на BCC и обструкция се извършва при всички пациенти. Внимателното история на медикаментозно лечение, както и други потенциално нефротоксични лекарствени продукти следва да бъдат отменени. Индикатори изследвания на урината също имат диагностична стойност за разграничаване на предбъбречната азотемия от остър-bulyarnogo поражението, най-често срещаните причини за остра бъбречна недостатъчност и хоспитализирани пациенти.

Prerenal причини често се проявяват клинично. В такъв случай е необходимо да се опита да коригира предшестващи хемодинамични смущения (например, вливане на течности). Намаляване на последиците от OPN на този фон, тя потвърждава наличието на extrarenal кауза.

Postrenal причини да бъдат намерени в повечето случаи на остра бъбречна недостатъчност. Обемът на остатъчна урина след уриниране >200 мл показва присъствие обструкция на изхода мехур. Чувствителността на метода за определяне на препятствието е само 80-85%, тъй като системата за събиране (CHLS) не винаги се удължава, особено в остро състояние, intrarenal структура на бъбречното легенче, уретера затворен (например, ретроперитонеална фиброза или неоплазма) или с едновременно хиповолемия. Когато са налице основателни съмнения за запушване, CT може да се определи местоположението на запушване и да помогне при избора на лечение.

Микроскопия на уринарна утайка може да хвърли светлина върху етиологията на заболяването. Когато увреждането на бъбречните тубули характеристика външен вид в урината тубули седиментни и голям брой цилиндри кафяво гранулирани клетки. Еозинофилите в урината показват алергична природа тубулоинтерстициален нефрит. Еритроцитите Цилиндър - знак за гломерулонефрит или васкулит.

причини бъбреците понякога могат да приемат пациенти клиничните priznakam.Dlya с гломерулонефрит характеризира с оток, протеинурия, или признаци на кожата и ретината, артрит, често без анамнеза за бъбречно заболяване. Gemoftiz - симптом на грануломатоза на Вегенер и синдром на Goodpasture. Някои видове обрив (например, възлест еритема, кожен васкулит, дисковиден лупус) показват присъствието на полиартрит, криоглобулинемия, SLE или Henoch - Schönlein. Тубулоинтерстициален нефрит и лекарствена алергия може да се подозира от историята на лекарства и наличието или магента макулопапулозен обрив.

За допълнителна диференциална диагноза определя antistreptolysin 0-титър и комплимент, антинуклеарни антитела и анти-неутрофилите цитоплазмен антитяло. Бъбречна биопсия може да се извърши, ако диагнозата остава несигурно.

Imaging методи на разследване. В допълнение към бъбречна ултразвук понякога се използват други методи за изображения за инспекция issledovaniya.Pri уретера обструкция, без разлика CT предпочитане antegrade и ретроградна урография. В допълнение към способността за точно представят структурите на меките тъкани и калциранията CT може да открие рентгенови отрицателни камъни.

Контраст трябва да се избягва, когато е възможно. Въпреки това, бъбречна артериография или венография понякога трябва да направите, ако има клинични признаци на съдови причини остра бъбречна недостатъчност. Увеличеното използване на MP-ангиография за диагностициране на стеноза на бъбречната артерия, както и двустранното тромбоза на артериите и вените, защото гадолиний се използва в MRI, които вероятно по-безопасни йодни контрастни вещества, използвани в ангиография или CT с контраст. Въпреки това, последните проучвания показват, че гадолиний могат да участват в патогенезата на системна бъбречна фиброза, сериозно усложнение, което се развива само при пациенти с бъбречна недостатъчност. Поради това, много експерти препоръчват да се избягва използването на гадолиний при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Полезно е да се знае размера на бъбреците, тъй като бъбрек нормален размер или увеличен предполагат възможност за различни причини, докато малкия размер на бъбреците предполага наличие на хронична бъбречна недостатъчност.

урина диализа

Лекарят изследва собствената си урина. Общувайте с лабораторията за извършване на спешно изследване на урина, включително микробиологичните изследвания. В присъствието на хематурия задържа урина проба за цитология.

Изпрати анализ в лабораторията на микробиология за микроскопски и микробиологични изследвания.

Еритроцитни цилиндри в урината могат да показват гломерулонефрит (трябва незабавно да се консултира с нефролози), пигментни цилиндри показват, миоглобинурия, левкоцитни цилиндри в урината показва остър пиелонефрит, и излишък от еозинофили в урината, свързани с интерстициален нефрит.

Ако подозирате, миелома, събрана урина за определяне на Бенце-Джоунс протеин.

Електролити и урина осмоларитет помощ при установяване на диагнозата, но не са заместител на обстоен клиничен преглед и ненадеждни с диуретици. При пациенти в напреднала възраст с субклинична нарушена бъбречна функция, тези цифри не са надеждни.

Прогнозата на остра бъбречна недостатъчност

Независимо от факта, че много от причините са обратими, при условие навременно диагностициране и лечение, общата преживяемост е около 50%, тъй като много пациенти с ARF има сериозни фонови заболявания (например, сепсис, респираторен недостатъчност). Обикновено настъпва смърт в резултат на тези патологии, не на бъбречна недостатъчност. Повечето оцелели нормална бъбречна функция. Около 10% от пациентите се нуждаят от диализа или трансплантация на бъбрек - половината от тях първоначално, а останалите след известно време, когато бъбречната функция постепенно се влошава.

Лечение на остра бъбречна недостатъчност

• Незабавно лечение на хиперкалиемия и белодробен оток.
• Диализата е необходимо да се контролира хиперкалиемия, белодробен оток, метаболитна ацидоза и уремия симптоми.
• Корекция на режим медикаменти.
• Обикновено граница вода консумация, натрий и калий, но нормален прием на протеин.
• Може би използването на фосфатни свързващи вещества и натриев полистирен сулфонат.

интензивно лечение. Лечение на животозастрашаващи усложнения, за предпочитане в интензивно отделение. Белодробен оток се третира с О₂, на / в вазодилататори (например нитроглицерин) диуретици и (често неефективни при остра бъбречна недостатъчност). Лечение на хиперкалиемия извършва, както е необходимо / инфузия в 10 мл 10% калциев глюконат, 50 г декстроза и 5-10 единици инсулин. Тези лекарства не намаляват общата сума на калий в организма, така че да започне терапия допълнително 30 г натриев полистирен сулфонат орално или ректално. Въпреки факта, че въпросът за коригиране на разликата на аниони на натриев бикарбонат₃ и метаболитна ацидоза остава спорен въпросът за корекция неанионни разлика в тежка метаболитна ацидоза рН < 7,20 более однозначен. Неанионную разницу нужно лечить внутривенным введением NaHCO₃ като бавна инфузия <150 мЭкв NaHCO₃ в 1 L от 5% декстроза във вода при скорост на 50-100 мл / час. Неанионни разлика в метаболитна ацидоза се определя чрез изчисляване на увеличението на анионна разлика в сравнение с нормата, и след това изваждане на този брой от падащото НСО₃ в сравнение с 24 ммол / л. НСО₃ се прилага за увеличаване на серумните нива на НСО₃ до това ниво. Тъй като е трудно да се предскаже промени в системите за буфериращи на организма и скоростта на производство киселина, обикновено не се препоръчва количеството на НСО₃, необходимо, за да се постигне пълна корекция. Вместо това, НСО₃ Той трябва да се прилага чрез непрекъсната инфузия, и редовно наблюдава разликата анион.

Хемодиализата или хемофилтрация старт, ако:

• не успее по други начини за контрол на електролитни нарушения,
• белодробен оток продължава въпреки медикаменти,
• метаболитна ацидоза трудно се регулира чрез лекарствена терапия,
• поява на симптоми на уремия (например, повръщане, вероятно дължащо се уремия, asterixis, енцефалопатия, перикардит, гърчове).

Нивата на уреята и серумния креатинин може да не са най-добрите критерии за започване на диализа при остра бъбречна недостатъчност. Пациенти с асимптоматични и не-тежка общото състояние могат да бъдат отложени симптомите на диализа, като по този начин се избягва необходимостта да се инсталира централен венозен катетър и следващи усложнения.

Общи мерки. Прекратяване на нефротоксични лекарства и лекарства на всички отделя чрез бъбреците (например, дигоксин, някои антибиотици) - техните серумни нива също са показателни.

Ежедневно консумацията на вода се ограничава до равна на предишния ден посветен + nonrenal измерената загуба (например повръщане) + 500-1000 мл дневно за безчувствени загуби. Възможно е да се ограничи до голяма степен на потреблението на вода в случай на хипонатриемия или хипернатремия с увеличението. Въпреки че увеличаването на телесното тегло означава излишък количеството течност, консумацията на вода се намалява, ако серум е натриев normalnym- вместо намали количеството на натрий в диетата.

Получаване на Na и К е сведен до минимум, с изключение на пациенти с първоначалното им дефицит или загуба през стомашно-чревния тракт. Изисква пълна диета, дневния прием на протеин, включително около 0.8 до 1 / кг. Ако орално или ентерално хранене е невъзможно, парентерално хранене се използва, но рискът от остра бъбречна недостатъчност, претоварване с течности, хиперосмоларитет и инфекция в интравенозно хранене увеличава. Получаване калциеви соли (карбонат, ацетат) или синтетични, които не съдържат калциеви, фосфатни свързващи вещества преди хранене помага да се поддържа концентрацията на фосфат в серума <5 мг/дл. Для поддержания уровня К в сыворотке крови <6 ммоль/л без проведения диализа применяется катионобменная смола, полистерен сульфонат натрия.

При повечето пациенти, след отстраняване на препятствието наблюдава повишена диуреза като физиологична реакция до увеличаване на CBV време на препятствието не засяга обемът на течност в тялото. Въпреки това, полиурия, придружено от отделяне на големи количества натрий, калий, магнезий и други разтворими вещества, които могат да причинят хипокалиемия, хипонатремия, хипернатремия, gilomagneziemiyu или значително намаляване Ск с периферна съдова колапс. Прекомерните присвояване соли и вода след отстраняване на препятствието могат да удължат диуреза. Когато postoligurichesky диуреза, заместване на 0.45% разтвор на намаляване обем около 75% предотвратява отделяне на урина и тенденция към повишена загуба на течности, което позволява на тялото да се оттегли излишното количество.

След точна диагноза на "остра бъбречна недостатъчност" е необходимо да се стимулира уриниране. Присвояване на фуроземид, но само в нормално кръвно налягане. Един добър ефект се постига чрез интравенозна капкова инфузия с разтвор на глюкоза и 6 единици инсулин манитол разтвор. Възможност да се стимулира диуреза интравенозно приложение фуроземид и допамин. За възстановяване на енергийните разходи и намаляване на повишени нива на калий в кръвта се прилага интравенозно 10% разтвор на калциев глюконат и глюкозен разтвор с 8-10 единици инсулин.

По време oligoanuricheskoy стъпка трябва строго да контролира водния баланс - количество въведен в телесната течност и урината. Liquid прилага по време на деня, всички трябва да надвишава дневните си загуби, които могат да бъдат отчетени (урина, повърнати материи), 400 мл (чиста вода толкова много губим ежедневно с издишания въздух). Спазването на режима на вода допринася за намаляване на дневната пациент тегло 600 грама

Непременно един хранителен режим, с изключение на протеинови храни, енергийната стойност от най-малко 1700-2000 ккал. Ако е невъзможно мощност обичайния начин прехвърля в интравенозни хранителни вещества.

Лечение на желязодефицитна анемия извършва препарати червени кръвни клетки преливане, приложение на еритропоетин (вещество насърчаване на образуването на собствените червени кръвни клетки).

По време poliuricheskoy етап от остра бъбречна недостатъчност е необходимо да се контролира вода и минерални загубата на пациента с помощта на биохимични изследвания на. Чрез подкиселяване на кръвта е необходимо да се прилага интравенозно калиев цитрат и алкализиране - калиев хлорид. Дневната доза на тези лекарства по отношение на чист калиев не трябва да надвишава петграма Възстановяване гранични диуреза хранителни протеини е нецелесъобразно. Трябва да се помни, че в кръвта на киселинното съдържание е резултат от повишена киселинност в организма, но алкализирането идва от липсата им.

По време на периода на лечение е необходимо да се извършва интензивна антибиотична терапия за превенция на възпалителни заболявания. Трябва да се отбележи, че по време анурия доза на антибактериални лекарства трябва да се намали с 20%.

хиперкалиемия

Като цяло, концентрацията на калиеви йони в кръвта е по-малко важно от неговите ефекти върху проводимата (остър зъб Т, разширяване на сложни QRS, загладени P вълна) на системата на сърцето, но повече от 7 ммол / л изисква незабавно лечение на концентрацията на калиев йон в кръвта. Ако хиперкалиемия Открита е случайно и пациентът не се наблюдава електрокардиографски симптоми на хиперкалиемия, като изисква повторно определяне на концентрацията му в кръвта.

В присъствието на ЕКГ промени или увеличаване калиев концентрация на повече от 7 ммол / л, за да се свържете с спешна диализа отделение на хемодиализа. След диализата се извършва следните дейности.

12-канална ЕКГ, сърдечна монитор приложен на пациента.

Прилага интравенозно 10 мл 10% разтвор на калциев глюконат приложение на многократни всеки 10-20 минути, докато (може да се изисква да поддържа калциев глюконат 50 мл) нормализиране на ЕКГ. Калциеви йони, въведени интравенозно, не се намали концентрацията на калий в кръвта, но намаляване на възбудимостта на миокарда.

Извършва вдишване небулизирани салбутамол, което позволява калиеви йони да влизат в клетката (използвайки по-ниски дози при пациенти с исхемия на миокарда).

Инжектират се 50 мл 50% разтвор на глюкоза с 10 IU кратко действащ инсулин за 15-30 минути (глюкоза монитор кръв), като по този начин намаляване на концентрацията на калий в кръвта в продължение на няколко часа.

Прилага интравенозно чрез централен катетър 50-100 мл от 8,4% натриев бикарбонат в продължение на 30 минути (или 400 мл 2,1% в периферна вена): количеството на натриевите йони 50-100 тМ.

Фуроземид се прилага 250 мг или 5 мг буметанид интравенозно в продължение на 1 час.

Enema с 30 г натриев полистиренсулфонат катионобменна смола повишава калиев екскреция през червата. След това натриев полистиренсулфонат определят вътрешността на 15 грама от 3 пъти на ден заедно с лактулоза. За получаването на необходимите 24 часа.

Редовно, концентрацията на калиеви йони в кръвта, за да се оцени ефективността на лечението.

баланс течност

• Пациент в болница в интензивното отделение, или интензивното отделение.
• Претеглят пациент определя кръвно налягане (в легнало положение и изправяне), сърдечната честота.
• Преценете хидратация.
• Създаване на централен венозен катетър и измерване CVP.
• Пациентът в тежко състояние и са били наблюдавани по време на хипоксия PCWP.
• Оценка на водния баланс за мониторинга на карта на пациента в интензивно отделение или по време на операция.

Подсилена загуба на течности

При ниски или нормален CVP и ортостатична хипотония извършва с воден натоварване проба (прилаган 500 мл колоиден разтвор инфузия или физиологичен разтвор интравенозно 30 минути). След оценка на диуреза и венозно налягане. Продължавайки въвеждането на течност, докато достигне НРС 5-10 см воден стълб След адекватен обем повторно пълнене течност се определя скоростта диуреза. Поддържайки олигурия или анурия бавно интравенозно приложение 125-250 мг фуроземид и продължава неговото въвеждане при скорост от 5-10 мг / час.

Ако хипотонията персистира (средно артериално налягане <60 мм), несмотря на адекватное возмещение объема (ЦВД >10 см вод.ст.), начинают введение инотропных препаратов.

задържане на течности

• Взема решение за спешността на хемофилтрация или диализа. Извършва venesection ако включва отлагане с диализа и извършва exfusion 250-500 мл кръв.
• Започнете кислородна терапия за поддържане Сао₂ >95%. Това може да изисква CPAP.
• Започнете интравенозни нитрати (например, нитроглицерин 2-10 мг / ч i.v.).
• Прилага интравенозно фуроземид: 120-500 мг, последвано от продължителна инфузия на 5.10 мг / час.
• Парацентезите извършва в присъствието на стрес асцит. Да се ​​избягва въвеждането на опиати, че единично приложение (например, 2.5 мг диаморфин i.v.) за намаляване на тревожност пациент и задух.

Показания за диализа

• Тяга giperkapiemiya.
• Fluid претоварване (например огнеупорен белодробен оток).
• Перикардит (с риск тампонада).
• Ацидоза.
• Симптоматично уремия.

нататъшно лечение

Лечение на животозастрашаваща gilerkaliemii, тежка претоварване с течности и обезводняване е приоритет.

Корекция на други нарушения

Ацидоза. Класически знак - шумно дишане (кусмаулово дишане), хипотония е възможно (в резултат на сърдечната дейност):

• ако рН <7,2, вводят 100 мл 8,4% бикарбоната натрия через катетер центральной вены в течение 15-30 мин (или 400 мл 2,1% бикарбоната натрия через катетер периферической вены);
• спешно организира диализа;
• корекция на ацидоза може да доведе до развитието на симптоматична gipokapiemii.

Hyponatremia. Обикновено се случва на фона хемодилуция (относителна излишната течност).

Хиперфосфатемията. Задаване fosfationy свързващи средства (например, калциев карбонат на 300-1200 мг на всеки 8 часа през устата). По време на диализа или хемофилтрация обикновено се намалява. Ново лекарство sevalemer също намалява концентрацията на фосфатни йони.

Ел. Няма никакъв смисъл в протеин-ограничен. Възможно най-скоро да започне да ентерално и парентерално хранене. Пациентите, страдащи от диабет, изисква намаляване на дозата на инсулина в зависимост от тежестта на бъбречна недостатъчност.

Сепсис. Честото причинител на остра бъбречна недостатъчност, което усложнява своя курс. Директен кръв, урина и други биологични основи на потенциала огнища на инфекция в бактериологично изследване. Започнете подходяща антибиотична терапия, като се вземе предвид необходимостта от намаляване на дозата на антибиотици.

нататъшни събития

В повечето случаи, развитието на заболяването включва много фактори, като обезводняване или хипотония, сепсис, медикаменти (например, неразумно използване на АСЕ инхибитори и НСПВС), обструкция на пикочните пътища и бъбречно заболяване предходната. Важно е да се идентифицират лечимо заболяване.

практическо аварийна помощ от въз основа на клинични данни, измерване на CVP и PCWP и ултразвук данни е прието да се прави разлика prerenal, бъбречна и postrenal остра бъбречна недостатъчност. Въпреки че съществува пряка сепсис и бъбречно увреждане, по-голямата част от неблагоприятни ефекти рано сепсис (например хипотония) потенциално обратими при адекватно лечение. По-нататъшната обработка се извършва на следните принципи.

Оптимизация на водния баланс. Няма заместител на обстоен преглед на пациента. Тя изисква внимателни карти за управление на наблюдение на водния баланс на пациента и ежедневно контрол на телесното тегло. Ограничаване на въвеждането на течността до обем дневно диуреза плюс 500 мл / ден. Най-точният признак за липсата на съдов обем - ортостатична хипотония.

Интерстициален бъбречно заболяване. Олигурия премахване Ск компенсация или намаляване на кръвното налягане, но за окончателно отговор на лечението изисква до 8 часа. Важно е да се оптимизира водния баланс. Ако следващите диуреза диуретици не се възстановяват, има висока вероятност на остра бъбречна тубуларна некроза и пациентът ще изисква бъбречна заместителна терапия.

Пациенти с тежки асцит и портална хипертония могат да изпитат тежка олигурия (урина на около 250 мл на ден) при нормално ниво на креатинин в кръвта. В същото време урината е много концентриран и почти лишен от натрий. Обикновено пациентът има устойчивост на диуретици, но временно подобрение може да се наблюдава при натоварване на водна диуреза. Съществува потенциален риск от утаяване на електролити и бъбречна дисфункция с повишена диуреза.

Предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност

Остра бъбречна недостатъчност често могат да бъдат предотвратени чрез поддържане на нормалното равновесие течност, обем на кръвта и кръвното налягане при пациенти с травма, изгаряне или прекомерно кървене и при пациенти след операция. Могат да бъдат ефективни инфузия на физиологичен разтвор и преливане. Използването на контрастни средства трябва да бъдат сведени до минимум, особено при рискови групи (например, възрастните хора, и в случаите на предварително историята на бъбречна недостатъчност, намаляване на обема, диабет, или сърдечна недостатъчност). Ако използването на контрастни средства може да намали риска от минимизиране на обема на венозно контрастно средство се използва нейонен осмотичното налягане и ниско и изо-осмотичност контрастни средства, като се избягва дестинация NSAID и използване на предварително третиране с физиологичен разтвор.

Изотоничен разтвор на натриев бикарбонат₃ успешно използва вместо физиологичен разтвор при някои пациенти.

Преди цитолитичен терапия при някои пациенти с неопластични заболявания (например, лимфом, левкемия), е необходимо да се определи алопуринол паралелно с повишена диуреза повишаване перорално или интравенозно приложение на решения за намаляване на урат кристалурия. Алкализиране на урината (чрез прехвърляне на натриев бикарбонат₃ орално или vnutrivenno3ili ацетазоламид) се препоръчва от някои експерти, но спорен, защото той може да повиши утаяване на калциев фосфат и кристалурия, че може да предизвика остра бъбречна недостатъчност.